Asuhan Keperawatan Diabetes Melitus

Di Ruang Perawatan Nuri RSD IDAMAN Banjarbaru

Untuk Memenuhi Tugas Profesi Keperawatan Medikal Bedah

Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
YANI MAULINI
NIM : 11194692011013

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2020
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : Laporan Pendahuluan Diabetik Foot

RUANG : Nuri

NAMA MAHASISWA : Yani Maulini

NIM : 11194692011013

Banjarmasin, Desember 2020

Menyetujui,

RSD IDAMAN Banjarbaru Program Studi Ilmu Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Sari Mulia Banjarmasin

Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

(Muhammad Abrar., S.Kep.,Ns) (Bagus Rahmat Santoso, Ns.,M.Kep)

NIP. 197510101996021001 NIK. 1166042009021
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS : Diabetik Foot

RUANG : Nuri

NAMA MAHASISWA : Yani Maulini

NIM : 11194692011013

Banjarmasin, November 2020

Menyetujui,

RSD IDAMAN Banjarbaru Program Studi Ilmu Keperawatan

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan
Sari Mulia Banjarmasin

Preseptor Klinik (PK) Preseptor Akademik (PA)

(Muhammad Abrar., S.Kep.,Ns) (Bagus Rahmat Santoso, Ns.,M.Kep)

NIP. 197510101996021001 NIK. 1166042009021

Mengetahui,

Ketua Program Studi Ners

Sekolah Tinggi Ilmu Kesehatan Sari Mulia
Mohammad Basit, S.Kep,. Ns,.M.M.
NIK 1166102010053
 FORMAT ASUHAN
KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH
PROGRAM PROFESI NERS
FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA BANJARMASIN

I. Pengkajian
Hari/Tanggal Pengkajian :
A. Identitas
1. Identitas Klien
Nama : Ny. H
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 42 Thn
Pendidikan : SD
Pekerjaan : IRT
: Sukamara gg III rt.001 rw.002 landasan
Alamat ulin
Status Perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku/bangsa : Banjar/Indonesia
Tanggal Masuk RS : 01-12-2020
Diagnosa Medis : Diabetek Food dan DM
Nomor Rekam Medik : 3363XX
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Nn. N
Jenis Kelamin : Perempuan
Umur : 19 Thn
Pekerjaan :-
: Sukamara gg III rt. 001 rw.002 landasan
Alamat ulin
Hubungan dengan klien : Anak

B. Riwayat Kesehatan
1. Keluhan Utama
Nyeri luka kaki kiri

2. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Sekarang

Nyeri luka pada kaki kiri, nafsu makan berkurang.

3. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Dahulu

Pasien mempunyai riwayat maag.
 4. Riwayat Kesehatan/ Penyakit Keluarga ) (SERTAKAN GENOGRAM)
Orang tua pasien ada mempunyai penyakit diabetes.
5.

Keterangan:
Laki-laki =
Perempuan =
Pasien =
Meninggal = X

6. Full Set Vital Sign

TD : 120/90 mmHg
:
x
Nadi 98 /mnt (Irama : teratur ; Pulse : ……………..…….)
x
Respirasi :21 /mnt (Irama : teratur; Kedalaman : …………….)
T :36 ° C
Tingkat Kesadaran : Composmentis

GCS : E4 ; V:5; M;6

C. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaan Umum
Pasien tampak lemah

2. Kulit
Hasil pengkajian keadaan umum kulit bersih, warnna kulit kuning langsat, kulit teraba
agak kering dan tekstur lembut, turgor kulit kembali dalam › 2 detik (karena kulit yang
sudah keriput)

