ASUHAN KEPERAWATAN

PADA Tn. B DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

NUTRISI
DI RUANG PENYAKIT DALAM (AR RAZAQ)
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA MARTAPURA

Dosen Pembimbing :

Ns. Rutmauli Hutagaol, M. Kep

Oleh:

Muhammad Riyan Fauzan

P07120122024

KEMENTERIAN KESEHATAN REPUBLIK INDONESIA

POLITEKNIK KESEHATAN BANJARMASIN
JURUSAN KEPERAWATAN
BANJARBARU
2023
 LEMBAR PENGESAHAN

Nama : Muhammad Riyan Fauzan

NIM : P07120122024
Judul :Asuhan Keperawatan pada Pasien (inisial pasien) Dengan Gangguan
Pemenuhan Kebutuhan Okeigenasi di Ruang Penyakit Dalam (Ar Razaq)
RSUDRatu Zalecha Martapura

Martapura, Desember 2023

Mengetahui,

Pembimbing Akademik Pembimbing Klinik

Ns. Rutmauli Hutagaol, M. Kep Setiawan

NIP. NIP.
 LEMBAR KONSUL

Nama : Muhammad Riyan Fauzan

NIM : P07120122024

Prodi : Diploma Tiga Keperawatan

Ruang : Paru (Al Hakim)

Hari / Tanggal Revisi Paraf CI

 ASUHAN KEPERAWATAN

PADA NY. S DENGAN GANGGUAN PEMENUHAN KEBUTUHAN DASAR

CAIRAN DAN ELEKTROLIT
DI RUANG PENYAKIT DALAM ( AR-RAZZAQ )
RUMAH SAKIT UMUM DAERAH RATU ZALECHA MARTAPURA

A. PENGKAJIAN
I. BIODATA
Nama : Tn. A
Umur : 40 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
TB : 163 cm
BB : 57 kg
Agama : Islam
Suku/Agama : Banjar/WNI
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Ruang Dirawat : Ruang Penyakit Dalam (Ar Razaq)
No Reg : 484198
Status Perkawinan : Menikah
Tanggal Masuk Rs : 05, Desember 2023
Tanggal Pengkajian : 05, Desember 2023
Diagnosa Medis : syndrome dyspepsia low intake
Alamat : Jl. Irigasi Gg Mujahidin 7 Rt/07/02 Tanjung Rema
Darat, Martapura

Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny H
Umur : 42
Jenis Kelamin : Perempuan
Pekerjaan : MRT
Suku/Bangsa : Banjar
Agama : Islam
 Alamat : Jl. Irigasi Gg Mujahidin 7 Rt/07/02 Tanjung Rema
Darat, Martapura
Hubungan Dengan Klien : Istri

II. RIWAYAT PENYAKIT

A) Keluhan Utama
1. Keluhan Saat Masuk RS
Keluarga pasien mengatakan badan lemas, sakit kepala pusing
2. Keluhan Saat Pengkajian
Keluarga pasien mengatakan badannya lemas, sulit makan normal karena
terpasang selang, sakit kepala pusing
B) Riwayat Penyakit Sekarang
Sejak seminggu sampai masuk RS pasien mengatakan sakit kepala pusing, badan
lemas, makan muntah-muntah, sulit beraktifitas dan akhirnya dibawa ke RSUD
Ratu Zalecha Martapura
C) Riwayat Penyakit Dahulu
Keluarga pasien mengatakan satu tahun yang lalu pasien kena stroke ringan
D) Riwayat Penyakit Keluarga
Pasien dan keluarga pasien mengatakan tidak pernah mengalami penyakit yang
diderita pasien saat ini dan tidak ada keluarga yang memiliki Riwayat penyakit
keturunan seperti hipertensi dan diabetes melitus

III. PEMERIKSAAN FISIK

1) Keadaan Umum
a. Kesadaran : composmentis
b. Tanda-tanda vital :
TD : 95/73 mmhg
R : 20x/menit
N : 55 x/menit
T : 36,7 °C
SPO2 : 97 %
c. GCS : 4,5,6
Eye (E) : 4, spontan dapat membuka mata dan spontan Ketika perawat
menyapa
 Verbal (V) : 5, Berorientasi dengan baik dan jelas
Motorik (M) : 6, pasien bergerak sesuai perintah Ketika perawat meminta
pasien untuk mengangkat tangannta, pasien dapat bergerak
sesuai dengan perintah

