ASUHAN KEPERAWATAN INTRANATAL

PADA NY. H DI RUANG VK BERSALIN

RUMAH SAKIT ISLAM BANJARMASIN

OLEH :
MUHAMMAD ALI AKBAR AL BANJARI
NIM. 2114401110028

PROGRAM STUDI DIII KEPERAWATAN

FAKULTAS KEPERAWATAN DAN ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH BANJARMASIN
2023
 LEMBAR PERSETUJUAN

Nama : Muhammad Ali Akbar Al Banjari

NPM : 2114401110028

Ruangan/ Rumah sakit : VK Bersalin / Rumah Sakit Islam Banjarmasin

Judul Asuhan Keperawatan : Laporan Asuhan Keperawatan Intranatal pada Ny. H di ruang
VK Bersalin Rumah Sakit Islam Banjarmasin

Telah menyelesaikan laporan Asuhan Keperawatan Intranatal di ruangan tersebut.

Banjarmasin, 3 Juli 2023

Mahasiswa

Muhammad Ali Akbar Al Banjari

NPM. 2114401110028

Menyetujui
Preseptor Klinik Preseptor Akademik

Siti Juleha, S.Kep., Ns Rohni Taufika Sari, Ns.,M.Kep

I. PENGKAJIAN

Tanggal masuk : 3 juli 2023

Pengkajian tanggal : 3 juli 2023

Jam : 19:30

A. Identitas Pasien
1. Nama pasien : Ny. H
2. Alamat : Mekarsari RT.11
3. Umur : 35 Tahun
4. No.RM : 0-55-36-xx
5. Agama : Islam
6. Pekerjaan : SWASTA
7. Status Perkawinan : menikah
8. Pendidikan : SMA
B. Identitas Penanggungjawab
1. Nama : Tn. F
2. Alamat : Mekarsari RT.11
3. Umur : 40 Tahun
4. Agama : Islam
5. Pekerjaan : swasta
6. Pendidikan : SMA
7. Hubungan dengan pasien : Suami
C. Data Umum Kesehatan
1. Keluhan utama : pasien mengatakan nyeri dibagian perut dan
keluar lendir darah di vagina
2. Masalah kesehatan khusus : pasien mengatakan tidak memiliki masalah
kesehatan
3. Obat-obatan : pasien mengatakan tidak pernah mengkonsumsi
obat apapun hanya mengkonsumsi vitamin
4. Alergi : tidak ada
5. Eliminasi BAK : 4-5 x/hari
6. Eliminasi BAB : 1-2 x/hari
7. Pola tidur : 5-6 jam /hari
D. Data Ginikologi
1. Riwayat haid : pasien haid lancar setiap bulan lamanya 5-6 hari
2. Status obstetric : G4P2A1
3. HPHT : 5 Agustus 2022
Usia kehamilan : 41 minggu
HPL :-
Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu.
No Riwayat Kehamilan Cara Lahir BB Lahir Keadaan Umur Sekarang
1. Baik tidak ada Normal 3300 gram baik 16 Tahun
masalah
2 Baik tidak ada Normal 2800 gram Baik 12 tahun
masalah