3. Kepala dan Leher

Distribusi tumbuh rambut merata, tidak terlihat adanya kerontokan, rambut pendek
dan sedikit ikal, berwarna hitam, tidak terdapat massa dan benjolan di daerah kepala.
Tidak ada pembesaran tiroid, klenjer limfe dan tidak ada keterbatasan gerak dan tidak
ada pembesaran vena jugularis pada leher
4. Penglihatan dan Mata
Fungsi penglihatan pasien agak menurun pandangan agak buram (di buktikan ketika
pasien diminta untuk melihat salah satu huruf).
Bentuk dan posisi simetris,fungsi pendengaran baik, tidak terdapat cairan yang keluar
dari telinga dan pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran

5. Penciuman dan Hidung

Keadaan umum hidung bersih, letak simetris antara kanan dan kiri, tidak terdapat
sumbatan jalan nafas, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, pasien tidak
menggunakan alat bantu pernafasan, dan fungsi penciuman baik (dapat membedakan
bau minyak kayu putih dan alkohol)

6. Pendengaran dan Telinga

Bentuk dan posisi simetris,fungsi pendengaran baik, tidak terdapat cairan yang keluar
dari telinga dan pasien tidak menggunakan alat bantu pendengaran

7. Mulut dan Gigi

Mokusa bibir tampak kering, bibir terlihat sedikit pucat, tidak terdapat kelainan fungsi

8. Dada, Pernafasan dan Sirkulasi

Bentuk dada simetris kanan dan kiri,dada normal tidak ada kelainan bentuk dada,
tidak terdengar suara sonor saat diperkusi pada dada, nafas vesikuler

Sirkulasi: Sirkulasi kembali dalam 2 detik

9. Abdomen
Diisi hasil pengkajian yang meliputi:
Inspeksi : Tidak ditemukan asites dan distensi pada abdomen

Auskultasi : peristaltic usus 20 x/m

Palpasi : tidak ditemukan lesi dan massa pada abdomen
Perkusi : terdengar suara timpani saat melakukan perkusi diabdomen

10. Genetalia dan Reproduksi: tidak terdapat kelainan pada genetalia, pasien berjenis
kelamin perempua

11. Ekstremitas Atas dan Bawah

Pada ekstrimitas atas mengalami keterbatasan gerak dibagian tangan sebelah kiri
akibat infus, pada ekstrimitas bagian bawah tidak mengakami keterbatasan gerak,
tidak ada kelainan pada kaki dan tangan.

5555 4444
3333 5555
 Ket: 0: Tidak ada pergerakan
1: Pergerakan otot dapat terlihat, namun tidak ada pergerakan sendi
2: Pergerakan sendi, namun tidak dapat melawan gravitasi
3:Pergerakan melawan gravitasi, namun tidak dapat melawan tahanan
4: Pergerakan melawan tahana, namun kurang dari normal
5: Kekuatan normal

D. Kebutuhan Fisik, Psikologi, Sosial dan Spiritual

1. Aktivitas dan Istirahat (di rumah/ sebelum sakit dan di rumah sakit/ saat sakit)
Di Rumah : Siang/ malam : 3 jam/ 9 jam, Kebiasaan tidur: mematikan lampu
Di RS : Siang/ malam : 3 jam/ 8 jam, Kebiasaan tidur: mematikan lampu
2. Personal Hygiene
Di Rumah : Mandi 2 x/hari, Sikat gigi 2 x/hari, Potong kuku 1 x/seminggu
Di RS : Seka 1 x/hari, Sikat gigi 1 x/hari, Potong kuku 1 x/seminggu

3. Nutrisi
Di Rumah : Frekuensi : 3 x 1 hari. Porsi makan/minum: mampu menghabiskan satu
porsi makanan dan minum 2000 cc

Di RS :Frekuensi: 3 x 1 hari
Porsi makan/minum: pasien hanya mampu menghabiskan ¼ posi makanan
yang disediakan RS dan minum 1500 cc

4. Eliminasi (BAB dan BAK)

Di Rumah : BAB 1x sehari
Di RS : BAB 2 hari sekali

5. Seksualitas
Pasien berjenis kelamin perempuan dan mempunyai anak 4 orang, 2 laki-laki dan 2
perempuan.
6. Psikososial
Pasien berkomunikasi dengan baik dengan perawat dan keluarga

