ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.

S DENGAN HIPERTENSI SISTOLIK

DI WISMA SAKURA PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA BUDI

SEJAHTERA BANJARBARU

“Disusun Sebagai Salah Satu Syarat Dalam Menyelesaikan Program Profesi Ners

Stase Keperawatan Gerontik”

II

S T I K E S
A
E

OLEH

ESTI WINDARI, S.Kep

PROGRAM PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

CAHAYA BANGSA BANJARMASIN

2016
 LEMBAR PERSETUJUAN

NAMA :

RUANG : WISMA SAKURA

PROGRAM : NERS A

JUDUL : ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN

HIPERTENSI DI WISMA SAKURA PANTI

SOSIAL TRESNA WERDHA BUDI SEJAHTERA

BANJARBARU.

MENYETUJUI

PRESEPTOR AKADEMIK PRESEPTOR KLINIK

 LEMBAR KONSULTASI

Nama :

Ruang : Wisma Sakura

Preseptor Klinik :

No Hari/tanggal Keterangan Paraf

.
1 Senin, 07 1. Tambahkan letak edema dalam pengkajian

November 2. Ubah susunan dx, sesaikan dengan diagnose

2016 prioritas

3. Isi indicator dianalisa data

2 8 November ACC
2016
 LEMBAR KONSULTASI

Nama :

Ruang : Wisma Sakura

Preseptor Akademik :

No Hari/tanggal Keterangan Paraf

.
1 8 November 1. Ganti Diagnosa

2016 1) Penurunan curah jantung

berhubungan dengan perubuhan

afterload

2) Kelebihan volume cairan

berhubungan dengan mekanisme

penurunan melemah

3) Intoleransi aktivitas berhubungan

dengan kelemahan umum

2 15 ACC
November
2016
 ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY.S DENGAN HIPERTENSI

DI WISMA SAKURA PANTI SOSIAL TRESNA WERDHA BUDI

SEJAHTERA BANJARBARU

A. IDENTITAS PASIEN

Nama : Ny. S

Jenis Kelamin : Perempuan

Umur : 74 Tahun

Suku : Jawa

Alamat : Jalan Sukamara, Komplek Azmi II Blok F.1

Kota Banjarmasin

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Status Perkawinan : Kawin (Janda)

Tanggal masuk ke PSTW : 30 November 2012

Tanggal pengkajian : 1 November 2016

B. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan nyeri di seluruh bagian kepala.

C. STATUS KESEHATAN SAAT INI

Pasien mengatakan nyeri pada bagian kepala karena sakit kepala, nyeri

akibat agen injury biologis (proses penyakit hipertensi yang dialaminya), nyeri

dirasakan semenjak pasien sebelum masuk ke PSTW Budi Sejahtera ±4 tahun

1
 2

yang lalu, pasien mengetahui bahwa dirinya mengalami hipertensi, pasien

mengatakan tindakan yang dilakukan untuk mengatasi hipertensi dengan cara

minum obat saja tanpa ada resep dokter untuk pengobatannya tetapi belum

berhasil untuk menyembuhkan penyakit hipertensi yang di alaminya. Ekspresi

pasien tampak meringis kesakitan saat nyeri terjadi.

P: Injury Biologis (Proses Penyakit Hipertensi).

Q: Nyeri terasa di tusuk-tusuk.

R: Nyeri Bersifat lokal dibagian kepala.

S: Skala nyeri sedang (3) (1-5).

T: Nyeri hilang timbul dengan durasi ± 5 menit.

D. RIWAYAT KESEHATAN DAHULU

Pasien mengatakan sebelum masuk panti sudah mengalami hipertensi, pasien

mengatakan tidak pernah masuk rumah sakit, puskesmas dan pelayanan kesehatan

lainnya, tidak pernah mengalami cidera fisik.

E. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Pasien mengatakan didalam keluarganya tidak ada anggota keluarga yang

mengalami hipertensi, asma, diabetes mellitus, semua anggota keluarga pasien

sehat.

F. TINJAUAN SISTEM

1. Keadaan umum

a. Penampilan Umum : Pasien Tampak Lemas

b. Kesadaran : Compos Mentis ( GCS: 15 E=4, V=5, M=6)

 3

Vital Sign (Tanda – tanda Vital) :

Tekanan Darah : 140/90 mmHg

HR : 70x/menit

RR : 22x/menit

T : 36,5 0C

2. Integumen

Inspeksi:

1) Tekstur kulit terlihat kendur,

2) keriput (+)

3) peningkatan pigmen (-)

4) dekubitus (-)

5) bekas luka (+) = bagian ekstremitas bawah, sinistra

6) edema (+) = bagian wajah, bagian ekstremitas atas dan bawah

Palpasi:

1) Turgor kulit normal <3 detik

2) kelembaban kulit kering

3. Hemopoiteik

Inspeksi:

1) Pedarahan/memar abnormal (-)

2) Pembengkakan kelenjar limfe (-)

3) Anemia (-)
 4

4) Crt bagus kembali <3 detik

4. Kepala

Inspeksi :

Tidak ada lesi pada kulit kepala, tampak bersih, tidak ada terdapat ketombe

dan kutu di kulit kepala, warna rambut pasien tampak putih/beruban,

distribusi rambut tidak merata, dan bentuk kepala lonjong dan rambut

tampak pendek kondisi baik.

Palpasi:

Tidak ada terdapat benjolan pada kepala, tidak adanya perubahan kontur

tengkorak, atau diskontinuitas tengkorak.

5. Mata

Inspeksi:

Kedua mata tampak simetris, distribusi bulu alis merata. Di sekitar mata

terdapat kantung mata. Konjungtiva anemis (-), sklera berwarna putih, pupil

mata berdiameter 4-7 mm, bertepi rata dan simetris. Refleks pupil mata

terhadap cahaya mengecil (miosis) jika terkena cahaya/sinar, visus mata :

VOD : 1/6, VOS : 1/6.

