Lembar Pengesahan: Raden Anom, Sumber Sari Pekon Rawas Kec. Pesisir Tengah Kab. Pesisir Barat, Lampung, 34874

No.
Dok :
PROGRAM PROTEKSI
DAN KESELAMATAN RADIASI RADIOLOGI
DIAGNOSTIK DAN INTERVENSIONAL Tanggal :
Klinik Utama dr.TAN
Jl. Raden Anom, Sumber Sari Pekon Rawas Kec. Revisi :-
Pesisir Tengah Kab. Pesisir Barat, Lampung, 34874
No. Telp. 082289890318/081368095790 Halaman 1 dari 20
LEMBAR PENGESAHAN
Nama Jabatan Tanda Tanggal

Tangan
Disiapkan
oleh
Diperiksa
oleh
Disahkan
oleh
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
Klinik Utama dr.TAN
No. Telp. 082289890318/081368095790
Halaman 2 dari 20
Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi
Setiap kegiatan di Klinik Utama dr.TAN pelaksanaan proteksi dan keselamatan

radiasi dalam pemanfaatan sumber radiasi pengion adalah mutlak dilakukan Nama
instansi. Oleh karena itu Nama instansi wajib menyusun, menetapkan, dan menetapkan suatu
program proteksi dan keselamatan radiasi untuk memastikan keselamatan pasien,
pekerja, masyarakat, dan lingkungan hidup dari bahaya radiasi.
Dokumen Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi dibuat untuk memenuhi

persyaratan keselamatan radiasi. Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi diterapkan
dalam setiap kegiatan di fasilitas sesuai dengan prinsip proteksi radiasi. Program
Proteksi Dan Keselamatan Radiasi ini kami perbaharui dan disesuaikan dengan tujuan
pemanfaatan sumber radiasi pengion dan peraturan yang berlaku di Negara Indonesia.
Nama instansi bertanggungjawab dan mengutamakan keselamatan keselamatan pasien,
pekerja, masyarakat, dan lingkungan hidup di atas segalanya.
Dengan ini saya yang bertanda tangan di bawah ini atas nama Klinik Utama
dr.TAN mempunyai komitmen di dalam menjalankan program proteksi dan keselamatan
radiasi.
Klinik Utama dr.TAN

No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
Klinik Utama dr.TAN
DAFTAR ISI
Lembar Pengesahan ....................................................................................................... Hal 1

Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi ……..................................... Hal 2
Daftar Isi ........................................................................................................................ Hal 3
BAB I. PENDAHULUAN ............................................................................................. Hal 5
1.1. Latar Belakang .................................................................................................. Hal 5
1.2. Tujuan ............................................................................................................... Hal 5
1.3. Ruang Lingkup ................................................................................................. Hal 5
1.4. Definisi ............................................................................................................. Hal 5
BAB II. PENYELENGGARA PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI Hal 7
II.1. Struktur Organisasi (jika penyelenggara dalam bentuk organisasi) ................ Hal 7
II.2. Tanggung Jawab ............................................................................................... Hal 9
II.3. Pelatihan ............................................................................................................ Hal 11
BAB III. DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR - X DAN PERALATAN Hal 12

PENUNJANG, DAN PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI ...............................
III.1. Deskripsi Fasilitas ............................................................................................. Hal 12
III.2. Deskripsi pesawat sinar-X dan peralatan penunjang ........................................ Hal 14
III.3. Deskripsi Pembagian Daerah Kerja .................................................................. Hal 15
III.4. Deskripsi Perlengkapan Proteksi Radiasi ......................................................... Hal 16
BAB IV. PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI Hal 17
IV.1. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam Operasi Normal .............................. Hal 17
IV.1.1. Pengoperasian Pesawat Sinar-X ........................................................... Hal 17
IV.1.2. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil ............................... Hal 18
IV.1.3. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien .................................. Hal 19
IV.1.4. Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien ............. Hal 19
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
Klinik Utama dr.TAN
IV.2. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat ..................................................... Hal 20

BAB V. REKAMAN DAN LAPORAN Hal 21
V.1. Keadaan Operasi Normal ................................................................................ Hal 21
V.2. Keadaan Darurat .............................................................................................. Hal 22

