Asuhan Keperawatan LMNH

LAPORAN MANAJEMEN PENGELOLAAN PASIEN
PADA TN.S DENGAN LIMFOMA MALIGNA NON HODGKIN NASOFARING

DI RUANG RAJAWALI 5A RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase Manajemen Keperawatan

Pembimbing Akademik : Ns. Devi Nurmalia,S.Kep.,M.Kep
Pembimbing Klinik : Nindyah Sri M,S.Kp
Oleh :
NI MADE DWI PARWATI
22020117220062
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXXI

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018
1
Asuhan Keperawatan
Pada Tn. S Dengan Limfoma Maligna Non Hodgkin Nasofaring
Di Ruang Rajawali 5A RSUP Dr. Kariadi Semarang
I. IDENTITAS
Tanggal masuk ruangan : 20 Maret 2018 / 22.00 WIB
Tanggal pengkajian : 20 Maret 2018 / 22.30 WIB
A. Identitas Klien
Nama : Tn.S
No. Rekam Medis : C677584
Umur : 61 Tahun
Ruang Rawat Inap : Rajawali 5A – Kanker Pria
Jenis Kelamin : Laki – laki
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Suwawal Rt.008 Rw.003 Kel: Suwawal
Kec: Mlongo, Kab: Jepara, Jawa Tengah
Pembiayaan Kesehatan : JKN Non PBI
Kelas Ruangan : Kelas III
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Tn. A
Usia : 37 Tahun
Pekerjaan : Swasta
Suku : Jawa
Hubungan dengan Klien : Anak Kandung Tn.S
Bahasa : Indonesia
Alamat : Suwawal Rt.008 Rw.003 Kel: Suwawal
Kec: Mlongo, Kab: Jepara, Jawa Tengah
No. Telepon : 081325XXXXXX
2
II. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
Pada tanggal 20 Maret 2018 pukul 19.57 WIB, pasien datang ke IGD dengan
istri dan anak laki-lakinya, dengan keluhan lemas selama 2 hari, nyeri pada bagian
benjolan leher kanan bawah Vas skala 6 dan nyeri telan. Sebelumnya Tn. S
mengatakan memeriksakan dirinya ke RSI Sultan Hadirin Jepara dengan keluhan
nyeri pada benjolan pada leher dan nyeri telan dan mendapat perawatan selama ±4
hari. Dari hasil pemeriksaan hasil sebelumnya Tn.S pernah di rawat di RSUP
dr.Kariadi pada tanggal 19 Febuari 2018 dari hasil pemeriksaan MSCT Nasofaring
dengan Kontras hasilnya terdapat gambaran masaa nasofaring (LMNH) T4N3BMx.
Kemudian Tn. S mendapat rujukan ke RSUP Dr. Kariadi kembali dari RSI Sultan
Hadirin Jepara.
Hasil pemeriksaan di IGD RSUP dr.Kariadi menunjukkan keadaan umum
(KU) klien tampak lemas, hasil pemeriksaan TTV, TD=110/70mmHg,
N=78x/menit, RR= 18x/menit, T= 36,50 C, BB= 30 kg, TB= 151 cm. Selama di
IGD, klien mendapatkan advice dari dokter untuk rawat inap dan dilakukan
tindakan Program kemoterapi. Diagnosa medis saat klien di IGD adalah Limfoma
Maligna Hodgkin Nasofaring. Setelah dilakukan pemeriksaan dan keadaan stabil,
klien kemudian di pindah ke ruang Rajawali 5A Kanker pria pukul 22.00 WIB
dengan keadaan lemah dan kesadaran composmentis (GCS 15: E4M6V5).
Saat dilakukan pengkajian di ruangan Rajawali 5A pukul 22.30 , Tn.S
mengatakan lemas, nyeri telan dan nyeri pada bagian benjolan pada leher.. Hasil
pengkajian riwayat kesehatan klien didapatkan klien mengatakan nyeri pada leher
bagian kanan bawah sejak ±6 bulan terakhir ini, benjolan bermula kecil kemudian
semakin membesar seperti ukuran tekur ayam (7cmx4cm).
Pengkajian ulang yang dilakukan diruangan setelah orientasi di dapatkan
hasil bahwa keadaan umum Tn.S tampak lemah, Composmentis, nilai GCS
(E4M6V5), dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pasien yaitu TD: 110/70
mmHg, N : 84 x/menit, RR : 20x/menit, Suhu : 36.3 0C, SPO2: 98%, dan IMT : 13.1
kg/m2 ( BB: 30 kg dan TB: 151cm = IMT 13.1 kg/m2)
3
Berdasarkan pengkajian yang sudah dilakukan terkait dengan kondisi pasien
tersebut, didapatkan masalah keperawatan yang ditegakkan:
Nyeri kronis berhubungan dengan agen cidera bilogis; LMNH nasofaring
(00133), Perumusan diagnosa didapatkan pada tanggal 20 Maret 2017 dari hasil
pengkajian yang didapatkan bahwa klien mengeluhkan nyeri Tn.S tampak kesakitan
dan memegangi daerah yang sakit, Tn.S menunjukkan bagian yang mengalami
kesakitan, dengan pengkajian nyeri P: Nyeri datang saat leher digerakan,saat
menelan,dan saat aktivitas Q: Nyeri seperti di tusuk tusuk, R: nyeri pada bagian
leher kanan bawah, S: Nyeri skala Vas 6, T: Nyeri datang hilang timbul. Intervensi
yang dilakukan adalah Pain Management (1400) dengan tujuan setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama masalah nyeri kronis pada Tn. S teratasi dengan
kriteria hasil Tn.S mampu mengidentifikasi nyeri, klien dapat melakukan kontrol
nyeri secara non farmakologi, klien melaporkan rasa nyaman ketika intensitas nyeri
menurun, nskala nyeri berkurang dari skala 6 ke skala 2. Tindakan keperawatan
yang dapat dilakukan dalam mengatasi diagnosa nyeri kronis : lakukan pengkajian
nyeri secara komprehensif, observasi reaksi nonverbal klien terhadap nyeri, ajarkan
teknik nonfarmakolgi napas dalam dan spiritual, kolaborasi pemberian analgesik,
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri, Tingkatkan istirahat Tn.S cukup, dan lakukan
evaluasi efektifitas pemberian analgesik.
Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
nyeri telan (00002), perumusan diagnosa didapatkan pada tanggal 20 Maret 2017
dari hasil pengkajian yang didapatkan bahwa klien keluarga klien mengatakan klien
terlihat lebih kurus, keluarga mengatakan Tn.S nafsu makan menurun, keluarga
mengatakan Tn.S hanya makan 2-3 sendok, Tn.S mengatakan berat badan turun
semenjak ±6 bulan terakhir sampai ± 20 kg, IMT Tn.S 13.1 kg/m 2, BB sebelum : 50
kg, BB saat sakit : 30 Kg , Tn.S terlihat lemas, bibir tampak kering dan pecah –
pecah ,membrane mukosa pucat, kongjutiva anemis, hasil assesment awal skrining
gizi didapatkan skor C. Intervensi yang dilakukan adalah Manajemen mual (1450)
dan Manajemen Nutrisi (1100) dengan tujuan Status Nutrisi (1004) yang dapat
terlihat dari kriteria hasil Asupan gizi, asupan makanan, asupan cairan dan Energi
yang dimiliki dalam rentang normal. Tindakan keperawatan yang dapat dilakukan
dalam mengatasi diagnosa ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh
4
adalah tentukan status gizi, identiikasi adanya alergi atau intoleransi makanan yang
dimiliki klien, Monitor kalori dan asupan makanan, monitor interaksi anak atau istri
selama makan, monitor kalori dan intake nutrisi, evaluasi pengalaman dampak dari
pengalaman mual pada kualitas hidup seperti nafsu makan, aktivitas dan tidur,
Tingkatkan istirahat dan tidur yang cukup, dorong pola makan porsi sedikit dengan
frekuensi sering.
Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan fisiologis
LMNH Nasofaring (00051), perumusan diagnosa didapatkan pada tanggal 20 Maret
2017 dari hasil pengkajian yang didapatkan bahwa klien mengeluhkan keluarga
mengatakan bahwa sejak seminggu terkahir klien sulit untuk berbicara, keluarga
juga mengatakan jika klien berbicara tidak jelas, klien tampak kesulitan untuk
berbicara, klien tampak berbicara menggunakan bahasa isyarat, terlihat Tn.S
mengalami kesulitan dalam menyusun kata – kata dan kalimat, tampak Tn.S
kesulitan dalam mempertahankan komunikasi. Intervensi yang dilakukan adalah
Communication Enhancement : speech defisit (4976) dengan tujuan setelah
dilakukan tindakan keperawatan selama masalah masalah hambatan komunikasi
verbal pada Tn. S teratasi dengan kriteria hasil Tn.S mampu berkomunikasi secara
lisan tulisan dan non verbal meningkat, Tn.S dapat mengintepretasi pesan verbal/
atau non verbal, mampu mengkoordinasi gerakan dalam menggunakan isyarat.
Tindakan keperawatan yang dapat dilakukan dalam mengatasi diagnosa hambatan
komunikasi: Dengarkan dengan penuh perhatian, berdiri di depan pasien ketika
berbicara, dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan untuk
mengulangi permintaan, anjurkan ekspresi diri dengan cara lain dalan
menyampaikan informasi (bahasa isyarat), dan beri pujian positive, jika diperlukan.
Tn.S dirawat di ruang Rajawali 5A RSUP dr.Kariadi selama 14 Hari dan
mendapatkan terapi intravena NaCl 0.9% 20 tpm. Selama perawatan kesadaran klien
composmentis, klien tampak lemah dan keluarga kooperatif terkait informasi kondisi
pasien. Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium darah rutin pada tanggal 21
Maret 2018 didapatkan beberapa hasil abnormal yakni Hemoglobin 10.5 g/dL
(rendah), Hematrokrit 33.4 g/dL (rendah), Eritrosit 3.70 mg/dL (rendah), RDW 15 %
( Tinggi ), Albumin 1.5 g/dL( Rendah ), Ureum 45 mg/dL( Tinggi ), Natrium
135mmol./L ( Rendah ), Klorida 90 mmol/L ( Rendah ).
5
Terapi farmakologis yang diberikan kepada Tn. S selama perawatan di ruang
Rajawali 5A diantaranya adalah NaCl 0.9% 20 tpm/8 jam, methilprednisolon
125mg/12 jam, ranitidine 50 mg/12 jam , ketorolac 50mg/8jam.
Pada tanggal 6 April 2018, keadaan Tn.S sudah membaik, nyeri sudah teratasi,
kebetuhan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh belum teratasi dan hambatan
komunikasi verbal belum teratasi. Tn.S belum diijinkan pulang dan masih
melanjutkan perawatan di 5a, perbaikan KU, Tn.S masih lemah, sehingga masih
dilakukan perawatan berkelanjutan, rencana Tn.S akan dilakukan tindakan
trakeostomi dan masih menunggu acc kelengkapan berkas protocol.
III. PENGELOLAAN PASIEN