2) Kepala
Kepala cukup bersih, tidak berketombe, tidak ada lesi, bentuk kepala simetris
kanan dan kiri
3) Mata
Mata simetris antara kanan dan kiri, pergerakan mata kuat kanan kiri atas bawah,
tidak ada peradangan, reflek pupil terhadap cahaya normal, pasien tidak memakai
alat bantu penglihatan (kaca mata), mata terliat bersih
4) Hidung
Hidung terlihat bersih, simetris antara kiri dan kanan, tidak ada polip pada hidung,
tidak ada sinus terpasang selang NGT
5) Telinga
Telinga terlihat bersih, simetris kanan dan kiri, tidak ada cairan atau setrum yang
keluar dari telinga, tidak terdapat peradangan, fungsi pendengaran baik, pasien
tidak menggunakan alat bantu pendengaran
6) Mulut
Mulut tampak kotor akibat bekas muntah, berbicara cukup jelas
7) Leher
Tidak ada peningkatan vena jogularis, tidak terdapat pembesaran tiroid dan
kelenjar limfe dan torak, tidak ada benjolan dan nyeri tekan pada bagian leher
8) Dada
Bentuk dada simetris kanan dan kiri, terlihat berat mengangkat dada Ketika
bernafas, tidak ada nyeri tekan pada dada, terlihat bersih dan semetris pada kedua
sisi.
9) Jantung
Tidak ada pembesaran pada jantung dan tidak ada nyeri tekan pada jantung,
denyut jantung normal

10) Abdomen
 Bentuk simetris, warna kulit kuning langsat tanpa lesi, tidak terdapat nyeri tekan,
gerak peristaltic normal, tidak terdapat asites
11) Genetalia
Tidak terpasang kateter
12) Ekstremitas atas dan bawah
Struktur ekstremitas kanan dan kiri, atas dan bawah simetris dan teraba hangat
Kekuatan otot :
4 4

4 4

Skala keterangan kekuatan otot :

0 = paralisis total
1 = tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi/ditekan
2 = gerakan otot penuh melawan grativitasi dan melawan tekanan normal
3 = gerakan yang normal melawan grativitasi
4 = gerakan yang melawan grativitatsi
5 = gerakan otot normal melawan grativitasi dan melawan tekanan penuh.

13) Kulit
Kulit terlihat bersih, tidak terdapat lesi, warna kulit sawo matang, kelembaban
kulit bagus, turgor kulit baik

IV. KEBUTUHAN FISIK DAN PSIKOSOSIAL

1) Nutrisi
a. Dirumah : Nafsu makan baik pola makan teratur, makan 3x/hari dalam
sekali makan dapat menghabiskan satu porsi, jenis makanan
yang di konsumsi bervariasi, tidak ada Riwayat alergi.
b. Di RS : Nafsu makan tidak ada, terpasang NGT untuk memenuhi
nutrisi sehari hari
2) Eliminasi
a. Dirumah : Bab bisanya 1x/hari, konsisten lembek tanpa keluhan, dan
Bak lancar sekitar 3-5 x/hari dengan warna kuning jernih
tanpa keluhan.
b. Di RS : Tidak ada BAB selama dirawat di rumah sakit hanya ada
BAK saat dirawat dirumah sakit
3) Personal Hygien
 a. Dirumah : Mandi rutin 2 x/hari pada pagi dan sore, dan sikat gigi 2 x/hari
pagi dan malam dan mencuci rambut 2-3 x/minggu
b. Di RS : Pasien Mengatakan hanya sekali mandi pada saat dirawat di
rumah sakit
4) Istirahat dan tidur
a. Dirumah : Tidur 7-8 dimalam hari, dan pada siang 1-2 jam tanpa keluhan
b. Di RS : Pasien mengatakan hanya tidur 3 jam pada malam hari akibat
sulit tidur karena batuk, dan 1 jam tidur siang
5) Aktivitas
a. Dirumah : Pasien beraktivitas secara normal dan melakukan aktivitas
sehari-hari
b. Di RS : pasien mengatakan ngobrol dengan keluarganya makan
makan mandiri mandi dibantu aktifitas terganggu
6) Psikososial
Masalah yang mempengaruhi pasien saat ini adalah rasa sesak dan tubuh pasien
terasa lemas, pasien mengatakan belum pernah masuk RS dengan keluhan seperti
ini dan berharap setelah dirawat di RS bisa cepat membaik dan segera pulang
kerumah. Saat jatuh sakit pasien mengatakan tidak bisa beraktifitas terlalu lama
dan merasa lemas. Sejak pasien sakit dan dirawat di RS rutinitas keluarga menjadi
terganggu karena harus bergantian untuk menjaga pasien. Pola interaksi dengan
orang terdekat baik dan hubungan pasien dengan tenaga Kesehatan selama
dirawat adalah pasien koorperatif dapat bekerja sama dengan baik dengan tenaga
Kesehatan