LAIN-LAIN .................................................................................................................. Hal 22
KESIMPULAN ............................................................................................................. Hal 23
DAFTAR ACUAN ....................................................................................................... Hal 24
LAMPIRAN .................................................................................................................. Hal
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
Klinik Utama dr.TAN
BAB I
PENDAHULUAN
1.1. Latar belakang
Program Proteksi dan Keselamatan Radiasi adalah tindakan sistematis dan terencana
untuk melindungi pekerja, anggota masyarakat dan lingkungan hidup dari bahaya radiasi.
Program ini dibuat sesuai dengan amanat Peraturan Pemerintah No. 29 tahun 2008 tentang
Perizinan Pemanfaatan Sumber Radiasi Pengion dan Bahan Nuklir, dengan
mempertimbangkan Peraturan Pemerintah No. 33 tahun 2007 tentang Keselamatan Radiasi
Pengion dan Keamanan Sumber Radioaktif, Perka BAPETEN No. 8 tahun 2011 tentang
Keselamatan Radiasi dalam Penggunaan pesawat Sinar-X Radiologi Diagnostik dan
Intervensional, serta Perka BAPETEN No. 4 tahun 2013 tentang Proteksi dan keselamatan
Radiasi dalam Pemanfaatan Tenaga Nuklir.
Untuk memastikan keselamatan dan kesehatan pekerja, masyarakat, dan lingkungan hidup,
“RS. Selalu Sehat” berprinsip bahwa kegiatan pemanfaatan radiasi pengion direncanakan,
dan dioperasikan sesuai dengan ketentuan yang ditetapkan oleh BAPETEN dan menjamin
paparan radiasi ditekan serendah-rendahnya. Penerimaan dosis radiasi terhadap pekerja dan
masyarakat tidak boleh melebihi Nilai Batas Dosis (NBD) yang ditetapkan oleh BAPETEN.
1.2. Tujuan
Tujuan pembuatan dokumen ini adalah:

 Memberikan gambaran tentang fasilitas, pesawat sinar-X, peralatan
penunjang, dan perlengkapan proteksi;
 Memastikan bahwa proteksi dan keselamatan radiasi di fasilitas terpenuhi dan
dapat direview atau dikaji ulang sesuai dengan pemanfaatannya; dan
 Pelaksanaan pelayanan radiologi diagnostik dan intervensional dapat
memenuhi prinsip-prinsip keselamatan radiasi.
1.3. Ruang lingkup
Lingkup program proteksi ini mencakup seluruh pesawat sinar-X untuk tujuan
pemanfaatan radiologi diagnostik dan intervensional di Klinik Utama dr.Tan.
1.4. Definisi
a. Radiasi Pengion adalah gelombang elektromagnetik dan partikel bermuatan

yang karena energi yang dimilikinya mampu mengionisasi media yang
dilaluinya.
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
Klinik Utama dr.TAN
b. Program Proteksi adalah rencana tindakan yang dilakukan untuk

meminimalisir dampak radiasi pengion yang bisa terjadi akibat pemanfaatan
radiasi sinar-X untuk radiologi diagnostik, baik terhadap pekerja, pasien,
maupun masyarakat dan lingkungan sekitar daerah kerja.
c. Radiologi Diagnostik adalah kegiatan yang berhubungan dengan penggunaan
Fasilitas untuk keperluan diagnosis.
d. Nama instansi adalah orang atau badan hukum yang telah menerima izin
pemanfaatan tenaga nuklir dari BAPETEN.
e. Petugas Proteksi Radiasi adalah petugas yang ditunjuk oleh Nama instansi dan
oleh BAPETEN dinyatakan mampu melaksanakan pekerjaan yang
berhubungan dengan proteksi radiasi.
f. Pekerja Radiasi adalah setiap orang yang bekerja di fasilitas radiasi pengion
yang diperkirakan menerima dosis radiasi tahunan melebihi dosis untuk
masyarakat umum.
g. Radiografer adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dengan
diberikan tugas, wewenang, dan tanggungjawab secara penuh untuk
melakukan kegiatan radiologi diagnostik.
h. Rekaman adalah dokumen yang menyatakan hasil yang dicapai atau memberi
bukti pelaksanaan kegiatan dalam pemanfaatan tenaga nuklir.
i. Kecelakaan radiasi adalah kejadian yang tidak direncanakan termasuk
kesalahan operasi, kerusakan ataupun kegagalan fungsi alat atau kejadian lain
yang menimbulkan akibat atau potensi akibat yang tidak dapat diabaikan dari
aspek proteksi atau keselamatan radiasi.
j. Fisikawan medis adalah tenaga kesehatan yang memiliki kompetensi dalam
bidang fisika medik klinik dasar.
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
Klinik Utama dr.TAN
BAB II
PENYELENGGARAAN PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
II.1. Struktur organisasi penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi di

Klinik Utama dr.TAN
Direktur Utama
Dr. Tan’im Arif.,Sp.THT-KL
Ka.Unit Radiologi
Dr. Eva Hadaniash Asryati Sp..Rad
PPR
Agus Hermawan, S.ST.
Radiografer
Muhammad Ridho Saputra, A.Md. Rad
Devia Ramadhanti, A.Md.Rad
Diagram 1. Contoh struktur penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi.