7. Spiritual
Selama di rumah pasien sholat wajib 5 waktu dan mengaji.
Selama di rumah sakit sholat wajib 5 waktu tidak semuanya dikerjakan, pasien tidak
bisa mengaji.
E. Data Fokus
Data Subjektif:
Pasien mengatakan nyeri pada luka di kaki kiri
Pasien mengatakan ada luka di kaki kirinya
Pasien mengatakan badan terasa lemah
Pasien mengatakan mual dan kadang muntah

Data Objective:

Inspeksi :Pasien tampak lemah

Pasien tampak meringis
Tampak ada luka di kaki kiri dan di tutup perban steril.

Perkusi : terdengar suara timpani saat melakukan perkusi diabdomen

Palpasi : Terdapat nyeri di kaki kiri
Auskultasi : Terdapat peristaltic usus 12 x/m

P : Ketidakmampuan fisik secara cronik

Q : Tumpul
R : kaki sesebelah kiri
S : 4/10 (sedang)
T : Hilang timbul

F. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan Laboratorium
Tgl 25-11-2020
GDS: 334 mg
SGOT: 48 mg
SGPT: 12 mg
Ureum: 10 mg
Creatinine: 0,58 mg

Tgl 02-12-2020
Hb: 11,6
Leokosit: 17.530
Trombosit: 646.000
Hematokrit: 34,2

Tgl 03-12-2020
Hb: 9,0
Leokosit: 25.600
Trombosit: 595.000
Hematokrit: 26,7

Pemeriksaan Diagnostik
19-11-2020
Anti-SARS-CoV-2 : IgG Reaktif, IgM Reaktif
STAR
 25-11-2020
Foto thorax AP: efusi pleura kanan

G. Terapi Farmakologi (Obat-Obatan)

Injeksi :
Metoklopramid 3x10 mg
Mecobalamin 3x1
Merofenem 3x1
Metronidazole 3x500 mg
Santagesic 3x1 amp
PO:
Vip albumin 3x1 caps
Metformin 3x500 mg

Obat Cara Golongan Efek

No (isi) Dosis Pemberian Komposisi Obat Kontaindikasi Samping
Detak
Mengganti cairan jantung
tubuh yang hilang, cepat,
mengembalikan gatal-
keseimbangan gatal,ruam/
1 NS 20 tpm infus Obat keras elektrolit iritasi

Metoklo 3x10 Untuk mengurangi Ruam,

2 pramid mg IV Obat keras infeksi gatal-gatal
Ruam,
Metrono 3 x 500 metromodazol diare,
3 dazole mg IV e Obat keras Untuk mengurangi gatal-gatal
Gangguan
pencernaa
n mual
Neuropati perifer, muntah,
Mecobal 3x1 vertigo, tinnitus, diare, sakit
4 amin amp IV Mecobalamin Obat keras anemia perut
Radang
lambung
hiperhidros
Meringankan rasa is, mua
Anti sakit terutama muntah,
Santage 3 x 1 inflamasi, nyeri kolik dan diare,
5 sik amp IV Metamizole non steroid sakit post op. sembelit
Sakit perut,
demam,
Merofen 3 x1 Untuk mengurangi sakit
6 em vial IV Merofenem Obat keras infeksi kepala
Menurunkan Panas
metform 3 x 500 kadar gula dalam pada ulu
7 in mg Po metformin Obat keras tubuh hati
Vip Ekstrak Meningkatkan Gatal dan
8 albumin 3 x 1 Oral opiocephalus Herbal daya tahan tubuh ruam kulit
II. ANALISIS DATA

DATA KLIEN MASALAH

No ETIOLOGI
(Data Subjektif & Data Objektif) KEPERAWATAN
1 DS: Nyeri Akut Agen Cidera Fisik
Pasien mengatakan nyeri pada
luka di kaki kiri
DO:

P : Ketidakmampuan fisik secara

cronik
Q : Tumpul
R : kaki sesebelah kiri
S : 4/10 (sedang)
T : Hilang timbul

2 DS: Ketidak seimbangan nafsu makan menurun

Pasien mengatakan badan terasa
lemah nutrisi kurang dari
Pasien mengatakan tidak nafsu kebutuhan tubuh
makan dan hanya menghabiskan
5 sendok makan saja.

