BAB III

ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

1. Pengkajian
Pengkajian Umum
Tanggal pengkajian : 08 Februari 2023
Jam : 14.00 WIB
Oleh : Larasati / P07120522029
Sumber Data : Pasien, keluarga pasien, rekam medis dan tim
kesehatan
Metode Pengumpulan Data : Wawancara, observasi, pemeriksaan fisik dan studi
dokumen

A. Identitas Pasien
Nama lengkap : Ny D
Tempat/tanggal lahir : Klaten, 28 Oktober 1975
Status perkawinan : Janda
Agama/suku : Islam/Jawa
Warga Negara : Indonesia
Pendidikan : S1
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Dx medis : Hiperkalemia

B. Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Hubungan dengan pasien : Anak
Alamat : Klaten
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan :-
Pengkajian Data Dasar
A. Primarry Assesment
Airway : Jalan napas paten, lidah tidak jatuh ke belakang, tidak
terdapat benda asing pada jalan napas, tidak terdapat nyeri
telan, tidak terdapat suara nafas tambahan
Breathing : Pola nafas pasien teratur, Klien mengatakan sesak saat
bernafas, dengan frekuensi nafas 26 x/menit dengan nasal
kanul 3 lpm, tidak menggunakan otot bantu napas, tidak
ada retraksi dada, tidak terdapat suara nafas tambahan,
saturasi oksigen 98%.
Circulation : Tidak terdapat sianosis, nadi 58 x/menit teraba lemah, dan
irama teratur, untuk tekanan darah 119/95 mmHg dengan
suhu 36,5 °C, dengan Capillary refill < 2 detik, akral
dingin dibagian ekstremitas saat di palpasi, turgor kulit
baik.
Disability : Tingkat kesadaran klien Composmentis dengan nilai GCS
15 (E4V5M6), reaksi pupil positif terhadap cahaya,
kekuatan otot ekstremitas :
5555 1111
5555 5555

B. Fokus Assesment
Keadaan Umum : Kesadaran : Composmentis E4M6V5 (GCS = 15)
Status Gizi :TB = 155 cm IMT= 20,8 (Gizi Baik)
BB = 50 Kg
Tanda Vital :TD = 119/95 mmHg SPO2 = 99 %
Nadi = 58 x/mnt Suhu = 36,5 °C
RR = 26 x/mnt
Tingkat Kesadaran : Compos Mentis
Keluhan Utama : Pasien mengatakan perutnya begah
C. Sekunder Assesment
Riwayat Penyakit : Klien mengatakan pada hari Rabu tanggal 08 Januari
Sekarang 2023 pukul 12.14 WIB setelah makan siang perut klien
tiba-tiba terasa begah. Klien sudah mencoba untuk
tenang dan minum air putih agar rasa begahnya hilang
tetapi klien makin merasa perutnya sakit sekali sampai
klien keringat dingin dan sesak nafas. Klien langsung
dibawa ke IGD RSUP Dr Soeradji Tirtonegoro Klaten
untuk mendapatkan penanganan lebih lanjut pada
pukul 14.00 WIB.
Riwayat Penyakit : Klien mengatakan memiliki kelainan katup jantung
Dahulu dari kecil. Klien juga pernah di rawat selama sebulan
di ruangan ICU RSUD Bagas Waras pada tahun 2018
Riwayat Penyakit : Klien mengatakan ayahnya memiliki riwayat penyakit
Keluarga hipertensi dan ibunya memiliki riwayat penyakit
jantung.