No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
Klinik Utama dr.TAN
Pada saat program proteksi ini dibuat, personil yang bekerja di Fasilitas
radiologi diagnostik dan intervensional Klinik Utama dr.TAN adalah sebagai berikut:
Tabel.1 Data personil pada struktur organisasi Radiologi.
1. Nama pemegang izin : dr. Tan’im Arif, Sp.THT-KL

No. KTP :
Masa berlaku :
2. Dokter spesialis radiologi / dokter yang berkompeten

Nama : dr. Eva Handaniah Asryati, Sp.Rad
Pendidikan terakhir : Spesialis Radiologi
Nomor SIP :
Masa berlaku :
Status :
3. Petugas Proteksi Radiasi

Nama : Agus Hermawan, S.ST
Pendidikan terakhir : DIII Teknik Radiologi dan Radioterapi
Nomor SIB : 012507.224.03.130320
Masa berlaku : 06 Juni 2022
4. Radiografer
Nama : Muhammad Ridho Saputra, A.Md.Rad
Nomor SIKR : 503/001/SIPD/IV.15/2022
Masa berlaku : 11 Maret 2026
5. Radiografer
Nama : Devia Ramadhanti, A.Md.Rad
Nomor SIKR : 503/001/SIKR/IV.15/2022
Masa berlaku : 25 Desember 2025
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
Klinik Utama dr.TAN
II.2. Tanggung jawab
1. Pemegang izin
a. Menyediakan, melaksanakan, mendokumentasikan program proteksi dan
keselamatan radiasi.
b. Membangun komunikasi yang baik pada seluruh tingkatan organisasi
sehingga informasi mengenai proteksi dan keselamatan radiasi dapat mudah
dimengerti dan dipahami.
c. Menetapkan kualifikasi personil yang memadai sesuai dengan bidang
pekerjaannya.
d. Memastikan bahwa hanya personil yang sesuai dengan kompetensi yang
bekerja dalam Penggunaan pesawat sinar-X;
e. Menyelenggarakan pelatihan Proteksi Radiasi secara reguler;
f. Menyelenggarakan pemantauan kesehatan bagi Pekerja Radiasi setiap tahun;
g. Menyediakan perlengkapan Proteksi Radiasi sesuai pemanfaatan radiasi
pengion;
h. Melaporkan kepada Kepala BAPETEN mengenai pelaksanaan program
proteksi dan keselamatan radiasi, dan verifikasi keselamatan;
i. Mengidentifikasi dan memperbaiki faktor-faktor yang mempengaruhi
proteksi dan keselamatan radiasi sesuai dengan potensi bahaya;
j. Melakukan pemantauan dosis yang diterima personil dengan TLD badge
setiap bulan;
k. Membuat dan memelihara rekaman terkait program proteksi dan keselamatan
radiasi; dan
l. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat sinar-X dan memastikan bahwa pesawat
sinar-X yang digunakan dalam kondisi layak beroperasi.
2. Dokter spesialis radiologi atau dokter yang berkompeten

a. Menjamin pelaksanaan aspek keselamatan pasien;
b. Memberi rujukan dan justifikasi pelaksanaan diagnosis atau intervensional
dengan mempertimbangkan informasi pemeriksaan sebelumnya;
c. Menjamin bahwa paparan pasien serendah mungkin untuk mendapatkan citra
radiografi yang seoptimal mungkin dengan mempertimbangkan tingkat
panduan paparan medik;
d. Menetapkan prosedur diagnosis dan intervensional bersama dengan fisikawan
medis dan/atau radiografer;
e. Mengevaluasi kecelakaan radiasi dari sudut pandang klinis; dan
f. Menyediakan kriteria untuk pemeriksaan wanita hamil, anak-anak, dan
pemeriksaan kesehatan pekerja radiasi.
3. Petugas Proteksi Radiasi (PPR)