Palpasi:

Bola mata teraba kenyal, melenting saat ditekan.

 5

6. Telinga

Inspeksi:

Kedua daun telinga pasien tampak simetris, tidak ada terdapat lesi atau bekas

luka pada telinga dan sekitarnya, tidak ada terdapat darah dan serumen di

kedua telinga.

Palpasi:

Daun telinga pasien tidak akan terasa nyeri.

7. Mulut dan Tenggorokan

Inspeksi:

Lipatan nasobial terletak dibagian tengah, warna bibir merah muda, mukosa

mulut lembab, tidak terdapat stomatitis didalam mulut pasien. Tidak ada gigi

didalam mulut, warna gusi merah muda, fungsi lidah baik ditandai dengan

pasien mampu menggerakkan makanannya kesemua sisi-sisi dengan

menggunakan lidah, pasien mampu membedakan rasa manis, asin, asam dan

pahit.

8. Leher

Inspeksi:

Leher tampak simetris, tidak ada terdapat bekas luka pada leher, tidak ada

pembesaran kelenjar limfe, tidak pembesaran pada kelenjar gondok.

Palpasi:

Kelenjar limfe tidak teraba dan saat di palpasi tidak terasa nyeri, dan tidak

ada pembesaran kelenjar tiroid.

 6

9. Payudara

Inspeksi:

Kedua payudara pasien tampak simetris, payudara tampak kendor. Putting

terdapat tonjolan kecil berbentuk konus (kerucut) berwarna coklat ditengah-

tengah payudara dan dikelilingi oleh daerah yang berpigmen (aerola).

Palpasi:

Tidak terdapat benjolan yang abnormal di kedua payudara pasien.

10. Sistem pernapasan

Inspeksi:

Pergerakan dada kiri dan kanan terlihat simetris, tidak ada retraksi otot bantu

pernapasan.

Perkusi:

Suara paru kanan dan kiri sonor/resonan.

Auskultasi:

Vesikuler, wheezing (-), ronchi (-)

11. Sistem kardiovaskular

Inspeksi:

Keadaan dada simetris.

Perkusi:

Terdengar suara pekak.

Auskultasi:

Irama jantung teratur, suara S1 S2 tunggal, (lup-dup)

 7

12. Sistem gastrointesinal

Inspeksi :

Abdomen terlihat simetris, tidak terlihat asites pada perut pasien, tidak

terdapat jaringan parut pada abdomen, pasien mengatakan BAB 1x/hari,

pasien mengatakan tidak ada tonjolan pada anusnya (hemoroid).

Palpasi :

Tidak terdapat nyeri tekan pada ulu hati (gaster)

Perkusi :

Terdengar timpani (normal).

Auskultasi :

Dengan menggunakan stetoskop terdengar suara usus normal yaitu setiap 5-

12 detik dengan durasi kurang lebih 1 detik.

13. Sistem perkemihan

Buang Air Kecil menggunakan popok, frekuensi 3x/hari dan pasien tidak ada

mengalami masalah dengan BAK, pasien sadar saat melakukan BAK.

14. Sistem genitourinaria

Inspeksi:

Area genetalia bersih, Di genital tidak terpasang polycateter, urine keluar

kuning jernih, intake minimum ± 600 cc.

 8

15. Sistem muskuluskeletal

Inspeksi:

ROM pasien baik sebagian, pasien tidak mampu berjalan, kemampuan

mengenggam tidak kuat, otot ekstremitas superior kanan dan kiri cukup baik

yaitu pasien tidak mampu mengangkat gelas air minumnya sendiri.

sedangkan ekstremitas inferior kiri baik, kanan ada masalah karena,

penurunan kekuatan otot.

Skala Kekuatan otot:

3 3
2 2

16. Sistem saraf pusat

Inspeksi:

Kesadaran Pasien tampak composmentis.

Pemeriksaan saraf kranial:

1) N.I : Olfaktorius (daya penciuman) :

Pasien dapat membedakaan bau yang dirasakaan seperti bau parfum dan

minyak angin.

2) N.II : Optikus (Tajam penglihatan)

Penglihatan pasien menurun

3) N.III : Okulomorius (gerakam kelopak mata ke atas, kontriksi pupil,

gerakan otot mata)

 9

Gerakan bola mata pasien baik, refleks pupil pasien pada saat ada cahaya

mengecil.

4) N.IV : Trochlearis (gerakan mata ke bawah dan ke dalam)

Pasien bisa mengerakkan mata pasien ke bawah dan ke dalam, tidak ada

gangguan di bagian mata.

5) N.V : Trigeminal (gerakan mengunyah, sensasi wajah, lidah dan gigi,

refleks kornea dan refleks kedip)

Pasien dapat menggerakan rahang ke semua sisi, pasien dapat

memejamkan mata.

6) N.VI : Abducend (deviasi mata ke lateral)

Deviasi mata pasien ke lateral baik.

7) N.VII : Facialis (gerakan otot wajah, sensasi rasa 2/3 anterior lidah )

Pasien dapat Senyum, mengerutkan dahi, mengangkat alis mata,

menutup kelopak mata dengan tahanan. Menjulurkan lidah untuk

membedakan gula dengan garam.

8) N.VIII : Vestibulocochlearis (pendengaran dan keseimbangan )

test Webber dan Rinne

9) N.IX : Glosofaringeus (sensasi rasa 1/3 posterior lidah )

Pasien dapat membedakan rasa manis dan asam ( gula dan garam).