D. Genogram

Keterangan :
Laki-laki Tinggal serumah Pasien

Perempuan
Meninggal

Pisah
E. Pemeriksaan Fisik
a. Kepala
 Bentuk kepala simetris, tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat
hematom, luka, maupun kelainan bentuk tulang.
b. Mata
Tidak terdapat luka pada mata dan lingkaran mata, pupil isokor,
konjungtiva mata tidak anemis, sklera mata tidak ikterus.
c. Telinga
Tidak terdapat luka ditelinga, tidak ada benda asing yang masuk ke
telinga lubang telinga
d. Hidung
Tidak terdapat cairan seperti darah dan luka di hidung maupun benda
asing, tidak terdapat pernafasan cuping hidung.
e. Leher
Tidak ada nyeri tekan di leher.
f. Dada/ Paru
- Inspeksi : struktur dada simetris, pasien tidak terdapat otot bantu
napas, tidak ada luka
- Aukultasi : tidak terdapat suara tambahan dan suara napas vesikuler
- Palpasi : tidak terdapat krepitasi
- Perkusi : terdengar suara pekak
g. Abdomen
- Inspeksi : dinding abdomen simetris, tidak ada bekas luka / luka
- Aukultasi : bising usus normal 15x/menit
- Palpasi : tidak ada nyeri tekan
- Perkusi : terdapat suara timpani
h. Genetalia
Tidak terkaji
i. Ekstremitas
1. Atas
Anggota gerak lengkap, tangan sebelah kiri mengalami kelumpuhan,
Capillary refill < 2 detik, turgor kulit baik.
Kekuatan otot ekstremitas : 5 5 5 5 1111
5555 5555
 2. Bawah
Anggota gerak lengkap, tidak ada kelainan jari, capillary refill < 2
detik, turgor kulit baik
j. Kulit
Tidak ada luka, bekas luka.

Pengkajian risiko jatuh (Morse)

Skoring
No Risiko Skala
Tgl 08/02/2023
1. Riwayat jatuh, yang baru atau Tidak 0 0
dalam 3 bulan terakhir Ya 25
2. Diagnosa medis sekunder >1 Tidak 0
Ya 15 15
3. Alat bantu jalan:
0 0
Bed rest/dibantu perwat
Penopang/tongkat/
15
walker
Furniture 30
4. Menggunakan infus Tidak 0 0
Ya 25
5. Cara berjalan/berpindah: 0
0
Normal/bed rest/imobilisasi
Lemah 15
Terganggu 30
6. Status mental:
0 0
Orientasi sesuai kemampuan diri
Lupa keterbatasan 15
Jumlah skor 15
Tingkat Resiko Jatuh Tidak beresiko
Paraf & Nama Perawat Larasati

Tingkat Risiko :
Tidak berisiko bila skor 0-24 → lakukan perawatan yang baik
Risiko rendah bila skor 25-50 → lakukan intervensi jatuh standar (lanjutkan
formulir pencegahan)
Risiko Tinggi bila skor ≥ 51 lakukan intervensi jatuh

F. Terapi Obat
Tanggal 08 Februari 2023
 Nama Obat Dosis dan Rute Jam Pemberian
Satuan
Omeprazole 40 mg IV 14.35 WIB
Ondansetron 4 mg IV 14.35WIB
Metamizole 1 gr IV 14.35 WIB
Ca glukonas 1 amp IV 15.36 WIB

G. Penunjang
1. Pemeriksaan Darah Lengkap
2. Pemeriksaan EKG
3. Pemeriksaan Thorak PA
1. Pemeriksaan darah lengkap
Tanggal 08 Februari 2023
Pemeriksaan Lab Hasil Normal
HEMATOLOGI
Darah Rutin
Hemoglobin 8,40 12-16 g/dl
Hematokrit 27,4 37-52 %
Lekosit 8-87 4,8-10.8 ribu/ul
Trombosit 402 150-450 ribu/ul
Eritrosit 4,14 4,2-5,0 juta/ul
RDW-CV 20.7 11,0-15,0 %
MCV 66,2 80.0-99.0 fL
MCH 20,3 27-31 pg
MCHC 30,7 33.0-37.0 %
DIFF COUNT
Neutrofil 70,80 50-70 %
Limfosit 19.60 20-40 %
Monosil 9,00 2-8 %
Eosinofil 0,50 1-3 %
Basofil 0,10 0-1
IMUNOSEROLOGI
Antigen SARS-CoV-2 Negatif Negatif
Fungsi Ginjal
BUN 21,6 7-18 mg/dl
Kreatinin 0,66 0,60-0,9 mg/dl
Ureum 46,3 15,0 – 40,0 mg/dl
Paket Elektrolit
Natrium (Na) 129,5 136-145 mmol/L
Kalium (K) 6,75 3,5-5,1 mmol/L
Klorida (Cl) 100,3 98-107 ol/L
2. Pemeriksaan EKG
Tanggal : 08 Februari 2023

3. Pemeriksaan Radiologi
Tanggal : 08 Februari 2023

Hari/ Tanggal Kesan/Interpretasi

Thorak PA

08 Januari 2023 Cardiomegaly konfigurasi LVH dan LAH

Awal edema paru
H. Analisa Data
Pasien Ny. D di IGD RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
DATA PENYEBAB MASALAH
Tanggal 08 Februari 2023 Nyeri Akut Agen Pencedera
Pukul 15.00 WIB (SDKI 2017, Fisiologis
DS: D.0077) (Inflamasi, iskemia)
- Klien mengatakan nyeri ulu hati (SDKI 2017,
- Klien mengatakan pernah mengalami D.0077)
tukak lambung
P: nyeri pada ulu hati
Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
R: pada bagian ulu hati
S: skala nyeri 6
T: nyeri dirasakan saat pengkajian