a. Membuat dan memutakhirkan program proteksi dan keselamatan radiasi;
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
Klinik Utama dr.TAN
b. Memantau aspek operasional program proteksi dan keselamatan radiasi;

c. Memastikan ketersediaan dan kelayakan perlengkapan Proteksi Radiasi, dan
memantau pemakaiannya;
d. Meninjau secara sistematik dan periodik, program pemantauan di semua
tempat di mana pesawat sinar-X digunakan;
e. Memberikan konsultasi yang terkait dengan proteksi dan keselamatan radiasi;
f. Berpartisipasi dalam mendesain Fasilitas Radiologi;
g. Memelihara rekaman;
h. Mengidentifikasi kebutuhan dan mengorganisasi kegiatan pelatihan;
i. Melaksanakan latihan penanggulangan dan pencarian fakta dalam hal paparan
darurat;
j. Melaporkan kepada Nama instansi setiap kejadian kegagalan operasi yang
berpotensi menimbulkan Kecelakaan Radiasi; dan
k. Menyiapkan laporan tertulis mengenai pelaksanaan program proteksi dan
keselamatan radiasi, dan verifikasi keselamatan.
4. Radiografer
a. Memberikan proteksi terhadap pasien, dirinya sendiri, dan masyarakat di
sekitar ruang pesawat sinar-X;
b. Menerapkan teknik dan prosedur yang tepat untuk meminimalkan
paparan yang diterima pasien sesuai kebutuhan; dan
c. Melakukan kegiatan pemrosesan film.
II.3. Pelatihan
Manajemen Klinik Utama dr.TAN mengalokasikan sumber daya manusia yang

memadai untuk menetapkan, melaksanakan dan menilai pendidikan dan pelatihan
bagi pekerja radiasi. Manajemen berkomitmen menyelenggarakan dan mengevaluasi
pelatihan dalam bidang proteksi dan keselamatan radiasi secara reguler untuk PPR,
Dokter ahli radiologi/dokter yang berkompeten dan radiografer minimal 4 (empat)
tahun sekali.
Manajemen Klinik Utama dr.TAN menetapkan dan menyediakan pekerja radiasi

sesuai dengan kualifikasi minimal pendidikan formal yang ditentukan menurut bidang
pekerjaannya.
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
Klinik Utama dr.TAN
BAB III
DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR-X DAN PERALATAN
PENUNJANG, DAN PERLENGKAPAN PROTEKSI RADIASI
III.1. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi pesawat sinar-X.
Fasilitas radiologi merupakan satu kesatuan dari gedung Klinik Utama dr.TAN
dengan spesifikasi pembagian ruang sebagai berikut1:
T.Kosong
T
Kamar Ganti .
X-Ray Mobile
Pasien K
o
s
o
n
g
m
Ruang Operator Ruang

Penyinaran
Apotek
Denah Ruangan Radiologi

Klinik Utama dr.TAN
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
Klinik Utama dr.TAN
Tabel 3. Data Ruang Radiologi dan Pesawat Sinar-X.
Data ruang radiologi Keterangan

Nama ruangan : Ruang Radiologi
Ukuran ruangan : ( P x L x T ) 3,8 m x 4,2 m x 3,7 m
No. Izin Pemanfaatan : -
Data Pesawat : No. Dok :
Merk pesawat sinar-x : Siemens PROGRAM PROTEKSI
Tipe/model pesawat sinar-x : Multimobile 2.5
No. seri pesawat sinar-x : 032313 Klinik Utama dr.TAN
Tahun pembuatan : Jl.2007
Raden Anom, Sumber Sari Pekon Rawas Kec.
Tahun pemasangan : 2022 Revisi :-
Data Tabung : No. Telp. 082289890318/081368095790 Halaman 9 dari 20
Merk tabung : Siemens
Tipe tabung : M08633039
No.Seri tabung : 032370
Beda tegangan maksimum kV : 125 kVp III.3. D
Arus (mA/mAs) maksimum : 160 e
s
Lokasi Sisi Ruang Lokasi Tebal Jenis Pengukuran Paparan (mR/jam) k
Pengukura Pengukuran Dinding Material
n
Kanan : R.Apotek 20 cm Bata+Pb 0
Kiri : T.Kosong 20 cm Bata+Pb 0
Atas : Atap Cor 0
Bawah : Lantai 0
Depan : T.Kosong 20 cm Bata+Pb 0
Belakang : R.ganti & Oprt 20 cm Bata+Pb 0
ripsi Pembagian Daerah Kerja.
Pembagian daerah kerja pada Klinik Utama dr.TAN terbagi atas Daerah
Pengendalian dan/atau Daerah Supervisi. Manajemen Klinik Utama dr.TAN
berupaya melindungi masyarakat dengan mencegah akses masyarakat ke Daerah
Pengendalian. Proteksi radiasi di Daerah Pengendalian dilakukan dengan cara
menempelkan tanda peringatan bahaya radiasi yang jelas, mudah terlihat, dan
mencolok di setiap pintu akses ke Daerah Pengendalian. Ruang radiologi juga
dilengkapi dengan lampu tanda radiasi di luar pintu masuk yang menyala saat ruang
radiologi digunakan. Manajemen Klinik Utama dr.TAN memastikan bahwa seluruh
tanda bahaya radiasi ini berfungsi.
III.3.1. Daerah Pengendalian, di daerah pengendalian ini Klinik Utama dr.TAN