10) N.X : Vagus (refleks muntah dan menelan)

Pasien masih mampu menelan ludah/air

 10

11) N.XI : Accesorius (gerakan otot trapezius dan sternocleidomastoideus)

Kekuatan otot trapezius dan sternocleidomastoideus pasien menurun

12) N.XII : Hipoglosus (gerakan lidah):

Gerakan lidah pasien baik, terbukti masih mampu menjulurkan lidah dan

menggerakan dari sisi ke sisi.

17. Sistem endokrin

Palpasi

Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

Auskultasi

Tidak ada bunyi bruit pada daerah leher di antara tiroid.

G. POLA AKTIVITAS SEHARI- HARI

Keseharian pasien di PSTW budi sejatera tidak ada melakukan kegiatan di

luar ruangan, pasien selalu berbaring di tempat tidur karena pasien tidak mampu

lagi berjalan untuk melakukan aktivitas sehari-hari, pada saat mau melakukan

ADL (Activity Daily Living) pasien di bantu dengan bantuan orang lain dan alat

(kursi roda). Skala Aktivitas: Tergantung Secara Total (5).

H. PENGKAJIAN PSIKOSOSIAL DAN SPIRITUAL

1. Psikososial

Hubungan pasien dengan lansia yang lain baik, terbukti pasien masih

bisa berkomunikasi dengan pasien lansia yang lain yang disebelahnya,

dengan pengasuh ataupun dengan perawat.

 11

2. Identifikasi Masalah Emosional

Pertanyaan tahap 1

a. Apakah Pasien mengalami sukar tidur ?

Pasien mengatakan tidak mengalami sukar tidur, karena tiap malam

tidurnya selalu pules.

b. Apakah Pasien sering merasa gelisah?

Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan tidak merasa gelisah.

c. Apakah Pasien sering murung atau menangis sendiri?

Saat dilakukan pengkajian pasien mengatakan kalau pasien tidak sering

murung atau menangis sendiri.

d. Apakah Pasien sering was- was atau kuatir?

Saat dilakukan pengkajian pasien mengataan tidak sering merasa was-

was atau kuatir.

Pertanyaan Tahap 2

a. Keluhan lebih dari 3 bulan atau lebih dari 1 kali dalam 1 bulan?

Pasien mengatakan sering merasa nyeri dibagian kepala.

P : Injury Biologis (Proses Penyakit Hipertensi).

Q : Nyeri terasa di tusuk-tusuk.

R : Nyeri Bersifat lokal dibagian kepala.

S : Skala nyeri sedang (3) (1-5).

T : Nyeri hilang timbul dengan durasi ± 5 menit.

 12

b. Ada masalah atau banyak pikiran?

Saat pengkajian pasien mengatakan tidak punya masalah atau pikiran.

c. Ada gangguan/masalah dengan keluarga lain?

Pasien mengatakan tidak ada masalah dengan anggota keluarganya.

d. Menggunakan obat tidur/penenang atas anjuran dokter?

Pasien mengatakan tidak pernah meminum obat tidur, karena tidur

pasien tiap hari pules.

e. Cenderung mengurung diri?

Pasien mengatakan tidak cenderung mengurung diri dan pasien masih

bisa berhubungan baik dengan orang lain.

I. SPIRITUAL

Pasien mengatakan dirinya beragama islam, pasien mengatakan tidak dapat

sholat selama pasien sakit karena pasien tidak mampu berjalan untuk pergi

berwudu, tetapi pasien mengatakan sebelum makan dan tidur pasien selalu

berdoa. Pasien mengatakan yakin dengan kematian bahwa kematian adalah

rahasia Tuhan dan pasti akan terjadi.

 13

J. PENGKAJIAN FUNGSIONAL PASIEN

1. KATZ Indeks

Pasien mengatakan segala aktivitas tidak bisa lagi dilakukan secara

mandiri, seperti makan, kontinensia (BAK, BAB), menggunakan pakaian,

pergi ke toilet, berpindah, dan mandi.

2. Modifikasi dari Barthel Indeks

Dengan
No Kriteria Mandiri Keterangan
Bantuan
1 Makan 5 10 Frekuensi : 3x/hari
Jumlah : 1 Porsi tidak habis
Jenis : Nasi + Lauk
Pauk+buah
2 Minum 5 10 Frekuensi : ± 4x/hari
Jumlah : ± 2 gelas
Jenis: Teh + air putih
3 Berpindah dari 5 – 10 15 Menggunakan alat bantu kursi
kursi roda ke roda dan tidak bisa berpindah
tempat tidur, sendiri
sebaliknya
4 Personal toilet 0 5 Frekuensi :
(cuci muka, *cuci muka tiap kali mandi
menyisir rambut, *menyisir rambut 1x/hari
gosok gigi) *tidak ada gosok gigi (pasien
tidak mempunyai gigi)
5 Keluar masuk 5 10 Mencuci pakaian dan mandi
toilet (mencuci dibantu oleh pengasuh ruangan
pakaian, meyeka
tubuh, menyiram)
6 Mandi 5 15 Frekuensi : 2x/hari
7 Jalan ke 0 5 Pasien tidak bisa berjalan sendiri
permukaan datar
8 Naik turun tangga 5 10 Pasien tidak mampu naik turun
tangga sendiri
9 Mengenakan 5 10 Pasien tidak mampu
pakaian mengenakan pakaian sendiri
10 Kontrol bowel 5 10 1. Frekuensi : 1x/hari
 14

(BAB) 2. Konsistensi : Padat

3. Warna : kuning
11 Kontrol bladder 5 10 1. Frekuensi : ±3-4x/hari
(BAK) 2. Warna :kuning jernih
12 Olahraga/latihan 5 10 Frekuensi : tidak ada
Jenis : tidak ada
13 Rekreasi/ 5 10 Jenis : tidak ada
pemanfaatan Frekuensi : tidak ada
waktu luang
Jumlah 60
Keterangan :
a. 130 Mandiri
b. 65 – 125 Ketergantungan sebagian
c. 60 Ketergantungan Total