V. KEBUTUHAN SPIRITUAL
Pasien beragama islam, selama dirawat dirumah sakit keluarga pasien selalu berdoa
kepada Allah SWT untuk diberikan kelancaran dan kesembuhan kepada pasien.
Dampak penyakit terhadap kegiatan spiritual adalah pasien tidak dapat sholat seperti
biasa

VI. DATA PENUNJANG

1) Laboratorium
 Nilai Satuan Ket
Jenis pemeriksaan Hasil
Rujukan
Urinalisa, urin
lengkap
Warna kuning Kuning muda - -
Kejernihan 5.32 Jernih - -
pH 7.5 4.5 - 8 - -
Berat jenis 1.010 1.003 – 1.03 - -
Protein Trace (+/-) Negative - -
Reduksi Negative Negative - -
Urobilin Negative Negative - -
Birilubin Negative Negative - -
Nitrit Neg - -
Keton Neg - -
Sendimen
Epitel pos 5.07 – 11.1 - -
Leukosit 0-1 1-2 1LPB
Eritrosit 2-3 0-1 -
Slinder/cash Neg - -
Kristal Neg - -
Bakteri Neg Negative - negatif
Jamur Neg Negative - negatif

Radiologi
Cor: besar dan bentuk normal
Pulmo: tak tampak infiltrate dikedua lapang pulmo, corakan bronkovaskuler normal sinus
costophrenieus dekstra sinistra normal, trachea ditengah, Sistema tulang baik
B. ANALISA DATA
HARI/TGL DATA ETIOLOGI MASALAH
6, Desember DS : Ketidakmampuan Defisit nutrisi
2023 mengabsorbsi nutrien
- Pasein mengatakan tidak
nasfu makan, sariawa,
badan lemas, sakit perut
DO:
- Pasien tampak lemas
- Terpasang selang NGT
- Inf. Ns 20 tpm
TTV :
- TD: 95/73 mmhg
- R: 20x/menit
- N: 55 x/menit
- SPO2 : 97%
- T: 36,7 °C

6, Desember DS:
2023
- Pasein mengatakan tidak
nyaman pada bagian perut
sering muntah
DO:
- Lingkungan kamar pasien
bau muntah
- Pasien tampak memegang
perut terus terusan
TTV :
- TD: 95/73 mmhg
- R: 20x/menit
- N: 55 x/menit
- SPO2 : 97%
- T: 36,7 °C

C. PRIORITAS MASALAH
 D. RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL
KEPERAWATAN
1 Defisit Nutrisi b.d Setelah dilakukan Manajemen Nutrisi - Dengan
ketidakmengabsor tindakan keperawatan (I.03119) mengidentifikasi
bsi nutrient dalam 1x18 jam maka Observasi : status nutrisi kita
(D.0019) status nutrisi membaik - Identifikasi status dapat mengetahui
S: pasien dengan kriteria hasil: nutrisi keadaan pasien sejauh
mengatakan - Nafsu makan cukup - Identifikasi alergi mana nafsu makan.
kurang nasfsu membaik 2 dan intoleransi - Dengan
makan - Berat badan sedang - Identifikasi makanan mengidentifikasi
O: berat badan (57 yang disukai alergi dan intoleransi
3, menjadi 5
kg) - Identifikasi makanan kita dapat
- Perasaan cepat
(Turun 5 kg) kebutuhan kalori dan mengetahui apakah
kenyang meningkat jenis nutrient ada alergi
1 menjadi 5 - Monitor asupan - Dengan
- Nyeri abdomen makan mengidentifikasi
meningkat menjadi - Monitor berat badan makanan yang disukai
5 kita dapat mengetahui
(L.03030) Terapeutik : jenis makanan pasien
- Lakukan oral - Dengan memonitor
hygiene sebelum asupan makanan kita
makan dapat mengetahui
- Fasilitasi apakah makanan
menentukan tersebut habis atau
pedoman diet tidak
- Sajikan makanan - Dengan
secara menarik dan mengidentifikasi
suhu yang disukai kalori dan jenis
- Berikan makanan nutrient kita dapat
tinggi kalori dan mengetahui berapa
tinggi protein jumlah kalori yang
masuk
Edukasi : - Dengan memonitor
- Anjurkan posisi berat badan apakah
duduk berat badan pasien
naik
Kolaborasi :
- Kolaborasi dengan
ahli gizi untuk
menentukan jumlah
kalori dan jenis
nutrient dibutuhkan