melakukan tindakan proteksi dan keselamatan radiasi dengan:
a. menandai dan membatasi Daerah Pengendalian yang ditetapkan dengan

tanda fisik yang jelas atau tanda lainnya;
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
Klinik Utama dr.TAN
b. memasang atau menempatkan tanda peringatan atau petunjuk pada titik

akses dan lokasi lain yang dianggap perlu di dalam Daerah Pengendalian;
c. memastikan akses ke Daerah Pengendalian:
 hanya untuk Pekerja Radiasi; dan
 pengunjung yang masuk ke Daerah Pengendalian didampingi oleh
Petugas Proteksi Radiasi;
d. menyediakan peralatan pemantauan dan peralatan protektif radiasi.
Daerah Pengendalian dalam Klinik Utama dr.TAN kami adalah ruang

radiologi yang terdapat pemanfaatan pesawat sinar-X di dalamnya, yaitu X-ray
examination.
III.3.1. Daerah Supervisi, di daerah ini Klinik Utama dr.TAN menetapkan daerah
supervisi dengan mempertimbangkan kriteria potensi penerimaan paparan
radiasi individu lebih dari NBD anggota masyarakat dan kurang dari 3/10
(tiga per sepuluh) NBD pekerja radiasi dan bebas kontaminasi, selain itu
Klinik Utama dr.TAN :
a. menandai dan membatasi Daerah Supervisi yang ditetapkan dengan tanda
yang jelas; dan
b. memasang tanda di titik akses masuk Daerah Supervisi.
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
Klinik Utama dr.TAN
III.4. Deskripsi Perlengkapan proteksi Radiasi
Untuk memastikan proteksi pasien, pekerja dan masyarakat terpenuhi, Nama instansi
menyediakan perlengkapan proteksi. Petugas Proteksi Radiasi akan memastikan
bahwa perlengkapan ini berfungsi baik dan digunakan sebagaimana mestinya. Saat ini
Klinik BP Operation LNG Tangguh
memiliki perlengkapan proteksi sebagai berikut:
Tabel 6. Alat perlengkapan proteksi radiasi
Nama Peralatan Jumlah

TLD/film badge 4
Apron 1
Tabir radiasi mobile 1 Ukuran: 200 x 90 cm
Sarung tangan
Dosimeter saku
Pelindung tiroid
Pelindung gonad/ovarium
Kacamata Pb
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
Klinik Utama dr.TAN
Jl. Raden Anom, Sumber Sari Pekon Rawas Kec.
Revisi :-
BAB IV
PROSEDUR PROTEKSI DAN KESELAMATAN RADIASI
IV.1. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam operasi
normal IV.1.1.Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-X
Manajemen Klinik Utama dr.TAN menetapkan prosedur pengoperasian

setiap pesawat sinar-X dan menempatkannya di sekitar pesawat untuk dapat
digunakan oleh petugas yang kompeten. Prosedur kami buat dengan jelas dan mudah
dipahami oleh petugas. Prosedur pengoperasian pesawat meliputi cara
menghidupkan, mengoperasikan, dan mematikan pesawat. Berikut adalah prosedur
pengoperasian pesawat sinar-X yang ada di fasilitas Klinik Utama dr.TAN :
No. Judul prosedur pengoperasian pesawat sinar-X Nomor dokumen

1 Pengoperasian Pesawat X-ray Mobile Siemens 2.5
Tabel 7. Contoh Tabel Eksposi.
Pemeriksaan Proyeksi Tegangan (kV) Arus (mA) Waktu (s) mAs