DO:
- KU: Sedang
- Klien tampak meringis
- Klien tampak gelisah

Tanggal 08 Februari 2023 Risiko penurunan Perubahan

Pukul 15.00 WIB curah jantung kontraktilitas
DS: (SDKI 2017, (SDKI 2017,
- Klien mengatakan ada kelainan D.0011) D.0011)
katup jantung dari kecil
DO:
- Hasil EKG menunjukkan AF
- Kalium: 6,75 mmol/L
- Hasil thorax PA pada tanggal 08
Februari 2023 terdapat hasil
Cardiomegaly konfigurasi LVH dan
LAH, awal edema paru
Tanggal 08 Februari 2023 Kelebihan volume
Pukul 15.00 WIB Risiko cairan (SDKI 2017,
DS: ketidakseimbangan D.0037)
- elektrolit (SDKI
DO: 2017, D.0037)
- Kalium: 6, 75 mmol/L
- Hasil EKG menunjukkan AF
Tanggal 08 Februari 2023 Intoleransi aktivitas Ketidakseimbangan
Pukul 15.00 WIB (SDKI 2017, antara suplai dan
DS: D.0056) kebutuhan oksigen
- Klien mengatakan ada kelainan (SDKI 2017,
 katup jantung dari kecil D.0056)
DO:
- Hasil EKG menunjukkan AF
- Kalium: 6, 75 mmol/L
- Hasil thorax PA pada tanggal 08
Februari 2023 terdapat hasil
Cardiomegaly konfigurasi LVH dan
LAH, awal edema paru
- TD: 119/95 mmHg
- Nadi: 58 x/mnt

I. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri Akut berhubungan dengan Agen Pencedera Fisiologis (Inflamasi,
iskemia) (SDKI 2017, D.0077)
2. Risiko penurunan curah jantung dibuktikan dengan perubahan
kontraktilitas (SDKI 2017, D.0011)
3. Risiko ketidakseimbangan elektrolit dibuktikan dengan kelebihan volume
cairan (SDKI 2017, D.0037)
4. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan ketidakseimbangan antara suplai
dan kebutuhan oksigen (SDKI 2017, D.0056)
J. INTERVENSI KEPERAWATAN
Pasien Ny. D di IGD RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil
Nyeri Akut berhubungan Setelah dilakukan tindakan
dengan Agen Pencedera asuhan keperawatan 1 jam,
Fisiologis (inflamasi, maka tingkat nyeri
iskemia) (SDKI 2017, menurun dengan kriteria
D.0077) hasil :
a.Keluhan nyeri menurun
dari skala 6 ke 1
b.Gelisah menurun dari 4 ke
1 a. Berikan teknik non farmakologis untuk
c.Meringis menurun dari 4
ke 1
d.Frekuensi nadi membaik
dengan usia dewasa tua
adalah 60 – 100x/menit
e.Pola napas membaik
f. Tekanan darah membaik
dengan usia dewasa tua
adalah 130/80 – 140/90
(L.08066)
TTD
(Laras)
Intervensi
Manajemen Nyeri (I.08238)
Observasi
a. Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi,
frekuensi, intensitas nyeri
b. Identifikasi skala nyeri
c. Identifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
Terapeutik :
mengurangi rasa nyeri (napas dalam)
b. Kontrol lingkungan yang memperberat rasa
nyeri
c. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi :
a. Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
b. Jelaskan strategi meredakan nyeri
c. Ajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri (napas dalam)
Kolaborasi :
a. Kolaborasi pemberian analgetic
- Omeprazole 40 mg melalui rute IV
- Metamizole 1 gr melalui rute IV
- Ondansentron 4 mg melalui rute IV
TTD
 (Laras)
Risiko penurunan curah Setelah dilakukan tindakan Perawatan jantung (I.02075)
jantung dibuktikan dengan asuhan keperawatan 1 jam, Observasi
maka curah jantung a. Identifikasi tanda/gejala primer penurunan curah
perubahan kontraktilitas jantung (meliputi: dispnea, kelelahan, edema,
meningkat kriteria hasil:
(SDKI 2017, D.0011) a. Kekuatan nadi perifer ortopnea, PND, peningkatan CVP).
meningkat b. Identifikasi tanda/gejala sekunder penurunan
b. Bradikardia meningkat curah jantung (meliputi: peningkatan berat badan,
c. Dispnea menurun hepatomegaly, distensi vena jugularis, palpitasi,
d. Tekanan darah ronkhi basah, oliguria, batuk, kulit pucat)
membaik c. Monitor tekanan darah
d. Monitor saturasi oksigen
(L.02008) e. Monitor EKG 12 sadapan
f. Monitor aritmia (kelainan irama dan frekuensi)
TTD Terapeutik
a. Posisikan pasien semi-fowler atau fowler dengan
(Laras)
kaki ke bawah atau posisi nyaman
b. Berikan terapi relaksasi untuk mengurangi stress,
jika perlu
c. Berikan oksigen untuk mempertahankan saturasi
oksigen > 94%
Edukasi
a. Anjurkan beraktivitas fisik sesuai toleransi
b. Anjurkan beraktivitas fisik secara bertahap

