ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

N
DENGAN HAP (Hemorrhagic Antepartum)

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan

Maternitas Program Profesi Ners

Disusun Oleh:
Azna Yuliana, S.Kep
11194692110094

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2022
 LEMBAR PERSETUJUAN

JUDUL KASUS : HAP (Hemorrhagic Antepartum)

NAMA MAHASISWA : Azna Yuliana
NIM : 11194692110094

Banjarmasin, Juni 2022

Menyetujui,

Preseptor Klinik (PK) Program Studi Profesi Ners

Fakultas Kesehatan
Universitas Sari Mulia
Preseptor Akademik (PA)

Hj. Fauziah, S.Kep., Ners Dini Rahmayani,S.Kep.,Ns.,MPH

NIK.197303231997032011 NIK.1166122004007
 LEMBAR PENGESAHAN

JUDUL KASUS : HAP (Hemorrhagic Antepartum)

NAMA MAHASISWA : Azna Yuliana
NIM : 11194692110094

Banjarmasin, Juni 2022

Menyetujui,

Preseptor Klinik (PK) Program Studi Profesi Ners

Fakultas Kesehatan
Universitas Sari Mulia
Preseptor Akademik (PA)

Hj. Fauziah, S.Kep., Ners Dini Rahmayani,S.Kep.,Ns.,MPH

NIK.197303231997032011 NIK.1166122004007

Mengetahui,
Ketua Jurusan Profesi Ners
Fakultas Kesehatan
Universitas Sari Mulia Banjarmasin
 Mohammad Basit, S.Kep., Ns., MM
NIK. 1166102012053
ASUHAN KEPERAWATAN MATERNITAS PADA PERIODE
ANTENATAL

Nama Mahasiswa : Azna Yuliana Hari / Tgl Pengkajian : 15/06/2022

NIM : 11194692110094 Ruang : Nifas

Tempat Praktik : RSUD Ansari Saleh Jam Pengkajian : 13.00 WITA

A. PENGKAJIAN
1. Data Demografi
1.1. Identitas Pasien
Nama : Ny.N
Umur : 34 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku / Bangsa : Banjar
Pekerjaan : IRT
Alamat : Banjar
Diagnosa Medik : Kehamilan 33 minggu
No. register : XX-XXX-XXX

1.2. Identitas Penanggung Jawab

Nama : Tn.N
Umur : 38 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Suku / Bangsa : Banjar
Pekerjaan :Swasta
Alamat : Banjar

2. Riwayat Kesehatan
Keluhan utama saat ini:
Pasien mengatakan mengalami perdarahan berwarna merah terang dan
nyeri serta terasa kencang pada perut ketika keluar darah dengan skala 5
(sedang) seperti diremas- remas, nyeri hilang timbul.

Riwayat penyakit sekarang:

Pasien mengatakan kehamilannya memasuki minggu ke 33 dan pasien
mengatakan selalu memeriksakan kandungannya secara rutin. Saat
dilakukan pengkajian tampak terjadinya perdarahan pervaginam, klien
tampak lemah,pucat, meringis dan gelisah.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien mengatakan sebelumnya melahirkan secara pervaginam dan
bayi dengan berat badan kurang
 Riwayat penyakit keluarga:
Klien mengatakan tidak ada keluarga klien yang memiliki riwayat
penyakit keturunan seperti hipertensi dan diabetes serta penyakit
menular seperti tbc, hepatitis dan hiv/aids.
3. Riwayat Obstetri Ginekologi
3.1. Riwayat menstruasi
a. Menarche umur : 16 tahun
b. Siklus : 5 hari
c. Teratur / tidak : teratur
d. ∑ darah haid : 4 pembalut/hari
(V) Dismenore, ( - ) Spotting, ( - ) Menorragia, ( - ) Metrorhagia

3.2. Riwayat perkawinan

Klien menikah hanya satu sekali dengan suaminya yang sekarang saat
berumur 22 tahun

3.3. Riwayat kehamilan dan persalinan yang lalu:

Tempat Komplikasi
Jenis Cara persalinan dan BB selama proses Keadaan
No. Kelamin lahir lahir saat ini Umur
penolong persalinan
1. Perempuan Normal Rumah Sakit 2.100 Tidak ada Baik 4