Thorax AP/PA/Lateral 58/74 8/16
BNO Supine 66 32
Lumbosakral AP/Lateral 72/86 32
Thorakal AP/Lateral 66/76 16/18
Manus AP / Lateral 42 4
Antebrachi AP / Lateral 46 5
Cubiti AP / Lateral 46 5
Humerus AP / Lateral 50 8
Pedis AP / Lateral 44/46 4/6
Ankle AP / Lateral 48/46 6/5
Cruris AP / Lateral 54/52 6
Genue AP / Lateral 52/50 6
Femur AP / Lateral 62 12
Pelvis AP 70 28
Cranium AP / Lateral 64/60 25
Organ lain ........
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
Klinik Utama dr.TAN
Revisi :-
IV.1.1. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil.
Untuk memantau dosis pekerja, manajemen Klinik Utama dr.TAN memastikan

bahwa seluruh pekerja radiasi menggunakan pemantau radiasi personil (TLD, film
badge dan/atau dosimeter baca langsung). Manajemen Klinik Utama dr.TAN secara
berkala mengirimkan pemantau radiasi personil ke Instansi Pembaca Dosis dan
mengirimkan hasil evaluasi dosis ke BAPETEN. Untuk proteksi dan keselamatan
radiasi personil, kami menyediakan dan
mendokumentasikan prosedur sebagai berikut:
No. Judul prosedur proteksi radiasi untuk personil Nomor dokumen

1 Proteksi radiasi radiologi D.C.001.6
Untuk memastikan dosis paparan radiasi yang diterima pekerja minimal, kami
menyediakan desain radiologi diagnostik dan intervensional yang memenuhi standar
sesuai peraturan BAPETEN, prosedur pengoperasian, dan peralatan proteksi. Pada
saat pengoperasian pesawat fluoroskopi dan intervensional, kami mensyaratkan
pekerja untuk mengenakan apron, dan menggunakan TLD yang 3 bulan sekali dikirim
ke BPFK.
Sebagai pemegang izin, sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 33 tahun

2007 tentang Keselamatan Radiasi Pengion Dan Keamanan Sumber Radioaktif,
kami menyelenggarakan pemeriksaan kesehatan pekerja yang dilakukan pada saat
sebelum bekerja, selama bekerja paling sedikit sekali dalam 1 (satu) tahun dan pada
saat memutuskan hubungan kerja.
IV.1.2.Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien
Sebagai penanggungjawab utama keselamatan radiasi, kami memastikan

bahwa paparan medik pasien serendah mungkin namun dapat menghasilkan citra
radiografi yang layak terbaca untuk keperluan diagnosa. Proteksi dan keselamatan
radiasi untuk pasien dilakukan dengan cara:
a. Pelayanan diberikan oleh petugas profesional sesuai dengan keahliannya;
b. Menyediakan prosedur pengoperasian pesawat yang jelas dan mudah dipahami;
c. Mengatur luas lapangan radiasi fokus pada bagian yang diperiksa;
d. Membatasi peluang terjadinya pengulangan eksposi;
e. Melakukan Uji Kesesuaian pesawat secara berkala dan segera memperbaiki jika
hasil uji tidak andal ataupun andal dengan perbaikan.
Penggunaan pesawat mobile hanya dioperasikan untuk keadaan darurat dan
tidak digunakan untuk penggunaan rutin. Pada saat pengoperasian pesawat mobile,
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
Klinik Utama dr.TAN
Revisi :-
keselamatan pasien atau masyarakat di sekitarnya menjadi concern manajemen Klinik

Utama dr.TAN, oleh karenanya pengoperasian pesawat mobile harus disertai dengan
perisai radiasi mobile untuk melindungi pasien lain dan masyarakat.
Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pasien, manajemen Klinik Utama

dr.TAN menyediakan prosedur sebagai berikut:
No. Judul prosedur proteksi radiasi pasien Nomor dokumen

IV.1.3.Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien
Kami menyediakan apron untuk digunakan oleh pendamping pasien.

