ASUHAN KEPERAWATAN GERONTIK

PADA TN. S DENGAN HIPERTENSI GRADE 2

Untuk Menyelesaikan Tugas Profesi Keperawatan Gerontik

Program Profesi Ners

Disusun Oleh: Azna Yuliana

NIM: 11194692110094

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

FAKULTAS KESEHATAN
UNIVERSITAS SARI MULIA
BANJARMASIN
2021
 LEMBAR PERSETUJUAN

ASUHAN KEPERAWATAN
PADA TN. S DENGAN HIPERTENSI GRADE 2

Tanggal 11 November 2020

Disusun oleh :
Azna Yuliana
11194692110094

Banjarmasin, 11 November 2021

Mengetahui,

Preseptor Akademik (PA) Preseptor Klinik (PK)

Angga Irawan, S.Kep., Ns.,M. Kep Fitri Priyadi, Amd, Kep

NIK. 1166093011044 NRPTT: 01520162405

BAB 1
 PENDAHULUAN

A. Latar Belakang
Lanjut usia merupakan tahap terakhir dari proses pertumbuhan
seseorang manusia. Pada lanjut usia ada beberapa masalah kesehatan
yang sering terjadi seperti perubahan baik secara biologis, emosional,
maupun psikososial yang berpotensi memunculkan masalah kesehatan
(Rindayanti dkk, 2020). Salah satu masalah kesehatan yang sering
terjadi pada lansia adalah penyakit hipertensi, menurut World Health
Organization (WHO) tahun 2012 hipertensi adalah salah satu yang
memegang andil yang penting untuk penyakit jantung dan stroke yang
dapat menjadi penyebab kematian dan kecacatan nomor satu.
Hipertensi berkonstribusi hampir 9,4 juta kematian akibat penyakit
kardiovaskuler setiap tahunnya. Hipertensi atau tekanan darah tinggi
adalah peningkatan tekanan darah pada pembuluh darah arteri yang
terdiri dari tekanan sistolik diatas 130 mmHg dan diastolic Diatas 90
mmHg. Saat ini, hipertensi masih menjadi masalah kesehatan di
seluruh dunia yang menyebabkan timbulnya penyakit kardiovaskuler,
penyakit ginjal, stroke, penyakit jantung koroner dan penyakit lainnya
( Kemenkes RI, 2019).
Hipertensi merupakan salah satu penyakit tidak menular yang
menjadi masalah kesehatan yang sangat serius saat ini. Hipertensi
yang tidak terkontrol dapat menyebabkan peluang 7 kali lebih besar
terkena sroke, 6 kali lebih besar terkena penyakit jantung kongestif, dan
3 kali lebih besar terkena serangan jantung (Imelda dkk, 2020).
Menurut World Health Organization (WHO) tahun 2015
melaporkan bahwa PTM membunuh 40 juta orang setiap tahunnya atau
setara dengan 70% kematian di seluruh dunia. Penyakit kardiovaskular
menjadi penyebab terbanyak kematian akibat PTM atau 17,7 juta orang
setiap tahun, diikuti oleh kanker sebesar 8,8 juta, penyakit pernafasan
sebesar 3,9 juta, dan diabetes sebesar 1,6 juta.(WHO, 2017). Data
Global Status Report on Noncommunicable Diseases menyebutkan
 40% Negara ekonomi berkembang memiliki penderita hipertensi,
sedangkan negara maju hanya 35%. Kawasan Asia Tenggara, terdapat
36% orang dewasa yang menderita hipertensi dan telah membunuh1,5
juta orang setiap tahunnya. Jumlah penderita hipertensi akan terus
meningkat tajam, diprediksikan pada tahun 2025 sekitar 29% atau
sekitar 1,6 miliar orang dewasa di seluruh dunia menderita hipertensi
(Netha, 2018).
Menurut hasil Riset Kesehatan Dasar (Riskesdas) Indonesia
tahun 2013 prevalensi hipertensi di Indonesia yang didapat melalui
pengukuran pada umure"18 tahun sebesar 34.1%, tertinggi di
Kalimantan Selatan (44.1%) , serta diikuti kalimantan Timur (37%),
jabar (34.1%). Prevalensi hipertensi di Indonesia yang didapat melalui
tenaga kesehatan sebesar 9,4%, yang di diagnosis tenaga kesehatan
atau sedang minum obat sebesar 9,5%. Jadi, ada 0,1% yang minum
obat sendiri. Hal ini menandakan bahwa masih ada kasus hipertensi di
masyarakat yang belum terdiagnosis dan terjangkau pelayanan
kesehatan. (Kemenkes RI, 2018).
Menurut Data (Riskesdas, 2018), penyakit hipertensi di Hulu
sungai tengah menduduki peringkat pertama dengan prevalensi 52.
Angka tersebut merupakan angka tertinggi dikalimantan selatan.
Tingginya kasus hipertensi disebabkan perilaku gaya hidup dan pola
makan yang tidak seimbang. Tingginya angka kejadian hipertensi pada
lansia menuntut peran tenaga kesehatan untuk melakukan pencegahan
dan upaya promosi kesehatan, serta melakukan kunjungan keluarga
yang menderita penyakit hipertensi.

B. Tujuan
1. Tujuan Umum
Melakukan asuhan keperawatan gerontik pada lansia dengan
Hipertensi
 2. Tujuan Khusus
a. Melaksanakan BHSP kepasa pasien guna untuk mendapatkan
data yang akurat dalam menegakkan diagnosa asuhan
keperawatan keluarga
b. Melaksanakan pengkajian pada pasien dengan hipertensi
c. Menyusun perecanaan keperawatan pada pasien dengan
hipertensi
d. Melaksanakan tindakan keperawatan pada pasien dengan
hipertensi
e. Melaksanakan evaluasi tindakan keperawatan pada pasien
dengan hipertensi
f. Mendokumentasikan hasil Asuhan Keperawatan dengan baik dan
benar