3.4. Riwayat kehamilan saat ini

G2 P1 A0
HPHT : 12 November 2021
HPL : 19 Juli 2022
Usia kehamilan : 33 minggu
Kelas prenatal : ya/tidak
Antenatal care :-

Keluhan yang muncul selama kehamilan ini :

a. Trimester I : Mual dan muntah

b. Trimester II : Tidak ada kelainan dan keluhan

c. Trimester III : Hipertensi

3.5. Riwayat ginekologi

(-) Infertilitas ( - ) PMS ( - ) Endometriosis ( - ) Infeksi vagina/panggul
(-) Polip serviks ( - ) Kista ovarium ( - ) myoma uteri ( - ) lainnya
....................................................................................................................
...........
4. Kebutuhan Dasar Sehari-Hari
4.1. Oksigenasi
( -) dyspnea ( - ) tachipnea
Kulit: ( + ) pucat ( - ) lembab, berkeringat CRT > 3 detik
 Keluhan: Tidak ada
4.2. Nutrisi dan cairan
Nutrisi : Frek 3 x/hr, jenis, nasi, lauk pauk dan sayur
Cairan : Intake 1000 cc/hr, jenis air mineral
Keluhan : ( - ) mual ( - ) muntah ( - ) anoreksia

4.3. Eliminasi
BAK: 4 .x/hr, warna, jernih keluhan: tidak ada

BAB: 1 x/hr, konsistensi, padat keluhan: tidak ada

4.4. Aktivitas dan istirahat

Mobilisasi: aktif, alasan pasien dapat mobilisasi dengan mandiri
Istirahat: cukup, gangguan tidur, sebutkan tidak ada gangguan tidur
hanya terkadang ada nyeri yang mengganggu saat tidur

4.5. Keamanan dan kenyamanan

( ada ) Nyeri, sebutkan dengan skala 5 dari 10

P= Pasien mengatakan nyeri saat keluar darah

Q= nyeri perut seperti diremas-remas
R=nyeri pada perut hingga pinggang
S= skala neyeri 5 (1-10) nyeri sedang
T=nyeri hilang timbul dengan 2x/10 menit dan durasi 35 detik/his

4.6. Personal hygiene

Mandi: 2 x/hr, sikat gigi 2 x/hr, kuku 2 kali/ seminggu
Keluhan kebersihan diri: tidak ada

4.7. Psikososial
Penerimaan klien/keluarga terhadap kehamilan: pasien dan keluarga
menerima kehamilan
Harapan:
Harapan keluarga untuk pasien dapat sehat selama persalinan baik
secara pervaginam maupun SC

4.8. Seksualitas
(-) perubahan, sebutkan tidak ada perubahan

4.9. Keluarga Berencana

Sebelumnya klien menggunakan kb suntik 3 bulan

5. Pemeriksaan Fisik
a. Vital Sign
Tekanan darah : 150/80 mmHg Nadi : 99 x/mnt
Temperatur : 36 °C Respirasi rate : 22 x/mnt
BB dan TB : 50 kg /153cm

b. Kulit dan Kuku

Pigmentasi : Pucat
Kelembaban kulit : Kering
Warna kulit : kulit sawo matang
Turgor : baik
 Kuku : terlihat bersih

c. Kepala dan Leher

Rambut dan kepala :distribusi rambut merata, warna hitam,
terdapat rambut rontok. Kepala tampak
simetris, tidak ada lessi
Kelenjar tiroid : tidak ada pembesaran
Kaku kuduk : tidak ada
JVP : tidak ada pembendungan

d. Mata
Sclera : Tidak ikterik
Konjunctiva : tidak anemis
Palpebrae : tidak ada kemerahan
Alat bantu penglihatan : tidak menggunakan alat bantu

e. Telinga
Kebersihan : telinga tampak bersih
Struktur luar telinga : tidak ada kelainan
Cairan dari telinga : tidak ada
Rasa penuh di telinga : tidak ada
Tinnitus : tidak ada
Penggunaan alat bantu dengar : tidak menggunakan alat bantu
pendengaran

f. Mulut, Hidung, dan Tenggorokan

Mulut : Mulut pasien tampak kering, bentuk mulut
tidak tampak adanya kelainan dan pasien
tidak memiliki gigi berlubang
Tenggorokan : jalan nafas baik, tidak ada kelianan pada
bentuk. Dan tidak ada perubahan saat di
palpasi pasien tidak ada gangguan
menelan dan peradangan pada mulut.
Hidung : Hidung tampak simetris dan tidak tampak
adanya kelainan, tampak menggunakan
oksigen ( nasal kanul 2 Lpm)

