KLINIK UTAMA dr.

TAN
Jln Raden Anom Sumber Sari, Pekon Rawas Kec.Pesisir Tengah Kab. Pesisir Barat. KodePos 34874
Email: arieftanim@gmail.comTelp: 085768224160, 082289890318 (Pendaftaran)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 001 / V / K-TAN/2022

Yang bertandatangan dibawah ini Dokter Klinik Utama dr. TAN Kabupaten Pesisir Barat, dengan ini
telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Muhammad Hasbi Rabbani

Tempat Tanggal Lahir / ( Umur) : Liwa, 13 Desember 2006 (15 tahun)
Jenis Kelamin : Laki laki
Pendidikan : SMPIT Insan Mulia Boarding School Pringsewu
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Kampung Jawa Kec. Pesisir Tengah
Kab. Pesisir Barat

Atas Permintaan : Permintaan Sendiri

Nomor Surat : - Tanggal : 13 Mei 2022
Perihal : Persyaratan Untuk Masuk Pondok Pesantren

Dengan hasil pemeriksaan

Tekanan Darah : 110/70 MmHg

Tinggi Badan : 165 Cm
Berat Badan : 48 Kg
Golongan Darah :A

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit ………..
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/ Rontgen
maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, 13 Mei 2022

Dokter Klinik Utama dr. TAN

dr. YETINA
SIP : 503/010/SIPD/IV.16/2022
 KLINIK UTAMA dr. TAN
Jln Raden Anom Sumber Sari, Pekon Rawas Kec.Pesisir Tengah Kab. Pesisir Barat. KodePos 34874
Email: arieftanim@gmail.comTelp: 085768224160, 082289890318 (Pendaftaran)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 002 / V / K-TAN/2022

Yang bertandatangan dibawah ini Dokter Klinik Utama dr. TAN Kabupaten Pesisir Barat, dengan ini
telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Azzahra Adelya Utami

Tempat Tanggal Lahir / ( Umur) : Lubuk Tarok, 28 Agustus 2008 (13 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMPIT Insan Mulia Boarding School Pringsewu
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Pekon Rawas Kec. Pesisir Tengah
Kab. Pesisir Barat

Atas Permintaan : Permintaan Sendiri

Nomor Surat : - Tanggal : 14 Mei 2022
Perihal : Persyaratan Untuk Masuk Pondok Pesantren

Dengan hasil pemeriksaan

Tekanan Darah : 110/70 MmHg

Tinggi Badan : 143 Cm
Berat Badan : 41 Kg
Golongan Darah :o

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit ………..
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/ Rontgen
maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, 14 Mei 2022

Dokter Klinik Utama dr. TAN

dr. YETINA
SIP : 503/010/SIPD/IV.16/2022
 KLINIK UTAMA dr. TAN
Jln Raden Anom Sumber Sari, Pekon Rawas Kec.Pesisir Tengah Kab. Pesisir Barat. KodePos 34874
Email: arieftanim@gmail.comTelp: 085768224160, 082289890318 (Pendaftaran)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 003 / V / K-TAN/2022

Yang bertandatangan dibawah ini Dokter Klinik Utama dr. TAN Kabupaten Pesisir Barat, dengan ini
telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Azkia Hilyata Dezaniar

Tempat Tanggal Lahir / ( Umur) : Liwa, 22 Juni 2009 (12 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMPIT Insan Mulia Boarding School Pringsewu
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Pekon Rawas Kec. Pesisir Tengah
Kab. Pesisir Barat

Atas Permintaan : Permintaan Sendiri

Nomor Surat : - Tanggal : 14 Mei 2022
Perihal : Persyaratan Untuk Masuk Pondok Pesantren

Dengan hasil pemeriksaan

Tekanan Darah : 110/80 MmHg

Tinggi Badan : 147 Cm
Berat Badan : 45 Kg
Golongan Darah :B

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit ………..
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, tidak dilakukan Pemeriksaan Dalam/ Rontgen
maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, 14 Mei 2022

Dokter Klinik Utama dr. TAN

dr. YETINA
SIP : 503/010/SIPD/IV.16/2022
 KLINIK UTAMA dr. TAN
Jlnr Raden Anom Sumber Sari, Pekon Rawas Kec.Pesisir Tengah Kab. Pesisir Barat. KodePos 34874
Email: arieftanim@gmail.comTelp: 085768224160, 082289890318 (Pendaftaran)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 004 / VII / K-TAN/2022