C. Manfaat
1. Bagi Instansi
a. Instansi Pendidikan
Pendidikan dapat lebih mempersiapkan mahasiswanya baik
dari segi teori, keterampilan maupun mental dalam menghadapi
pasien agar dapat memberikan konstribusi yang maksimal bagi
peningkatan status kesehatan lain, khususnya pada pemberi
asuhan keperawatan keluarga dalam mengatasi hipertensi.
b. Instansi Kesehatan
Puskesmas setempat dapat memberikan pelayanan
khususnya bagi pasien yang memiliki kendala untuk datang ke
fasilitas kesehatan sehingga puskesmas tersebut dapat dikenal
lebih unggul dalam segi pelayanan kepada pasien.
2. Bagi Mahasiswa
Mahasiswa dapat lebih memahami dan mengerti, serta
mampu mum mengaplikasikan tindakan asuhan keperawatan
keluarga khususnya pada pasien hipertensi sesuai teori yang telah di
pelajari di pendidikan.
3. Bagi Masyarakat
Sebagai salah satu informasi tentang faktor dan tanda gejala
terjadinya penyakit hipertensi sehigga masyarakat lebih tahu tentang
pencegahannya, serta menjadi sumber acuan oleh masyarakat
dalam penanganan awal dan mengidentifikasi gejala dini hipertensi
yang di sebabkan oleh beberapa faktor.
Nama Mahasiswa : Azna Yuliana
Tempat Praktik : Desa paku alam RT 02
Tanggal Praktik : 08 November 2020 – 25 November 2020
Tanggal Pengkajian : 11 November 2020

ASUHAN KEPERAWATAN LANSIA DENGAN HIPERTENSI

A. Pengkajian Keperawatan
1. Pengkajian Lansia
a. Identitas klien
Nama : Tn. S
Umur : 60 Tahun
Jenis Kelamin : Laki- laki
Suku : Banjar
Agama : Islam
Status Perkawinan : Duda
Pendidikan : SD
Pekerjaan :-
Alamat : Desa Paku Alam RT 02

b. Identitas keluarga terdekat

Nama : Ny. P
Hubungan : Anak
Alamat : Desa Paku Alam RT 02
Jenis Kelamin : Perempuan

c. Riwayat Keluarga
Genogram :

 
60

Keterangan :
: Klien yang sakit :
Laki-laki
: Perempuan :
Tinggal serumah
:
Meninggal

Tn.S mengatakan 5 bersaudara 2 perempuan, 3 laki-laki, 1 meninggal
laki-laki

d. Status Kesehatan
1) Keluhan utama saat ini :
Klien mengatakan nyeri tengkuk dan sakit kepala, mata sedikit
kabur

2) Riwayat kesehatan sekarang :

Klien mengatakan memiliki penyakit Hipertensi sudah 5 Tahunan
dan tidak rutin meminum obat hipertensi Pada saat dilakukan
pengkajian pada tanggal 11 November 2021 klien merasa nyeri
tengkuk dan sakit kepala ketika kelelahan, nyeri hilang timbul
seperti tertekan pada leher bagian belakang dengan skala 5
( sedang ) dan klien mengeluhkan penglihatan kabur sudah 10
Tahun yang lalu, lemas, dan sulit tidur. Hasil pemeriksaan, tekanan
darah 160/90 mmHg, respirasi 22x/menit, frekuensi nadi 88x/menit,
suhu 36.5oC.

3) Riwayat kesehatan dahulu :

Klien mengatakan memiliki penyakit hipertensi sejak 5 tahun yang
lalu dan pernah operasi katarak.

4) Riwayat penyakit keluarga :

Klien mengatakan memiliki riwayat penyakit keturunan yaitu
hipertensi dari ibu klien. Klien tidak memiliki riwayat penyakit
menular seperti TBC, hepatitis dan HIV/AIDS.

5) Riwayat pekerjaan
a) Status pekerjaan saat ini : Tidak berkerja
b) Pekerjaan sebelumnya : Tidak berkerja
c) Sumber-sumber pendapatan dan kecukupan terhadap
kebutuhan: Bersumber dari pemberian anak dan tetangga sekitar
d) Jarak tempat kerja dari rumah :
e) Alat transportasi : Tidak ada

6) Alergi
Klien mengatakan tidak memiliki alergi pada obat-obatan, makanan,
dan faktor lingkungan

7) Sumber / sistem pendukung yang digunakan

a) Pelayanan kesehatan : Bidan desa, dan Puskesmas
b) Tenaga kesehatan : Perawat dan dokter
c) Jarak tempat pelayanan kesehatan dari rumah / panti : -

8) Obat-obatan
 a) Nama : captopril
b) Dosis : 500 mg
c) Bagaimana / kapan menggunakannya : Klien selalu meminum
obatnya yang dibeli diwarung dengan tidak mengetahui kapan
dan harus seberapa banyak yang dikonsumsi, klien
mengkonsumsi obat tersebut setiap waktu saat merasa tidak
enak badan atau sakit kepala.

e. Kebiasaan sehari-hari
1) Biologis
a) Pola makan :
Klien mengatakan makan 3x/hari 1 porsi dengan nasi, lauk dan
sayuran. Klien mengatakan mulai belajar untuk mengurangi
makanan yang tidak sehat seperti makanan yang mengandung
tinggi garam, gula, berlemak, bersantan dan yang digoreng.
b) Pola minum :
Klien mengatakan biasanya setiap pagi minum teh panas manis
dan minum air putih kurang lebih 1.5 L/hari.
c) Pola tidur :
Klien mengatakan pada malam hari tidur jam sekitar jam 10 dan
bangun jam setengah 5 subuh .dan klien jarang untuk tidur siang.
d) Pola eliminasi (BAB/BAK) :
Klien mengatakan BAB klien teratur yaitu setiap pagi dan tidak
ada keluhan saat BAB. Klien mengatakan BAK kurang lebih 6-
7x/hari
e) Aktifitas sehari-hari :
Klien mengatakan dirumah sendirian, klien tidak berkerja lagi dan
hanya berbincang dengan tetangga saat pengajian.
f) Rekreasi :
Klien mengatakan hanya berjalan disekitar rumah dan menonton
Tv

2) Psikologis
a) Keadaan emosi :
Klien tampak ramah, emosi klien terkontrol.
b) Status depresi dan kecemasan :
Klien mengatakan tidak merasa depresi tetapi sedikit cemas
terkait kesehatan klien
c) Perasaan saat menghadapi masalah/ penyakit : pasien merasa
cemas serta sering mengeluh nyeri di kepala dan pandangan
yang kabur karena penyakit yang di deritanya.

3) Sosial
a) Dukungan keluarga :
Klien mengatakan keluarga atau anak klien selalu mendukung
dan memberikan semangat. Keluarga selalu berkumpul ketika
merayakan peringatan besar dan komunikasi antar keluarga
tetap terjaga dengan baik.

b) Hubungan antar keluarga :

 Klien mengatakan hubungan antar keluarga seperti saudara,
anak dan cucu sangat baik dan tidak ada masalah. Anak, cucu
dan saudara klien sering mengunjungi dan menginap di rumah
klien.
c) Hubungan dengan orang lain :
Klien mengatakan hubungan dan komunikasi dengan orang lain
maupun tetangga sangat baik dan selalu tolong- menolong satu
sama lain.