A. Proses Penerimaan atau Serah Terima Pasien Baru di Ruangan
1. Serah Terima Pasien
Telah diterima pasien baru
Tanggal / waktu : Selasa, 20 Maret 2018 / 22.00 WIB
Nama : Tn.S
Dx Medis : Limfoma Maligna Non Hodgkin Nasofaring
Asal Ruangan : IGD
a. Serah Terima Obat dan Alat
Daftar obat oral yang diterima
No Nama Obat Jumlah
1 Vitamin B Complex 1 Tabs / 8 Jam
2 Vitamin C 250mg /8 Jam
3 Asam Mefenamat 500mg /8 Jam
4 Nacl Kapsul 500mg /8Jam
5. Infus Nacl 0.9% 500cc/8 jam
Tn.S datang ke IGD RSUP Dr. Kariadi dengan keluhan nyeri telan sejak
±2 bulan yang lalu memberat hingga sekarang disertai sulit menelan, pada saat
minum nyeri, mual (-), tersedak (-),Tn.S mengeluh suara susah keluar dan susah
6
bicara ± 1 bulan, ± 5 bulan yang lalu muncul benjolan di leher kanan bawah
semakin hari semakin besar dan bertambah. Setelah dilakukan perawatan di
IGD, Tn.S dipindahkan ke ruang Rajawali 5A Kanker Pria. Kemudian Tn.S
diantar ke ruang Rajawali 5A oleh perawat dan keluarga klien. Saat Tn.S tiba di
ruang, KU Tn.S tampak lemas, nyeri telan dan nyeri pada bagian benjolan yang
terdapat pada leher kanan bawah, tidak nafsu makan, dan Tn.S bisa berjalan
sendiri namun harus dengan bantuan orang lain. Mahasiswa menerima operan
pasien dari IGD dengan menerima form serah terima (transfer internal) pindah
ruang, dan mengantar pasien ke ruang perawatan (ruang rawat 6 Bed 6). Sistem
penerimaan pasien disertai dengan menyertakan lembar formulir pindah antar
ruang dimana dalam formulir tersebut terdapat poin-poin ruang rawat asal
pasien dengan ruang rawat tujuan yaitu ruang Rajawali 5A Kanker Pria, petugas
ruangan tujuan yang dihubungi tanggal dan jamnya, selain itu terdapat
kualifikasi petugas pendamping baik perawat, dalam form tersebut juga terdapat
hasil anamnesa, diagnosa, indikasi dirawat, tindakan yang telah dilakukan,
terapi yang telah diberikan dan transportasi yang digunakan. Kemudian terdapat
beberapa hal yang ikut diserahkan seperti dokumen (RM pasien), obat (obat oral
: vitamin B complex, vitamin C, asam mefenamat, Nacl Kapsul dan Tn.S tidak
mendapat program injeksi maupun alat alkes yang diterima satt serah terima),
dan hasil pemeriksaan penunjang. Pada lembar transfer pasien terdapat
ringkasan kondisi pasien berupa status pasien yang meliputi KU, TTV, SpO2,
pemeriksaan fisik, dari sebelum transfer dan setelah transfer. Selain itu di dalam
form juga terdapat nama dan TTD petugas yang menyerahkan dan yang
menerima beserta waktu saat transfer. Pada kasus ini Tn.S hanya membutuhkan
ruang perawatan biasa dan didampingi oleh perawat, sedangkan peralatannya
berupa RM pasien dan form tranfser.
Proses penyerahan pasien dilakukan oleh perawat sehingga dijelaskan
secara rinci terkait dengan kondisi pasien. Transfer pasien perlu disampaikan
secara langsung dengan keterangan sejelas-jelasnya dan dapat disampaikan
dengan menggunakan komunikasi SBAR (Situation, Background, Assesment,
Recommendation). Situation berisi identitas pasien secara jelas termasuk
identitas penanggung jawab pasien dan nomor telepon yang dapat dihubungi
7
untuk mencari informasi sehubungan dengan keadaan pasien. Background berisi
mengenai riwayat kesehatan, tes atau perawatan yang telah dilakukan, atau
mengenai perubahan kondisi pasien dari kondisi sebelumnya. Assesment
menjelaskan tentang kondisi pasien saat ini. Recommendation merupakan
diskusi mengenai perencanaan perawatan yang akan dilakukan selanjutnya.
S : S (Situation) : Tn. S, usia 61 tahun dengan diagnosa medis LMNH
Nasofaring dan diagnosa keperawatan nyeri kronis berhubungan dengan agen
cidera bilogis; LMNH nasofaring, B (Background) : Di IGD pasien telah
diberikan infus Nacl 9 %, Tn.S telah diberikan asam mefenamat 500mg/8jam PO
pukul 20.15 Wib, Tn.S tidak memiliki riwayat alergi obat dan patangan makanan
apapun, sedang menunggu kemoterapi yang 1, A (Assesment) : klien mengeluh
nyeri pada bagian bejolan kanan bawah dan nyeri telan , lemas, tidak nafsu
makan, skor screening gizi C, pengkajian nyeri : (P nyeri ketika bergerak dan
beraktivitas, Q: nyeri seperti di tusuk – tusuk, R: nyeri pada area leher kanan
bawah, S: nyeri sekala 6, T: nyeri hilang timbul), Tanda – tanda vital : TTV,
TD=110/70mmHg, N=78x/menit, RR= 18x/menit, T= 36,50 C, BB= 30 kg, TB=
151 cm.R : ajarkan relaksasi nafas dalam, kolaborasi pemberian farmakologi
( asam femenamat 500mg), anjurkan untuk istirahat, anjurkan untuk makan
sedikit namun sering, cek laboratorium
b. Data pemeriksaan penunjang yang dibawa