3. Identifikasi Aspek Kognitif dari Fungsi Mental dengan Mengguankan

Mini Mental Status Exam (MMSE)

Aspek Nilai Nilai

No Kriteria
Kognitif Maksimal Pasien
1 Orientasi 5 0 Menyebutkan dengan benar?
 Tahun
 Musim
 Tanggal
 Hari
 Bulan
Orientasi 5 4 Dimana kita sekarang berada ?
 Negara Indonesia?
 Provinsi Kalsel?
 Kota Banjarmasin?
 PSTW Budi Sejahtera?
 Wisma Sakura
2 Registrasi 3 3 Sebutkan nama 3 objek (oleh
 15

pemeriksa) 1 detik untuk

mengatakan masing- masing
objek. Kemudian tanyakan kepada
Pasien ketiga objek tadi (untuk
disebutkan )
 Jam
 Pensil
 Handphone
3 Perhatian dan 5 0 Minta Pasien untuk memulai dari
kalkulasi angka 100 kemudian dikurangi 7
sampai 5 kali/tingkat
 93
 86
 79
 72
 65
4 Mengingat 3 3 Minta Pasien untuk mengulangi
ketiga objek pada no 2 (registrasi)
tadi. Bila benar 1 poin untuk
masing- masing objek
5 Bahasa 9 4 Tunjukkan pada Pasien suatu
benda dan tanyakan namanya
pada Pasien
 Jam Tangan
 Pensil
Minta Pasien untuk mengulang
kata berikut : “tak ada jika, dan
atau tetapi “ bila benar nilai 1 poin
 Pertanyaan benar 2 buah : tak
 16

ada tetapi
Minta Pasien untuk mengikuti
perintah berikut yang terdiri atas 3
langkah “Ambil kertas ditangan
Anda, lipat dua dan taruh
dilantai”.
 Ambil kertas ditangan Anda
 Lipat dua
 Taruh dilantai
Perintahkan Pasien untuk hal
berikut (bila aktivitas sesuai
perintah nilai 1 poin)
 “tutup mata anda”
Perintahkan pada Pasien untuk
menulis satu kalimat dan
menyalin gambar
 Tulis satu kalimat
 Menyalin gambar ×
TOTAL NILAI 14
Interpretasi Hasil :

Jumlahkan total nilai Pasien dan masukkan ke dalam kategori berikut ini

> 23 : Aspek kognitif dari fungsi mental baik

18 – 22 : Kerusakan aspek fungsi mental ringan

≤ 17 : Terdapat kerusakan aspek fungsi mental berat 

4. Pengkajian Status Mental (gerontik)

Identifikasi tingkat kerusakan intelektual dengan menggunakan Short

Portable mental Status Quesioner (SPSMQ)

 17

Benar Salah No Pertanyaan

 01 Tanggal berapa hari ini?
 02 Hari apa sekarang ini?
 03 Apa nama tempat ini?
 04 Di mana alamat Anda?
 05 Berapa umur Anda?
 06 Kapan Anda lahir? (minimal tahun lahir)
 07 Siapa presiden Indonesia sekarang?
 08 Siapa Presiden sebelumnya?
 09 Siapa nama ibu Anda?
 10 Kurangi 3 dari 20 dan tetap
=4 =6

Skor Total = 6

Interpertasi Hasil :

a. salah 0 – 3 : fungsi intelektual utuh

b. Salah 4 – 5 : kerusakan intelektual ringan

c. Salah 6 – 8 : kerusakan intelektual sedang 

d. Salah 9 – 10 : Kerusakan intelektual berat

5. Pengkajian Keseimbangan untuk Pasien Lansia (Adaptasi dan

dimodifikasi dari Tinneti, ME, Ginter dan SF, 1998)

Pengkajian keseimbangan dinilai dari 2 komponen utama

dalambergerak, dari kedua komponen tersebut dibagi lagi dalam beberapa

gerakan yang perlu diobservasi oleh perawat. Kedua komponen tersebut

adalah :
 18

a. Perubahan posisi atau gerakan keseimbangan dari kondisi dibawah

ini :

Beri nilai 0 jika Pasien tidak menunjukkan kondisi di bawah ini atau

beri nilai 1 jika Pasien menunjukkan salah satu

1). Bangun dari kursi (dimasukkan dalam analisa)* (1)

Tidak bangun dari duduk dengan satu kali gerakan, tetapi

mendorong tubuhnya ke atas dengan tangan atau bergerak ke bagian

depan kursi terlebih dahulu, tidak stabil pada saat berdiri pertama

kali.

2). Duduk ke kursi (dimasukkan dalam analisa) * (1)

Menjatuhkan diri ke kursi, tidak susuk di tengah kursi.

Keterangan : (*) Kursi yang keras dan tanpa lengan

3). Menahan dorongan pada sternum (1)

Pasien menggerakkan kaki, memegang obyek untuk dukungan, kaki

tidak meyentuh sisi- sisinya.

4). Mata Tertutup (1)

Sama seperti di atas (periksa kepercayaan pasien tentang input

penglihatan untuk keseimbangan).

5). Perputaran Leher (1)

Menggerakkan kaki, menggenggam objek untuk dukungan; kaki

tidak menyentuh sisi- sisinya, keluhan vertigo, pusing atau keadaan

tidak stabil.
 19

6). Gerakkan Menggapai sesuatu (1)

Tidak ammpu untuk menggapai sesuatu dengan bahu fleksi

sepenuhnya sementara berdiri pada ujung- ujung jari kaki, tidak

stabil, memegang sesuatu untuk dukungan.