4) Spiritual/ Kultural
a) Pelaksanaan ibadah :
Klien mengatakan selalu sholat 5 waktu baik di rumah. Selalu
mengikuti pengajian seminggu sekali di desa paku alam RT 02.
b) Keyakinan tentang kesehatan :
Klien mengatakan prioritas saat ini adalah kesehatan klien,
karena semakin bertambahnya umur klien semakin sering sakit.

f. Pemeriksaan fisik
1) Kondisi pasien dan tanda-tanda vital
a) Keadaan umum : Baik
b) Kesadaran : Composmentis
o
c) Suhu : 36.5 C
d) Nadi : 88 x/menit
e) Tekanan darah : 160/90 mmHg
f) Pernafasan : 22 x/menit
g) Tinggi badan : 167 cm
h) Berat badan : 58 kg
i) IMT : BB/TB2 = 64/1.672 = 23.7 (Normal)

2) Pengkajian head to toe

a) Kepala
Kebersihan : Kepala klien tampak bersih karena klien
rutin keramas, tidak tampak ada
ketombe
Kerontokan rambut : Klien mengatakan tidak mengalami
kerontokan rambut
Warna : Warna rambut klien putih
Tekstur rambut : halus
Keluhan : sakit kepala
b) Mata
Pupil : refleks cahaya ada
Konjungtiva : tidak anemis
Sklera : tidak ikterik
Strabismus : tidak
Penglihatan : mata klien rabun apabila melihat jauh
dan dibantu alat penglihatan yaitu
kacamata
Peradangan : daerah mata klien tidak mengalami
peradangan
Riwayat katarak : klien mengatakan memiliki riwayat
katarak 5 tahun yang lalu
Nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan pada mata
 Kacamata : klien menggunakan alat bantu
penglihatan yaitu kacamata karena
memiliki rabun dekat
Keluhan : sedikit rabun
c) Hidung
Kondisi hidung : hidung klien tampak bersih
Bentuk : simetris
Peradangan : klien tidak mengalami peradangan pada
daerah hidung
Penciuman : klien mampu mencium bebauan dengan
baik
Pernafasan cuping hidung : tidak
Nyeri tekan : tidak terdapat nyeri tekan pada hidung
Obstruksi : pada hidung klien tidak terdapat
sumbatan
Keluhan : tidak ada keluhan
d) Mulut dan tenggorokan
Kebersihan : mulut klien tampak bersih karna klien
rutin menggosok gigi
Mukosa : mukosa tampak lembab
Peradangan/stomatitis : klien tidak mengalami peradangan dan
stomatitis
Lidah : lidah klien tampak bersih dan berwarna
merah muda
Gigi : gigi klien sudah ada yang ompong pada
gigi geraham dan gigi depan klien klien
tidak menggunakan gigi palsu
Radang gusi : gusi klien tidak terdapat peradangan
Karies : tidak ada karies pada gigi klien
Lesi : pada mulut klien tidak terdapat lesi
maupun benjolan
Kesulitan mengunyah : klien dapat mengunyah dengan nyaman
Kesulitan menelan : klien dapat menelan dengan baik
Keluhan : tidak ada keluhan
e) Telinga
Kebersihan : telinga klien tampak bersih, tidak tampak
adanya serumen
Peradangan : telinga klien tidak mengalami
peradangan
Obstruksi : tidak terdapat serumen pada telinga
klien
Pendengaran : klien mampu mendengar dengan baik
Keluhan : tidak ada keluhan
f) Leher
Pembesaran kelenjar thyroid : tidak ada
JVP : tidak ada
Kaku kuduk : tidak ada
Nyeri tekan : pada leher klien tidak terdapat nyeri
tekan
Benjolan/massa : pada leher klien tidak terdapat benjolan
dan massa
Keluhan : sakit tengkuk
g) Dada
Inspeksi : dada klien tampak bersih, bentuk dada
normal chest, perkembangan dada saat
bernapas simetris antara kanan dan kiri,
respirasi 22x/menit
Perkusi : suara paru sonor, suara jantung redup
Palpasi : tidak terdapat massa maupun benjolan
pada dada, fremitus kanan dan kiri
teraba simetris, ictus cordis tidak kuat
angkat
Auskultasi : suara paru vesikuler, suara jantung S1
S2 tunggal
Keluhan : tidak ada keluhan
h) Abdomen
Inspeksi : abdomen klien tampak bersih, dan
lembab, tidak terdapat lesi, luka maupun
bekas jahitan
Auskultasi : bising usus 9 kali / menit
Palpasi : tidak terdapat massa, asites, dan
distensi. Turgor kulit kembali < 3 detik
dan tidak terdapat nyeri tekan
Perkusi : timpani
Keluhan : tidak ada keluhan
i) Genetalia
Kebersihan : bersih / tidak, area genetalia klien bersih
Haemoroid : ada / tidak, klien tidak memiliki
haemoroid
Infeksi : ada /tidak, klien tidak mengalami infeksi
pada bagian genetalia
Keluhan : tidak ada keluhan

j) Ekstremitas
Kekuatan otot : 5555 5555

5555 5555
Ket :
0 = Lumpuh Total
1 = Tidak ada gerakan, teraba/ terlihat kontraksi otot
2 = ada gerakan pada sendi tetapi tidak dapat melawan gravitasi
(hanya bergeser)
3 = Bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat menahan atau
melawan tahanan pemeriksa
4 = Bisa bergerak melawan tahanan pemeriksa tetapi
kekuatannya kurang
5 = Dapat melawan tahanan pemeriksa dengan kekuatan
maksimal
Postur tubuh : tegak
 Rentang gerak : maksimal
Deformitas : tidak terdapat deformitas
Tremor : ektremitas klien tidak mengalami tremor
Nyeri : klien mengatakan tidak terdapat nyeri
pada ekstremitas
Pembengkakan sendi : ekstremitas klien tidak terdapat
pembengkakkan sendi
Edema : ekstremitas klien tidak terdapat edema
Penggunaan alat bantu: klien masih mampu bergerak sendiri
Refleks
Area Kanan Kiri
Biceps + +
Triceps + +
Knee + +
Achiles + +
Keterangan:
Refleks (+) : normal
Refleks ( - ) : menurun

k) Integumen
Kebersihan : baik
Warna : normal
Kelembaban : kering
Lesi : kulit klien tidak terdapat lesi
Turgor : kembali dalam < 2 detik
Akral : hangat
Pruritus : klien tidak mengalami masalah pruritus
pada kulit
Perubahan tekstur : kulit klien bertekstur lembek
Gangguan pada kulit : hiperpigmentasi

g. Pengkajian keseimbangan untuk lansia

Pengkajian posisi dan keseimbangan (sullivan)