4. Jumlah kunjungan pada kehamilan ini : 2 kali di RS Islam BJM, dan ada juga di
bidan dan pukesmas
5. Masalah kehamilan sebelumnya : tidak ada
6. Masalah persalinan yang sebelumnya : tidak ada
7. Masalah kehamilan sekarang : tidak ada
8. Riwayat KB : pasien menggunakan KB pil lamanya kurang lebih 1 tahun
9. Riwayat menyusui : anak pertama sampai umur 7 bulan
10. Pelajaran yang diinginkan saat ini:relaksasi/ pernafasan, perawatan perineum,
perawatan payudara
11. Setelah lahir yang diharapkan membantu dalam pengasuhannya adalah: sendiri
dan suami
E. Riwayat Persalinan Sekarang
1. Mulai persalinan
2. Keadaan kontraksi : his bagus dengan frekuensi nyeri sedang-berat selama 10
menit terjadi 2x
3. Frekuensi dan kualitas denyut jantung janin : DJJ 130x/menit irama teratur
F. Pemeriksaan Fisik
1. Kenaikan BB selama kehamilan: 8 kg
2. Keadaan umum: baik, kesadaran composmentis
3. Tanda-tanda vital
TD : 120/81 mmHg T: 36,5ᵒC SPO2: 98%
N : 95 x/mnt RR: 20 x/mnt
4. Kepala Leher
Kepala : didapatkan, struktur kepala pasien terlihat simetris, kulit kepala pasien
terlihat bersih, rambut pasien berwarna hitam, distribusi rambut lebat,
ubun-ubun besar kepala pasien terlihat normal
Mata : Didapatkan, struktur kedua mata pasien terlihat simetris, kebersihan
mata bersih, tidak terdapat secret, pergerakan bola mata baik dapat
digerakkan ke segala arah. Fungsi penglihatan pasien baik, pasien dapat
melihat posisi perawat dan orang-orang disekitarnya. Konjungtiva tidak
anemis, sklera tidak ikterik, dan klien tidak menggunakan alat bantu
penglihatan.
Hidung : didapatkan, bentuk hidung pasien terlihat simetris, kebersihan hidung
bersih, tidak terdapat secret, peradangan, perdarahan, ataupun polip
pada kedua lubang hidung, dan fungsi penciuman baik.
Mulut : didapatkan, kebersihan mulut pasien terlihat bersih, gigi lengkap,
fungsi mengunyah baik, nafsu makan baik, tidak ada gangguan saat
menelan, mukosa bibir pucat, kebersihan gigi terlihat bersih, dan tidak
terdapat perdarahan pada gusi.
Telinga : didapatkan, struktur kedua telinga pasien terlihat simetris, telinga
pasien terlihat bersih, tidak ada serumen yang keluar pada kedua lubang
telinga. Fungsi sistem pendengaran pasien baik. Tidak terdapat
peradangan, dan perdarahan pada telinga. Pasien tidak menggunakan
alat bantu pendengaran pada kedua telinga.
Leher : didapatkan, tidak ada benjolan dan lesi pada leher. Tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid dan tidak terdapat keterbatasan gerak pada
leher.
5. Dada
Jantung : Detak jantung normal, tidak ada nyeri tekan, bunyi jantung
teratur S1 S2 tunggal
Paru : perkusi dada kanan dan kiri rensonan, bunyi nafas pasien
vesikuler. Tidak terdengar bunyi nafas tambahan seperti ronkhi
atau wheezing
 Payudara : terlihat simetris, tidak ada nyeri tekan dan terlihat bersih
Pengeluaran ASI : belum ada tanda-tanda pengeluaran asi

6. Abdomen
Uterus : berbentuk bulat, terdapat strack mask
Kontraksi : frekuensi baik, lamanya 1 menit, his baik
Leopold 1 : Tinggi fundus uterus 30 cm Bagian atas : bokong janin
Leopold 2 : kanan punggung bayi, kiri kaki dan lutut
Leopold 3 : presentasi kepala janin, penurunan kepala: 3 jari di atas simfisis
Leopold 4 : bagian masuk PAP kepala DJJ 130x/menit, irama teratur
Status janin : hidup berjumlah 1
Pigmentasi
Lineanigra : memanjang dari simfisis hingga pusat
Striae : terlihat memenuhi bagian abdomen sekitar pusat
7. Ekstremitas : baik tidak ada edema pada kaki dan tangan
8. Genetalia
Hasil Pemeriksaan dalam: Jam 17:30 oleh bidan hasil pembukaan 6
Ketuban belum pecah, jika sudah pecah
Persiapan perineum : baik
Pengeluaran pervaginam : baik
Perdarahan pervaginam : tidak ada
G. Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan 1. Hemoglobin : 12.6 1. MCV : 86,6
Laboratorium 2. Leukosit : 17.1 2. MCH : 29.6
26/06/2023 3. Erythocyt : 4.28 3. MCHC : 34.1
4. Trombosit : 193 4. GRAND% : 73.1
5. Hematokrit : 37.1 5. LYM% : 21.0
6. RDW-CV : 10.4 6. MID% : 5.9
 H. Terapi Medis