7). Membungkuk (1)

Tidak mampu membungkuk untuk mengambil objek-objek kecil

(misal pulpen) dari lantai, memegang objek untuk bisa berdiri lagi,

memerlukan usaha- usaha multipel untuk bangun.

b. Komponen gaya berjalan atau gerakan

Beri nilai 0 jika Pasien tidakmenunjukkan kondisi dibawah ini atau beri

nilai 1 jika Pasien menunjukkan salah satu dari kondisi dibawah ini :

1) Minta Pasien untuk berjalan ke tempat yang ditentukan ragu-

ragu, tersandung, memegang objek untuk dukungan (1)

2) Ketinggian langkah kaki (mengangkat kaki saaat melangkah)

Kaki tidak naik dari lantai secara konsisten (menggeser atau

menyeret kaki),mengangkat kaki terlalu tinggi (> 5 cm) (0)

3) Kontinuitas langkah kaki (lebih baik diobservasi dari samping

Pasien) (1)

Setelah langkah- langkah awal, langkah menjadi tidak

konsisten,memulai mengangkat satu kaki sementara kaki yang lain

menyentuh lantai.

4) Kesimetrisan langkah (lebih baik diobservasi dari samping pasien)

 20

Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi ke sisi (1)

5) Penyimpangan jalur pada saat berjalan (lebih diobservasi dari

belakang Pasien) (1)

Tidak berjalan dalam garis lurus,bergelombang dari sisi ke sisi lain.

6) Berbalik (1)

Berhenti sebelum mulai berbalik, jalan sempoyongan; bergoyang;

memegang objek untuk dukungan.

Interpretasi Hasil :

Jumlahkan semua nilai yang diperoleh Pasien, yang dapat

diinterpretasikan sebagai berikut :

0–5 Risiko jatuh rendah

6 – 10 Risiko jatuh sedang

11 – 15 Risiko jatuh tinggi 

K. ANALISA DATA

No Data Etiologi Masalah

1 DS : Perubahan apterload Penurunan curah
Pasien mengatakan badannya jantung
bengkak

DO :
 21

Edema pada bagian

ekstremitas bawah bagian
sinistra dan dexstra
2 DS : Mekanisme penurunan Kelebihan volumle
Pasien mengatakan bengkak melemah cairan
pada badannya ( wajah,
ekstremitas atas dan
ekstremitas bawah)

DO :
Edema pada wajah,
ekstremitas atas dan
ekstremitas bawah
3 DS :
Pasien mengatakan tidak
mampu melakukan aktivitas
sehari-hari karena pasien
tidak mampu berjalan sendiri,
pasien mengatakan badannya
lemah

DO :
1. Pasien hanya bebaring
diatas tempat tidur
2. Pasien tampak lemah
3. Pasien dibantu secara
total saat melakukan
aktivitas sehari-hari,
seperti :
1) Mandi
2) Makan
3) Minum
4) Berpakaian
5) Berpindah dari
ranjang kekursi
roda
 22

Skala otot :

3 3
2 2

L. DIAGNOSA KEPERAWATAN (BERDASARKAN PRIORITAS

MASALAH)

1. Penurunan curah jantung berhubungan dengan perubuhan afterload

2. Kelebihan volume cairan berhubungan dengan mekanisme penurunan

melemah

3. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan umum

M. NURSING CARE PLANING ( NCP )

NIC
Dx NOC
No (Nursing Intervention
Keperawatan (Nursing Outcome)
Classification )
1. Penurunan Setelah dilakukan tindakan PAIN MANAGEMENT:
curah jantung keperawatan selama 1x24 jam 1. Evaluasi adanya nyeri
berhubungan diharapkan curah jantung normal dada (intensitas, lokasi,
dengan Kriteria Hasil : durasi )
perubuhan Indikator IR ER 2. Monitor toleransi
afterload 1. Tekanan darah 3 4 aktivitas
dalam batas yang 3. Monitor adanya
diharapkan perubahan tekanan darah
2. Heart rate dalam 3 4 4. Monitor tanda dan gejala
batas yang edema
diharapkan 5. Atur periode latihan dan
3. Nadi perifer kuat 3 4 istirahat untuk
4. Tidak terdapat 4 5 menghindari kelelahan
suara jantung 6. Monitor tekanan darah,
abnormal nadi, suhu dan respirasi
5. Ukuran jantung 4 5
normal
 23

6. Tidak terdapat 4 5
distrimia
Keterangan:
1. Keluhan ekstreme
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
2. Kelebihan Setelah dilakukan tindakan 1. Pertahankan intake dan
volume cairan keperawatan selama1x 24 jam output yang akurat
berhubungan diharapkan keseimbangan cairan 2. Monitor vital sign
dengan klien terpenuhi 3. Kaji lokasi dan luas
mekanisme Kriteria Hasil : edema
penurunan Indikator IR ER 4. Monitor tanda dan gejala
melemah 1. Tekanan darah 3 4 dari edema
dalam batas yang 5. Monitor membrane
diharapkan mukosa, turgor kulit, dan
2. Nadi perifer teraba 3 4 rasa haus
jelas
3. Tidak ada asites 4 5
4. Tidak terdapat 2 3
edema perifer
5. Tidak terdapat haus 3 4
abnormal
Keterangan:
1. Keluhan ekstreme
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
3. Intoleransi Setelah dilakukan tindakan 1. Pantau respon kardio
aktivitas keperawatan selama 1x24 jam pulmonal
berhubungan diharapkan aktivitas pasien 2. Meminimalkan kerja
dengan meningkat kardiovaskuler dengan
kelemahan Kriteria Hasil : memberi posisi dari tidur
umum Indikator IR ER keposisi duduk
1. Tekanan darah 3 4 3. Jika memungkinkan
systole dalam tingkatkan aktivitas
rentang yang di secara bertahap (dari
harapkan duduk, jalan, aktivitas
2. Tekanan diastole 3 4 maksimal)
4. Pastikan perubahan
 24

dalam rentang posisi klien secara

yang di harapkan bertahap /pertahan dan
3. Langkah berjalan 2 3 monitor gejala intoleransi
4. Jarak berjalan 2 3 aktivitas
5. Kamampuan bicara 3 4 5. Monitor dan catat
saat latihan kemampuan untuk
6. HR dalam rentang 4 5 mentoleransi aktivitas
yang di harapkan 6. Monitor intake nutrisi
saat beraktivitas untuk memastikan
7. RR dalam rentang 4 5 kecukupan energy
yang di harapkan 7. Ajarkan klien bagaimana
saat beraktivitas teknik mengontrol nafas
Keterangan: ketika beraktivitas
1. Keluhan ekstreme
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

N. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Diagnosa
No Implementasi Evaluasi
Keperawatan
1 Penurunan 1. Mengevaluasi adanya S:
curah jantung nyeri dada (intensitas, Pasien mengatakan bengkak pada
berhubungn lokasi,durasi) kakinya
dengan HASIL
perubahan P : Agen injuri O:
afterload biologis (proses Edema pada ekstremitas bagian
penyakit hipertensi) sinistra dan dexstra
Q : nyeri seperti
ditusuk-tusuk A:
R : nyeri bersifat Masalah penurunan curah jantung
lokal, bagian kepala berhubungan dengan perubahan
S : skala nyeri sedang afterload belum teratasi
(3), skala nyeri (1-5)
T : nyeri terasa terus- Indikator IR ER
menerus durasi ±5 1. Tekanan darah 3 3
menit dalam batas
2. Monitor toleransi yang
aktivitas pasien
 25

HASIL diharapkan
Pasien mampu 2. Heart rate 3 3
berpindah posisi dari dalam batas
tidur keposisi yang
setengah duduk diharapkan
dengan bantuan 3. Nadi perifer
tangan untuk kuat 3 3
menopang badannya. 4. Tidak terdapat
3. Memonitor adanya suara jantung
perubahan tekanan abnormal 4 4
darah 5. Ukuran
HASIL jantung normal
Sebelum melakukan 6. Tidak terdapat 4 4
aktivitas : distrimia
TD : 140/90 mmHg
N : 70x/menit 4 4
R : 22x/menit Keterangan:
T : 36,5 ◦c 1. Keluhan ekstreme
2. Keluhan berat
Sesudah melakukan 3. Keluhan sedang
aktivitas 4. Keluhan ringan
TD : 150/90 mmHg 5. Tidak ada keluhan
N : 73x/menit P : INTERVENSI DILANJUTKAN
R : 24x/menit (1-6)
T : 36,7 ◦c

4. Monitor tanda dan

gejala edema
HASIL
Terdapat edema pada
ekstremitas bawah
bagian sinistra dan
dexstra
5. Atur periode latihan
dan istirahat untuk
menghindari
kelelahan
HASIL
Pasien hanya
melakukan aktifitas
sebelum mandi,
sebelum makan,
 26

pasien hanya mampu

dari posisi tidur
berpindah ke posisi
setengan duduk
6. Monitor, TD, N, R, T
HASIL
TD : 140/90 mmHg
N : 70x/menit
R : 22x/menit
T : 36,5 ◦c

2 Kelebihan 1. Mempertahankan S:
volume cairan catatan intake dan Pasien mengatakan badannya
berhubungan outpu cairan yang bengkak
dengan akurat
mekanisme HASIL O:
pengaturan Pasien mampu Edema terdapat pada wajah,
melemah menghabiskan porsi ekstremitas atas dan bawah
makan yang bagian sinistra dan dexstra
disediakan = ikan = A:
buah dan minum 1 Maslah kelebihan volume cairan
gelas air putih, pasien berhubungan dengan mekanisme
BAB 1x / hari, BAK pengaturan melemah belum teratasi
±4x/ hari Indikator IR ER
2. Monitor vital sign 1. Tekanan darah 3 3
HASIL dalam batas yang
TD : 140/90 mmHg diharapkan
N : 70x/Menit 2. Nadi perifer teraba 3 3
R : 22X/menit jelas
T : 36, 5◦c 3. Tidak ada asites 4 4
3. Kaji lokasi dan luas 4. Tidak terdapat 2 2
edema edema perifer
HASIL 5. Tidak terdapat haus 3 3
Edema terdapat pada abnormal
wajah, ekstremitas atas Keterangan:
dan bawah bagian 1. Keluhan ekstreme
sinistra dan dexstra 2. Keluhan berat
4. Monitor membrane 3. Keluhan sedang
mukosa, turgor kulit 4. Keluhan ringan
dan rasa haus 5. Tidak ada keluhan
HASIL
 27

Mukosa lembab, P : intervensi di lanjutkan (1-5)

turgor kulit bagus,
pasien minum
±350cc/hari
5. Monitor tanda dan
gejala dari edema
HASIL
Edema terdapat pada
wajah, ekstremitas atas
dan bawah bagian
sinistra dan dexstra