No Tes koordinasi Keterangan Nilai

1 Berdiri dengan postur normal 4
2 Berdiri dengan postur normal, menutup mata 4
3 Berdiri dengan kaki rapat 4
4 Berdiri dengan satu kaki 4
5 Berdiri, fleksi trunk dan berdiri ke posisi netral 4
6 Berdiri, lateral dan fleksi trunk 4
7 Berjalan, tempatkan tumit salah satu kaki didepan jari 4
kaki yang lain
8 Berjalan sepanjang garis lurus 4
9 Berjalan mengikuti tanda gambar pada lantai 4
10 Berjalan menyamping 4
11 Berjalan mundur 4
12 Berjalan mengikuti lingkaran 4
13 Berjalan pada tumit 3
14 Berjalan dengan ujung kaki 3
 Jumlah 65

Keterangan
4 : mampu melakukan aktifitas dengan lengkap
3 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan
2 : mampu melakukan aktifitas dengan bantuan maksimal
1 : tidak mampu melakukan aktifitas
Nilai
42-54 : mampu melakukan aktifitas
28-41 : mampu melakukan sedikit bantuan
14-27 : mampu melakukan bantuan maksimal
14 : tidak mampu melakukan

Kesimpulan : 53 (mampu melakukan aktifitas)

h. Pengkajian fungsional lansia

KATZ
Indeks kemandirian Katz untuk menilai aktifitas kehidupan sehari-hari
(ADL)
No Aktivitas Mandiri Tergantung
1 Mandi V
Mandiri :
Bantuan hanya pada satu bagian mandi
(seperti punggung atau ekstremitas yang
tidak mampu) atau mandi sendiri
sepenuhnya
Tergantung :
Bantuan mandi lebih dari satu bagian
tubuh, bantuan masuk dan keluar dari bak
mandi, serta tidak mandi sendiri
2 Berpakaian V
Mandiri :
Mengambil baju dari lemari, memakai
pakaian, melepaskan pakaian,
mengancingi/mengikat
pakaian.
Tergantung :
Tidak dapat memakai baju sendiri atau
hanya sebagian
3 Ke Kamar Kecil V
Mandiri :
Masuk dan keluar dari kamar kecil
kemudian membersihkan genetalia sendiri
Tergantung :
Menerima bantuan untuk masuk ke kamar
kecil dan menggunakan pispot
4 Berpindah V
Mandiri :
Berpindah ke dan dari tempat tidur untuk
duduk, bangkit dari kursi sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam naik atau turun dari tempat
tidur atau kursi, tidak melakukan satu, atau
 lebih perpindahan
5 Kontinen V
Mandiri :
BAK dan BAB seluruhnya dikontrol sendiri
Tergantung :
Inkontinensia parsial atau total;
penggunaan kateter,pispot, enema dan
pembalut ( pampers)
6 Makan V
Mandiri :
Mengambil makanan dari piring dan
menyuapinya sendiri
Bergantung :
Bantuan dalam hal mengambil makanan
dari piring dan menyuapinya, tidak makan
sama sekali, dan makan parenteral ( NGT )
Keterangan :
Beri tanda ( v ) pada point yang sesuai kondisi klien

Analisis hasil/ nilai:

A : Kemandirian dalam hal makan, kontinen, berpindah, ke kamar
kecil, berpakaian, dan mandi.
B : Kemandirian dalam semua hal, kecuali satu dari fungsi
tersebut.
C : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi dan satu fungsi
tambahan.
D : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian dan
satu fungsi tambahan.
E : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, dan satu fungsi tambahan.
F : Kemandirian dalam semua hal, kecuali mandi, berpakaian, ke
kamar kecil, berpindah, dan satu fungsi tambahan.
G : Ketergantungan pada keenam fungsi tersebut.

Kesimpulan: A (Kemandirian dalam hal makan, kontinen,

berpindah, ke kamar kecil, berpakaian, dan mandi)

Modifikasi Barthel Indeks

Barthel Indeks merupakan skala yang digunakan untuk mengukur
kinerja dalam aktifitas sehari-hari.

N NILAI
KRITERIA KETERANGAN
o BANTUAN MANDIRI
1 Makan 5 10 10
2 Berpindah dari kursi roda 15
5-10 15
ke tempat tidur, sebaliknya
3 Kebersihan diri, mencuci 10
muka, menyisir, mencukur 0 5
dan menggosok gigi
4 Aktivitas di toilet 5 10 10
 (menyemprot, mengelap)
5 Mandi 0 5 5
6 Berjalan di jalan yang 10
datar (jika tidak mampu
10 15
jalan / melakukannya
dengan kursi roda)
7 Naik turun tangga 5 10 10
8 Berpakaian termasuk 10
5 10
mengenakan sepatu
9 Mengontrol BAB 5 10 10
10 Mengontrol BAK 5 10 10
Total 100

Penilaian:
0 – 20 : Ketergantungan
21 – 61 : Ketergantungan berat/ sangat ketergantungan
62 – 90 : Ketergantungan moderat
91 – 99 : Ketergantungan ringan
100 : Mandiri

Kesimpulan : 100 (mandiri)

i. Pengkajian masalah emosional
1) Pertanyaan tahap 1
a) Apakah klien mengalami susah tidur? Tidak
b) Apakah klien sering merasa gelisah? Tidak
c) Apakah klien murung atau menangis sendiri? Tidak
d) Apakah klien sering was-was atau kuatir? Tidak
Lanjutkan pertanyaan tahap 2 jika
jawaban “ya” 1 atau lebih.
2) Pertanyaan tahap 2
a) Keluhan > 3 bulan atau > 1 kali dalam sebulan
b) Ada masalah atau banyak pikiran
c) Ada gangguan atau masalah dengan orang lain
d) Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran
dokter
e) Cenderung mengurung diri
Jika >1 atau = 1 jawaban “ya”, maka
ada masalah gangguan emosional.