g. Thorax dan Paru-Paru

Inspeksi : dada tampak simetris, terdapat retraksi dinding dada,
penggunaan otot bantu nafas, iktus kordis tidak kuat
angkat
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada bagian dada pasien, iktus
kordis teraba cepat tapi tidak kuat angkat
Perkusi : Terdengar suara pekak/padat pada bagian ics 2- ics 5
sebelah kiri, dan suara sonor pada bagian lapang paru
Auskultasi: Terdengar suara jantung lupdup dengan S1 S2

h. Payudara
Inspeksi
1) Vena kongesti : tidak
2) Hiperpigmentasi pada areola mamae dan putting : tidak
3) Peningkatan ukuran : ya
 Palpasi
1) Nodular : tidak ada
2) Sensitif bila disentuh : tidak ada
i. Jantung
Inspeksi : bentuk dada normal, tidak ada pemberasaran
Palpasi : iktus kordis tidak teraba
Perkusi : redup pada ics 2 sampai 5
Auskultasi : terdengar vesikuler

j. Abdomen
Inspeksi : Pembesaran hamil 33 minggu
Palpasi : adanya nyeri pada bagian perut
1) Leopold I : TFU 29 cm
2) Leopold II : punggung kanan
3) Leopold III : presentasi kepala
4) Leopold IV : 29 cm di atas simpisis
5) Tinggi fundus uteri : 29 cm

1) Auskultasi : DJJ 146 x/menit

2) Frekuensi : Teratur
3) Kekuatan : Kuat
4) Kesimpulan : Normal
5) Tafsiran berat janin : TBJ (TFU-N) x 155 gram = (29-12) x 155 =
2.635 gram

k. Genetalia
Inspeksi : Tampak adanya perdarahan pervaginam berwarna merah
terang ± 100 cc
1) Distribusi rambut di genetalia : Merata
2) Warna kulit : Sawo matang
3) Bekas luka episoitomi : tidak ada
4) Perianal laserasi untuk multipara : tidak ada
Palpasi : lunak

l. Anus dan Rektum

Lesi : tidak ada lesi
Warna : normal
Hemoroid : tidak ada

m. Vaskularisasi Perifer
Warna : Pucat
Kemerahan : tidak ada
Edema : tidak ada
Capillary refill : 3 detik

n. Perkusi Reflex Tendon

Tidak ada kelainan reflek tendon
o. Musculoskeletal
Tidak ada kelainan pada sistem musculoskeletal

p. Neurologik
Tidak ada kelainan pada sistem neuro
B. PEMERIKSAAN PENUNJANG
1. Laboratorium
-
2. Foto USG
-
3. Lain-lain
Tidak ada

C. TERAPI MEDIS
-
D. DATA FOKUS
1. Data Subjektif
 Klien mengatakan nyeri pada perut
P : Ketika darah keluar
Q : Diremas- remas terasa kencang
R : Perut
S : 5 (sedang)
T : Hilang Timbul
 Klien mengatakan mengalami perdarahan
 Klien mengatakan merasa lemas
 Klien mengeluh haus

2. Data Objektif
 Klien tampak meringis
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak memegangi perutnya
 Tampak adanya perdarahan pervaginam berwarna merah terang
 Turgor kulit klien > 3 detik
 Membrane mukosa tampak kering
 TTV :
 TD = 150/80 mmHg, RR = 22 x/menit, T = 36 oC, N = 99 x/menit,
Spo2 : 97 %

E. ANALISA DATA

ANALISA DATA KEMUNGKINAN MASALAH

PENYEBAB KEPERAWATAN
DS : Agen pencedera fisik Nyeri Akut (D.0077)
 Klien mengatakan nyeri
pada perut
P : Ketika darah keluar
Q : Diremas- remas
terasa kencang
R : Perut
S : 5 (sedang)
T : Hilang Timbul
 Klien mengatakan
mengalami perdarahan
 Klien mengatakan
merasa lemas
DO :
 Klien tampak meringis
 Klien tampak gelisah
 Klien tampak
memegangi perutnya
 Tampak adanya
perdarahan pervaginam
berwarna merah terang
DS : Kehilangan cairan aktif Hipovolemia
 Klien mengatakan (D.0023)
merasa lemah
 Klien mengeluh haus
 DO :
 Tampak adanya
perdarahan pervaginam
berwarna merah terang
 Turgor kulit klien > 3
detik
 Membrane mukosa
tampak kering
 TTV :
TD = 150/80 mmHg, RR
= 22 x/menit, T = 36oC,
N = 99 x/menit, Spo2 :
97 %
Faktor Risiko : - Risiko Syok
 Hipoksemia (D.0039)
 Hipoksia : paien tampak
menggunakan O2 Nasal
kanul 2 Lpm, Spo2 : 97
%, Turgor kulit > 3 detik
 Kekurangan volume
cairan

F. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik
2. Hipovolemia berhubungan dengan kehilangan cairan aktif
3. Risiko syok dibuktikan dengan faktor risiko kekurangan volume cairan dan hipoksia
G. Rencana Tindakan Kesehatan
No Diagnosa Luaran (SLKI) Intervensi (SIKI) Implementasi Evaluasi
Keperawatan

1 Nyeri Akut Tingkat Nyeri (L.08066) Manajemen Nyeri 1. Mengidentifikasi lokasi, S:

(D.0077) Setelah dilakukan tindakan (I.08238) karakteristrik, durasi,
keperawatan selama 1 x Observasi frekuensi, kualiats dan  Klien mengatakan
60 menit diharapkan 1. Identifikasi lokasi, intensitas nyeri masih nyeri
tingkat nyeri klien menurun karakteristrik, durasi, 2. Mengidentifikasi skala P : Ketika darah
dengan kriteria hasil : frekuensi, kualiats dan nyeri keluar
1. Keluhan nyeri dari intensitas nyeri 3. Mengidentifikasi faktor Q : Diremas- remas
skala 3 (sedang) ke 2. Identifikasi skala nyeri yang memperberat nyeri terasa kencang
skala 5 (menurun) 3. Identifikasi faktor yang 4. Memberikan teknik non R : Perut
2. Meringis dari skala 3 memperberat nyeri farmakologis dalam S : 5 (ringan)
(sedang) menjadi 5 menangani nyeri ( tehnik T : Hilang Timbul
(menurun) Terapeutik foot massage) selama 1-  Klien mengatakan
3. Gelisah dari skala 3 1. Berikan tehnik non 2 menit perdarahan
(sedang) menjadi 5 farmakologis dalam 5. Mengontrol lingkungan berkurang
(menurun) menangani nyeri yang memperberat rasa  Klien mengatakan
4. Sikap protektif dari 2. Kontrol lingkungan nyeri merasa lemas
skala 3 (sedang) yang memperberat 6. Memfasilitasi istirahat
menjadi 5 (menurun) rasa nyeri dan tidur O:
3. Fasilitasi istirahat dan 7. Berkolaborasi  Klien tidak tampak
meringis
tidur pemberian analgetik
 Klien tampak
tenang
Edukasi
1. Jelaskan strategi A:
mengurangi nyeri Masalah belum teratasi
2. Ajarkan tehnik non
farmakologis untuk P:
mengurangi nyeri Lanjutkan intervensi