3 Intoleransi 1. Memamtau respon S:

aktivitas kardio pulmonal Paien mengatakan tidak ammpu
berhubungan HASIL melakukan aktivitas / kegiatan
dengan Suplai O2 untuk sehari-hari, pasien merasa lemah,
kelemahan pasien tercukupi, kakinya tidak mampu berjalan
umum ditandai dengan
R : 22x/menit O:
2. Meminimalkan 1. Pasien tampak lemah
kerja 2. Pasien hanya berbaring
kardiovaskuler ditempat tidur
dengan 3. Pasien dibantu saat
memberikan posisi melakukan aktivitas sehari-
dari tidur keposisi hari, seperti :
setengah duduk 1) Mandi
HASIL 2) berpakaian
Pasien hanya 3) makan
mampu melakukan 4) minum
aktivitas dari 5) berpindah dari
berbaring keposisi ranjang ke kursi roda
setengah duduk Dibantu secara total,
dengan bantuan Skala otot
tangan untuk 3 3
menopang 2 2
3. Jika
memungkinkan A:
tingkatkan aktivitas Masalah intoleransi aktifitas
secara bertahap berhubungan dengan kelemahan
(dari duduk, umum belum teratasi
berjalan, aktivitas
 28

maksimal) Indikator IR ER
HASIL 1. Tekanan darah 3 3
Pasien hanya systole dalam
mampu melakukan rentang yang di
aktivitas dari harapkan
berbaring keposisi 2. Tekanan diastole
setengah duduk dalam rentang 3 3
dengan bantuan yang di harapkan
tangan untuk 3. Langkah berjalan
menopang 4. Jarak berjalan 2 2
4. Memastikan 5. Kamampuan bicara 2 2
perubahan posisi saat latihan 3 3
klien secara 6. HR dalam rentang
perlahan dan mon yang di harapkan
itor gejala-gejala saat beraktivitas 4 4
intoleransi aktivitas 7. RR dalam rentang
HASIL yang di harapkan
Pasien tidak saat beraktivitas 4 4
mampu berpindah
secara mandiri dari Keterangan:
atas tempat tidur 1. Keluhan ekstreme
kekursi roda tanpa 2. Keluhan berat
bantuan 3. Keluhan sedang
5. Memonitor intake 4. Keluhan ringan
nutrisi memastikan 5. Tidak ada keluhan
kecukupan energi
HASIL P : INTERVENSI DILANJUTKAN
Pasien mampu (1-6)
menghabiskan porsi
makan yang
disediakan = ikan =
buah dan minum 1
gelas air putih,
pasien BAB 1x /
hari, BAK ±4x/ hari
6. Mengajarkan klien
abgaimana teknik
mengontrol nafas
saat beraktivitas
HASIL
Pasien tidak
mampu mengontrol
 29

pernafasannya saat
melakukan aktivitas
R Sebelum
beraktivitas :
22x/menit
R Sesudah
beraktivitas :
24x/menit

O. CATATAN PERKEMBANGAN

Diagnosa Hari/
No Catatan Perkembangan Paraf
Keperawatan Tanggal
1 Penurunan Rabu, 02 S:
curah jantung November Pasien mengatakan bengkak pada
berhubungan 2016 kakinya
dengan
perubahan O:
afterload Edema pada ekstremitas bagian sinistra
dan dexstra

A:
Masalah penurunan curah jantung
berhubungan dengan perubahan afterload
belum teratasi

Indikator IR ER
1. Tekanan darah 3 3
dalam batas
yang
 30

diharapkan
2. Heart rate 3 3
dalam batas
yang
diharapkan
3. Nadi perifer
kuat 3 3
4. Tidak terdapat
suara jantung
abnormal 4 4
5. Ukuran
jantung
normal 4 4
6. Tidak terdapat
distrimia
4 4
Keterangan:
1. Keluhan ekstreme
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : INTERVENSI DILANJUTKAN
(1-6)
2 Kelebihan Rabu, 02 S:
volume cairan November Pasien mengatakan badannya bengkak
berhubungan 2016
dengan O:
mekanisme Edema terdapat pada wajah,
pengaturan ekstremitas atas dan bawah bagian
melemah sinistra dan dexstra

A:
Maslah kelebihan volume cairan
berhubungan dengan mekanisme
pengaturan melemah belum teratasi
Indikator IR ER
1. Tekanan darah 3 3
dalam batas yang
diharapkan
2. Nadi perifer teraba 3 3
jelas
 31

3. Tidak ada asites 4 4

4. Tidak terdapat 2 2
edema perifer
5. Tidak terdapat 3 3
haus abnormal
Keterangan:
1. Keluhan ekstreme
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : intervensi di lanjutkan (1-5)

3 Intoleransi Rabu, 02 S:
aktivitas November Paien mengatakan tidak ammpu
berhubungan 2016 melakukan aktivitas / kegiatan sehari-
dengan hari, pasien merasa lemah, kakinya tidak
kelemahan mampu berjalan
umum
O:
1. Pasien tampak lemah
2. Pasien hanya berbaring ditempat
tidur
3. Pasien dibantu saat melakukan
aktivitas sehari-hari, seperti :
1) Mandi
2) berpakaian
3) makan
4) minum
5) berpindah dari ranjang ke
kursi roda
Dibantu secara total,
Skala otot
3 3
2 2

A:
Masalah intoleransi aktifitas berhubungan
dengan kelemahan umum belum teratasi

Indikator IR ER
 32

1. Tekanan darah 3 3
systole dalam
rentang yang di
harapkan
2. Tekanan diastole
dalam rentang 3 3
yang di harapkan
3. Langkah berjalan
4. Jarak berjalan 2 2
5. Kamampuan 2 2
bicara saat 3 3
latihan
6. HR dalam
rentang yang di 4 4
harapkan saat
beraktivitas
7. RR dalam 4 4
rentang yang di
harapkan saat
beraktivitas

Keterangan:
1. Keluhan ekstreme
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : INTERVENSI DILANJUTKAN (1-6)

1 Penurunan Kamis, 03 S:
curah jantung November Pasien mengatakan bengkak pada
berhubungan 2016 kakinya
dengan
perubahan O:
afterload Edema pada ekstremitas bagian sinistra
dan dexstra

A:
Masalah penurunan curah jantung
berhubungan dengan perubahan afterload
belum teratasi
 33