DIAGNOSA TUJUAN INTERVENSI RASIONAL

KEPERAWATAN
Nausea b.d iritasi Setelah dilakukan Manajemen mual - dengan
lambung tindakan keperawatan (I.03117) mengidentifikasi
S: pasien dalam 1x18 jam maka Observasi: pengalaman mual kita
mengatakan mual tungkat nausea menurun - Identifikasi dapat mengetahui
setelah muntah dan dengan kriteria hasil: pengalaman mual riwayat mual
sebelum makan - Keluhan mual - Identifikasi dampak sebelumnya
meningkat 1, mual terhadap - dengan
O: pasien tampak menjadi 5 kualitas hidup mengidentifikasi
mual (D.0076) - Monitor asupan dampak mual terhadap
- Perasaan ingin
nutrisi dan kalori kualitas hidup kita
muntah meningkat
dapat mengetahui
1menjadi menurun 5 terapeutik: akibat mual yang
(L.08065) - Kendalikan faktor dirasakan pasien
lingkungan penyebab - dengan memonitor
mual asupan nutrisi dan
- Kurangi atau kalori, kita dapat
hilangkan penyebab mengetahui apakah
mual makananyang
- Berikan makanan dimakan pasien habis
dalam jumlah kecil atau tidak
tapi menarik

edukasi:
- Anjurkan istirahat
dan tidur yang cukup
- Anjurkan
membersihkan mulut
kecuali merangsang
mual

kolaborasi:
- kolaborasi
pemberian antimetik
jika perlu

E. CATATAN KEPERAWATAN
NO HARI/TGL DIAGNOSA IMPLEMENTASI TANDA
TANGAN
KEPERAWATAN
1. 6, Desember Deficit nutrisi - Mengidentifikasi status
2023 nutrisi hasilnya keadaan
pasien sejauh mana nafsu
makan
- Mengidentifikasi alergi dan
toleransi makanan hasilnya
pasien mengatakan tidak ada
alergi makanan
- Monitor berat badan hasilnya
57 kg
- Mengidentifikasi makanan
yang disukai hasilnya pasien
makan makanan yang lunak
- Sajikan makanan secara
menarik dan suhu yang
sesuai hasilnya makanan
yang disajikan bervariasi
- Memberikan makanan yang
tinggi serat untuk mencegah
konstipasi hasilnya pasien
makan bubur
2. 6, Desember Nausea - Mengidentifikasi
2023 pengalaman mual hasilnya
pasien mengatakan mual
pada pagi hari
- Pasien mengatakan sering
mual setelah makan atau
sebelum makan
- Mengidentifikasi dampak
mual terhadap kualitas hidup
hasilnya pasien mengatakan
tidak ada nasfsu makan
- Monitor asupan nutrisi dan
kalori hasilnya pasien sering
makan tidak habis
- Mengidentifikasi faktor
lingkungan penyebab mual
hasilnya pasien mengatakan
bau tak sedap
- Mengajurkan sering
bersihkan mulut hasilnya
pasien mengatakan serign
 kumur-kumur
- Kolaborasi: ondansetron 1
amp IV 12 jam

F. CATATAN PERKEMBANGAN
NO HARI/TGL DIAGNOSA PERKEMBANGAN Tanda
KEPERAWATAN Tangan
1. 6, Desember - Deficit nutrisi S : tidak nasfsu makan, keluarga pasien
2023 - Nausea mengatakan muntah bila makan dan
minum, mulai nyambung diajak bicara

O:
- K/U lemah, kesadaran compos mentis
- ADL dibantu total
- TTV :
TD: 107/77 mmhg
N: 67
T: 36
RR: 20x menit
SpO2 :98 tanpa O2
A : Deficit nutrisi dan Nausea

P : Intervensi dilanjutkan

2. 7, Desember - Deficit nutrisi S : keluarga Pasien mengatakan pasien

2023 - Nausea makan 1-2 sendok, mulai nyambung
diajak bicara, tirah baring lama

O:
- K/U lemah, kesadaran compos mentis
- ADL dibantu total
- TTV :
TD: 103/78 mmhg
N: 60
T: 36
RR: 20x menit
SpO2 :100 tanpa O2

A : deficit nutrisi dan Nausea

P : dalam 1x18 jam perawatan

diharapkan
- Nutrisi membaik
- Mual muntah hilang nutrisi bisa
masuk

9, Desember - Deficit nutrisi S: pasien sudah mulai nyambung diajak

2023 - Nausea bicara, tirah baring lama

O:
- K/U lemah, kesadaran compos mentis
- ADL dibantu total
- TTV :
TD: 101/67 mmhg
 N: 57
T: 36,1
RR: 20x menit
SpO2 :98% tanpa O2

A : masalah teratasi

P : intervensi dihentikan