1. Pemeriksaan : Laboratorium
Tanggal : 21 Maret 2018/ 09.13 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 10.5 g/dl 13.00-16.00 L
Hematrokrit 33.4 % 40-54 L
Eritrosit 3.70 10^6/Ul 4.4-5.9 L
8
MCB 28.5 Pg 27.00 - 32.00
MCV 90.2 Fl 76 - 96
MCHC 31.6 g/dl 29.00 - 36.00
Leukosit 6.73 10^3/ul 3.8 - 10.6
Trombosit 153 10^3/ul 150 - 400
RDW 15.2 % 11.60 - 14.80 H
MPV 7.57 fl 4.00 - 11.00
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 138 mg/dL 80-160
SGOT 70 U/L 15-34 H
SGPT 58 U/L 15-60
Albumin 1.5 g/dL 3.4-5.0 L
Ureum 45 mg/dL 15-39 H
Kreatinin 0.8 mg/dL 0.60-1.30
Elektrolit
Natrium 133 mmol/L 136-145 L
Kalium 3.7 mmol/L 3.5-5.1
Chlorida 94 mmol/L 98-107 L
2. Pemeriksaan : MSCT NASAFARING DENGAN KONTRAS

Tanggal : 23 Febuari 2018 / 14.35 Wib
Hasil : LMNH OROFARING PRO STAGING
 Tampak lesi leodoma inhomogen ( CT number ±25-44HU) pada
nasofaring kanan, parafaringeal apace kanan, retrafaringeal apace
kanan, cavum nasi kanan aspek posterior, palatum mode,
orofaring, epiglottis dan glottis yang menempel dan sulit
dipisahkan dengan M.Plarygold medial kananserta mendesak
trakea ke kiri. Paska injeksi kontrs tampak anhanoamoni ( CT
number ± 44-64 HU )
 Tampak multiple limfadenopati region coll kanan kiri level 2-3-4
yang berkonglomerasi ( ukuran terbesar pada level 3n kanan
±6.26x2.51 cm)
 Grandula parotla kanan kiri tak membesar, tak tampak nodul
maupun kalolikasi
 Torus tubarius kanan tumpul kiri normal
 Fosus robbnmullar kanan obiliterasi kiri tampak normal
9
 Tampak penebalan mukosa pada sinus maksilaris kanan dan
mastoid kiri disertai pneumaticai yang berkurang
 Tampak deviasi suptum nasi ke kanan
 Pada potongan pulmo yang tervisialisasi : tampak fibrosis pada
segmen 1 paru kanan
Intepretasi :
 Massa solid inhomogen pada nasafaring kanan, parafaringasi
space kanan, retrofaringisasi space kanan, cavum nasi kanan
aspek posterior, palatum mode,orofaring, spiglotis dan glottis
yang menempel dan sulit dipisahkan dengan M.Plarygold medial
kanan serta mendesak trakea ke kiri
 Multiple lifadenopati region collil kanan kiri level 2-3-4 yang
berkonglommorsal (ukuran terbesar pada level 3 kanan
±6.29x2.51cm) --sesuai gambar nasofaring ( LNMH ) T4 N3b
Mx
 Sinusitis maksilaris kanan dan mastoiditid kiri
 Deviasi septum nasi ke kanan
3. Pemeriksaan : USG ABDOMEN

Tanggal : 23 Febuari 2018/ 12.00 WIB
Intepretasi :
 Tak tampak nodul pda hepar, lien maupun limfadenopati paraaorta
 Pembesaran prostat (ukuran transabdominal ±31.21 ml) disertai
kalsifikasi prostat
 Tak tampak kelainan lain pada sonografi organ organ
intraabdomen di atas
4. Pemeriksaan : IMMUNOHISTOKIMIA
Tanggal : 23 Febuari 2018/ 12.00 WIB
Hasil :
 CK : ( - ) Negatif
 CD20 : ( + ) Positif disfus pada membrane sitoplasmik sel – sel
tumor
 CD3 : ( - ) Negatif
 K167 : ( + ) Positif > 30%
Kesimpulan :
Berdasarkan morfologi dan hasil pulasan immunohistokimia menyokong
diagnosis High Grade Difus Large B Cell Non Hodgkin Limfoma
c. Catatan Khusus
LIMFOMA MALIGNA NON HODGKIN NASOFARING ( T4 N3b Mx)
10
2. Orientasi ruangan
Klien dirawat di Ruang Rajawali 5A Kanker Pria. Perawat melakukan
anamnesa, mengukur tanda-tanda vital klien dan tingkat resiko jatuh klien.
Perawat menjelaskan kepada klien dan keluarga mengenai hak dan kewajiban
pasien, persetujuan umum perawatan, tata tertib rumah sakit berupa waktu
kunjung. Selain itu, perawat juga melakukan orientasi Ruang Rajawali 5A
Dalam terkait dengan ruangan, kelas, kapasitas ruangan, fasilitas yang ada di
ruangan, alat bantu komunikasi (tombol alarm), tempat nurse station, cara
menggunakan tempat tidur pasien, dan fasilitas kamar mandi termasuk fungsi
alat yang ada di dalamnya seperti pispot dan pegangan kamar mandi. Setelah
orientasi selesai dilakukan, perawat memberikan lembar bukti untuk
ditandatangani klien/keluarga bahwa klien sudah mendapatkan edukasi
mengenai hak dan kewajiban, persetujuan umum, tata tertib, orientasi ruang,
tujuan pemakaian gelang pengenal dan cuci tangan.
Berikut ini merupakan checklist orientasi pasien baru :

Disampaikan kepada : ( √ ) Pasien (√ ) Keluarga
( )Lainnya (Sebutkan), ................
( )Tidak dapat dilakukan karena …………………..
PELAKSANAAN
NO JENIS ORIENTASI
YA TIDAK
1. Perawat mengucapkan salam dan memperkenalkan √
diri
2. Perawat mengantar pasien/keluarga paien ke √
p kamar
3. Perawat menginformasikan kepada pasien dan √
keluarga tentang:
a. Nama ruang, kelas dan nomor kamar tempat
pasien dirawat
b. Kapasitas ruangan
c. Fasilitas yang ada, lokasi ruangan dan tempat
11
tidur, kamar mandi dan toilet, nurse station,
ruang publik/umum
d. Alat bantu komunikasi (bel, aipon) dan cara
penggunaannya
4. Perawat menjelaskan kepada pasien/keluarga cara √