DO:
Pasien tampak lemah
Pasien tampak berbaring di
tempat tidur saja.
RR 22 x/m
HR 90 x/m
TD 180/90 mmHg
SpO2 98 %
Suhu 37 0C

3 DS: Kerusakan intergritas Penurunan sirkulasi

Pasien mengatakan ada luka di kulit
kaki kirinya

DO:
Tampak ada luka di kaki kiri,
Tampak luka pasien di tutup
perban steril
 III. Prioritas masalah
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Cidera Fisik
2. Ketidak seimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan nafsu makan menurun
3. Kerusakan intergritas kulit berhubungan dengan penurunan sirkulasi

IV. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa NOC NIC

Keperawatan
1 Nyeri Akut Pain Control Pain Management
berhubungan Setelah dilakukan tindakan 1. Lakukan pengkajian
dengan Agen keperawatan selama 2x60 nyeri secara
Cidera Fisik menit nyeri pasien dapat komprehensif
terkontrol, dengan kriteria termasuk lokasi,
hasil: karakteristik, durasi,
1. Mampu mengenali frekuensi, kualitas
nyeri dan faktor presipitasi
2. Mampu 2. Observasi reaksi
menggambarkan nyeri nonverbal dari
3. Mampu mengontrol ketidaknyamanan
nyeri 3. Ajarkan tentang
4. Mampu melakukan teknik non
tehnik relaksasi efektif farmakologi: napas
5. Melaporkan nyeri dala, relaksasi,
yang terkontrol distraksi, kompres
hangat/ dingin
4. Kolaborasikan
pemberian analgetik
untuk mengurangi
nyeri

2 Ketidak Nutritional Status : NIC :

seimbangan Food and Fluid Intake 1. Monitor intake
nutrisi kurang makanan dan
dari kebutuhan Setelah dilakukan minuman yang
tubuh asuhan keperawatan dikonsumsi klien
berhubungan selama 3 x 24 jam klien setiap hari
dengan nafsu 2. Tentukan berapa
mampu meningkatkan :
makan menurun jumlah kalori dan
1. Intake makanan tipe zat gizi yang
peroral yang adekuat dibutuhkan
2. Intake cairan peroral dengan
adekuat berkolaborasi
3. Intake cairan yang dengan ahli gizi
 adekuat 3. Dorong
peningkatan intake
kalori, zat besi,
protein dan
vitamin C
4. Beri makanan
lewat oral, bila
memungkinkan

NOC:
3 Tissue Integrity: skin and
Kerusakan mucous membranes
NIC:
intergritas kulit
Kriteria hasil: insision site care:
berhubungan
1. Intergritas kulit 1. Membersihkan,
dengan
yang baik bisa memantau dan
penurunan
dipertahankan. meningkatkan
sirkulasi
2. Tidak ada luka/lesi proses
pada kulit penyembuhan
3. Perfusi jaringan pada luka yang
baik di tutup dengan
4. Menunjukkan jahitan, klip atau
pemahaman dalam steples
proses perbaikan 2. Monitor proses
kulit dan mencegah kesembuhan
terjadinya cedera area insisi
3. Monitor proses
kesembuhan
area insisi
4. Monitor tanda
dan gejala
infeksi pada
area insisi
5. Bersihkan area
sekitar jahitan
atau steples,
menggunakan
lidi kapas steril.