Pendamping pasien diharuskan menggunakan apron untuk meminimalkan paparan
radiasi yang diterimanya. Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pendamping pasien,
Klinik Utama dr.TAN menyediakan prosedur sebagai berikut:
Judul prosedur proteksi radiasi untuk

No. Nomor dokumen
pendamping pasien
IV.2. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat
Di fasilitas radiologi Klinik Utama dr.TAN, potensi kecelakaan dapat

disebabkan oleh kesalahan prosedur pengoperasian alat, kerusakan atau kegagalan
dari pesawat sinar-X, ataupun karena faktor manusia yang menyebabkan penerimaan
dosis berlebih.
Jika terjadi keadaan darurat, manajemen Klinik Utama dr.TAN telah
menetapkan prosedur penanggulangan keadaan darurat, yaitu dengan mematikan
panel kendali pesawat, mencabut sakelar, memutuskan aliran listrik, mencatat detil
posisi, arah berkas, dan kondisi eksposi. Petugas akan memberitahu kepada PPR.
Rekaman kejadian akan dibuat dalam bentuk laporan kejadian dan disampaikan ke
BAPETEN. Rencana keadaan darurat kami buat dalam:
No. Judul prosedur penanggulangan keadaan darurat Nomor dokumen

1 Prosedur penanggulangan keadaan darurat D.C.001.20
pesawat X-ray
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
Klinik Utama dr.TAN
Revisi :-
BAB V
REKAMAN DAN LAPORAN
V.1. Keadaan Operasi Normal
Manajemen Klinik Utama dr.TAN mengendalikan dan mencantumkan

rekaman terkait program proteksi dan keselamatan radiasi dan menjamin semua
rekaman lengkap, mudah dibaca, mudah diidentifikasi dan tersedia saat akan
digunakan.
Rekaman terkait program proteksi yang kami pelihara, antara lain:

a. data inventarisasi pesawat sinar-X;
b. catatan dosis yang diterima personil setiap bulan;
c. hasil pemantauan laju Paparan Radiasi di tempat kerja dan lingkungan;
d. sertifikat uji kesesuaian pesawat sinar-X;
e. kalibrasi dosimeter perorangan pembacaan langsung;
f. hasil pencarian fakta akibat kecelakaan radiasi;
g. penggantian komponen pesawat sinar-X;
h. salinan sertifikat pendidikan dan pelatihan pekerja radiasi; dan
i. hasil pemantauan kesehatan pesonil.
Sesuai Peraturan Kepala BAPETEN No. 4 Tahun 2013 Pasal 53 tentang

Proteksi Dan Keselamatan Radiasi Dalam Pemanfaatan Tenaga Nuklir, Manajemen
Klinik Utama dr.TAN menyimpan dan memelihara hasil pemantauan kesehatan dan
hasil pemantauan dosis pekerja radiasi dalam jangka waktu:
Paling kurang 5 (lima) tahun untuk; dan

 hasil pemantauan tingkat radiasi dan/atau kontaminasi di daerah kerja;
 hasil pemantauan radioaktivitas lingkungan di luar fasilitas dan fasilitas;
Paling kurang 30 (tiga puluh) tahun terhitung sejak pekerja radiasi berhenti dari
pekerjaannya;
 hasil pemantauan dosis yang diterima Pekerja Radiasi; dan
 hasil pemantauan kesehatan bagi Pekerja Radiasi.
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
Klinik Utama dr.TAN
Revisi :-
Tabel 8. Rekaman hasil pemantauan kesehatan dan hasil pemantauan dosis pekerja
radiasi.
Uraian rekaman Keterangan
Hasil pemantauan tingkat radiasi Normal
dan/atau kontaminasi didaerah kerja.
Hasil pemantauan radioaktivitas NA
lingkungan di luar fasilitas dan fasilitas
Hasil pemantauan dosis yang diterima Normal
Pekerja Radiasi
Hasil pemantauan kesehatan bagi Pekerja Normal
Radiasi
No. Dok :
PROGRAM PROTEKSI
Klinik Utama dr.TAN
Revisi :-
V.2. Keadaaan Darurat
Kami bertanggungjawab dalam melakukan upaya pencegahan terjadinya

kecelakaan, melaporkan terjadinya kecelakaan dan upaya penanggulangannya ke
BAPETEN.
Keadaan darurat akan dilaporkan segera ke BAPETEN dalam waktu 24 jam
melalui telepon, faksimili, atau secara langsung. Jika terjadi kedaruratan, laporan
secara tertulis akan disampaikan lengkap sesuai kronologi ke BAPETEN paling
lambat 3 (tiga) hari setelah laporan awal.

Lembar Pengesahan: Raden Anom, Sumber Sari Pekon Rawas Kec. Pesisir Tengah Kab. Pesisir Barat, Lampung, 34874

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Lembar Pengesahan: Raden Anom, Sumber Sari Pekon Rawas Kec. Pesisir Tengah Kab. Pesisir Barat, Lampung, 34874

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

No.