meninggikan dan menurunkan tempat tidur
pasien, cara memasang pengaman tempat tidur
pasien dan cara mengunci roda tempat tidur
5. Perawat menjelaskan kepada pasien/keluarga √
tentang lokasi kamar mandi dan fasilitas yang ada
di dalamnya, fungsi pot urinal, pispot, dan
pegangan kamar mandi
6. Perawat memberi informasi mengenai dokter yang √
merawat dan perawat yang bertanggung jawab
terhadap pelayanan saat itu
7. Perawat menjelaskan kepada pasien mengenai √
maksud, tujuan dan fungsi pemasangan gelang
pasien, pasien akan selalu diientifikasi dengan
menyebutkan nama dan tanggal lahir (pada saat
melakukan tindakan pengambilan sampel darah,
transfusi darah, melakukan tindakan invasi,
pemberian obat)
8. Perawat menjelaskan kepada pasien dan keluarga √
pasien bagaimana cara:
a. Memperoleh informasi/edukasi mengenai
kondisi pasien
b. Penunjukan kewenangan penerima informasi
(pelepasan informasi)
c. Melaporkan kejadian/perubahan kondisi pasien
d. Menyampaikan keluhan berkaitan dengan
pelayanan/sarana yang kurang memuaskan
e. Tata tertib kunjungan pasien (jam besuk)
9. Perawat menjelaskan kepada pasien/keluarga √
tentang layanan informasi dan pengaduan di
Customer Service
10. Perawat menjelaskan kepada pasien mengenai √
jalur evakuasi jika terjadi bencana di rumah sakit,
lokasi APAR, pintu darurat kebakaram, titik
kumpul
11. Perawat mengajarkan kepada keluarga pasien √
mengenai cara cuci tangan melalui 6 langkah
12. Mengucapkan salam dan berpamitan √
pasien/keluarga
12
B. Asessment Awal Pasien
1. Riwayat Alergi
Tn.S mengatakan tidak memiliki riwayat alergi baik obat-obatan maupun
makanan, Tn.S dan keluarga juga mengatakan Tn.S tidak memiliki makanan
pantangan. Kemudian Tn.S tidak pernah mengalami reaksi alergi baik
kemerahan, gatal – gatal tidak ada sejauh ini.
2. Skrinning
a. Skrining Gizi
Deskripsi Skor A Skor B Skor C
Perubahan Berat badan ( ) Tidak ada (√) Ada, Lambat ( ) Ada, cepat
Asupan makan dan perubahan dalam 2 ( ) Tidak ada (√ ) Menurun ( ) NGT
minggu terakhir
Gejala Gastrointestinal minimal 1 (√ ) Tidak ada ( ) Ada, Ringan ( ) Ada, Berat
gejala: mual/muntah/diare/anoreksia
Faktor pemberat ( ) Tidak ada ( ) Ada, Ringan (√ ) Ada, Berat
Skor B: Infeksi, DM, Penyakit jantung
kongestif
Skor C: colitis ulseratif, peritonitis,
kanker, multiple trauma
Penurunan Kapasitas fungsional ( ) Tidak ada ( ) Ada, Ringan (√ ) Ada, Berat
(gangguan menelan,mengunyah,dll)
C ( Malnutrisi Berat )
SKOR
IMT : 13.1 ( 30/ 1.512= 30/2.28 = 13.1 )
13
14
b. Skrining Nyeri
Pasien merasa Nyeri : ( ) Tidak (√ ) Ya
Tanggal/Jam
21-03-2018 22-03-2018 23-03-2018 25-03-2018 26-03-2018 27-03-2018 28-03-2018 30-03-2018
Nyeri ketika Nyeri ketika Nyeri ketika Nyeri ketika Nyeri ketika Nyeri ketika Nyeri ketika Nyeri ketika
P
bergerak dan bergerak dan bergerak dan bergerak dan menelan menelan menelan menelan
(Provoke)
beraktivitas beraktivitas beraktivitas beraktivitas
Q Nyeri seperti Nyeri seperti Nyeri seperti Nyeri seperti Nyeri seperti Nyeri seperti Nyeri seperti Nyeri seperti
(Quality) tertusuk-tusuk tertusuk-tusuk tertusuk-tusuk tertusuk-tusuk tertusuk-tusuk tertusuk-tusuk tertusuk-tusuk tertusuk-tusuk
Nyeri di Nyeri di Nyeri di Nyeri di Nyeri di Nyeri di Nyeri di Nyeri di
R
bagian leher bagian leher bagian leher bagian leher bagian leher bagian leher bagian leher bagian leher
(Region)
kanan bawah kanan bawah kanan bawah kanan bawah kanan bawah kanan bawah kanan bawah kanan bawah
Skala 6 Skala 6 Skala 6 Skala 4 Skala 3 Skala 3 Skala 3 Skala 3
menggunakan menggunakan menggunakan menggunakan menggunakan menggunakan menggunakan menggunakan
S
pengukuran pengukuran pengukuran pengukuran pengukuran pengukuran pengukuran pengukuran
(Scale)
visual analog visual analog visual analog visual analog visual analog visual analog visual analog visual analog
scale scale scale scale scale scale scale scale
Nyeri yang Nyeri yang Nyeri yang Nyeri yang Nyeri yang Nyeri yang Nyeri yang Nyeri yang
T
dirasakan dirasakan dirasakan dirasakan dirasakan dirasakan dirasakan dirasakan
(Time)
hilang timbul hilang timbul hilang timbul hilang timbul hilang timbul hilang timbul hilang timbul hilang timbul
Tanggal/Jam
15
31-03-2018 2-04-2018
P (Provoke) Nyeri ketika menelan Nyeri ketika menelan
Q (Quality) Nyeri seperti tertusuk-tusuk Nyeri seperti tertusuk-tusuk
R (Region) Nyeri di bagian leher kanan bawah Nyeri di bagian leher kanan bawah
Skala 2 menggunakan pengukuran Skala 2 menggunakan pengukuran visual
S (Scale)
visual analog scale analog scale
T (Time) Nyeri yang dirasakan hilang timbul Nyeri yang dirasakan hilang timbul
16
c. Skrining Fungsional
Index 0 1 2 3 Keterangan
Makan, Minum √ 0 : Tidak mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri
Mandi √ 0 : Tergantung orang lain
1 : Mandiri
Perawatan diri √ 0 : Tergantung orang lain
(grooming) 1 : Mandiri
Berpakaian √ 0 : Tidak mampu
(dressing) 1 : Dibantu
2 : Mandiri
BAB (bladder) √ 0 : Inkontinensia
(tidak teratur/ perlu enema)
1 : Kadang inkontinensia
(sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
BAK (bowel) √ 0 : Inkontinensia
(pakai kateter/terkontrol)
1 : Kadang inkontinensia
(maks 1 x 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
Transfer √ 0 : Tidak mampu
1 : Butuh bantuan alat dan 2 orang
2 : Butuh bantuan kecil
3 : Mandiri
Mobilitas √ 0 : Imobile
1 : Menggunakan kursi roda
2 : Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 : Mandiri
Penggunaan toilet √ 0 : Tergantung bantuan orang lain
1 : Membutuhkan bantuan tapi beberapa hal dilakukan sendiri
2 : Mandiri
Naik turun tangga √ 0 : Tidak mampu
1 : Membutuhkan bantuan
2 : Mandiri
Total Score 12
Sumber: Dewi, Sofia Rosma. 2014. Buku Ajar Keperawatan Geriatrik.
Yogyakarta:Deepublish.
17
Interpretasi hasil Barthel Index :
20 : Mandiri
12–19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0 – 4 : Ketergantungan total
3. Asessment Keperawatan
a. Psikologis dan Sosial Ekonomi
Kondisi pasien: : (√ ) Baik
( ) Depresi
( ) Khawatir
( )Sulit/Melawan Perintah
( ) Berpotensi menyakiti Oranglain
Hubungan dengan Keluarga : (√ ) Baik
( ) Tidak Baik
Keinginan Khusus : Tn.S ingin segera sembuh dan berkumpul
bersama keluarga di rumah
Hambatan Tn.S mengatakan hambatan saat ini pada
saat berbicara kurang jelas intonasi dan
:
terkadang nyeri pada saat menelan pada
bagian leher
b. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
Nutrisi
A (Antropometri ) TB : 151
BB : 30 kg
IMT : 30 / (1.5)2 = 13.1 kg/m2 (Kategori C)
B (Biokimia) Hb : 10.5 g/dL (Low)
Albumin : 1.5 L
Ureum :45 H
Kreatinin :0.8 N
Natrium: 133 L
Kalium:37
Chlorida :94 L
GDS :138
C (Clinic) Badan terlihat kurus ( IMT : 13.1 kg/m2)
D (Diet) Tn.S mengatakan hanya makan 3-4 sendok makan
Cairan
18
Minum : 600 cc/Hari
Perasaan Haus berlebih : Ya/Tidak
Mukosa mulut : Kering/Normal
Turgor Kulit : Kembali Cepat/Lambat
Edema : Ya/Tidak
Input Output
Infus : - cc BAK : 200 cc
Minum: 600 cc BAB : -cc
Makan : 100 cc IWL : (15 x 30 / 24) x 24 = 450 cc
Perdarahan : 0
Muntah : 0
Balance Cairan: 650-700 = - 50 cc
C. Kebutuhan Eliminasi
BAB
Parameter Sebelum sakit Saat pengkajian
Frekuensi 2-3hari/ sekali Belum BAB
Jumlah Cukup -
Konsistensi Lembek -
Keluhan - -
Warna Kuning -
Bau Khas -
Darah - -
Terakhir BAB - 18 Maret 2018
BAK
Parameter Sebelum sakit Saat pengkajian
Frekuensi 5 x / hari 4-5 x / hari
Jumlah 1000 cc 200 cc
Warna Kuning Kuning
Bau Khas Khas
Darah - -
19
Keluhan - -
D. Kebutuhan Persepsi Sensori dan Kognitif