Yang bertandatangan dibawah ini Dokter Klinik Utama dr. TAN Kabupaten Pesisir Barat, dengan ini
telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Sheerlin Yudia Marindy

Tempat Tanggal Lahir / ( Umur) : Bandung, 04 Maret 2000 (22 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : S- 1 Statistik
Pekerjaan : Belum Bekerja
Alamat : Pasar kota Krui Kec. Pesisir Tengah
Kab. Pesisir Barat

Atas Permintaan : Permintaan Sendiri

Nomor Surat : - Tanggal : 01 Juli 2022
Perihal : Persyaratan Masuk Kerja

Dengan hasil pemeriksaan

Tekanan Darah : 120/80 MmHg

Tinggi Badan : 160 Cm
Berat Badan : 43 Kg
Golongan Darah :A

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit ………..
Pada pasien ini hanya dilakukan Pemeriksaan Luar, dilakukan Pemeriksaan Rontgen Tidak
dilakukan Pemeriksaan Dalam/ maupun Tes Kesehatan Mental.

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, 01 Juli 2022

Dokter Klinik Utama dr. TAN

dr. Muhammad Bintang Handyko Putra

STR : 3111100119195495
 KLINIK UTAMA dr. TAN
Jln Raden Anom Sumber Sari, Pekon Rawas Kec.Pesisir Tengah Kab. Pesisir Barat. KodePos 34874
Email: arieftanim@gmail.comTelp: 085768224160, 082289890318 (Pendaftaran)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 005 / VII / K-TAN/2022

Yang bertandatangan dibawah ini Dokter Klinik Utama dr. TAN Kabupaten Pesisir Barat, dengan ini
telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Nada Ripana

Tempat Tanggal Lahir / ( Umur) : Krui, 15 April 2005 (17 tahun)
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Pekon Rawas Kec. Pesisir Tengah
Kab. Pesisir Barat

Atas Permintaan : Permintaan Sendiri

Nomor Surat : - Tanggal : 29 Juli 2022
Perihal : Persyaratan Untuk daftar Ulang Kuliah

Dengan hasil pemeriksaan

Tekanan Darah : 120/80 MmHg

Tinggi Badan : 146 Cm
Berat Badan : 70 Kg
Buta Warna : Tidak ada

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit ………..

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, 29 Juli 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Muhammad Bintang Handyko Putra

STR : 3111100119195495
 KLINIK UTAMA dr. TAN
Jln Raden Anom Sumber Sari, Pekon Rawas Kec.Pesisir Tengah Kab. Pesisir Barat. KodePos 34874
Email: arieftanim@gmail.comTelp: 085768224160, 082289890318 (Pendaftaran)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 006 / VII / K-TAN/2022

Yang bertandatangan dibawah ini Dokter Klinik Utama dr. TAN Kabupaten Pesisir Barat, dengan ini
telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Agung Rofiansyah

Tempat Tanggal Lahir / ( Umur) : B.J Kupang, 14 Juni 2004 (18 tahun)
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pelajar
Alamat : Pekon Tulung Bamban Kec. Pesisir Selatan
Kab. Pesisir Barat

Atas Permintaan : Permintaan Sendiri

Nomor Surat : 006 Tanggal : 29 Juli 2022
Perihal : Persyaratan Untuk Lomba Pencak Silat

Dengan hasil pemeriksaan

Tekanan Darah : 120/80 MmHg

Tinggi Badan : 163 Cm
Berat Badan : 58 Kg
Buta Warna :-

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit ………..

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, 11 Oktober 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Firdha Yossi Chani

SIP : 503/022/SIPD/IV.15/2022
 KLINIK UTAMA dr. TAN
Jln Raden Anom Sumber Sari, Pekon Rawas Kec.Pesisir Tengah Kab. Pesisir Barat. KodePos 34874
Email: arieftanim@gmail.comTelp: 085768224160, 082289890318 (Pendaftaran)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 009 / X / K-TAN/2022

Yang bertandatangan dibawah ini Dokter Klinik Utama dr. TAN Kabupaten Pesisir Barat, dengan ini
telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Ariyanto Putra

Tempat Tanggal Lahir / ( Umur) : Tulung Bamban, 18 Februari 1980 (42 tahun)
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : SMP
Pekerjaan : Belum/tidak bekerja
Alamat : Pekon Tulung Bamban Kec. Pesisir Selatan
Kab. Pesisir Barat

Atas Permintaan : Permintaan Sendiri

Nomor Surat : - Tanggal : 27 Oktober 2022
Perihal : Persyaratan Untuk daftar LHP Pekon

Dengan hasil pemeriksaan

Tekanan Darah : 140/90 MmHg

Tinggi Badan : 167 Cm
Berat Badan : 75 Kg
Buta Warna : Tidak ada

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit ………..