V. Implementasi Keperawatan

No Hari/Tanggal No Implementasi Keperawatan Paraf

Diagnosa
1 Kamis I 1. Mengkaji nyeri :
03-12-2020
P : Ketidakmampuan fisik secara cronik
Q : Tumpul
R : Kaki sebelah kiri
S : 4/10 (sedang)
T : Hilang timbul
 2. Mengkaji ekspresi non verbal pasien,
apakah ada meringis kesakitan atau ada
gerakan-gerakan tubuh yang melokalisir
nyeri.
3. Mengkontrol factor-faktor lingkungan yang
membuat klien nyaman, seperti mengatur
suhu ruangan atau mengatur suasana
yang nyaman.
4. Memberikan pendidikan kesehatan
dengan menjarkan teknik
penatalaksanaan nyeri secara non
farmakologi, seperti :
 Mengajarkan tehkinik relaksasi dengan
cara merarik nafas dalam melalui
hidung kemudian hembuskan pelan-
pelan melalui mulut.

2 Kamis II 1. Monitor intake

03-12-2020 makanan dan minuman yang
dikonsumsi klien setiap hari:
 Pastikan pasien tidak makan
makanan dari luar Rumah Sakit
 Usahakan pasien menghabiskan
makanan sesuai porsi yang
disediakan
 Pastikan infuse tetap terpasang
dan berjalan lancar
2. Tentukan berapa jumlah
kalori dan tipe zat gizi yang
dibutuhkan dengan berkolaborasi
dengan ahli gizi:
Diit DM 1900 Kalori dengan cukup
protein dan serat
3 Kamis III 1. Membersihkan, memantau dan
03-12-2020 meningkatkan proses penyembuhan
pada luka yang di tutup dengan
jahitan, klip atau steples
 Luka tertutup kasa steril
2. Memonitor proses kesembuhan area
insisi
 Luka sudah mulai membaik
(kering)
3. Memonitor proses kesembuhan area
insisi

4. Memonitor tanda dan gejala infeksi

pada area insisi
 Terdapat luka terbuka di
 daerah kaki kiri
 Adanya kemerahan di sekitar
luka pasien dan luka nya
terbuka.
5. Membersihkan area sekitar luka
menggunakan kasa steril.
 Sudah di lakukan dresing luka
dengan acticoat.

VI. Evaluasi

No Hari/Tanggal Pukul Diagnosa EVALUASI Paraf

Keperawatan (SOAPIE)
1. Jum’at I S:
04-12-2020 09.30
Pasien mengatakan Nyeri kaki
sebelah kiri sudah berkurang.
O:
Wajah pasien tampak rileks
Hasil vital sign : Tekanan darah :
120/90 Mmhg
Nadi 80 x/mnt
P : Ketidakmampuan fisik secara
cronik
Q : Tumpul
R : Kaki kiri
S : 3/10 (ringan)
T : Hilang timbul

A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi 1 s/d 4

E:
Telah di berikan injeksi santagesik
3x1
2 Jumat 10.00 II S:
04-12-2020 Pasien mengatakan mual nya
sudah berkurang
Pasien mengatakan masih tidak
nafsu makan dan hanya
menghabiskan 5 sendok makna
makanan yang di sediakan RS

O:
Pasien tampak hanya
menghabiskan 5 sendok makan
saja
 Pasien terpasang infus NS 20 tpm

A:
Masalah belum teratasi

P: Intervensi dilanjutkan 1 dan 2

I:
Kolaborasi dengan ahli Gizi tentang
diit pasien

E:
Telah diberikan nutrisi sesuai diit
pasien
3 Jumat 10.30 III S:
04-12-2020 Pasien mengatakan ada luka di kaki
kiri

O:
Tampak ada luka di kaki kiri,
Tampak luka pasien di tutup kasa
steril

A: masalah belum teratasi

P:
Intervensi di lanjutkan

I:
Bersihkan luka tiap hari

E:
Sudah di dressing dengan acticout
Pasien pulang
Discharge
S: