KONSEP LAPORAN PENDAHULUAN DAN ASUHAN KEPERAWATAN

GANGREN PEDIS

1. Konsep
sep La
Lapor
poran Pe
Penda
ndahuluan
uan Ga
Gangren Pedi
edis
1.1 Anatomi Fisiologi

Gambar 2.1 Anatomi Pankreas (Sumber: Anatomy at glance, 2016)

Pankreas adalah kelenjar majemuk yang terletak berdekatan dengan
duodenum. Panjangnya sekitar 15 cm mulai dari duodenum hingga limfa,
 pankreas terdiri dari bagian yang paling lebar disebut kepala, badan pankreas
merupakan bagian utama pada organ pankreas, terletak dibelakang lambung
dan di depan
depan verteb
vertebrat
rataa lumbal
lumbalis,
is, sedangk
sedangkan
an bagian
bagian runcin
runcing
g sebela
sebelah
h kiri
kiri
disebut
disebut ekor
ekor (Batti
(Batticaca
caca,, 2009).
2009). Pankrea
Pankreass merupa
merupakan
kan bagian
bagian dari
dari sistem
sistem
 pencernaan yang membuat dan mengeluarkan enzim pencernaan ke dalam
us
usus
us,, se
sela
lain
in itu
itu juga
juga meur
meurpa
paka
kan
n or
orga
gan
n en
endo
dokr
krin
in ya
yang
ng memb
membua
uatt da
dan
n
mengeluarkan hormon ke dalam darah untuk mengontrol metabolisme energi
serta penyimpanan seluruh tubuh (Longnecker, 2016). Pada jurnal Anatomy
and Hi
Hist
stol
ology
ogy of the
the Pancr
Pancreas
eas ta
tahu
hun
n 2014
2014 di
dise
sebu
butk
tkan
an ba
bahwa
hwa te
terd
rdapa
apatt
 beberapa penyusun bagian pankreas meliputi: • Pankreas eksokrin, bagian
yang
yang memb
membua
uatt se
sert
rtaa meng
mengel
elua
uark
rkan
an enzim
enzim pe
penc
ncer
erna
naan
an ke duode
duodenum
num..
Kompone
Komponen
n eksokr
eksokrin
in terdir
terdirii lebih
lebih dari
dari 95% massa
massa pankre
pankreas.
as. • Pankrea
Pankreass
endokri
endokrin,
n, bagian
bagian yang membua
membuatt serta
serta mensek
mensekres
resika
ikan
n insuli
insulin,
n, glukag
glukagon,
on,
 

 polipeptida dan somatostatin ke dalam darah. Bagian islet terdiri dari 1-2%
massa pancreas
Anatom
Anatomii fisiol
fisiologi
ogi pada pasien
pasien dengan
dengan post
post debrid
debrideme
ement
nt ulkus
ulkus dm
antara lain dari anatomi fisiologi pankreas dan kulit.
ku lit.

1. Anatomi
Anatomi Fisiologi
Fisiologi Pankreas
Pankreas
Pankreas merupakan sekumpulan kelenjar yang panjangnya kira-kira
15 cm, lebar 5 cm, mulai dari duodenum sampai ke limpa dan beratnya
rata-r
rata-rata
ata 60-90 gram.
gram. Terben
Terbentan
tang
g pada
pada verteb
vertebrat
rataa lumbal
lumbalis
is 1 dan 2 di
 belakang lambung. Pankreas merupakan kelenjar endokrin terbesar yang
te
terd
rdapa
apatt di da
dala
lam
m tubu
tubuh
h ba
baik
ik he
hewa
wan
n maup
maupun
un manu
manusi
sia.
a. Bagi
Bagian
an depan
depan
(kepal
(kepala)
a) kelenj
kelenjar
ar pankrea
pankreass terlet
terletak
ak pada
pada lekuka
lekukan
n yang dibent
dibentuk
uk oleh
oleh
duodenum dan bagian pilorus dari lambung. Bagian badan yang merupakan
 bagian utama dari organ ini merentang ke arah limpa dengan bagian
ekornya menyentuh atau terletak pada alat ini. 7 Dari segi perkembangan
embrio
embriolog
logis,
is, kelenj
kelenjar
ar pankrea
pankreass ter
terbent
bentuk
uk dar
darii epitel
epitel yang
yang berasa
berasall dari
dari
lapisan epitel yang membentuk usus. Pankreas terdiri dari dua jaringan
utama, yaitu Asini sekresi getah pencernaan ke dalam duodenum, pulau
La
Lang
nger
erha
hans
ns ya
yang
ng tida
tidak
k tida
tidak
k meng
mengel
eluar
uarka
kan
n se
sekr
kret
etnya
nya ke
kelu
luar
ar,, te
teta
tapi
pi
meny
menyekr
ekres
esii insu
insuli
lin
n da
dan
n gluk
glukag
agon
on la
langs
ngsung
ung ke da
dara
rah.
h. Pu
Pula
lau-
u-pul
pulau
au
Langerhans yang menjadi sistem endokrinologis dari pamkreas tersebar di
seluruh pankreas dengan berat hanya 1-3 % dari berat total pankreas.Pulau

langerhans berbentuk ovoid dengan besar masing-masing pulau berbeda.

Besar pulau langerhans yang terkecil adalah 50 m, sedangkan yang terbesar 
300 m, terbanyak adalah yang besarnya 100-225 m. Jumlah semua pulau
langerhans di pankreas diperkirakan antara 1-2 juta.
2. Anatomi
Anatomi Fisiologi
Fisiologi Kulit
Kulit
 

Gambar 1. 2 Struktur Kulit Manusia

Gambar 1. 3 Ulkus Kaki Diabetik 

Kulit merupakan pembungkus yang elastis yang melindungi tubuh dari
 pengaruh lingkungan kulit juga merupakan alat tubuh yang terberat dan
terluas ukurannya, yaitu 15%dari berat tubuh dan luasnya 1,50-1,75 m2 .
Rata-rata tebal kulit 1-2 mm. paling tebal (6mm) terdapat di telapak tangan
dan kaki dan yang paling tipis. Gambar 1. 1 anatomi fisiologi pankreas 8
(0,5mm) terdapat di penis. Bagian-bagian kulit manusia sebagai berikut :
1) Epidermis
Epidermis :Epidermis
:Epidermis terbagi
terbagi dalam empat bagian yaitu lapisan basal
atau stratum germinativium, lapisan malphigi atau stratum spinosum,
lapisan glanular atau stratum gronulosum, lapisan tanduk atau stratum
korneum. Epidermis mengandung juga: kelenjar ekrin, kelenjar apokrin,
kelenjar sebaseus, rambut dan kuku. Kelenjar keringat ada dua jenis,
ekrin
ekrin dan apokrin
apokrin.. Fungsi
Fungsinya
nya mengat
mengatur
ur suhu,
suhu, men
menyeb
yebabka
abkan
n panas
panas

dilepa
dilepaska
skan
n dengan
dengan cara
cara penguap
penguapan.
an. Kel
Kelenj
enjar
ar ekrin
ekrin ter
terdap
dapat
at disemu
disemuaa
 

daerah kulit, tetapi

tetapi tidak terdapat diselaput lendir. Seluruhnya
Seluruhnya berjulah
berjulah
an
anta
tara
ra 2 sa
samp
mpai
ai 5 juta
juta ya
yang
ng te
terb
rban
anya
yak
k di
dite
tela
lapak
pak ta
tang
ngan
an.. Kele
Kelenj
njar 
ar 
apokrin adalah kelenjar keringat besar yang bermuara ke folikel rambut,
terdapat diketiak, daerah anogenital. Puting susu dan areola. Kelenjar 

sebaseus terdapat diseluruh tubuh, kecuali di telapak tangan, tapak kaki

dan punggung kaki. Terdapat banyak di kulit kepala, muka, kening, dan
dagu. Sekretnya berupa sebum dan mengandung asam lemak, kolesterol
dan zat lain.
2) Dermis
Dermis : dermis
dermis atau korium merupakan
merupakan lapisan bawah epidermis
epidermis dan
diatas jaringan sukutan. Dermis terdiri dari jaringan ikat yang dilapisan
atas terjalin rapat (pars papilaris), sedangkan dibagian bawah terjalin
lebih longgar (pars reticularis). Lapisan pars tetucularis mengandung
 pembuluh darah, saraf, rambut, kelenjar keringat dan kelenjar sebaseus.
3) Jaringan
Jaringan subkutan, merupakan
merupakan lapisan yang langsung dibawah
dibawah dermis.
Batas antara jaringan subkutan dan dermis tidak tegas. Sel-sel yang
terbanyak adalah limposit yang menghasilkan banyak lemak. Jaringan
sebkutan mengandung saraf, pembuluh darah limfe. Kandungan rambut
dan di lapisa
lapisan
n atas
atas jaring
jaringan
an 9 subkut
subkutan
an ter
terdapa
dapatt kelenj
kelenjar
ar kering
keringan.
an.
Fungsi dari jaringan subkutan adalah penyekat panas, bantalan terhadap
trauma dan tempat penumpukan energy.

1.2 Definisi
World
World Health
Health Organi
Organizat
zation
ion (WHO)
(WHO) menyat
menyatakan
akan bahwa
bahwa diabet
diabetes
es
merupakan penyakit kronis serius yang terjadi baik saat pankreas tubuh tidak 
dapat secara efektif menggunakan insulin yang dihasilkannya ataupun bila
tubuh tidak dapat menghasilkan insulin yang cukup (hormon yang mengatur 
glukosa atau gula darah) (WHO, 2016).
Kaki
Kaki diab
diabet
etik
ik meru
merupa
pakan
kan gamba
gambara
ran
n se
seca
cara
ra umum
umum dari
dari ke
kela
lain
inan
an
tungka
tungkaii bawah
bawah secara
secara menyel
menyeluru
uruh
h pada penderi
penderita
ta diabet
diabetes
es melitu
melituss yang
diawali dengan adanya lesi hingga terbentuknya ulkus berupa luka terbuka
 

 pada permukaan kulit yang

y ang dapat disertai adanya kematian jaringan setempat
yang
yang se
seri
ring
ng dise
disebut
but de
denga
ngan
n ulku
ulkuss di
diab
abet
etik
ik ka
kare
rena
na ad
adany
anyaa ko
komp
mpli
lika
kasi
si
makroangiopat
makroangiopatii sehingga
sehingga terjadi
terjadi vaskuler
vaskuler insusifie
insusifiensi
nsi dan neuropati,
neuropati, yang
lebih lanjut terdapat luka pada penderita yang sering tidak dirasakan dan dapat

 berkembang menjadi infeksi disebabkan oleh bakteri aerob maupun anaerob

yang pada tahap selanjutnya dapat dikategorikan dalam gangren yang pada
 penderita diabetes melitus disebut dengan gangren diabetik (Arief Mansjoer 
dkk, 2017).

Berdasarkan National Institute for Health and Care Excellence yang

diterbitka
diterbitkan
n pada tahun 2016, pasien dengan ataupun tanpa diagnosis
diagnosis diabetes
melitus sebelumnya memiliki gejala seperti sering buang air kecil (polyuria),
sering
sering haus
haus (polid
(polidips
ipsia)
ia),, penurun
penurunan
an berat
berat badan
badan dan kelela
kelelahan
han serta
serta pada
diabetes ketoasidosis gejala yang timbul seperti mual, muntah, sakit perut,
dehidra
dehidrasi,
si, tingka
tingkatt kesada
kesadaran
ran yang
yang berkur
berkurang
ang dan ganggua
gangguan
n pernaf
pernafasa
asan.
n.
Banyak manifestasi klinis yang tidak spesifik dan dilaporkan dalam konteks
klinis
klinis lainnya
lainnya.. Sedangk
Sedangkan
an berdas
berdasark
arkan
an Americ
American
an Diabet
Diabetes
es Associ
Associati
ation
on
komplikasi dalam jangka panjang diabetes melitus termasuk retinopati dengan
 potensi kehilangan penglihatan, neuropati otonom yang menyebabkan gejala
disfungsi
disfungsi seksual,
seksual, genitourin
genitourinari,
ari, gastrointe
gastrointestina
stinall dan kardiovaskul
kardiovaskular,
ar, charcot
charcot
arthropaty
arthropaty atau kelainan
kelainan sendi berupa arthropati
arthropati destruktif,
destruktif, nefropati
nefropati yang

menyebabkan gagal ginjal, neuropati perifer dengan risiko ulkus kaki dan
amputasi. Diabetes melitus merupakan penyakit epidemi global dan infeksi
kaki pada pasien diabetes melitus adalah salah satu komplikasi yang paling
serius
serius.. Infeks
Infeksii kaki pada pasien
pasien diabet
diabetes
es melit
melitus
us mengha
menghasil
silkan
kan intera
interaksi
ksi
kompleks dari beberapa faktor risiko. Ketika lapisan pelindung kulit rusak,
 jaringan dalam akan terkena infeksi bakteri yang berkembang dengan cepat.
Pasien dengan infeksi kaki diabetes melitus sering memerlukan amputasi pada
anggota tubuh ekstremitas bawah dan lebih dari separuh kasus, infeksi adalah
faktor yang paling besar. Rawat inap merupakan keputusan pertama untuk 
 

mena
menanga
ngani
ni pa
pasi
sien
en infe
infeks
ksii kaki
kaki pada
pada di
diab
abet
etes
es meli
melitu
tus.
s. Mere
Mereka
ka se
seri
ring
ng
memerlukan resusitasi cairan, regulasi gangguan metabolik melalui kontrol
glikem
glikemik
ik ketat
ketat (biasa
(biasanya
nya menggu
menggunaka
nakan
n ter
terapi
api insuli
insulin),
n), interv
intervens
ensii bedah
bedah
(debri
(debrimen
ment,
t, draina
drainase,
se, reseks
reseksii tulang
tulang atau
atau revask
revaskula
ulari
risas
sasii mendes
mendesak)
ak),, dan

dilakukan pemilihan terapi antibiotik yang tepat (Mendes dan Neves, 2018).

1.3 Etiologi
Menuru
Menurutt (Sudda
(Suddarth
rth,, 2016),
2016), faktor
faktor – faktor
faktor yang berpen
berpengar
garuh
uh atas
atas
terjadinya kerusakan integritas jaringan dibagi menjadi faktor eksogen dan
endogen.
1. Fa
Fako
korr Endo
Endoge
gen
n : ge
gene
neti
tik
k meta
metabo
boli
lik,
k, an
angi
giop
opat
atii di
diab
abet
etik
ik,, ne
neur
urop
opat
atii
diabetik.
2. Fa
Fakt
ktor
or Ekso
Eksoge
gen
n : trau
trauma
ma,, infe
infeks
ksi,
i, ob
obat
at.. Fa
Fakt
ktor
or ya
yang
ng be
berp
rper
eran
an da
dala
lam
m
timbulnya
timbulnya ulkus diabetikum
diabetikum angiopati,
angiopati, neuropati, dan infeksi.
infeksi. Adanya
neurop
neuropati
ati perife
periferr akan menyeb
menyebabka
abkan
n hilang
hilang atau
atau menuru
menurunny
nnyaa sensas
sensasii
nyeri
nyeri pada kaki, sehing
sehingga
ga akan
akan mengal
mengalami
ami tar
taruma
uma tanpa
tanpa ter
terasa
asa yang
yang
mengakibatkan terjadinya ulkus pada kaki gangguan motorik juga akan
mengakibatkan terjadinya atrofi pada kaki sehingga merubah titik tumpu
yang menyebabkan ulserasi pada kaki klien. Apabila subatan darah terjadi
 pada pembuluh darah yang lebih besar maka penderita akan mersa sakit
 pada tungkai sesudah ia berjalan pada jarak tertentu. Adanya angiopati

terseb
tersebut
ut akan
akan menyeb
menyebabka
abkan
n penurun
penurunan
an asupan
asupan nutri
nutrisi,
si, oksige
oksigen
n se
serta
rta
antibiotika sehingga menyebabkan terjadinya luka yang sukar sembuh.
Infeksi sering merupakan komplikasi yang menyertai ulkus diabetikum
ak
akib
ibat
at be
berk
rkur
uran
angn
gnya
ya al
alir
iran
an darah
darah at
atau
au ne
neur
urop
opat
ati,
i, se
sehi
hingg
nggaa fa
fakt
ktor 
or 
an
angi
giop
opat
atii da
dan
n infe
infeks
ksii be
berp
rpeng
engar
aruh
uh te
terh
rhad
adap
ap pe
peny
nyem
embu
buhan
han ul
ulkus
kus
diabetikum.

1.4 Manifestasi Klinis

 

Menuru
Menurutt (Suddar
(Suddarth,
th, 2016)
2016) gangre
gangren
n diabet
diabetik
ik akibat
akibat mikroa
mikroagio
giopati
patik 
k 
disebut juga gangren panas karena walaupun nekrosis daerah akral itu tampak 
merah dan terasa hangat oleh peradangan dan biasanya terabapulsasi arteri
dibagian distal. Biasanya terdapat ulkus diabetik pada telapak kaki. Proses

mikro angiopatik
angiopatik menyeb
menyebabkan
abkan sumbatan
sumbatan pembuluh
pembuluh darah sedangkan secara
akut emboli akan memberikan gejala klinis 4P yaitu :
1. Pain (nyeri)
2. Paleness (kepucatan)
3. Parethesia (parestesia dan kesemutan)
4. Paralysis ( lumpuh) Bila terjadi sumbatan kronik akan timbul gambaran
klinis : 1. Staduim I : asimtomatis atau gejala tidak khas (kesemutan) 2.
Stadium II : terjadi klaudikasio intermiten 3. Stadium III : timbul nyeri
saatt ist
saa istira
irahat
hat 4. Stadiu
Stadium
m IV : ter
terjad
jadinya
inya kerusa
kerusakan
kan jar
jaring
ingan
an karena
karena
anoksia (ulkus) (Bunner & Suddarth, 2016).

1.5 Klasifikasi
Klasifikas
Klasifikasii kaki diabetes
diabetes berdasarkan
berdasarkan Wagner- Meggit,
Meggit, 2016 adalah
sebagai berikut:
1. Dera
Deraja
jatt 0 = tida
tidak
k ad
adaa le
lesi
si terbu
terbuka,
ka, defor
deformi
mita
tass at
atau
au seluli
seluliti
tiss mung
mungki
kin
n
ditemukan
2. Deraja
Derajatt 1 = ulkus supe
superfi
rfisia
siall (parti
(partial
al atau
atau full thic
thickne
kness)
ss)

3. Dera
Deraja
jatt 2 = ulkus
ulkus ekste
ekstens
nsii ke ligam
ligamen
en,, te
tend
ndon
on,, kapsu
kapsull sendi,
sendi, atau
atau de
deep
ep
fascia, tanpa abses atau osteomyelitis
4. Derajat
Derajat 3 = ulkus
ulkus dalam
dalam dengan
dengan abses,
abses, osteomieli
osteomielitis,
tis, atau joint sepsis
sepsis
5. Deraja
Derajatt 4 = gangren
gangren terl
terloka
okalis
lisasi
asi pada
pada foref
forefoot
oot atau
atau heel
heel
6. Dera
Deraja
jatt 5 = gan
gangr
gren
en se
selu
luru
ruh
h kak
kakii

1.6 Patofisiologi
Terjadinya masalah kaki diawali dengan adanya hiperglikemia pada
 penyandang DM yang menyebabkan kelainan neuropati dan kelainan
 

 pembuluh darah. Neuropati, baik neuropati sensorik maupun motorik dan

autonomik
autonomik akan mengakibatka
mengakibatkan
n berbagai
berbagai perubahan pada kulit dan otot yang
kemudian menyebabkan terjadinya perubahan distribusi tekanan pada telapak 
ka
kaki
ki da
dan
n se
sela
lanj
njut
utny
nyaa ak
akan
an memp
memper
ermu
muda
dah
h te
terj
rjad
adin
inya
ya ul
ulku
kus.
s. Adan
Adanya
ya

kerentanan terhadap infeksi yang luas. Faktor aliran darah yang berkurang
akan lebih lanjut
lanjut menambah
menambah rumitnya
rumitnya pengelolaan kaki diabetik
diabetik ( Askandar,
Askandar,
2001 dalam
dalam Wijay
Wijaya,
a, 2017 ) Ulkus
Ulkus diabet
diabetiku
ikum
m ter
terdri
dri dari
dari kavita
kavitass sentra
sentrall
 biasanya lebih besar dibanding pintu masuknyadikelilingi kalus keras dan
teba
teball. Awaln
walnya
ya pros
proses
es pem
pembent
bentuk
ukan
an ul
ulku
kuss ber
berhubu
hubung
ngan
an deng
dengan
an
hyperglikemia yang bersfek terhadap saraf perifer, kolagen, keratin dan suplai
vaskul
vaskuler.
er. Dengan
Dengan adanya
adanya tekanan
tekanan mekani
mekanik
k ter
terbent
bentuk
uk ker
kerati
atin
n keras
keras pada
pada
daerah
daerah kaki yang mengal
mengalami
ami beban
beban ter
terbes
besar
ar . neurop
neuropati
ati sensor
sensorii perife
perifer 
r 
memu
memung
ngki
kink
nkan
an te
terj
rjadi
adinya
nya traum
traumaa berul
berulan
ang
g meng
mengak
akib
ibat
atkan
kan te
terj
rjad
adin
inya
ya
kerusa
kerusakan
kan area
area kalus.
kalus. Selanj
Selanjutn
utnya
ya ter
terben
bentuk
tuk kavita
kavitass yang membes
membesar
ar dan
akhirnya rupture sampai pada permukaan kulit menimbulkan ulkus. Adanya
iske
iskemi
miaa da
dan
n pe
peny
nyem
embu
buhan
han luka
luka ya
yang
ng abnor
abnorma
mall mengh
menghal
alang
angii re
reso
solu
lusi
si
mikroorgani
mikroorganisme
sme yang masuk mengadakan kolonisasi didaerah ini. Dainase
Dainase
yang in adekuat
adekuat menimb
menimbulka
ulkan
n closed
closed space
space infect
infection
ion.. Akh
Akhir
irnya
nya sebaga
sebagaii
konsekuensi sistim imun yang abnormal bakteri sulit dibersihkan dan infeksi
menyeba
menyebarr ke jaring
jaringan
an sekita
sekitarny
rnya.
a. Penyaki
Penyakitt neurop
neuropati
ati dan vaskul
vaskuler
er adalah
adalah
faktor utama yang mengkontribusi terjadinya luka. Masalah luka yang terjadi

 pada pasien dengan

deng an diabetik terkait dengan adanya pengaruh pada saraf yang
terdapat di kakiyang biasanya disebut neuropati perifer. Pada pasien dengan
diabtik
diabtik seringkali
seringkali mengalami gangguan pada sirkulasi
sirkulasi.. Ganguan sirkulasi
sirkulasi
inlah yang menyebabkan kerusakan pada pada saraf. Hal ini terkait dengan
diab
diabet
etik
ik ne
neur
urop
opat
atik
ik yang
yang be
berd
rdam
ampa
pak
k pa
pada
da si
siti
tim
m sa
sara
raff au
auto
tono
nom
m yang
yang
mengont
mengontrol
rol fungsi
fungsi otot
otot – otot
otot halus,
halus, kelenj
kelenjar
ar dan organ
organ viscer
visceral.
al. Den
Dengan
gan
ad
adan
anya
ya ga
gang
nggu
guan
an pa
pada
da sa
sara
raff pe
peri
rife
ferr au
auto
tono
nom
m pe
peng
ngar
aruh
uhny
nyaa ad
adal
alah
ah
terjadinyaperubahan tonus otot yang menyebabkan abnormalnya aliran darah
dengan demikian kebutuhan nutrisi dan oksigen maupun pemberian antibotic
 

tidak
tidak mencuku
mencukupi
pi atau
atau tidak
tidak dapat
dapat mencapa
mencapaii jar
jaring
ingan
an perife
perifer,
r, juga
juga ti
tidak 
dak 
memenuhi kebutuhan metabolisme pada lokasi tersebut. Efek pada autonom
 pengaruhnya adalah terjadinya perubahan tonus otot yang menyebabkan
abnorma
abnormalny
lnyaa lairan
lairan darah.
darah. Dengan
Dengan demiki
demikian
an kebutuh
kebutuhan
an akan
akan nutris
nutrisii dan

oksige
oksigen
n mauoun
mauoun pember
pemberian
ian antibo
antibotic
tic tidak
tidak mencuku
mencukupi
pi atau
atau tidak
tidak dapat
dapat
mencapai jaringan perifer, juga tidak memenuhi kebutuhan metabolisme pada
lokasi tersebut. Efek autonom neuropati ini akan menyebakan kulit menjadi
kering
kering ( antihi
antihidro
droti
tiss ) yang memudahka
memudahkan
n kulit
kulit menjad
menjadii rusak
rusak yang
yang akan
akan
mengkontrib
mengkontribusi
usi terjadinya
terjadinya gangren. Dampak lain adalah adanya neuropati
neuropati
yang mempengaruhi pada saraf sensori dan sistem motor yang menyebakan
hilangnya sensasi nyeri, tekanan dan perubahan temperatur ( Suryadi, 2004
dalam Wijaya 2017 )
1.7 Komplikasi
Menur
Menurut
ut (S
(Sud
uddar
darth
th,, 20
2016
16)) Ul
Ulku
kuss di
diabe
abeti
tik
k meru
merupa
paka
kan
n sa
sala
lah
h sa
satu
tu
komplikasi akut yang terjadi pada penderita Diabetes Mellitus tapi selain
ulkus diabetik antara lain :
a. Komplika
kassi Akut.
ut. Kompli
plikas
asii akut terjadi sebagai aki
kib
bat dari
ketidakseimbangan jangka pendek dari glukosa darah. Hipoglikemik dan
ketoadosis diabetik masuk ke dalam komplikasi akut.
 b. Komplikasi kronik. Yang termasuk dalam komplikasi kronik ini adalah
makrovaskuler dimana komplikasi ini menyerang pembuluh darah besar,
kemudian mikrovaskuler yang menyerang ke pembuuluh darah kecil bisa
menyerang mata (retinopati), dan ginjal. Komplikasi kronik yang ketiga
yaitu neuropati yang mengenai saraf. Dan yang terakhir menimbulkan
gangren.
c. Kompli
Komplikas
kasii jangka
jangka panjang
panjang dapat
dapat juga terja
terjadi
di antara
antara lain,
lain, menyebab
menyebabkan
kan
 penyakit jantung dan gagal ginjal, impotensi dan infeksi, gangguan
 penglihatan (mata kabur bahkan kebutaan), luka infesi dalam ,
 penyembuhan luka yang jelek.
d. Kompli
Komplikas
kasii pembedah
pembedahan,
an, dalam
dalam perawa
perawatan
tan pasien
pasien post
post debrid
debrideme
ement
nt
 

komplikasi dapat terjadi seperti infeksi jika perawatan luka tidak 

ditangani dengan prinsip steril.

1.8 Pemeriksaan penunjang

Menur
Menurut
ut (S
(Sudd
uddar
arth
th,, 20
2016)
16),, pe
peme
meri
riks
ksaan
aan di
diag
agnos
nosti
tik
k pa
pada
da ul
ulkus
kus
diabetikum adalah:
1. Peme
Pemerriksaa
ksaan
n fi
fisik
sik
a. Insp
Inspek
eksi
si DM Agio
Agiopa
pati
ti Neur
Neurop
opat
atii Makr
Makro
o Mikr
Mikro
o Anat
Anatom
omii Se
Sens
nsor
orii
Motori
Motorik
k Iskemi
Iskemiaa gangren
gangren Iskemi
Iskemiaa Small
Small gangren
gangren perspi
perspira
ra kulit
kulit
kering pecahpecah fisura Infeksi Lost of sensasi trauma ulcer Atropi
otot Perubahan tulang Deformitas Nyeri tekan Amputasi Denervasi
kulit menyebabkan produktifi
produktifitas
tas keringat
keringat menurun,
menurun, sehingga
sehingga kulit
kaki kering, pecah, rabut kaki, atau jari kaki (-), kalus, claw toe.
Ulkus tergantung saat ditemukan (0-5).
 b. Palpasi a. Kulit kering, pecah-pecah, tidak normal b. Klusi arteri
dingin, pulsasi (-) c. Ulkus : kalus keras dan tebal
2. Pemeriksaa
Pemeriksaan
n radiolog
radiologis
is : ga s subcutan,
subcutan, benda
benda asing,
asing, asteomielit
asteomielitis
is
3. Pemeri
Pemeriksa
ksaan
an labor
laborato
atoriu
rium
m yang
yang dilak
dilakukan
ukan adalah
adalah :
a. Pe
Peme
meri
riks
ksaa
aan
n da
dara
rah
h melip
meliput
utii : GDS
GDS > 20
200m
0mg/
g/dl
dl,, gula dara
darah
h puasa
puasa .
120mg/dl dan dua jam post prandial >200 mg/dl
 b. Urine Pemeriksaan didapatkan adanya glukosa dalam urine.
Pemeriksaan dilakukan dengan cara benedct ( reduksi ). Hasil dapat
dilihat memalui perubahan warna urine ( hijau , kuning, merah , dan
merah bata )
c. Kult
Kultur
ur pus
pus Meng
Menget
etah
ahui
ui je
jeni
niss ku
kuma
man
n pa
pada
da lu
luka
ka da
dan
n memb
member
erik
ikan
an
antibiotic yang sesuai dengan jenis kuman.

1.9 Penatalaksanaan
Menurut (Suddarth, 2016), ada beberapa penatalaksanaan pada pasien
ulkus diabetikum, antara lain :
 

1. Pe
Pengo
ngoba
bata
tan
n Pe
Pengo
ngoba
bata
tan
n da
dari
ri gangr
gangren
en di
diab
abet
etik
ik sa
sanga
ngatt di
dipe
penga
ngaru
ruhi
hi ol
oleh
eh
derajat dan dalamnya ulkus, apabila dijumpai ulkus yang dalam harus
dilakukan pemeriksaan yang seksama untuk menentukan kondisi ulkus
dan besar kecilnya debri
brideme
ement yang akan dilak
aku
ukan. Dari

 penatalaksanaan perawatan luka diabeti ada beberapa tujuan yang ingin

dicapai antara lain:
a. Mengur
Mengurang
angii aatau
tau menghi
menghilan
langka
gkan
n fakt
faktor
or pen
penyeba
yebab
b
 b. Optimalisasi suasana lingkungan luka dalam kondisi lembab
c. Dukunga
Dukungan
n kondisi
kondisi klien
klien atau
atau host
host ( nutrisi
nutrisi,, control
control diabet
diabetes
es melit
melitus
us
dan control faktor penyerta )
d. Meni
Meningk
ngkat
atka
kan
n edukas
edukasii klien
klien dan
dan kelua
keluarg
rgaa
2. Pe
Pera
rawa
wata
tan
n luk
lukaa dia
diabe
beti
tik
k
a. Mencuci luka Merupakan hal pokok untuk meningkatkan,
memper
memperbai
baiki
ki dan memper
mempercepa
cepatt proses
proses penyem
penyembuha
buhan
n luka
luka serta
serta
menghindari kemungkinan terjadinya infeksi. Proses pencucian luka
 bertujuan untuk membuang jaringan nekrosis, cairan luka yang
 berlebihan, sisi balutan yang digunakan dan sisa metabolik tubuh
 pada permukaan luka.
 b. Debridement Debridement adalah pembuangan jaringan nekrosis atau
sl
slou
ough
gh pada
pada luka
luka.. Debr
Debrid
idem
ement
ent di
dila
lakuk
kukan
an untuk
untuk meng
menghi
hind
ndar
arii
terjad
terjadinya
inya infeks
infeksii atau
atau seluli
selulitis
tis,, karena
karena jar
jaring
ingan
an nekrosi
nekrosiss selalu
selalu
 berhubungan dengan adanya peningkatan jumlah bakteri.
c. Terapi
Terapi antibi
antibioti
otikka
kka Pemberi
Pemberian
an antibio
antibiotic
tic biasan
biasanya
ya diberi
diberi perora
perorall yang
 bersifat menghambat kuman garam positi fan gram negatif.
d. Nutr
Nutris
isii Fa
Fakt
ktor
or nutr
nutris
isii meru
merupa
paka
kan
n sa
sala
lah
h sa
satu
tu fa
fakt
ktor
or pe
pent
ntin
ing
g ya
yang
ng
 berperan dalam penyembuhan luka. Penderita ganggren diabetik 
 biasanya diberikan diet B1 dengan gizi : yaitu 60 % kalori
karbohidrat, 20 % kalori lemak, 20 % kalori protein.

2. Kons
Konsep
ep Asuh
Asuhan
an Kepe
Kepera
rawa
wata
tan
n Ulk
Ulkus
us Diab
Diabet
etik
ikum
um
 

2.2
2.2 Peng
Pengka
kaji
jian
an Menu
Menuru
rutt (S
(Sud
udda
dart
rth,
h, 201
2016)
6)
Pengkajian mengenai nama, umur dan jenis kelamin, perlu dikaji pada
 penyakit status diabetes melitus, umunya diabetes mellitus karena faktor 
genet
genetik
ik dan bisa
bisa meny
menyer
eran
ang
g pa
pada
da us
usia
ia kurang
kurang le
lebi
bih
h 45 ta
tahun
hun.. Al
Alam
amat
at

menggambarkan kondisi lingkungan tempat klien berada, dapat mengetahui

faktor pencetus diabete mellitus. Status perkawinan gangguan emosional yang
timbul dalam keluarga atau lingkungan merupakan faktor pencetus diabetes
mellit
mellitus,
us, pekerja
pekerjaan
an serta
serta bangsa
bangsa perlu
perlu dikaji
dikaji untuk
untuk menget
mengetahu
ahuii adanya
adanya
 pemaparan bahan elergen hal ini yang perlu dikaji tentang : tanggal MRS, No
RM, dan diagnosis Medis.
1. Kelu
Keluhan
han utama
utama Menur
Menurut
ut (Suddar
(Suddarth
th,, 2016)
2016) , ke
kelu
luha
han
n ut
utam
amaa meli
melipu
puti
ti,,
antara lain :
a. Nutr
Nutris
isii : pe
peni
ning
ngkat
katan
an nafsu
nafsu makan
makan , mu
mual
al,, munt
muntah
ah,, pe
penu
nuru
runa
nan
n at
atau
au
 peningkatan berat badan, banyak minum dan perasaan haus.
 b. Eliminasi : perubahan pola berkemih (poliuria), nokturia, kesulitan
 berkemih, diare.
c. Neuros
Neurosens
ensori
ori : nyeri
nyeri kepala,
kepala, parathe
parathesia
sia,, kesemuta
kesemutan
n pada ekstrem
ekstremita
itas,
s,
 penglihatan kabir, gangguan penglihatan.
d. Integu
Integumen
men : gatal
gatal pada
pada kuli
kulit,
t, gatal
gatal pada
pada sekitar
sekitar peni
peniss dan vagin
vagina,
a, dan
luka ganggren.
e. Muscul
Musculosk
oskele
eletal
tal : kelema
kelemahan
han dan keleti
keletihan.
han.
 b. Fungsi seksual : ketidakmampuan ereksi (impoten), regiditas,
 penurunan libido, kesulitan orgasme pada wanita.
2. Riwayat
Riwayat penyak
penyakit
it sekara
sekarang
ng Adanya
Adanya gatal
gatal pada kulit
kulit diser
disertai
tai luka
luka tidak 
tidak 
sembuh-sembuh, terjadinya kesemutan pada ekstremitas, menurunnya
 berat badan, meningkatnya nafsu makan, sering haus, banyak kencing,
dan menurunnya ketajaman penglihatan.
3. Riwa
Riwaya
yatt pe
peny
nyak
akit
it da
dahu
hulu
lu Se
Sebe
belu
lumn
mnya
ya pe
pern
rnah
ah meng
mengal
alam
amii pe
peny
nyak
akit
it
diabetes mellitus dan pernah mengalami luka pada kaki.
 

4. Ri
Riwa
wayat
yat penyaki
penyakitt ke
kelu
luar
arga
ga Ri
Riwa
wayat
yat keluar
keluarga
ga di
diab
abet
etes
es mell
mellit
itus
us at
atau
au
 penyakit keturunan yang menyebabkan terjadinya defesiensi insulin
misal, hipertensi, jantung.
5. Ri
Riwa
wayat
yat ps
psik
ikos
osos
osia
iall Meli
Meliput
putii in
info
form
rmas
asii meng
mengen
enai
ai pe
peri
rila
laku,
ku, pe
pera
rasa
saan
an

dan emosi yang dialami penderita sambungan dengan penyakitnya serta

tanggapan keluarga terhadap penyakit penderita.
6. Pola
Pola fungs
fungsii keseh
kesehata
atan
n Pola-po
Pola-pola
la fung
fungsi
si kes
kesehat
ehatan
an
a. Pola
Pola perseps
persepsii Pola persep
persepsi
si mengga
menggamba
mbarka
rkan
n persepsi
persepsi klien
klien terha
terhadap
dap
 penyakitnya tentang pengetahuan dan penatalaksanaan penderita
diabetes mellitus dengan ganggren kaki.
 b. Pola nutrisi Penderita diabetes melitus mengeluh ingin selalu makan
tetapi berat badanya justru turun karena glukosa tidak dapat ditarik 
ke dalam sel dan terjadi penurunan massa sel.
c. Pola
Pola emilia
emiliasi
si Data
Data el
elim
imin
inas
asii untuk
untuk bu
buang
ang air
air besar
besar (BAB)
(BAB) pada
klie
klien
n daibe
daibete
tess mell
mellit
itus
us ti
tida
dak
k ad
adaa perub
perubaha
ahan
n ya
yang
ng menc
mencol
olok
ok..
Sedangakan pada eliminasi buang air kecil (BAK) akan dijumpai
 jumlah urin yang banyak baik secara frekuensi maupun volumenya.
d. Pola
Pola tidur
tidur dan isti
istirah
rahat
at Sering
Sering muncu
muncull perasaa
perasaan
n tidak
tidak enak efek
efek dari
dari
gangguan yang berdampak pada gangguan tidur (insomnia).
e. Pola
Pola aktiv
aktivit
itas
as.. Po
Pola
la pasie
pasien
n denga
dengan
n di
diab
abet
etes
es melli
mellitu
tuss ge
geja
jala
la yang
ditimbulkan antara lain keletihan kelelahan, malaise, dan seringnya
mengantuk pada pagi hari.
f. Nila
Nilaii da
dan
n ke
keya
yaki
kina
nan
n Gamb
Gambar
aran
an pa
pasi
sien
en di
diab
abet
etes
es meli
melitu
tuss te
tent
ntan
ang
g
 penyakit yang dideritanya menurut agama dan kepercayaanya,
kecemasan akan kesembuhan, tujuan dan harapan akan sakitnya.
7. Peme
Pemerriksa
iksaan
an fisik
sik
a. Stat
Status
us keseh
kesehat
atan
an umum
umum Meli
Melipu
puti
ti ke
kead
adaan
aan pender
penderit
ita,
a, kesad
kesadar
aran
an,,
suara bicara, tinggi badan, berat badan dan tanda-tanda vital.
 b. Pemeriksaan head to toe Menurut (Suddarth, 2016), pemeriksaan

fisik pada pasien dengan ulkus, antara lain :

 

1) Kepala
Kepala : wajah
wajah dan
dan kulit
kulit kepala
kepala bentuk
bentuk muka,
muka, eksp
ekspres
resii wajah
wajah
ge
geli
lisa
sah
h da
dan
n pu
pucat
cat,, ra
ramb
mbut
ut,, bersi
bersih/
h/ti
tidak
dak dan ro
ront
ntok/
ok/ti
tida
dak,
k,
ada/tidak nyeri tekan.
2) Mata
Mata : mata kanan
kanan dan kiri simet
simetri
ris/t
s/tida
idak,
k, mata cekung
cekung/ti
/tidak,
dak,

konjungtiva anemis/tidak, selera ikterit/tidak, ada/tidak sekret,

gerakan bola mata normal/tidak, ada benjolan/tidak, ada/tidak 
nyeri tekan/ fungsi pengelihatan menurun/tidak.
3) Hi
Hidun
dung
g : ada/t
ada/tid
idak
ak polip
polip,, ad
ada/
a/ti
tida
dak
k se
sekr
kret
et,, ad
ada/
a/ tidak
tidak ra
rada
dang
ng,,
ada/ tidak benjolan, fungsi penghidu baik/buruk,
4) Te
Teli
linga
nga : ca
canal
nalis
is bersi
bersih/
h/ko
koto
tor,
r, pe
pend
ndeng
engar
aran
an ba
baik
ik/m
/men
enur
urun
un,,
ada/tidak benjolan pada daun telinga, ada/tidak memakai alat
 bantu pendengaran,
5) Mulu
Mulutt : gigi
gigi be
bers
rsih
ih/k
/kot
otor
or,, ad
ada/
a/ti
tida
dak
k ka
kari
ries
es gi
gigi
gi,, ad
adaa /t
/tid
idak 
ak 
mema
memaka
kaii gigi
gigi pa
pals
lsu,
u, gu
gusi
si ad
ada/
a/ ti
tida
dak
k pera
perada
dang
ngan
an,, li
lida
dah
h
 bersih/kotor, bibir kering/lembab.
6) Le
Lehe
herr : ad
ada/
a/ti
tida
dak
k pe
pemb
mbes
esar
aran
an thyroi
thyroid,
d, ada/ti
ada/tidak
dak nyeri
nyeri te
tekan
kan ,
ada/tidak bendungan vena jugularis dan ada/tidak pembesaran
kelenjar limfe.
7) Paru
Paru : bentuk
bentuk dada normal
normal chesr
chesr simet
simetris
ris/ti
/tidak,
dak, kanan
kanan dan kiri.
kiri.
Inspeksi : pada paru-paru didapatkan data tulang iga simetris
/tidak
/tidak kanan,
kanan, payudar
payudaraa normal
normal/ti
/tidak,
dak, RR normal
normal atau
atau ti
tidak,
dak,
 pola nafas regular/tidak, bunyi vesikuler/tidak, ada/tidak sesak 
na
napa
pas.
s. Pa
Palp
lpas
asii : vo
voca
call fr
frem
emit
itus
us an
ante
teri
riaa ka
kana
nan
n da
dan
n ki
kiri
ri
simetris/tidak, ada/tidak nyeri tekan. Auskultasi : suara napas
vesikuler/tidak, ada/ tidak ronchi maupun wheezing, ada/tidak.
Perkusi : suara paru-paru sonor/tidak pada paru kanan
kan an da kiri.
8) Abdo
Abdome
men
n : ab
abdom
domen
en si
sime
metr
tris
is/t
/tid
idak
ak,, datar
datar da
dan
n ad
ada/
a/ti
tidak
dak luka
auskultasi: peristaltik 25x/menit. Palpasi ada/tidak nyeri, dan
kuadran kiri atas. Perkusi : suar hypertimpani.

9) Genita
Genitalia
lia data
data tidak
tidak terkaji,
terkaji, terpas
terpasang
ang katete
kateter/t
r/tida
idak.
k.
 

10) Musculoskel
Musculoskeletal
etal : ekstremitas
ekstremitas atas : simetris /tidak,
/tidak, ada/tidak 
ada/tidak 
odema atau lesi, ada/tidak nyeri tekan, ekstremitas bawah : kaki
kanan dan kaki kiri simetris ada/ tidak kelainan. Ada atau tidak 
luka

11) Integumentu
Integumentum
m : warna kulit, turgor kulit
kulit baik/jelek/k
baik/jelek/kering
ering ada
lesi/tidak, ada/tidak pengurasan kulit, ada/tidak nyeri tekanan.
c. Pemeri
Pemeriksa
ksaan
an fisik
fisik pada
pada ulku
ulkuss diabet
diabetiku
ikum
m antara
antara lain
lain :
1) Inspek
Inspeksi
si Denerva
Denervasi
si kulit
kulit menyebabk
menyebabkan
an produkti
produktivit
vitas
as keringat
keringat
menurun,
menurun, sehingga kulit kaki kering, pecah, rabut kaki/jari
kaki/jari (-),
kalus, claw toe. Ulkus tergantung saat ditemukan (0-5)
2) Pa
Palp
lpas
asii a) Kulit
Kulit kerin
kering,
g, pecah-p
pecah-pec
ecah
ah,, ti
tidak
dak norma
normall b) Klusi
Klusi
arteri dingin, pulsasi c) Ulkus : kalus tebal dan keras
3) Pemeri
Pemeriksa
ksaan
an vaskule
vaskulerr Tes vaskul
vaskuler
er nominv
nominvasi
asive
ve : pengukura
pengukuran
n
oksigen transkutaneus, ankie brachial index (ABI), absolute toe
systolic betis dengan tekanan sistolik lengan.
d. Pemeriksaan
Pemeriksaan radiologis
radiologis : g
gas
as subkut
subkutan,
an, benda asing,
asing, oateomi
oateomietiti
etitiss
e. Pemeri
Pemeriksa
ksaan
an labor
laborato
atori
rium
um yang
yang dil
dilakuk
akukan
an adal
adalah:
ah:
1) Pe
Peme
meri
riks
ksaa
aan
n da
dara
rah
h Pemer
Pemerik
iksa
saan
an darah
darah meli
melipu
puti
ti : GDS
GDS > 20
200
0
mg/dl, gula darah puasa > 120 mg/dl dan 2 jam post prandial
>200 mg/dl.
2) Urin
Urinee Pe
Peme
meri
riks
ksaa
aan
n di
dida
dapt
ptka
kan
n ad
adny
nyaa glok
glokus
usaa da
dala
lam
m ur
urin
ine.
e.
Pemeriksaan dilaukan dengan cara benedict(reduksi). Hasilnya
dapatdi
dapatdilih
lihat
at melalui
melalui peruba
perubahan
han warna
warna pada urine
urine hijau
hijau (+),
(+),
kunig (++), merah (+++) dan merah bata (++++)
3) Kultur
Kultur pus
pus Mengeta
Mengetahui
hui jenis
jenis kuma
kuman
n pasa luka
luka dan memb
memberi
erikan
kan
antibiotik yang sesuai jenis kuman.
4) Kada
Kadarr gluk
glukos
osaa dian
dianta
tara
ranya
nya Gula
Gula da
dara
rah
h se
sewa
wakt
ktu
u at
atau
au random
random
>200 mg/dl, Gula darah puasa atau nuchter >140 mg/dl, Gula
darah 2 jam PP (post prandial) >200 mg/dl, Aseton plasma jika
 

hasil
hasil (+) mencol
mencolok,
ok, Asam
Asam lemak
lemak bebas
bebas adanya
adanya penign
penignkat
katan
an
lipid dan kolestrol,
kolestrol, Osmolaritas

2.2 Diagn
Diagnosa
osa Kepe
Keperaw
rawat
atan
an Menu
Menuru
rutt diagn
diagnos
osa
a ke
kepe
pera
rawat
watan
an Nan
Nanda
da (201
(2016)
6)

Diagnosa
Diagnosa keperawatan
keperawatan yang dapat diambil
diambil pada pasien dengan Ulkus
Diabetikum adalah :
1. Nyer
Nyerii akut
akut be
berh
rhub
ubun
ungan
gan denga
dengan
n ag
agens
ens ceder
cederaa bi
biol
ologi
ogis,
s, agens
agens ce
cede
dera
ra
kimiawi, agens cedera fisik.
2. Kerusa
Kerusakan
kan integr
integrita
itass jaringan
jaringan berhub
berhubunga
ungan
n dengan agens
agens cedera
cedera kimiawi,
kimiawi,
gangguan metabolisme.
3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis
osmotik,kehilangangastrik berlebihan masukan yang terbatas.
4. Keti
Ketidak
dakse
seim
imba
banga
ngan
n nu
nutr
tris
isii ku
kura
rang
ng da
dari
ri kebut
kebutuha
uhan
n tu
tubu
buh
h berhub
berhubun
ungan
gan
dengan defisiensi
defisiensi insulin/pe
insulin/penuruna
nurunan
n intake
intake oral :anoreksia
:anoreksia,, abnominal
abnominal
 pain, gangguankesadaran/hipermetabolikakibat pelepasan hormone stress,
epinefrin, cortisol, GH ataukarena proses luka.
5. Resiko
Resiko infeks
infeksii berhubung
berhubungan
an dengan
dengan penurunan
penurunan fungsi
fungsi leukosi
leukosit/g
t/gang
angguan
guan
sirkulasi
6. Kerusa
Kerusakan
kan integ
integrit
ritas
as kulit
kulit berhubu
berhubunga
ngan
n dengan
dengan adanya
adanya luka
luka
7. Defisi
Defisiens
ensii pengetah
pengetahuan
uan berhubu
berhubungan
ngan dengan
dengan kurang
kurang inform
informasi
asi,, kurang
kurang
sumber pengetahuan.

2.3
2.3 Inte
Interv
rven
ensi
si Kepe
Kepera
rawa
wata
tan
n Men
Menur
urut
ut (B
(Buk
uku
u NIC
NIC & NOC
NOC,, 2
2016
016))
Beri
Berikut
kut ini
ini adala
adalah
h inte
interv
rven
ensi
si ya
yang
ng di
diru
rumu
musk
skan
an untuk
untuk meng
mengat
atas
asii
masalah keperawatan pada klien dengan ulkus diabetikum :
1. Nyeri
Nyeri akut
akut berhu
berhubun
bungan
gan denga
dengan
n agens
agens ceder
cederaa biolog
biologis.
is.
a. Nursin
Nursing
g Outcome
Outcomess Classif
Classifica
icatio
tion
n (NOC) : setel
setelah
ah dilakuk
dilakukan
an tindakan
tindakan
keperawatan pasien akan bebas dari nyeri. 1605: (1) tindakan pribadi
untuk
untuk mengont
mengontrol
rol nyeri
nyeri jar
jarang
ang menunj
menunjukka
ukkan
n (2) menjad
menjadii sering
sering

menu
menunj
njuk
ukka
kan
n (3)
(3) de
deng
ngan
an in
indi
dika
kato
torr : meng
menggu
guna
naka
kan
n ti
tind
ndak
akan
an
 

 pengurangan nyeri tanpa analgesik, menggunakan analgesik yang

direkomendasikan, menggunakan sumber daya yang tersedia.
 b. Nursing Interventions Classification
Classification (NIC) :
1) Manaj
anajem
emen
en Nyer
Nyerii :
a. Ajar
Ajarka
kan
n pe
peng
nggu
guna
naan
an te
tekn
knik
ik non
non fa
farm
rmak
akol
olog
ogii (k
(kom
ompr
pres
es
hangat),
 b. Ajarkan metode farmakologi untuk menurunkan nyeri
(pemberian analgesik),
c. La
Laku
kuka
kan
n pe
peng
ngka
kaji
jian
an nyer
nyerii ko
komp
mpre
rehe
hens
nsif
if ya
yang
ng meli
melipu
puti
ti
lokasi,
lokasi, karakterist
karakteristik,
ik, durasi,
durasi, frekuensi,
frekuensi, kualitas,
kualitas, beratnya
beratnya
nyeri, dan faktor pencetus,
d. Modi
Modifi
fikas
kasii tind
tindak
akan
an pe
pengo
ngont
ntro
roll ny
nyer
erii be
berd
rdas
asar
arka
kan
n re
resp
spon
on
 pasien (mengalihkan fokus pasien dengan bercerita).
2. Kerusa
Kerusakan
kan Integ
Integrit
ritas
as Jaring
Jaringan
an berhubu
berhubungan
ngan denga
dengan
n Ulkus
Ulkus DM.
a. Nursin
Nursing
g Outcome
Outcomess Classif
Classifica
icatio
tion
n (NOC) : setel
setelah
ah dilakuk
dilakukan
an tindakan
tindakan
keperawatan pasien akan meningkatkan integritas jaringan yang baik.
1101: keutuhan struktur dan fungsi fisiologis kulit dan selaput lendir 
secara normal cukup berat (2) menjadi ringan (4) dengan indikator :
lesi pada kulit, nekrosis.
 b. Nursing Interventions Classification
Classification (NIC) :
1) Pe
Pera
rawa
wata
tan
n Luka
Luka :
a. Posisi
Posisikan
kan untu
untuk
k menghi
menghinda
ndari
ri menem
menempat
patkan
kan keteg
ketegang
angan
an pada
pada
luka,
 b. Berikan perawatan ulkus pada kulit,
c. Bers
Bersih
ihka
kan
n denga
dengan
n no
norm
rmal
al salin
salinee atau pember
pembersi
sih
h ya
yang
ng tidak 
tidak 
 beracun,
d. Anju
Anjurk
rkan
an pa
pasi
sien
en da
dan
n ke
kelu
luar
arga
ga un
untu
tuk
k meng
mengen
enal
al ta
tand
ndaa da
dan
n
gejala infeksi.
 

3. Kekurangan volume cairan berhubungan dengan diuresis

osmotik,kehilangangastrik berlebihan masukan yang terbatas.
a. Nursin
Nursing
g Outcome
Outcomess Classif
Classifica
icatio
tion
n (NOC) : setel
setelah
ah dilakuk
dilakukan
an tindakan
tindakan
kepera
keperawat
watan
an pasien
pasien akan
akan memper
mempertah
tahank
ankan
an volume
volume cairan
cairan yang
adekuat. 0601: keseimbangan cairan di dalam ruang intraselular dan
ek
ekst
stra
rase
selu
lula
larr tubuh
tubuh cu
cukup
kup berat
berat (2
(2)) menj
menjadi
adi ri
ring
ngan
an (4
(4)) de
deng
ngan
an
indikator : kehausan, asites, pusing.
 b. Nursing Interventions Classification
Classification (NIC) :
1) Monito
Monitorr adany
adanyaa mual
mual,, munt
muntah
ah dan
dan diar
diare,
e,
2) Ajarkan pasien cara mencegah atau meminimalisasi
ketidakseimbangan elektrolit,
3) Ident
Identifik
ifikasi
asi tindakan
tindakan yang
yang berakib
berakibat
at pada
pada status
status elektrolit
elektrolit,,
4) Kenali
Kenali dan lapor
laporkan
kan adanya
adanya ketidak
ketidaksei
seimba
mbanga
ngan
n elektrol
elektrolit
it..

c. Kettidaks
Ke daksei
eim
mbang
bangan
an nut
nutris
risi kur
kuran
ang
g dari
dari kebu
kebutu
tuha
han
n tubuh
ubuh
 berhubungan dengan defisiensi insulin/penurunan intake oral
:anoreksia, abnominal pain, gangguankesadaran/hipermetabolikakibat
 pelepasan hormone stress, epinefrin, cortisol, GH ataukarena proses
luka. Nursing Outcomes
Outcomes Classifi
Classificatio
cation
n (NOC) : setelah
setelah dilakukan
dilakukan
tinda
tindaka
kan
n keper
keperaw
awat
atan
an pa
pasi
sien
en ak
akan
an meni
mening
ngka
katk
tkan
an nutri
nutrisi
si ya
yang
ng
ad
adek
ekuat
uat.. 10
1004:
04: se
seja
jauh
uh mana
mana nutri
nutrisi
si di
dicer
cerna
na da
dan
n di
dise
sera
rap
p un
untu
tuk 
k 
memenuhi kebutuhan metabolik banyak mneyimpang dari rentang
normal
normal (2) menjad
menjadii sediki
sedikitt menyim
menyimpan
pang
g dar
darii rentan
rentang
g normal
normal (4)
de
deng
ngan
an indi
indika
kato
torr : as
asupa
upan
n nu
nutr
tris
isi,
i, as
asup
upan
an maka
makanan
nan.. Nur
Nursi
sing
ng
Interventi
Interventions
ons Classifi
Classificatio
cation
n (NIC) : Manajemen
Manajemen nutrisi
nutrisi : 1) bantu
 pasien dalam menentukan pedoman atau piramida makanan, 2)
tentuk
tentukan
an jumlah
jumlah kalori
kalori dan jenis
jenis nutris
nutrisii yang dibutu
dibutuhkan
hkan untuk 
untuk 
memenuhi persyaratan gizi, 3) atur diet yang diperlukan, 4) beri obat-
obat sebelum makan, jika diperlukan. Resiko infeksi berhubungan

dengan
dengan penurun
penurunan
an fungsi
fungsi leukos
leukosit
it/ga
/ganggu
ngguan
an sir
sirkul
kulasi
asi.. Nursi
Nursing
ng
 

Outc
Outcom
omes
es Cl
Clas
assi
sifi
fica
cati
tion
on (N
(NOC
OC)) : se
sete
tela
lah
h di
dila
lakuk
kukan
an ti
tinda
ndaka
kan
n
keperawatan pasien akan terhindar dari resiko infeksi. 1902: tindakan
indiv
ndiviidu unt
untuk menge
engerrti,
ti, men
ence
cega
gah,
h, men
enge
gellimi
iminasi
nasi,, at
atau
au
mengur
mengurangi
angi,, ancama
ancaman
n kesehat
kesehatan
an yang
yang tel
telah
ah dimodi
dimodifi
fikas
kasii jar
jarang
ang
menunjukkan (2) menjadi sering menunjukkan (4) dengan indikator :
mengidentif
mengidentifikasi
ikasi faktor resiko, mengenali
mengenali faktor
faktor resiko
resiko individu,
individu,
memo
memoni
nito
torr fa
fakt
ktor
or re
resi
siko
ko li
ling
ngku
kung
ngan
an.. Nurs
Nursin
ing
g In
Inte
terv
rven
enti
tion
onss
Classification (NIC) : 1) batasi pengunjung, 2) pakai sarung tangan
steril dengan tepat, 3) anjurkan pengunjung untuk mencuci tangan, 4)
ganti peralatan per pasien. Kerusakan integritas kulit berhubungan
dengan
dengan adanya
adanya luka.
luka. Nursin
Nursing
g Outcom
Outcomes
es Classi
Classific
ficati
ation
on (NOC)
(NOC) :
setelah dilakukan tindakan keperawatan pasien akan

mempertah
memper tahank
ankan
an kulit
kulit yang
yang bersih
bersih.. 1101
1101:: keutuh
keutuhan
an str
strukt
uktur
ur dan
fungsi fisiologis kulit dan selaput lendir secara normal cukup berat
(2) menjadi ringan (4) dengan indikator : lesi pada kulit, nekrosis.
 Nursing Interventions Classification (NIC) : integritas jaringan : kulit
& membran mukosa : 1) berika balutan sesuai dengan jenis luka, 2)
 periksa luka setiap kali perubahan balutan, 3) berikan rawatan insisi
 pada luka, oleskan salep yang sesuai dengan lesi. Defisiensi
 pengetahuan berhubungan dengan kurang informasi, kurang sumber 
 pengetahuan.Nursing Outcomes Classification (NOC): setelah
dila
dilaku
kuka
kan
n tind
tindak
akan
an ke
kepe
pera
rawa
wata
tan
n pa
pasi
sien
en da
dan
n ke
kelu
luar
arga
ga ak
akan
an
meningkatkan pengetahuan tentang proses penyakit. 0704 : tindakan
se
sese
seor
oran
ang
g untu
untuk
k me
meng
ngel
elol
olaa as
asma
ma,, pe
peng
ngob
obat
atan
anny
nyaa da
dan
n un
untu
tuk 
k 
mence
mencega
gah
h kompl
komplik
ikas
asi,
i, ja
jara
rang
ng me
menun
nunju
jukka
kkan
n (2
(2)) menj
menjad
adii se
seri
ring
ng
menunjukkan
menunjukkan dengan kriteria indikator :Mengenali
:Mengenali pemicu asma,
Meng
Mengin
inis
isia
iasi
si tind
tindak
akan
an untu
untuk
k menc
menceg
egah
ah pe
pemi
micu
cu,, Mela
Melaku
kuka
kan
n
modifikasi lingkungan. Nursing Interventions Classification (NIC):
Pengajaran : Proses Penyakit : 1) Kenali pengetahuan pasien dan

keluarga, 2) Jelaskan tanda dan gejala yang umum dari penyakit, 3)

 

Ident
Identif
ifik
ikas
asii ke
kemu
mung
ngki
kina
nan
n pe
penye
nyeba
bab,
b, 4) Beri
Berikan
kan pe
peny
nyul
uluh
uhan
an
kesehatan pada pasien dan keluarga 2.2.4 Implementasi Keperawatan
Menurut (Suddarth, 2014), ada beberapa implementasi pada pasien
ulkus diabetikum, antara lain : 1. Pengobatan perawatan luka diabeti
ada beberapa tujuan yang ingin dicapai antara lain: a. Mengurangi
at
atau
au mengh
menghil
ilan
angk
gkan
an fa
fakt
ktor
or pe
penye
nyeba
bab
b b. Optim
Optimal
alis
isas
asii su
suas
asan
anaa
lingkungan luka dalam kondisi lembab c. Dukungan kondisi klien
at
atau
au ho
host
st ( nu
nutr
tris
isi,
i, co
cont
ntro
roll di
diab
abet
etes
es meli
melitu
tuss da
dan
n co
cont
ntro
roll fa
fakt
ktor 
or 
 penyerta ) d. Meningkatkan edukasi klien dan
d an keluarga 2. Perawatan
luka diabetik a. Melakukan perawatan mencuci luka b. Melakukan
Debridement pada luka c. Kolabora pemberian terapi antibiotikka
2.2.5
2.2.5 Evalua
Evaluasi
si Kepera
Keperawat
watan
an Menurut
Menurut (Mans
(Mansyoer
yoer 2000),
2000), proses
proses

 penyembuhan luka dibagi menjadi beberapa fase yaitu : 1. Fase

inflam
inflamasi
asi Fase
Fase ini berlan
berlangsu
gsung
ng pada hari kelima
kelima , masih
masih ter
terjad
jadii
 perdarahan dan peradangan dan belum ada kekuatan pertautan luka.
2. Fa
Fase
se prol
prolif
ifer
eras
asii Pada
Pada fa
fase
se in
inii lu
luka
ka di is
isii ol
oleh
eh se
sel-
l-se
sell ra
radan
dang,
g,
fibrolas,
fibrolas, serat kolagen,
kolagen, kapiller
kapiller baru sehingga mebentuk jaringan
jaringan
kemerahan dengan permukaan tidak rata atau disebut dengan jaringan
granulasi atau proses pendeasaan jaringan. 3. Fase reabsorbsi Pada
fase ini tanda radang sudah hilang parut di sekitarnya pucat, tak ada
ra
rasa
sa sa
saki
kitt dan ga
gata
tal.
l. Pr
Pros
oses
es pe
penye
nyemb
mbuh
uhan
an lu
luka
ka ba
baik
ikdn
dn berha
berhasi
sill
apabila penatalaksanaan secara medis dilakukan pada kondisi lukan
infeksi harus di perhatikan