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, 27 Oktober 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Muhammad Bintang Handyko Putra

SIP : 503/021/SIPD/IV.15/2022
 KLINIK UTAMA dr. TAN
Jln Raden Anom Sumber Sari, Pekon Rawas Kec.Pesisir Tengah Kab. Pesisir Barat. KodePos 34874
Email: arieftanim@gmail.comTelp: 085768224160, 082289890318 (Pendaftaran)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 006 / VII / K-TAN/2022

Yang bertandatangan dibawah ini Dokter Klinik Utama dr. TAN Kabupaten Pesisir Barat, dengan ini
telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Resta Aprilia

Tempat Tanggal Lahir / ( Umur) : Liwa, 30 April 1999
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan : A.md
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Rawas kec. Pesisir tengah kab. Pesisir barat

Atas Permintaan : Permintaan Sendiri

Nomor Surat : 010
Tanggal : 05 November 2022
Perihal : Persyaratan Untuk membuat surat izin praktek tenaga
teknis kefarmasian

Dengan hasil pemeriksaan

Tekanan Darah : 105/70 MmHg

Tinggi Badan : 155 Cm
Berat Badan : 75 Kg
Buta Warna :-

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit ………..

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, 05 November 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Firdha Yossi Chani

SIP : 503/022/SIPD/IV.15/2022
 KLINIK UTAMA dr. TAN
Jln Raden Anom Sumber Sari, Pekon Rawas Kec.Pesisir Tengah Kab. Pesisir Barat. KodePos 34874
Email: arieftanim@gmail.comTelp: 085768224160, 082289890318 (Pendaftaran)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 010 / XI / K-TAN/2022

Yang bertandatangan dibawah ini Dokter Klinik Utama dr. TAN Kabupaten Pesisir Barat, dengan ini
telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Johan Efendi

Tempat Tanggal Lahir / ( Umur) : Lampung, 15 Oktober 1995
Jenis Kelamin : Laki - Laki
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Belum/ Tidak Bekerja
Alamat : Rawas kec. Pesisir tengah kab. Pesisir barat

Atas Permintaan : Permintaan Sendiri

Nomor Surat : 010
Tanggal : 21 November 2022
Perihal : Persyaratan Untuk Melamar Pekerjaan

Dengan hasil pemeriksaan

Tekanan Darah : 96/66 MmHg

Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 49 Kg
Buta Warna :-

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit ………..

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, 21 November 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Firdha Yossi Chani

SIP : 503/022/SIPD/IV.15/2022
 KLINIK UTAMA dr. TAN
Jln Raden Anom Sumber Sari, Pekon Rawas Kec.Pesisir Tengah Kab. Pesisir Barat. KodePos 34874
Email: arieftanim@gmail.comTelp: 085768224160, 082289890318 (Pendaftaran)

SURAT KETERANGAN BERBADAN SEHAT

Nomor : 010 / XI / K-TAN/2022

Yang bertandatangan dibawah ini Dokter Klinik Utama dr. TAN Kabupaten Pesisir Barat, dengan ini
telah memeriksa dengan teliti :

Nama : Firdha Yossi Chani

Tempat Tanggal Lahir / ( Umur) : Krui, 15 Oktober 1995
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan :S1
Pekerjaan : Dokter
Alamat : Way Batu. Pesisir tengah kab. Pesisir barat

Atas Permintaan : Permintaan Sendiri

Nomor Surat : -
Tanggal : 21 November 2022
Perihal : Persyaratan Untuk Melamar Pekerjaan

Dengan hasil pemeriksaan

Tekanan Darah : 96/66 MmHg

Tinggi Badan : 157 Cm
Berat Badan : 49 Kg
Buta Warna :-

Setelah diperiksa dengan teliti yang bersangkutan dinyatakan SEHAT / Menderita Penyakit ………..

Demikianlah surat keterangan ini dibuat dengan sebenarnya untuk digunakan sebagaimana
mestinya.

Krui, 21 November 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Firdha Yossi Chani

SIP : 503/022/SIPD/IV.15/2022