Gangguan emosional

Kesimpulan: Tidak terdapat masalah gangguan emosional

j. Pengkajian status kognitif dan afektif

1) SPMSQ (short portable mental status
quesioner).
Ajukan beberapa pertanyaan pada daftar dibawah ini:

No Item Pertanyaan Benar Salah

1 Jam berapa sekarang? V
Jawab:
 Jam 4 sore
2 Tahun berapa sekarang? V
Jawab:
2021
3 Kapan bapak/ ibu lahir? V
Jawab:
Lupa
4 Berapa umur bapak/ ibu sekarang? V
Jawab:
60 tahun
5 Dimana alamat bapak/ ibu sekarang? V
Jawab:
Desa paku alam RT 02
6 Berapa jumlah anggota keluarga yang tinggal V
bersama bapak/ ibu?
Jawab:
Sendiri
7 Siapa nama anggota keluarga yang tinggal V
bersama bapak/ ibu?
Jawab:
Tidak ada
8 Tahun berapa Hari kemerdekaan Indonesia? V
Jawab:
17 Agustus 2021
9 Siapa nama Presiden Republik Indonesia V
sekarang?
Jawab:
Bapak Joko Widodo
10 Coba hitung terbalik dari angka 20 ke 1? V
Jawab:
20, 19, 18, 17, 16, 15, 14, 13, 12, 11, 10, 9,
8, 7, 6, 5, 4, 3, 2, 1
Jumlah 9 1

Analisis Hasil
Skor salah (0 – 2) : Fungsi intelektual utuh
Skor salah (3 – 4) : Kerusakan intelektual ringan
Skor salah (5 – 7) : Kerusakan intelektual sedang
Skor salah (8 – 10) : Kerusakan intelektual berat

Kesimpulan: 0 (fungsi intelektual utuh)

2) MMSE (Mini Mental Status Exam)
No Aspek Nilai Nilai Kriteria
Kognitif Maksimal Klien
1 Orientasi 5 5 Menyebutkan dengan
benar
Tahun :
Musim :
Tanggal:
Hari :
Bulan :
2 Orientasi 5 5 Dimana sekarang kita
berada?
Negara :
Propinsi:
 Kabupaten/kota:
Panti werda:
Wisma :
3 Registrasi 3 3 Sebutkan 3 nama obyek
(misal: kursi, meja, kertas),
kemudian ditanyakan
kepada klien, menjawab:
1. Objek ........
2. Objek ........
3. Objek ........
4 Perhatian 5 5 Meminta klien berhitung
dan mulai dari 100 kemudian
kalkulasi kurangi 15 sampai 5
tingkat.
Jawaban:
a. 85
b. 70
c. 40
d. 25
e. 10
5 Mengingat 3 3 Minta klien untuk
mengulangi ketiga objek
pada poin ke 2 (tiap poin
nilai 1), misal: kursi, meja,
kertas
1. Objek ........
2. Objek ........
3. Objek ........
6 Bahasa 9 9 a. Menanyaka
n pada klien tentang
benda (sambil
menunjukan benda
tersebut).
Contoh :
Jam tangan, meja, kursi,
pensil

b. Minta klien
untuk mengulangi kata
berikut:
tidak ada, dan, jika/
tetapi

c. Minta klien
untuk mengikuti perintah
berikut yang terdiri 3
langkah:
1. Ambil kertas
ditangan anda
2. Lipat dua
3. Taruh di lantai

d. Perintahka
n pada klien untuk hal
berikut (bila aktifitas
sesuai perintah nilai
 satu poin).
“tutup mata anda”

e. Perintahka
n kepada klien untuk
menulis kalimat atau
menyalin gambar.
Klien menulis/
menggambar
Total nilai 30 30

Interpretasi hasil
> 23 : aspek kognitif dari fungsi mentak baik
18 – 22 : kerusakan aspek fungsi mental ringan
0 – 17 : terdapat kerusakan fungsi mental berat

Kesimpulan: 30 (aspek kognitif dari fungsi mentak baik)

k. Pengkajian skala jatuh pada lansia

Morse Fall Scale (MFS) digunakan untuk melakukan pengkajian skala
jatuh pada lansia
No Pengkajian Skala Nilai
1 Riwayat jatuh: Apakah lansia pernah jatuh Tidak : 0 0
dalam 3 bulan terakhir? Ya : 25
2 Diagnosa sekunder: Apakah lansia memiliki Tidak : 0 15
lebih dari satu penyakit? Ya : 15
3 Alat bantu jalan: 0
- Bed rest/ dibantu perawat 0
- Kruk/ tongkat/ walker 15
- Berpegangan pada benda-benda 30
disekitar (kursi, lemari, meja)
4 Terapi intravena : Apakah saat ini lansia Tidak : 0 0
terpasang infus? Ya : 20
5 Gaya berjalan/ cara berpindah 0
- Normal/ bed rest/ imobilisasi (tidak dapat 0
bergerak sendiri)
- Lemah (tidak bertenaga) 10
- Gangguan/ tidak normal (pincang, 20
diseret)

6 Status mental 0
- Lansia menyadari kondisi dirinya sendiri 0
- Lansia mengalami keterbatasan daya 15
ingat
TOTAL SKALA 15

Tingkatan risiko jatuh

0 – 24 : Tidak berisiko (tindakan perawatan dasar)
25 – 50 : Risiko rendah (pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
standar)
 >51 : Risiko tinggi (pelaksanaan intervensi pencegahan jatuh
risiko)

Kesimpulan: 40 (Tidak beresiko jatuh)

l. Pengkajian tingkat depresi pada lansia
Geriatric Depression Scale merupakan skala yang digunakan untuk
pengkajian tingkat depresi pada lansia
No Pertanyaan Keterangan
1 Apakah anda sebenarnya puas dengan kehidupan Ya Tidak
anda?
2 Apakah anda telah meninggalkan banyak kegiatan Ya Tidak
dan minat atau kesenangan anda?
3 Apakah anda merasa kehidupan anda kosong? Ya Tidak
4 Apakah anda sering merasa bosan? Ya Tidak
5 Apakah anda mempunyai semangat yang baik Ya Tidak
setiap saat?
6 Apakah anda takut bahwa sesuatu yang buruk Ya Tidak
akan terjadi pada anda?
7 Apakah anda merasa bahagia untuk sebagian Ya Tidak
besar hidup anda?
8 Apakah anda sering merasa tidak berdaya? Ya Tidak
9 Apakah anda lebih senang tinggal di rumah Ya Tidak
daripada pergi ke luar dan mengerjakan sesuatu
hal yang baru?
10 Apakah anda merasa mempunyai banyak masalah Ya Tidak
dengan daya ingat anda dibandingkan kebanyakan
orang?
11 Apakah anda pikir bahwa hidup anda sekarang ini Ya Tidak
menyenangkan?
12 Apakah anda merasa tidak berharga seperti Ya Tidak
perasaan anda saat ini?
13 Apakah anda merasa penuh semangat? Ya Tidak
14 Apakah anda merasa bahwa keadaan anda tidak Ya Tidak
ada harapan?
15 Apakah anda pikir bahwa orang lain lebih baik Ya Tidak
keadaanya dari anda?
SKOR

Keterangan:
Lingkari pilihan jawaban berdasarkan pernyataan klien
Skor : hitung jumlah jawaban yang bercetak tebal
Setiap jawaban bercetak tebal mempunyai nilai 1
Skor antara 5 – 9 menunjukkan kemungkinan besar depresi
Skor 10 atau lebih menunjukkan depresi