Persepsi Sensori Penglihatan : Baik/Tidak
Pendengaran : Baik/Tidak ( Pendengaran
mulai berkurang, respon
terhadap pertanyaan lambat)
Penciuman : Baik/Tidak
Pengecapan : Baik/Tidak
Perabaan : Baik/Tidak
Kognitif Tn.S mengatakan belum mengetahui terlalu dalam
terkait penyakitnya dan kondisi kesehatan nya saat
ini, Tn.s mengatakan cemas menunggu program
kemoterapi I dan program tindakan selanjutnya,
karena ini pengalaman pertama Tn.S dan belum
mengetahuhi program kemoterapi seperti apa.
E. Kebutuhan Komunikasi-Informasi
Berbicara : ( ) Lancar
( √ )Tidak, Penyebab terdapat benjolan pada
leher bagian kanan bawah Tn.S, sehingga
ketika berbicara Tn.S mengalami kesulitan.
Kemudian dalam pengucapan pada saat
berbicara kurang jelas dalam pengucapan kata
– kata yang keluar
Pembicaraan : Koheren/inkoheren
Diorientasi : (√ ) Tidak
( ) Ya, Disorientas _____________
Menarik Diri : (√ ) Tidak ( ) Ya
Apatis : (√ ) Tidak ( ) Ya
F. Kebutuhan Spiritual
Kegiatan ibadah sehari-hari : Tn.S melakukan ibadah sholah 5 waktu
diatas tempat tidur
Membutuhkan bantuan : ( ) Tidak
(√ ) Ya, dalam bentuk mengambilkan
20
air untuk wudhu dan memakaikan
sarung Tn.S memerlukan bantuan
keluarga untuk memakaikannya.
G. Kebutuhan Istirahat
Jumlah tidur : 5-6 Jam
Obat tidur : (√ ) Tidak
( ) Ya, Jenisnya/Dosis -
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemah
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda vital
0
TD : 110/70 mmHg Suhu : 36.3 C
Nadi : 84 x/menit SpO2 : 98 %
RR : 20 x/menit
d. Head to toe
Kepala (Kepala, Mata, Telinga, Hidung, Mulut)
Inspeksi Tidak terdapat luka maupun lesi pada kepala, kulit kepala bersih,
rambut tidak kering. Sklera mata tidak ikterik, konjungtiva
tidak anaemis, fungsi penglihatan baik. Hidung tidak terpasang
NGT dan selang oksigen, Tn.S tampak kesulitan bernafas.
Telinga bersih, fungsi pendengaran kurang baik, tidak ada
serumen. Kemudian mukosa bibir lembab, lidah kotor, dan
21
berbau.
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat
pembengkakan
Leher
Inspeksi Tidak terdapat lesi, terdapat benjolan, terdapat gangguan saat
menggerakkan leher
Palpasi terdapat nyeri tekan pada area sekitar benjolan bagian leher
kanan bawah, terdapat benjolan sebesar telur ayam
(7cmx4cm)
Paru dan Dada
Inspeksi Tidak terdapat jejas, lesi, dan kemerahan di dada, perkembangan
paru kanan dan kiri simetris
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, suara fremitus kanan-kiri
Perkusi Terdapat bunyi sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi Terdapat suara vesikuler
Jantung
Inspeksi Iktus kordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis di SIC 5 teraba
Perkusi Suara jantung pekak, tidak terdapat pelebaran batas jantung
Auskultasi Bunyi jantung S1 dan S2, bunyi jantung reguler tidak ada gallop,
Tidak ada murmur
Abdomen
Inspeksi Bentuk datar, simetris, umbilicus bersih, tidak ada pembengkakan,
kulit normal
Auskultasi Bunyi bising usus Tn.S terdengar 10x/menit
Perkusi Tersengar suara timpani
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan
Ekstremitas
Indikator Kanan Kiri
ATAS
Movement Mandiri Mandiri

Akral Hangat Hangat
Oedem Tidak ada Tidak ada
Nyeri Tidak ada Tidak ada
Capilary Refill Time < 2 detik < 2 detik
Kekuatan otot 5 5
22
EKSTREMITAS
BAWAH
Movement Dibantu Dibantu
Akral Hangat Hangat
Oedem Tidak ada Tidak ada
Nyeri Vas 2 Vas 2
Capilary Refill Time < 2 detik < 2 detik
Kekuatan otot 4 4
2. Informasi Tambahan dari Pasien

-
3. Daftar Masalah dan Diagnosis

Daftar Masalah Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan Agen Cidera Biologis : Limfoma Maligna
Hodgkin Nasofaring (00133)
2. Ketidakseimbangan Nutrisi Kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan
dengan nyeri telan (00002)
3. Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan defek LMNH
Nasofaring (00051)
23
24
H. Asessment Khusus
1. Resiko Jatuh
SKOR RESIKO JATUH
Tanggal
Penilaian Resiko Jatuh Score
21/3 22 23 25 26 27 28 30 31 2/4 3 4
Riwayat Jatuh : Jatuh satu kali 25 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Kecelakaan atau lebih dalam
Kerja atau kurun waktu 6
Rekreasional bulan terakhir
Diagnosis sekunder 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Benda disekitar, 30 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
kursi, dinding,
Alat Bantu dll
Kruk, tongkat, 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
tripod, dll
Terapi intra vena kontinyu / 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Heparin / Pengencer Darah
Gangguan/ 20 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Bedrest/ Kursi
Gaya berjalan Roda
Lemah 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
Normal 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Agitasi/ konfusi 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
Status Mental
Diemnsia 15 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0 0
SKOR TOTAL 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10 10
Lingkari golongan skor resiko jatuh setelah RT/ RT/ RT/ RT/ RT/ RT/ RT/ RT/ RT/ RT/ RT/ RT/
penilaian RS/ RS/ RS/ RS/ RS/ RS/ RS/ RS/ RS/ RS/ RS/ RS/
Lingkari bila pasien Bed Rest Total RR RR RR RR RR RR RR RR RR RR RR RR
Bed rest total bergantung pada perawat
sepenuhnya
(Resiko Tinggi/ RT + Bed rest total = Resiko
Rendah/ RR) Dokter meminta untuk pencegahan
resiko jatuh + nilai skor berapapun = RT
25
Interpretasi The Morse Fall Scale (MFS)
Resiko tinggi : 45 atau lebih
Resiko sedang : 25 – 45
Resiko rendah : 0 – 24
Berdasarkan hasil pengkajian resiko jatuh pada Tn. S didapatkan hasil 3

hari perawatan yaitu tanggal 20, 21, 22, 23 dan 24 Maret 2018 Tn. S masuk
beresiko Rendah dengan skor 10 (0-24).
I. Nurse Care Planning