Indikator IR ER
1. Tekanan darah 3 3
dalam batas
yang diharapkan
2. Heart rate
dalam batas 3 3
yang
diharapkan
3. Nadi perifer 3 3
kuat
4. Tidak terdapat 4 4
suara jantung
abnormal
5. Ukuran 4 4
jantung normal
6. Tidak terdapat 4 4
distrimia

Keterangan:
1. Keluhan ekstreme
Keluhan berat
2.
Keluhan sedang
3.
Keluhan ringan
4.
Tidak ada keluhan
5.
P : INTERVENSI DILANJUTKAN
(1-6)
2 Kelebihan Kamis, 03 S:
volume cairan November Pasien mengatakan badannya bengkak
berhubungan 2016
dengan O:
mekanisme Edema terdapat pada wajah,
pengaturan ekstremitas atas dan bawah bagian
melemah sinistra dan dexstra

A:
Maslah kelebihan volume cairan
berhubungan dengan mekanisme
pengaturan melemah belum teratasi
Indikator IR ER
1. Tekanan darah 3 3
dalam batas yang
 34

diharapkan
2. Nadi perifer teraba 3 3
jelas
3. Tidak ada asites 4 4
4. Tidak terdapat 2 2
edema perifer
5. Tidak terdapat 3 3
haus abnormal

Keterangan:
1. Keluhan ekstreme
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : intervensi di lanjutkan (1-5)

3 Intoleransi Kamis, 03 S:
aktivitas November Paien mengatakan tidak ammpu
berhubungan 2016 melakukan aktivitas / kegiatan sehari-
dengan hari, pasien merasa lemah, kakinya tidak
kelemahan mampu berjalan
umum
O:
1. Pasien tampak lemah
2. Pasien hanya berbaring ditempat
tidur Pasien dibantu saat
melakukan aktivitas sehari-hari,
seperti :
1) Mandi
2) berpakaian
3) makan
4) minum
5) berpindah dari ranjang
ke kursi roda
Dibantu secara total,
Skala otot
3 3
2 2

A:
 35

Masalah intoleransi aktifitas berhubungan

dengan kelemahan umum belum teratasi
Indikator IR ER
1. Tekanan darah 3 3
systole dalam
rentang yang di
harapkan
2. Tekanan diastole 3 3
dalam rentang
yang di harapkan
3. Langkah berjalan 2 2
4. Jarak berjalan 2 2
5. Kamampuan 3 3
bicara saat latihan
6. HR dalam rentang 4 4
yang di harapkan
saat beraktivitas 4 4
7. RR dalam rentang
yang di harapkan
saat beraktivitas

Keterangan:
1. Keluhan ekstreme
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : INTERVENSI DILANJUTKAN (1-6)

1. Penurunan Jum’at , 04 S:
curah jantung November Pasien mengatakan bengkak pada
berhubungan 2016 kakinya
dengan
perubahan O:
afterload Edema pada ekstremitas bagian sinistra
dan dexstra

A:
Masalah penurunan curah jantung
berhubungan dengan perubahan afterload
belum teratasi
 36

Indikator IR ER
1. Tekanan darah 3 3
dalam batas yang
diharapkan
2. Heart rate dalam 3 3
batas yang
diharapkan
3. Nadi perifer kuat 3 3
4. Tidak terdapat 4 4
suara jantung
abnormal
5. Ukuran jantung 4 4
normal
6. Tidak terdapat 4 4
distrimia
Keterangan:
1. Keluhan ekstreme
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : INTERVENSI DILANJUTKAN
(1-6) oleh perawat
2. Kelebihan Jum’at , 04 S:
volume cairan November Pasien mengatakan badannya bengkak
berhubungan 2016
dengan O:
mekanisme Edema terdapat pada wajah,
pengaturan ekstremitas atas dan bawah bagian
melemah sinistra dan dexstra

A:
Maslah kelebihan volume cairan
berhubungan dengan mekanisme
pengaturan melemah belum teratasi
Indikator IR ER
1. Tekanan darah 3 3
dalam batas yang
diharapkan
2. Nadi perifer teraba 3 3
jelas
3. Tidak ada asites 4 4
 37

4. Tidak terdapat 2 2
edema perifer
5. Tidak terdapat 3 3
haus abnormal
Keterangan:
1. Keluhan ekstreme
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan

P : intervensi di lanjutkan (1-5)

Oleh peraawat
3. Intoleransi Jum’at , 04 S:
aktivitas November Paien mengatakan tidak ammpu
berhubungan 2016 melakukan aktivitas / kegiatan sehari-
dengan hari, pasien merasa lemah, kakinya tidak
kelemahan mampu berjalan
umum
O:
1. Pasien tampak lemah
2. Pasien hanya berbaring ditempat
tidur
3. Pasien dibantu saat melakukan
aktivitas sehari-hari, seperti :
1) Mandi
2) berpakaian
3) makan
4) minum
5) berpindah dari ranjang ke
kursi roda
Dibantu secara total,
Skala otot
3 3
2 2

A:
Masalah intoleransi aktifitas berhubungan
dengan kelemahan umum belum teratasi

Indikator IR ER
1. Tekanan darah 3 3
 38

systole dalam
rentang yang di
harapkan
2. Tekanan diastole 3 3
dalam rentang
yang di harapkan
3. Langkah berjalan 2 2
4. Jarak berjalan 2 2
5. Kamampuan 3 3
bicara saat
latihan
6. HR dalam 4 4
rentang yang di
harapkan saat
beraktivitas
7. RR dalam 4 4
rentang yang di
harapkan saat
beraktivitas

Keterangan:
1. Keluhan ekstrem
2. Keluhan berat
3. Keluhan sedang
4. Keluhan ringan
5. Tidak ada keluhan
P : INTERVENSI DILANJUTKAN (1-6)
oleh perawat