Kesimpulan: 1 ( Tidak ada depresi)

m. Penilaian potensi dekubitus

Skor norton digunakan untuk menilai potensi dekubitus
No Item Penilaian Skor
1 Kondisi fisik:
 Baik 4
 Cukup baik 3
2
  Buruk 1
 Sangat buruk
2 Kondisi mental:
 Waspada/ sadar penuh 4
 Apatis 3
 Bingung 2
 Pingsan/ tidak sadar 1
3 Aktifitas:
 Dapat berpindah sendiri 4
 Berjalan dengan bantuan 3
 Terbatas dikursi 2
 Terbatas ditempat tidur 1
4 Mobilitas:
 Penuh/ bergerak bebas 4
 Sedikit terbatas 3
 Sangat terbatas 2
 Sulit bergerak 1
5 Inkontinensia:
 Tidak ngompol 4
 Kadang-kadang 3
 Sering inkontinensia urin 2
 Inkontinensia alvi dan urin 1
SKOR 20

Keterangan:
Skor < 14 : Resiko tinggi terjadinya ulkus diabetikum
Skor < 12 : Peningkatan risiko 50 kali lebih besar terjadinya ulkus
diabetikum
Skor 12 – 13 : Resiko sedang
Skor > 14 : Resiko kecil

Kesimpulan : 20 (resiko kecil)

n. Informasi Penunjang
1) Diagnosa Medis
Hipertensi Grade 2 ( 160/90 mmHg)
2) Hasil laboratorium
-
3) Terapi medis
Captopril 500 mg
4) Keadaan lingkungan
Pencahayaan ruangan dan kamar cukup terang, kondisi lantai
rumah kayu dan bersih, tempat BAB yang digunakan Jamban
cemplung dan tidak terdapat handrail atau pegangan di kamar
mandi/ toilet.
B. Data Fokus
Data subjektif :
 Klien mengatakan nyeri tengkuk
P : Ketika kelelahan
Q : Tajam
R : Kepala dan Leher belakang
S : 5 (Sedang)
T : Hilang Timbul
 Klien mengatakan mengeluhkan penglihatan sedikit kabur
 Klien mengatakan riwayat operasi katarak 5 Tahun yang lalu
 Klien mengatakan sulit tidur karena penyakitnya
 Klien mengatakan tidak rutin meminum obat Hipertensi
 Klien mengatakan jarang memeriksakan kesehatannya ke pelayanan
kesehatan
 Klien mengatakan mulai mengurangi makanan yang tidak sehat
seperti makanan yang berlemak, bersantan dan yang digoreng
 Saat pengkajian ( MMSE) , dan ditanya tentang bebrapa hal, klien
dapat menyebutkan dengan baik
Data Objektif :
 Klien tampak lemas dan meringis kesakitan pada kepalanya
 Klien tampak menggunakan kacamata
 Klien tampak pucat
 Klien tampak belum mengerti meminum obat hipertensi
 Klien tidak bisa menjelaskan tentang penyakitnya
 TTV : tekanan darah 160/190 mmHg, respirasi 22x/menit, nadi
88x/menit, suhu 36.5oC

C. Analisa Data
No Data Masalah Etiologi
1 DS: Nyeri akut Agen cidera biologis

 Pasien mengatakan nyeri

bagian kepala serta bagian
tengkuk
P : Ketika kelelahan
Q : Tajam
R : Leher belakang
S : 5 (Sedang)
T : Hilang Timbul
 Klien mengatakan sulit tidur
DO:
 Klien tampak meringis
kesakitan pada kepalanya
 TTV =
TD 160/190 mmHg,
respirasi 22x/menit, nadi
88x/menit, suhu 36.5oC
2 DS: Gangguan persepsi Gangguan penglihatan
 Klien mengeluhkan sensori
penglihatan sedikit kabur
 Klien mengatakan riwayat
operasi katarak 5 tahun
yang lalu

DO:
 Klien tampak menggunakan
alat bantu penglihatan
seperti kacamata
 TTV =
TD 160/90 mmHg, respirasi
22x/menit, nadi 88x/menit,
suhu 36.5oC
3 DS: Defisit pengetahuan Kurangnya terpapar
 Klien mengatakan jarang informasi
memeriksakan
kesehatannya ke
pelayanan kesehatan
 Klien mengatakan tidak
rutin meminum obat
Hipertensi
 Klien mengatakan mulai
mengurangi makanan yang
tidak sehat seperti
makanan yang tinggi
garam, gula, berlemak,
bersantan dan yang
digoreng
DO:
  Klien tampak Belum
mengerti meminum obat
hipertensi
 Klien tampak tidak bisa
menjelaskan tentang
penyakitnya
4 DS : Resiko cidera

 Klien mengeluhkan
penglihatan sedikit kabur
 Klien mengatakan riwayat
operasi katarak
 Klien mengatakan sering
sakit kepala

DO :
 Klien tampak pucat
 Klien tampak
 TTV =
TD 160/90 mmHg, respirasi
22x/menit, nadi 88x/menit,
suhu 36.5oC

D. Prioritas Diagnosa Keperawatan

 Nyeri akut berhubungan dengan Agen cidera biologis
 Gangguan persepsi sensori berhubungan dengan Gangguan
penglihatan
 Defisit pengetahuan berhubungan dengan kurangnya terpapar
informasi
 Resiko cidera
 E. Perencanaan Keperawatan
DIGANOSIS
NOC NIC
DATA KEPERAWATAN
Kode Diganosis Kode Hasil Kode Intervensi
DS: 00132 Nyeri Akut b/d Agens 1605 Setelah dilakukan tindakan 1400 Label: Manajemen Nyeri