Pada tanggal 20 Maret 2018 dari hasil pengkajian didapatkan bahwa klien
mengeluhkan nyeri Tn.S tampak kesakitan dan memegangi daerah yang sakit,
Tn.S menunjukkan bagian yang mengalami kesakitan, dengan pengkajian
nyeri P: Nyeri datang saat leher digerakan, saat berpindah posisi dan pada saat
aktivitas Q: Nyeri seperti di tusuk tusuk, R: nyeri pada bagian leher kanan
bawah, S: Nyeri skala Vas 6, T: Nyeri datang hilang timbul. Berdasarkan hasil
pengkajian tersebut, dirumuskan diagnosa keperawatan Nyeri kronis
berhubungan dengan agen cidera bilogis; LNMH nasofaring (00133)
Intervensi yang dilakukan adalah Pain Management (1400) dengan tujuan
setelah dilakukan tindakan keperawatan selama masalah nyeri kronis pada Tn.
S teratasi dengan kriteria hasil Tn.S mampu mengidentifikasi nyeri, klien dapat
melakukan kontrol nyeri secara non farmakologi, klien melaporkan rasa
nyaman ketika intensitas nyeri menurun, skala nyeri berkurang dari skala 6 ke
skala 2. Nursing Care Planning yang dapat dilakukan dalam mengatasi
diagnosa nyeri kronis : lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif,
observasi reaksi nonverbal klien terhadap nyeri, ajarkan teknik nonfarmakolgi
napas dalam dan spiritual, kolaborasi pemberian analgesik, Evaluasi
keefektifan kontrol nyeri, Tingkatkan istirahat Tn.S cukup, dan lakukan
evaluasi efektifitas pemberian analgesik.
Pada tanggal 20 Maret 2018 dari hasil pengkajian didapatkan bahwa klien
keluarga klien mengatakan klien terlihat lebih kurus, keluarga mengatakan
Tn.S nafsu makan menurun, keluarga mengatakan Tn.S hanya makan 2-3
sendok, Tn.S mengatakan berat badan turun semenjak ±6 bulan terakhir
26
sampai ± 20 kg, IMT Tn.S 13.1 kg/m2, BB sebelum : 50 kg, BB saat sakit : 30
Kg , Tn.S terlihat lemas, bibir tampak kering dan pecah – pecah ,membrane
mukosa pucat, kongjutiva anemis, hasil assesment awal skrining gizi
didapatkan skor C. Berdasarkan hasil pengkajian tersebut, dirumuskan
diagnosa keperawatan: ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan nyeri telan (00002). Intervensi yang dilakukan adalah
Manajemen mual (1450) dan Manajemen Nutrisi (1100) dengan tujuan Status
Nutrisi (1004) yang dapat terlihat dari kriteria hasil Asupan gizi, asupan
makanan, asupan cairan dan Energi yang dimiliki dalam rentang normal.
Nursing Care Planning yang dapat dilakukan dalam mengatasi diagnosa
ketidakseimbangan nutrisi: kurang dari kebutuhan tubuh adalah tentukan status
gizi, identiikasi adanya alergi atau intoleransi makanan yang dimiliki klien,
monitor kalori dan asupan makanan, monitor interaksi anak atau istri selama
makan, monitor kalori dan intake nutrisi, evaluasi pengalaman dampak dari
pengalaman mual pada kualitas hidup seperti nafsu makan, aktivitas dan tidur,
Tingkatkan istirahat dan tidur yang cukup, dorong pola makan porsi sedikit
dengan frekuensi sering.
Pada tanggal 20 Maret 2018 dari hasil pengkajian didapatkan bahwa
keluarga mengatakan bahwa sejak seminggu terkahir klien sulit untuk
berbicara, keluarga juga mengatakan jika klien berbicara tidak jelas, klien
tampak kesulitan untuk berbicara, klien tampak berbicara menggunakan
bahasa isyarat, terlihat Tn.S mengalami kesulitan dalam menyusun kata – kata
dan kalimat, tampak Tn.S kesulitan dalam mempertahankan komunikasi.
Berdasarkan hasil pengkajian tersebut, dirumuskan diagnosa keperawatan:
Hambatan komunikasi verbal berhubungan dengan gangguan fisiologis
LMNH Nasofaring (00051). Intervensi yang dilakukan adalah Communication
Enhancement : speech defisit (4976) dengan tujuan setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama masalah hambatan komunikasi verbal pada Tn. S teratasi
dengan kriteria hasil Tn.S mampu berkomunikasi secara lisan tulisan dan non
verbal meningkat, Tn.S dapat mengintepretasi pesan verbal/ atau non verbal,
mampu mengkoordinasi gerakan dalam menggunakan isyarat. Nursing Care
Planning yang dapat dilakukan dalam mengatasi diagnosa hambatan
27
komunikasi: Dengarkan dengan penuh perhatian, berdiri di depan pasien
ketika berbicara, dorong pasien untuk berkomunikasi secara perlahan dan
untuk mengulangi permintaan, anjurkan ekspresi diri dengan cara lain dalan
menyampaikan informasi (bahasa isyarat), dan beri pujian positive, jika
diperlukan.
28
J. Evaluasi Keperawatan
Nama Klien : Tn.S
No. Rekam Medik : C677584
Ruang Rawat : Rajawali 5A
No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Evaluasi TTD
1. 21 Maret Nyeri Kronis Berhubungan 08.15 S: Tn.S mengatakan masih merasakan nyeri Ni Made
2018 dengan Agen Cidera Biologis: O:
Limfoma Maligna Hodgkin P: Nyeri datang saat leher digerakan, saat

Nasofaring (00133) berpindah posisi dan pada saat aktivitas
Q: Nyeri seperti di tusuk tusuk
R: Nyeri pada bagian leher kanan bawah
S: Nyeri skala Vas 6
T: Nyeri datang hilang timbul
A: masalah nyeri kronis Tn.S belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif
2. Observasi reaksi nonverbal klien
terhadap nyeri
3. Ajarkan tekniknon farmakolgi napas
dalam dan spiritual
29
4. Kolaborasi pemberian analgesik /8jam
5. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
6. Tingkatkan istirahat yang cukup
S: keluarga mengatakan bahwa nafsu makan

Ketidakseimbangan Nutrisi 08.20
Tn.S menurun
Kurang dari kebutuhan tubuh
O:- klien tampak lemas, terlihat Tn.S tidak
berhubungan dengan nyeri telan
menghabiskan makanan, terlihat Tn.S hanya
(00002) menghabiskan 3 sendok saja
A: masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang

dari kebutuhan tubuh belum teratasi
- Ajarkan keluarga mengenai cara

memberikan makanan sedikit tapi sering
- Motivasi klien dan keluarga untuk
mengkonsumsi makanan yang bergizi
- Monitor intake makanan
S: keluarga mengatakan bahwa klien sudah

Hambatan komunikasi verbal 08.23 sedikit mau berusaha berbicara
berhubungan dengan gangguan
O: klien tampak berusaha untuk mengatakan
30
fisiologis LMNH Nasofaring sesuatu
(00051) A: masalah hambatan komunikasi verbal belum
teratasi
- Ajarkan keluarga untuk membantu klien

berkomunikasi dengan bahasa isyarat
- Motifasi keluarga agar selalu menguatkan
klien
- Berikan dukungan positif bagi klien dan
keluarga
Limfoma Maligna Hodgkin - P: Nyeri datang saat leher

Nasofaring (00133) digerakan,saat berpindah posisi
A: masalah nyeri kronis Tn.S belum teratasi
31
komprehensif
terhadap nyeri
dalam dan spiritual
Ketidakseimbangan Nutrisi 23/3/2018 S: keluarga mengatakan bahwa Tn.S masih sulit