Hari/tanggal Terapi Dosis Golongan Fungsi &

jenis & farmakolo
kandungan gi
3 juli 2023/ 19:30 1. Infus RL 1. 20 tpm 1. Cairan 1. Larutan steril
Elektrolit, yang di gunakan
air,(garam), sebagai penambah
Natrium cairan pada tubuh
laktat untuk
mengembalikan
keseimbangannya

LAPORAN PERSALINAN
KALA PERSALINAN
KALA I
1. Mulai persalinan tanggal : 3 juli 2023 jam: 17:30
2. Tanda dan gejala : Nyeri perut dan ditandai dengan keluarnya darah di
vagina
3. TTV (TD, N, T, RR) : TD: 120/81 mmhg, N: 95x/menit, T: 36,5℃,
RR: 20x/menit
4. Hasil :
5. Pemeriksaan dalam : pembukaan 3
6. Keadaan psikososial : baik tidak ada gangguan
7. Kebutuhan khusus klien : mengatur nafas, pengaturan posisi, pendampingan
keluarga
8. Tindakan : menganjurkan pasien mengatur nafas dengan tiup-tiup,
posisi pasien miring kiri, didampingi oleh suami
9. Pengobatan : infus RL
10. Observasi kemajuan persalinan: Baik (pembukaan 3)
II. ANALISA DATA
No Tanggal/ Data Fokus Masalah Etiologi
Jam
1. 3 juli Kala I Nyeri akut Agen cedera biologis
2023/ DS: pasien mengtakan nyeri Domain 12
19:30 dibagian perut dan bagian Kelas 1 kode
panggul 00134
DO: keadaan umum baik,
pasien tampak meringis saat
merubah posisi untuk
meringankan nyeri
TTV:
Skala nyeri 6 (1-10)
TD: 110/70 mmhg T: 36,7 ℃
N:96x/menit RR: 20x/m

III. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1) Kala 1 : nyeri akut b.d agen cedera biologis

IV. RENCANA KEPERAWATAN

No Tujuan dan
Intervensi Rasional Ttd
Dx Kriteria hasil
1 Setelah dilakukan Pengurangan kecemasan 1. Pendekatan yang baik
Tindakan keperawatan 1. Gunakan pendekatan dapat menennagkan
selama 1x8 jam status yang tenang dan pasien
kenyamanan membaik meyakinkan 2. Kesembuhan merupakan
dengan kriteria hasil : 2. Berikan objek yang harapan bagi perawat dan
1. Nyeri yang dilaporkan emnunjukan perasaan pasien
2. Mengenang dan 3. Lakukan usapan pada 3. Agar pasien tidak merasa
menangis punggung/leher dengan cemas dan gelisah
3. Ekspresi nyeri wajah cara yang tepat 4. Agar pasien dapat
4. Tidak bisa beristirahat Hipnotis merasa rileks
1. Berikan sugesti sedikit
cara asertif
 2. Gunakan tekhnik
relaksasi napas dalam

V. TINDAKAN KEPERAWATAN/ IMPLEMENTASI

No
Hari/Tgl/Jam Implementasi Evaluasi Tindakan Ttd
Dx
3 juli 2023/ 1 1. P: mau melahirkan
1. Menggunakan pendekatan Q: seperti ditusuk-tusuk
19:30
yang tenang dan R: perut dan pinggul
meyakinkan S: 6 (1-10)
2. Memberikan objek yang T: hilang timbul
emnunjukan perasaan 2. pasien mulai beradaptasi
3. Melakukan usapan pada dengan nyeri yang dirasakan
punggung/leher dengan cara 3. pasien merasa tenang dan
yang tepat nyaman
4. Memberikan sugesti sedikit 4. pasien tampa rileks saat
cara asertif diajarkan tekhnik napas dalam
5. Menggunakan tekhnik 5. pasien mulai berfikir positif
relaksasi napas dalam
6. Mengindentifikasi skala
nyeri 6 (1-10)

VI. CATATAN KEPERAWATAN

No Dx Hari/Tgl/Jam Evaluasi Ttd
1 Senin 26 Juni S: pasien mengatakan sudah merasa rileks dan nyerinya
2023/ 20:30 berkurang
O:
- pasien terlihat rileks
- TD: 110/70 mmhg
- N: 90x/menit
- RR: 20x/menit
- T: 36,7℃
A: masalah nyeri akut mulai teratasi
P: intervensi dilanjutkan