Kolaborasi
a. Kolaborasi pemberian antiaritmia

TTD
(Laras)
Risiko ketidakseimbangan
elektrolit dibuktikan dengan
kelebihan volume cairan
(SDKI 2017, D.0037)
Setelah dilakukan tindakan Pemantauan elektrolit (I.03122)
asuhan keperawatan 1 jam, Observasi
maka keseimbangan
elektrolit meningkat kriteria a. Monitor kadar elektrolit serum
hasil: b. Monitor mual, muntah, diare
a. serum kalium membaik c. Monitor tanda dan gejala hipokalemia (mis:
kelemahan otot, interval QT memanjang,
(L.03021) gelombang T datar atau terbalik, depresi segmen
ST, gelombang U, kelelahan, parestesia,
TTD penurunan refleks, anoreksia, konstipasi, motilitas
usus menurun, pusing, depresi pernapasan)
(Laras) d. Monitor tanda dan gejala hiperkalemia (mis: peka
rangsang, gelisah, mual, muntah, takikardia
mengarah ke bradikardia, fibrilasi/takikardia
ventrikel, gelombang T tinggi, gelombang P datar,
kompleks QRS tumpul, blok jantung mengarah
asistol)
e. Monitor tanda dan gejala hiponatremia (mis:
disorientasi, otot berkedut, sakit kepala,
membrane mukosa kering, hipotensi postural,
kejang, letargi, penurunan kesadaran)
f. Monitor tanda dan gejala hipernatremia (mis:
haus, demam, mual, muntah, gelisah, peka
rangsang, membrane mukosa kering, takikardia,
hipotensi, letargi, konfusi, kejang)
g. Monitor tanda dan gejala hipokalsemia (mis: peka
rangsang, tanda Chvostek (spasme otot wajah)
dan tanda Trousseau (spasme karpal), kram otot,
 interval QT memanjang)
h. Monitor tanda dan gejala hiperkalsemia (mis:
nyeri tulang, haus, anoreksia, letargi, kelemahan
otot, segmen QT memendek, gelombang T lebar,
komplek QRS lebar, interval PR memanjang)
i. Monitor tanda dan gejala hypomagnesemia (mis:
depresi pernapasan, apatis, tanda Chvostek, tanda
Trousseau, konfusi, disritmia)
j. Monitor tanda gan gejala hypermagnesemia (mis:
kelemahan otot, hiporefleks, bradikardia, depresi
SSP, letargi, koma, depresi)
Terapeutik
a. Atur interval waktu pemantauan sesuai dengan
kondisi pasien
b. Dokumentasikan hasil pemantauan
Edukasi
a. Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