Kurang dari kebutuhan tubuh 08.20 makan,
berhubungan dengan nyeri telan O:- klien tampak lemas
(00002)
- IMT 13.1
- Intake 200 cc
- terlihat Tn.S tidak nafsu makan, terlihat
Tn.S hanya menghabiskan 3 sendok lauknya
saja
- Ajarkan keluarga untuk memberikan

makanan sedikit tapi sering
- Motifasi keluarga untuk memberikan
makanan yang bergizi dan metivasi Tn.S
32
untuk makan teratur
Hambatan komunikasi verbal S: keluarga mengatakan bahwa klien sudah

sedikit mau berusaha berbicara
berhubungan dengan gangguan 08.25
fisiologis LMNH Nasofaring O: klien tampak berusaha untuk mengatakan
sesuatu
(00051)
A: masalah hambatan komunikasi verbal belum
teratasi

- Motifasi keluarga agar selalu menguatkan
klien
keluarga
3. 23 Maret Nyeri Kronis Berhubungan 22.15 S : Tn.S mengatakan masih nyeri pada bagian Ni Made
2018 dengan Agen Cidera Biologis: leher
O:
Limfoma Maligna Hodgkin
Nasofaring (00133) P: Nyeri datang saat leher digerakan,saat
berpindah posisi
33
A: masalah nyeri kronis belum teratasi

komprehensif
terhadap nyeri
dalam dan spiritual
S: keluarga mengatakan bahwa Tn.S masih sulit

makan,
24/8/2018
O:- klien tampak lemas
Kurang dari kebutuhan tubuh - IMT 13.1
- Intake 350 cc
berhubungan dengan nyeri telan - terlihat Tn.S tidak nafsu makan, terlihat
(00002) Tn.S hanya menghabiskan 4-5 sendok
lauknya saja
34

- Motivasi keluarga untuk memberikan
makanan yang bergizi dan metivasi Tn.S
untuk makan teratur

sedikit mau berusaha berbicara

Hambatan komunikasi verbal sesuatu , tampak Tn.S menuliskan sesuatu di
berhubungan dengan gangguan kertas
fisiologis LMNH Nasofaring 08.30 A: masalah hambatan komunikasi verbal belum
(00051) teratasi

( verbal ataupun non verbal )
- Motivasi keluarga agar selalu
menguatkan klien
35
keluarga
Limfoma Maligna Hodgkin
P: Nyeri datang saat leher digerakan,nyeri
Nasofaring (00133) telan
S: Nyeri skala 4
A: masalah nyeri kronik belum teratasi

komprehensif
terhadap nyeri
dalam dan spiritual
36
S: keluarga mengatakan bahwa Napsu makan
Kurang dari kebutuhan tubuh Tn.S bertambah
O:- klien masih tampak lemas
(00002)
- IMT 13.1
- Intake makanan 350cc
- terlihat Tn.S nafsu makan meningkat
- terlihat Tn.S hanya menghabiskan 4-5
porsi sendok makanan yang diberikan

makanan yang bergizi
- Monitor intake makanan Tn.S

Hambatan komunikasi verbal 09.25 sedikit mau berusaha berbicara
berhubungan dengan gangguan O: klien tampak berusaha untuk mengatakan

sesuatu , tampak Tn.S menuliskan sesuatu di
37
fisiologis LMNH Nasofaring kertas
teratasi

menguatkan klien
Berikan dukungan positif bagi klien dan
keluarga
Limfoma Maligna Non Hodgkin
P: Nyeri saat menelan
Nasofaring (00133)
S: Nyeri skala 3
A: masalah nyeri kronik belum teratasi
38

komprehensif
terhadap nyeri
dalam dan spiritual

Kurang dari kebutuhan tubuh S: keluarga mengatakan saat ini makanan yang
berhubungan dengan nyeri telan diberikan hanya susu melalui selang, keluarga
(00002) mengatakan setiap 2 jam sekali diberikan susu
melalui selang
O: - Tn.S tampak lemas
- IMT 13.2
- Terpasang ngt

1. Ajarkan keluarga mengenai cara
39
memberikan makanan menggunakan
selang OGT
2. Monitor intake makanan Tn.S
3. Motivasi klien dan keluarga untuk
Hambatan komunikasi verbal 18.35 S: keluarga mengatakan bahwa klien sudah

berhubungan dengan gangguan sedikit mau berusaha berbicara
(00051) sesuatu , tampak Tn.S menuliskan sesuatu di
kertas

teratasi
1. Ajarkan keluarga untuk membantu

klien berkomunikasi dengan bahasa
isyarat ( verbal ataupun non
verbal )
menguatkan klien
6 27 Maret Nyeri Kronis Berhubungan 19.35 S: Tn.S mengatakan nyeri saat menelan Ni Made
40
Limfoma Maligna Non Hodgkin P: Nyeri saat menelan
Nasofaring (00133)
S: Nyeri skala 3
A: masalah nyeri kronik belum Teratasi
P: Lanjutkan intervensi

komprehensif
terhadap nyeri
dalam dan spiritual
S: keluarga mengatakan saat ini makanan yang

Ketidakseimbangan Nutrisi 19.45 diberikan hanya susu melalui selang, keluarga
mengatakan setiap 2 jam sekali diberikan susu
41
Kurang dari kebutuhan tubuh melalui selang
berhubungan dengan nyeri telan O: - Tn.S tampak lemas
(00002)
- IMT 13.2
- Terpasang ngt


selang OGT
Hambatan komunikasi verbal S: keluarga mengatakan bahwa Tn.S ketika

ingin berbicara terkadang menggunkan isyarat
berhubungan dengan gangguan 19.50
tangan, mata atau menggunakan tulisan
fisiologis LMNH Nasofaring
(00051)
sesuatu, tampak Tn.S menuliskan sesuatu di
kertas , terlihat Tn.S mengerang bicara
42
teratasi
1. Ajarkan keluarga untuk membantu klien

2. Motivasi keluarga agar selalu
menguatkan klien
No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Evaluasi TTD

7. 28 Maret Nyeri Kronis Berhubungan 19.15 S: Tn.S mengatakan nyeri saat menelan Ni Made
Nasofaring (00133)
S: Nyeri skala 3
43
A: masalah nyeri kronik Teratasi
P: Pertahankan intervensi

komprehensif
terhadap nyeri
dalam dan spiritual
Ketidakseimbangan Nutrisi 19.20 S: keluarga mengatakan saat ini makanan yang

Kurang dari kebutuhan tubuh diberikan hanya susu melalui selang, keluarga
melalui selang
(00002)
- IMT 13.2
- Terpasang ngt

44

selang OGT
Hambatan komunikasi verbal 19.25
S: keluarga mengatakan bahwa Tn.S ketika
ingin berbicara terkadang menggunkan isyarat
fisiologis LMNH Nasofaring tangan, mata atau menggunakan tulisan
(00051)

teratasi

berkomunikasi dengan bahasa isyarat (
verbal ataupun non verbal )
menguatkan klien
3. Berikan dukungan positif bagi klien dan
45
keluarga
Nasofaring (00133)
S: Nyeri skala 3
A: masalah nyeri kronik belum Teratasi
P: Lanjutkan intervensi

komprehensif
terhadap nyeri
dalam dan spiritual
46
diberikan hanya susu melalui selang, keluarga
Kurang dari kebutuhan tubuh mengatakan setiap 2 jam sekali diberikan susu
berhubungan dengan nyeri telan melalui selang
(00002) O: - Tn.S tampak lemas
a. IMT 13.2
b. Terpasang ngt


selang OGT

Hambatan komunikasi verbal 22.25 ingin berbicara terkadang menggunkan isyarat
47
fisiologis LMNH Nasofaring sesuatu, tampak Tn.S menuliskan sesuatu di
(00051) kertas , terlihat Tn.S mengerang bicara

teratasi

isyarat ( verbal ataupun non verbal )
menguatkan klien
keluarga
Nasofaring (00133)
S: Nyeri skala 2
48