Kolaborasi
Kolaborasi pemberian
 analgetik, jika perlu
2. Hipovolemia Status Cairan (L.03028) Manajemen Perdarahan 1. Mengidentifikasi keluhan S:
Setelah dilakukan tindakan Pervaginam (I.02044) ibu (keluar darah)  Klien mengatakan
(D.0023)
keperawatan selama 1 x Observasi 2. Memonitor keadaan merasa lemah
60 menit diharapkan status 1. Identifikasi keluhan uterus dan abdomen berkurang
 Klien mengatakan
cairan klien membaik ibu (keluar darah) 3. Memonitor kesadaran
haus berkurang
dengan kriteria hasil : 2. Monitor keadaan dan tanda vital
1. Turgor kulit dari uterus dan abdomen 4. Memonitor kehilangan O:
skala 3 (sedang) ke 3. Monitor kesadaran darah  Tampak adanya
skala 5 (meningkat) dan tanda vital 5. Memonitor kadar perdarahan
2. Perasaan lemah dari 4. Monitor kehilangan hemoglobin pervaginam
skala 3 (sedang) darah 6. Memposisikan supinasi berwarna merah
menjadi 5 (menurun) 5. Monitor kadar atau trendelenburg terang berkurang
 Turgor kulit klien <
3. Membran mukosa hemoglobin 7. Memasang oksimetri
2 detik
dari skala 3 (sedang) nadi  Membrane
menjadi 5 (membaik) Terapeutik 8. Memberikan oksigen via mukosa tampak
4. Kadar HB dari skala 1. Posisikan supinasi kanul 3 L/menit lembab
3 (sedang) menjadi 5 atau trendelenburg 9. Memasang IV line  TTV : TD = 150/80
(membaik) 2. Pasang oksimetri nadi dengan selang set mmHg, RR = 22
3. Berikan oksigen via tranfusi x/menit, T = 36oC,
Tingkat Perdarahan kanul 3 L/menit 10. Mengambil darah untuk N = 99 x/menit
(L.02017) 4. Pasang IV line dengan pemeriksaan darah A:
Setelah dilakukan tindakan selang set tranfusi lengkap Masalah teratasi
keperawatan selama 1 x 5. Ambil darah untuk 11. Berkolaborasi
60 menit diharapkan pemeriksaan darah pemberian uterotonika P:
tingkat perdarahan klien lengkap 12. Berkolaborasi Hentikan intervensi
menurun dengan kriteria pemberian antikoagulan
hasil : Kolaborasi
1. Kelembaban 1. Kolaborasi pemberian
membran mukosa uterotonika
dari skala 3 (sedang) 2. Kolaborasi pemberian
ke skala 5 antikoagulan
(meningkat)
2. Kelembaban kulit
dari skala 3 (sedang)
 ke skala 5
(meningkat)
3. Perdarahan vagina
dari skala 3 (sedang)
menjadi 5 (menurun)
4. Hemoglobin dari
skala 3 (sedang)
menjadi 5 (membaik)

3. Risiko Syok Tingkat Syok (L.03032) Pencegahan Syok 1. Memonitor status S:

(D.0039) Setelah dilakukan tindakan (I.02068) kardiopulmonal  Klien mengatakan
keperawatan selama 1 x Observasi 2. Memonitor status perdarahan
60 menit diharapkan 1. Monitor status oksigenasi berkurang
tingkat syok klien menurun kardiopulmonal 3. Memonitor status cairan  Klien mengatakan
dengan kriteria hasil : 2. Monitor status 4. Memonitor tingkat haus berkurang
1. Akral dingin dari oksigenasi kesadaran
skala 3 (sedang) 3. Monitor status cairan 5. Memeriksa riwayat O:
menjadi 5 (menurun) 4. Monitor tingkat alergi
2. Pucat dari skala 3 kesadaran 6. Memberikan oksigen  Akral terasa hangat
(sedang) menjadi 5 5. Periksa riwayat alergi untuk mempertahankan  Pucat berkurang
(menurun) saturasi oksigen >94%
A:
3. Haus dari skala 3 Terapeutik 7. Memasang jalur IV
Masalah tidak terjadi
(sedang) menjadi 5 1. Berikan oksigen untuk 8. Memasang kateter urin
(menurun) mempertahankan untuk menilai produksi P:
saturasi oksigen >94% urin Hentikan intervensi
2. Pasang jalur IV 9. Melakukan skin test
3. Pasang kateter urin untuk mencegah reaksi
untuk menilai produksi alergi
urin 10. Menjelaskan penyebab
4. Lakukan skin test faktor risiko syok
untuk mencegah 11. Menjelaskan tanda dan
reaksi alergi gejala awal syok
12. Menganjurkan melapor
Edukasi jika menemukan/merasa
1. Jelaskan penyebab tanda dan gejala awal
faktor risiko syok syok
2. Jelaskan tanda dan 13. Menganjurkan
gejala awal syok memperbanyak asupan
3. Anjurkan melapor jika cairan oral
menemukan/merasa 14. Berkolaborasi
tanda dan gejala awal pemberian IV
syok 15. Berkolaborasi
4. Anjurkan pemberian tranfusi
memperbanyak darah
asupan cairan oral

Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian
IV
2. Kolaborasi pemberian
tranfusi darah

Banjarmasin, Juni 2022

Mahasiswa,

(Azna Yuliana)