TTD
Laras
Intoleransi aktivitas Setelah dilakukan tindakan Manajemen Energi (I.05178)
berhubungan dengan asuhan keperawatan 1 jam, Observasi
ketidakseimbangan antara maka toleransi aktivitas
suplai dan kebutuhan meningkat kriteria hasil: a. Identifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mengakibatkan kelelahan
 oksigen (SDKI 2017, a. Frekuensi nadi membaik
D.0056) dengan usia dewasa tua
adalah 60 – 100x/menit
b. Perasaan lemah menurun
c. Tekanan darah membaik
dengan usia dewasa tua
adalah 120/80 – 140/90
d. Frekuensi nafas
membaik (12-20x/menit)
(L.05047)
TTD
Laras
K. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI EPERAWATAN
b. Monitor kelelahan fisik dan emosional
c. Monitor lokasi dan ketidaknyamanan selama
melakukan aktifitas
Terapeutik
a. Sediakan lingkungan nyaman dan rendah stimulus
( mis. Cahaya, suara, kunjungan)
b. Lakukan latihan rentang gerak pasif/aktif
Edukasi
a. Anjurkan tirang baring
b. Anjurkan melakukan aktivitas secara bertahap
TTD
Laras
Pasien Ny. D di IGD RSUP Dr. Soeradji Tirtonegoro
Hari, DX Keperawatan Implementasi Evaluasi
Tanggal
Rabu, Nyeri Akut 1. Mengkaji lokasi, 18.00 WIB
08/02/2023 berhubungan frekuensi, intensitas S:
dengan Agen nyeri - Pasien mengatakan nyeri pada ulu hatinya
Pencedera 2. Mengkaji faktor yang sudah berkurang
Fisiologis memperberat nyeri P: nyeri pada ulu hati
(inflamasi, 3. Memberikan obat Q: nyeri seperti ditusuk-tusuk
iskemia) (SDKI injeksi Omeprazole 40 R: pada bagian ulu hati
2017, D.0077) mg, Metamizole 1 gr, S: skala nyeri 3
Ondansentron 4 mg T: nyeri berkurang
4. Mengajarkan teknik O:
napas dalam - KU: Sedang
- Klien tampak sudah tidak gelisah
- Pasien tampak mengikuti dan
mempraktekkan teknik napas dalam yang
diajarkan ketika nyeri timbul
- Telah diberikan injeksi Omeprazole 40
mg, Metamizole 1 gr, Ondansetron 4 mg
A: Nyeri akut teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
- Monitor faktor yang memperberat nyeri
- Ajarkan mengulangi teknik napas dalam
untuk megurangi nyeri

TTD
(Laras)
Rabu, Risiko penurunan 1. Memonitor tekanan 18.00 WIB
08/02/2023 curah jantung darah S: -
 dibuktikan dengan 2. Memonitor saturasi O:
perubahan oksigen - KU: Sedang
kontraktilitas 3. Memberikan posisi - Kesadaran: compos mentis, GCS:
(SDKI 2017, pasien semi fowler (E4V5M6)
D.0011) - TD: 114/98 mmHg
4. Memberikan oksigen
Nadi: 60 x/mnt
dengan nasal kanul 3 SPO2: 99 %
lpm - Telah di berikan O2 Nasal kanul 3 lpm
5. Pemberian obat Ca - Telah di berikan injeksi Ca glukonas 1 amp
glukonas1 amp A : Risiko penurunan curah jantung belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor tekanan darah
- Monitor saturasi oksigen
- Monitor EKG 12 sadapan

TTD
(Laras)
Rabu, Risiko 1. Memonitor kadar 18.00 WIB
08/02/2023 ketidakseimbanga elektrolit serum S: -
n elektrolit 2. Memonitor mual, O:
- KU: Sedang
dibuktikan dengan muntah, diare
- Kesadaran: compos mentis, GCS:
kelebihan volume 3. Memonitor tanda dan (E4V5M6)
cairan (SDKI gejala hiperkalemia - Hasil EKG menunjukkan AF
2017, D.0037) 4. Pengambilan sampel - Kalium: 6,75 mmol/L
darah - Telah di ambil sampel darah
A : Risiko ketidakseimbangan elektrolit belum
teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor kadar elektrolit serum
 - Dokumentasikan hasil pemantauan

TTD
(Laras)
Rabu, Intoleransi 1. Memonitor kelelahan 18.00 WIB
08/02/2023 aktivitas fisik dan emosional S: -
berhubungan 2. Menyediakan O:
lingkungan nyaman dan - KU: Sedang
dengan
- Kesadaran: compos mentis, GCS:
ketidakseimbanga rendah stimulus
(E4V5M6)
n antara suplai dan 3. Menganjurkan tirang - TD: 114/98 mmHg
kebutuhan oksigen baring Nadi: 60x/mnt
(SDKI 2017, SPO2: 99 %
D.0056) - Terpasang O2 Nasal kanul 3 lpm
A : Intoleransi aktivitas belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi
- Monitor kelelahan fisik dan emosional
- Sediakan lingkungan nyaman dan rendah
stimulus
- Anjurkan tirang baring

TTD
(Laras)