PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA

DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS GUNUNG INTAN
Jl. Transmigrasi KM. 02, Gunung Intan, Kecamatan Babulu. Kode Pos 76285

SURAT KETERANGAN SEHAT

No : TU / / KIR-KES / UPT.PKM-GI / I /2024

Yang bertandatangan di bawah ini dr. Ridha Eka Dharmayanthi sebagai dokter
Pemerintah pada UPT. Puskesmas Gunung Intan, menerangkan bahwa :
Nama : Dewi Susilowati Umur: 39 Thn
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pekerjaan : Bidan
Alamat : Gunung Intan Rt.10, Kecamatan Babulu, Kab. PPU
Sesuai dengan hasil Pemeriksaan kami, yang bersangkutan saat ini dalam keadaan Sehat
di berikan untuk persyaratan : Perpanjangan SIPB (Surat Ijin Praktek Bidan)
Demikian Surat Keterangan Sehat ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.
Hasil Pemeriksaan :
Tinggi Badan : 152 Cm Berat Badan : 84 Kg
Tekanan Darah : 110/70 MmHg Nadi : 84 X/Menit
Buta Warna : Tidak Mata : Normal
Jantung : Normal Paru : Normal
Abdomen : Normal THT : Normal
Gol. Darah : B+ Ekstrimitas : Normal
GDS : 110 mg/dl Kolesterol : 198 mg/dl

Gunung Intan, 25 Januari 2024

Dokter Pemeriksa

dr. Ridha Eka Dharmayanthi

SIP. 440/048/DPMPTSP/VI/2022

Masa Berlaku : Selama 3 (tiga) Bulan

 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS GUNUNG INTAN
Jl. Olah Raga.No. 13, GunungIntan, KecamatanBabulu.

SURAT KETERANGAN SEHAT

No : TU / 0 / KIR-KES / UPT.PKM-GI / IV / 202

Yang bertandatangan di bawah ini dr. Wildan Priscillan, NIP. 199410302022031006

sebagai dokter Pemerintah pada UPT. Puskesmas Gunung Intan, menerangkan bahwa :
Nama : Sulastri Christanti
Tanggal Lahir : 27 Juni 1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Sumber Sari , RT 08, Kec. Babulu. Kab PPU
Sesuai dengan hasil Pemeriksaan kami, yang bersangkutan saat ini dalam keadaan
Sehat di berikan untuk persyaratan : Program Sekolah Penggerak
Demikian Surat Keterangan Sehat ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.
Hasil Pemeriksaan :
Tinggi Badan : 161 Cm Berat Badan : 59 Kg
Tekanan Darah : 142 / 96 MmHg Nadi : 85 X/ Menit
Buta Warna : Tidak Mata : DBN
Jantung : DBN Paru : DBN
Abdomen : DBN THT : DBN
Gol. Darah : - Ekstrimitas : DBB

Gunung Intan, 23 April 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Wildan Priscillan

NIP. 199410302022031006

Masa Berlaku : Selama 3 (tiga) Bulan

 PEMERINTAH KABUPATEN PENAJAM PASER UTARA
DINAS KESEHATAN
UPT. PUSKESMAS GUNUNG INTAN
Jl. Olah Raga.No. 13, GunungIntan, KecamatanBabulu.

SURAT KETERANGAN SEHAT

No : TU / 0 / KIR-KES / UPT.PKM-GI / IV / 2022

Yang bertandatangan di bawah ini dr. Wildan Priscillah, NIP. 199410302022031006

sebagai dokter Pemerintah pada UPT. Puskesmas Gunung Intan, menerangkan bahwa :
Nama : Sulastri Christanti
Tanggal Lahir : 27 Juni 1972
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Kristen
Pekerjaan : Guru
Alamat : Desa Sumber Sari , RT 08, Kec. Babulu. Kab PPU
Sesuai dengan hasil Pemeriksaan kami, yang bersangkutan saat ini dalam keadaan
Sehat di berikan untuk persyaratan : Program Sekolah Penggerak
Demikian Surat Keterangan Sehat ini di buat dengan sebenarnya untuk dapat di
pergunakan sebagaimana mestinya.
Hasil Pemeriksaan :
Tinggi Badan : 161 Cm Berat Badan : 59 Kg
Tekanan Darah : 142 / 96 MmHg Nadi : 85 X/ Menit
Buta Warna : Mata : DBN
Jantung : DBN Paru : DBN
Abdomen : DBN THT : DBN
Gol. Darah : - Ekstrimitas : DBB

Gunung Intan, 23 April 2022

Dokter Pemeriksa

dr. Wildan Priscillah

NIP. 199410302022031006

Masa Berlaku : Selama 3 (tiga) Bulan