 Pasien mengatakan Cedera Biologis keperawatan diharapkan masalah 1. Melakukan pengkajian nyeri
nyeri bagian kepala pasien teratasi dengan kriteria hasil: konprehensip yang meliputi
serta bagian tengkuk Label: Kontrol Nyeri lokasi, karakteristtik, durasi,
P : Ketika kelelahan
1. Mampu mengelani kapan nyeri frekuensi, kualitas, intensitas,
Q : Tajam
R : Leher belakang terjadi atau beratnya nyeri atau faktor
S : 5 (Sedang) 2. Mampu menggunakan tindakan pencetus
T : Hilang Timbul
pengurangan (nyeri) tanpa 2. Observasi adanya petunjuk non
 Klien mengatakan sulit
tidur analgesik verbal mengenai
DO: 3. Mampu mengenali apa yang ketidaknyamanan terutama pada
 Klien tampak meringis terkait dengan gejala nyeri mereka yang tidak dapat
kesakitan pada
4. Mampu melaporkan perubahan berkomunikasi secara efektif
kepalanya
 TTV = terhadap gejala nyeri pada 3. Tentukan akibat dari
TD 160/190 mmHg, profesional kesehatan pengalaman nyeri terhadap
respirasi 22x/menit,
kualitas hidup pasien (pola tidur,
nadi 88x/menit, suhu
36.5oC nafsu makan dll)
4. Gali bersama pasien fakto-faktor
yang dapat menurunkan atau
 memperberat nyeri
5. Kurangi atau eliminasi faktor-
faktor yang dapat mencetuskan
atau meningkatkan nyeri
(ketakutan, kelelahan, kurang
pengetahuan dll)
6. Dorong pasien untuk memonitor
nyeri dan menangani nyerinya
dengan cepat
7. Gunakan tindakan pengontrol
nyeri sebelum nyeri bertambah
berat
8. Dukung istirahat atau tidur yang
adekuat untuk membentuk
penurunan nyeri
9. Dorong
10. Berikan informasi yang akurat
untuk meningkatkan
pengetahuan dan respon
keluarga terhadap penagalaman
nyeri
11. Libatkan keluarga dalam
modalitas penurunan nyeri, jika
 memungkinkan
12. Ajarkan penggunaan teknik non
farmakologi seperti hypnisis 5
jari, relaksasi nafas dalam dll
13. Ajarkan metode farmakologi
untuk mengurangkan nyeri
14. Kolaborasi dengan pasien, orang
terdekat dan tim kesehatan
lainnya untuk memilih dan
mengimplementasikan tindakan
penurunan nyeri non
farmakologi, sesuai kebutuhan
15. Evaluasi bersam pasien dan tim
kesehatan lainnya, mengenai
efektivitas tindakan
pengontrolan nyeri yang pernah di
tindakkan selanjutnya.
DS: D.0085 Gangguan Persepsi Setelah dilakukan tindakan Label:
 Klien mengeluhkan Sensori b/d Gangguan keperawatan diharapkan masalah - Pencapaian Komunikasi: Defisit
penglihatan sedikit
Penglihatan pasien teratasi dengan kriteria hasil: Penglihatan
kabur
 Klien mengatakan Label: I.14514 - Manajemen Lingkungan
riwayat operasi katarak - Vinsion Compensation Behavior I.08241 - Minimalisasi Rangsangan
5 tahun yang lalu
L.06048 - Fungsi Sensorik 1. Kaji reaksi pasien terhadap
DO: L.09083 - Persepsi Sensorik penurunan penglihatan
 Klien tampak L.06053 - Status Neurologis 2. Monitor tingkat ketajaman
menggunakan alat
1. Monitor gejala-gejala gangguan penglihatan
bantu penglihatan
seperti kacamata penglihatan 3. Ajarkan pasien untuk
 TTV = 2. Memakai kaca mata atau lensa menentukan tujuan dan belajar
TD 160/90 mmHg,
dengan benar melihat dengan cara yang lain
respirasi 22x/menit, nadi
88x/menit, suhu 36.5oC 3. Memakai hurup braile 4. Ajarkan cara meminimalisasi
4. Memakai penyinaran/cahaya stimulus (pengaturan cahay
yang sesuai ruangan, mengurangi
5. Ketajaman penglihatan mata kebisingan, membatasi
pasien meningkat kunjungan)
6. Kemampuan melihat bayangan 5. Diskusikan tingkat toleransi
meningkat terhadap beban sensorik (terlalu
7. Pandangan kabur klien membaik terang, terlalu bising)
6. Batasi stimulus rangsangan
(cahaya, suara, aktivitas)
7. Deskripsikan lingkungan sekitar
pasien
8. Jangan memindahkan sesuatu
diruangan pasien tanpa
memberikan informasi kepada
pasien
9. Bacakan surat atau koran atau
 informasi lain
10. Sediakan hurup braile
11. Informasikan letak benda-benda
yang sering di perlukan pasien
12. Ciptakan lingkungan yang aman
bagi pasien
13. Pindahkan benda-benda bahaya
dari pasien
14. Kolaborasi pemberian obat yang
mempengaruhi persepsi stimulus
DS: 00126 Defisit Pengetahuan 1803 Setelah dilakukan tindakan 5602 Label: Pengajaran: Proses Penyakit
 Klien mengatakan b/d Kurang Terpapar keperawatan diharapkan masalah 1. Kaji tingkat pengetahuan klien
jarang memeriksakan
Informasi pasien teratasi dengan kriteria hasil: terkait dengan proses penyakit
kesehatannya ke
pelayanan kesehatan Label: Pengetahuan: Proses yang spesifik
 Klien mengatakan tidak Penyakit 2. Jelaskan patofisiologi penyakit
rutin meminum obat
1. Mampu mengetahui faktor-faktor dan bagaimana hubungannya
Hipertensi
 Klien mengatakan penyebab dan faktor yang dengan anatomi dan fisiologi,
mulai mengurangi berkontribusi sesuai kebutuhan
makanan yang tidak 2. Mampu mengetahui faktor risiko 3. Review pengetahuan pasien
sehat seperti makanan
3. Mampu mengetahui tanda dan mengenai kondisinya
yang tinggi garam,
gula, berlemak, gejala penyakit 4. Kenali pengetahuan pasien
bersantan dan yang 4. Mampu mengetahui strategi menganai kondisinya
digoreng
untuk meminimalkan 5. Jelaskan tanda dan gejala yang
DO:
 Klien tampak Belum perkembangan penyakit umum dari penyakit
mengerti meminum 6. Jelaskan mengenai proses
obat hipertensi
 Klien tampak tidak bisa penyakit
menjelaskan tentang 7. Identifikasi kemungkinan
penyakitnya
penyebab
8. Berikan informasi kepada klien
sesuai dengan kondisinya
9. Hindari memberikan harapan
yang kosong
10. Beri informasi kepada keluarga
atau orang terpenting bagi klien
mengenai perkembangan klien
11. Beri informasi mengenai
pemeriksaan diagnostik yang
tersedia
12. Diskusikan perubahan gaya
hidup yang mungkin diperlukan
untuk mencegah komplikasi
dimasa yang akan datang
dan/atau mengontrol proses
penyakit
13. Diskusikan pilihan
terapi/penanganan
 14. Jelaskan komplikasi kronik yang
mungkin ada
15. Edukasi pasien mengenai tanda
dan gejala yang harus dilaporkan
kepada petugas kesehatan
16. Perkuat informasi yang diberikan
dengan anggota tim kesehatan
lain
DS : 00035 Risiko Cedera 1902 Label: Kontrol Risiko Label:

 Klien mengeluhkan 1. Mampu mencari informasi 6490 - Pencegahan Jatuh

penglihatan sedikit tentang risiko kesehatan 6486 - Manajemen Lingkungan:
kabur 2. Mampu mengidentifikasi faktor Keselamatan
 Klien mengatakan
risiko 1. Sarankan perubahan pada gaya
riwayat operasi katarak
 Klien mengatakan 3. Mampu mengenali kemampuan berjalan (trutama kecepatan)
sering sakit kepala untuk merubah prilaku pada pasien
4. Mampu menggunakan sistem 2. Sediakan alat bantu (tongkat dan
DO :
 Klien tampak pucat dukungan persona untuk walker) untuk menyeimbangkan
 Klien tampak mengurangi risiko gaya berjalan (trutama
 TTV = 5. Mampu memonitor prubahan kecepatan)
TD 160/90 mmHg,
status kesehatan 3. Sarankan menggunakan kaos
respirasi 22x/menit, nadi
88x/menit, suhu 36.5oC kaki yang aman
4. Identifikasi kekurangan baik
kognitif atau fisik dari pasien
 yang mungkin meningkatkan
potensin jatuh pada lingkungan
tertentu
5. Identifikasi prilaku dan faktor
yang mempengaruhi risiko jatuh
6. Kaji ulang riwayat jatuh bersama
dengan pasien dan keluarga
7. Identifikasi karakterstik dari
lingkungan yang mungkin
meningkatkan potensi jatuh
(misalnya lantai licin dan tangga
terbuka)
8. Monitor gaya berjalan (trutama
kecepatan), keseimbangan dan
tingkat kelelahan dengan
ambulasi
9. Monitor kemampuan untuk
berpindah dari tempat tidur ke
kursi dan sebaliknya
10. Ajarkan pasien untuk beradaptasi
terhadap modifikasi gaya
berjalan yang telah di sarankan
trutama kecepatan
11. Dukung pasien untuk
menggunakan tongkat atau
walker
12. Instruksikan pasien mengenai
penggunaan tongkat atau walker
dengan tepat
13. Ajarkan pasien bagaimana jika
jatuh, untuk meminimalkan
cedera
14. Ajarkan anggota keluarga
mengenai faktor risiko yang
berkontribusi terhadap adanya
kejadian jatuh dan bagaimana
keluarga bisa menurunkan risiko
ini
15. Instruksikan keluarga akan
pentingnya pegangan tangan
untuk tangga, kamar mandi dan
jalur untuk berjalan
16. Instruksikan pasien untuk
menghindari permukaan es dan
permukaan lain di luar rumah
yang licin
17. Modifikasi lingkungan untuk
menggunakan bahan berbahaya
dan beresiko
18. Sediakan alat untuk beradaptasi
(misalnya, kursi untuk pijakan
dan pegangan tangan)
19. Bantu pasien saat melakukan
perpindahan ke lingkungan yang
lebih aman (misalnya rujukan
untuk mempunyai asisten rumah
tangga)
20. Monitor lingkungan terhadap
terjadinya perubahan status
keselamatan
21. Identifikasi hal-hal yang
membahayakan di lingkungan
(misalnya bahaya fisik, biologis
dan kimiawi)
22. Identifikasi kebutuhan keamanan
pasien berdasarkan fungsi fisik
dan kognitif serta riwayat prilaku
pasien di masa lalu
23. Edukasi individu dan kelompok
 yang beresiko tinggi terhadap
bahan berbahaya yang ada di
lingkungan
24. Kolaborasi dengan lembaga lain
untuk meningkatkan
keselamatan lingkungan
(misalnya dinas kesehatan, polisi
dan badan pelindungan
lingkungan)
F. Implementasi dan Evaluasi
No.
Tgl/ jam Implementasi Evaluasi
Dx
1. 13 November 1. Mengidentifikasi lokasi, S:
2021 / 16.00 karakteristik, durasi, frekuensi,  Klien mengatakan nyeri
kualitas, intensitas nyeri tengkuk
2. Mengidentifikasi skala nyeri P : Ketika kelelahan
3. Mengidentifikasi respon nyeri Q : Ditusuk- tusuk
verbal R : Leher belakang
4. Mengidentifikasi faktor yang S : 5 (Sedang)
memperberat dan memperingan T : Hilang Timbul
nyeri  Klien mengatakan sulit
5. Memberikan teknik tidur
nonfarmakologis O:
6. Menjelaskan strategi meredakan  Klien tampak meringis
nyeri  TTV = TD 160/90
7. Mengajarkan teknik mmHg, respirasi
nonfarmakologis secara tepat 22x/menit, nadi
88x/menit, suhu 36.5oC
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
2.

3.

4.

G. Catatan Perkembangan
No.
Tgl/ jam Evaluasi Catatan Perkembangan Paraf
Dx
1. 13 November S:
2021 / 19.00  Klien mengatakan nyeri tengkuk berkurang
P : Ketika kelelahan
 Q : Ditusuk- tusuk
R : Leher belakang
S : 3 (ringan)
T : Hilang Timbul
 Klien mengatakan sulit tidur
O:
 Klien tampak meringis
 TTV = TD 160/100 mmHg, respirasi 24x/menit,
nadi 89x/menit, suhu 36.5oC
A : Masalah teratasi sebagian
P : Lanjutkan intervensi
2.

3.

4.

Lampiran Dokumentasi

DAFTAR PUSTAKA
Depertemen Kesehatan RI. 2018. Pengertian hipertensi dan cara perawatanya.
Imelda, Sjaaf. F. Puspita. 2020. Faktor-faktor Yang Berhubungan Dengan
Kejadian Hipertensi Pada Lansia di Puskesmas Air Dingin Lubuk
Minturun. Fakultas Kedokteran Universitas Baiturrahman. Vol 11. No 2
Kementrian Kesehatan Republik Indonesia. 2019. Hipertensi Paling Banyak
Diidap Masyarakat.
Nurhayati. Halim. A. Tsabitah. H. 2020. Penerapan Terapi Murotal Al-Qur’an
Pada Lansia Yang Mengalami Hipertensi terhadap Tekanan Darah “Di
Lks Al-Akhsan Hajimena Natar Lampung Selatan Provinsi Lampung.
Jurnal Pengabdian kepada Masyarakat. Vol. 1, No. 2.
Rindayati. Nasir. A. Astriani. Y. 2020. Gambaran Kejadian dan Tingkat
Kecemasan pada Lanjut Usia. Jurnal Kesehatan Vokasional, Vol. 5 No. 2.