Nama Jabatan Tanda Tanggal

Pernyataan Kebijakan Proteksi dan Keselamatan Radiasi

Setiap kegiatan di Klinik Utama dr.TAN pelaksanaan proteksi dan keselamatan

Dokumen Program Proteksi Dan Keselamatan Radiasi dibuat untuk memenuhi

Klinik Utama dr.TAN

Lembar Pengesahan ....................................................................................................... Hal 1

II.3. Pelatihan ............................................................................................................ Hal 11

BAB III. DESKRIPSI FASILITAS, PESAWAT SINAR - X DAN PERALATAN Hal 12

IV.2. Rencana Penanggulangan Keadaan Darurat ..................................................... Hal 20

V.2. Keadaan Darurat .............................................................................................. Hal 22

1.1. Latar belakang

Tujuan pembuatan dokumen ini adalah:

1.3. Ruang lingkup

a. Radiasi Pengion adalah gelombang elektromagnetik dan partikel bermuatan

b. Program Proteksi adalah rencana tindakan yang dilakukan untuk

II.1. Struktur organisasi penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi di

Dr. Tan’im Arif.,Sp.THT-KL

Dr. Eva Hadaniash Asryati Sp..Rad

Agus Hermawan, S.ST.

Muhammad Ridho Saputra, A.Md. Rad

Devia Ramadhanti, A.Md.Rad

Diagram 1. Contoh struktur penyelenggara proteksi dan keselamatan radiasi.

Tabel.1 Data personil pada struktur organisasi Radiologi.

1. Nama pemegang izin : dr. Tan’im Arif, Sp.THT-KL

2. Dokter spesialis radiologi / dokter yang berkompeten

3. Petugas Proteksi Radiasi

II.2. Tanggung jawab

2. Dokter spesialis radiologi atau dokter yang berkompeten

3. Petugas Proteksi Radiasi (PPR)

b. Memantau aspek operasional program proteksi dan keselamatan radiasi;

Manajemen Klinik Utama dr.TAN mengalokasikan sumber daya manusia yang

Manajemen Klinik Utama dr.TAN menetapkan dan menyediakan pekerja radiasi

III.1. Deskripsi Fasilitas dan deskripsi pesawat sinar-X.

Ruang Operator Ruang

Denah Ruangan Radiologi

Tabel 3. Data Ruang Radiologi dan Pesawat Sinar-X.

Data ruang radiologi Keterangan

III.3.1. Daerah Pengendalian, di daerah pengendalian ini Klinik Utama dr.TAN

a. menandai dan membatasi Daerah Pengendalian yang ditetapkan dengan

b. memasang atau menempatkan tanda peringatan atau petunjuk pada titik

Daerah Pengendalian dalam Klinik Utama dr.TAN kami adalah ruang

III.4. Deskripsi Perlengkapan proteksi Radiasi

Tabel 6. Alat perlengkapan proteksi radiasi

Nama Peralatan Jumlah

IV.1. Proteksi dan Keselamatan Radiasi dalam operasi

normal IV.1.1.Prosedur Pengoperasian Pesawat Sinar-X

Manajemen Klinik Utama dr.TAN menetapkan prosedur pengoperasian

No. Judul prosedur pengoperasian pesawat sinar-X Nomor dokumen

Tabel 7. Contoh Tabel Eksposi.

Pemeriksaan Proyeksi Tegangan (kV) Arus (mA) Waktu (s) mAs

IV.1.1. Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Personil.

Untuk memantau dosis pekerja, manajemen Klinik Utama dr.TAN memastikan

No. Judul prosedur proteksi radiasi untuk personil Nomor dokumen

Sebagai pemegang izin, sesuai dengan Peraturan Pemerintah Nomor 33 tahun

IV.1.2.Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pasien

Sebagai penanggungjawab utama keselamatan radiasi, kami memastikan

keselamatan pasien atau masyarakat di sekitarnya menjadi concern manajemen Klinik

Untuk proteksi dan keselamatan radiasi pasien, manajemen Klinik Utama

No. Judul prosedur proteksi radiasi pasien Nomor dokumen

IV.1.3.Prosedur Proteksi dan Keselamatan Radiasi untuk Pendamping Pasien

Kami menyediakan apron untuk digunakan oleh pendamping pasien.

Judul prosedur proteksi radiasi untuk