komprehensif
terhadap nyeri
dalam dan spiritual

Ketidakseimbangan Nutrisi 22.05 diberikan hanya susu melalui selang, keluarga
Kurang dari kebutuhan tubuh mengatakan setiap 2 jam sekali diberikan susu
berhubungan dengan nyeri telan melalui selang
(00002) O: - Tn.S tampak lemas
- IMT 13.2
- Terpasang ngt
- Intake cairan yang masuk 450cc
49

selang OGT
Motivasi klien dan keluarga untuk
Hambatan komunikasi verbal 22.10 S: keluarga mengatakan bahwa Tn.S ketika

ingin berbicara terkadang menggunakan isyarat
tangan, mata atau menggunakan tulisan,
fisiologis LMNH Nasofaring keluarga mengatakan Tn.S sudah mulai
(00051) mengerang untuk meminta sesuatu yang
diinginkan


teratasi
50
menguatkan klien
keluarga
10. 2 April Nyeri Kronis Berhubungan 11.15 S: Tn.S mengatakan nyeri saat menelan Ni Made
Nasofaring (00133)
S: Nyeri skala 2

komprehensif
51
terhadap nyeri
dalam dan spiritual

Kurang dari kebutuhan tubuh diberikan hanya susu melalui selang, keluarga
berhubungan dengan nyeri telan mengatakan setiap 2 jam sekali diberikan susu
melalui selang
(00002)
- IMT 13.2
- Terpasang ngt

52
selang OGT
Hambatan komunikasi verbal 09.25 S: keluarga mengatakan bahwa Tn.S ketika

berhubungan dengan gangguan ingin berbicara terkadang menggunakan isyarat
tangan, mata atau menggunakan tulisan,
fisiologis LMNH Nasofaring keluarga mengatakan Tn.S sudah mulai
(00051) mengerang untuk meminta sesuatu yang
diinginkan


teratasi

menguatkan klien
53
keluarga
11. 3 APRIL Ketidakseimbangan Nutrisi 10.25 S : keluarga mengatakan saat ini makanan yang Ni Made
2018 Kurang dari kebutuhan tubuh diberikan hanya susu melalui selang, keluarga
melalui selang
(00002)
- IMT 13.2
- Terpasang ngt


selang OGT

ingin berbicara masih menggunakan isyarat
Hambatan komunikasi verbal 10.30
54
berhubungan dengan gangguan tangan, mata atau menggunakan tulisan
(00051) sesuatu, tampak Tn.S menuliskan sesuatu di
kertas

teratasi

menguatkan klien
keluarga
12 4 April Ketidakseimbangan Nutrisi 08.00 S: keluarga mengatakan Ni Made

2018 Kurang dari kebutuhan tubuh bahwa Napsu makan Tn.S bertambah, Tn. S
berhubungan dengan nyeri telan mengatakan sudah mulai ada selera untuk
(00002) makan
O:- klien terlihat tambak lemas
- IMT 13.1
- Intake makanan 200cc
55

makanan yang bergizi
- monitor intake makanan Tn.S

Hambatan komunikasi verbal 08.05 ingin berbicara masih menggunakan isyarat
fisiologis LMNH Nasofaring O: terlihat Tn.S menuliskan sesuatu di kertas
terasi

menguatkan klien
56
keluarga
57
K. Dokumentasi
Pemeriksaan : Laboratorium
Tanggal : 21 Maret 2018/ 09.13 WIB

HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 10.5 g/dl 13.00-16.00 L
Eritrosit 3.70 10^6/Ul 4.4-5.9 L
MCB 28.5 Pg 27.00 - 32.00
MCV 90.2 Fl 76 - 96
MCHC 31.6 g/dl 29.00 - 36.00
Leukosit 6.73 10^3/ul 3.8 - 10.6
Trombosit 153 10^3/ul 150 - 400
RDW 15.2 % 11.60 - 14.80 H
MPV 7.57 fl 4.00 - 11.00
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 138 mg/dL 80-160
SGOT 70 U/L 15-34 H
SGPT 58 U/L 15-60
Ureum 45 mg/dL 15-39 H
Elektrolit
58
Pemeriksaan : Laboratorium
Tanggal : 03 April 2018 / 19.55 Wib

HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 13.3 g/dl 13.00-16.00
Eritrosit 4.6 10^6/Ul 4.4-5.9 L
MCH 29.1 Pg 27.00 - 32.00
MCV 86.4 Fl 76 - 96
MCHC 33.8 g/dl 29.00 - 36.00
Leukosit 15.4 10^3/ul 3.8 - 10.6 H
Trombosit 92.0 10^3/ul 150 - 400 L
RDW 16.3 % 11.60 - 14.80 H
MPV 11.4 fl 4.00 - 11.00 H
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 203 mg/dL 80-160 H
SGOT 105 U/L 15-34 H
SGPT 92 U/L 15-60 H
Ureum 35 mg/dL 15-39
Elektrolit
59
L. Discharge Planning
INDIKATOR
b. Tahap Pengkajian
1) Mengklarifikasi dan mengidentifikasi identitas pasien untuk memastikan
data yang diperoleh.
a) Nama : Tn. S
b) Tanggal Lahir : 10 Juni 1956
c) Nomor Rekam Medis : C677584
2) Menanyakan keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian
Pada tanggal 20 Maret 2018 Tn.S mengatakan nyeri pada bagian
benjolan yang terdapat pada leher kanan bawah dengan nyeri vas skala
6,dan nyeri pada saat telan,(Pengkajian nyeri : P nyeri ketika bergerak
dan beraktivitas, Q: nyeri seperti di tusuk – tusuk, R: nyeri pada area
leher kanan bawah, S: nyeri sekala 6, T: nyeri hilang timbul), nafsu
makan menurun, dan Tn.S bisa berjalan dengan bantuan orang lain.
Kemudian pada tanggal 21 Maret 2018 Tn.S mengatakan takut dan
cemas karena tidak tahu tindakan yang akan dilakukan selanjutnya, Tn.S
mendapatkan program Kemoterapi 1
3) Mengkaji tingkat pengetahuan klien terkait dengan Limfoma Maligna
Hodgkin Nasofaring, tindakan Kemoterapi 1
Tn.S mengatakan tahu tentang benjolan saja namun tidak tahu
istilah LMNH Nasofaring, penyebab, dan cara mengatasi. Tn.S juga
belum mengetahui gambaran tindakan kemoterapi yang akan dilakukan,
karena tindakan ini merupakan tindakan pertama kali yang akan
dilakukan Tn.S. Selain itu Tn.S juga tidak mengetahui cara untuk
mengatasi nyeri dan meningkatkan nafsu makan.
c. Tahap Perencanaan
1) Memprediksi permasalahan kesehatan klien yang akan dihadapi saat
klien pulang.
Masalah kesehatan yang kemungkinan dapat dialami oleh Tn. S adalah
Kemoterapi Lanjutan
60
2) Melakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk
menyelesaikan permasalahan klien.
a) Dokter
Memberikan edukasi terkait dengan kondisi kesehatan klien dan
penyakit yang dialami oleh klien serta terkait dengan gambaran
tindakan yang akan dilakukan dn tindakan selanjutnya
b) Ahli gizi
Memberikan edukasi terkait dengan diit yang sebaiknya dikonsumsi
oleh klien seperti makanan lembek sehingga mudah untuk dikonsumsi
oleh klien, sehingga klien tidak mengalami kesulitan saat
mengkonsumsi
c) Farmasi
Memberikan informasi terkait dengan obat-obatan seperti dosis,
manfaat, efek samping obat yang diberikan kepada klien saat pulang.
3) Menentukan rencana perawatan untuk mempersiapkan perawatan
kesehatan klien di rumah sesuai kebutuhan klien seperti
a) Menganjurkan klien untuk terapi relaksasi napas dalam dan distraksi
sebagai cara mengurangi nyeri
b) Mengkaji skala nyeri dan memberikan terapi napas dalam
c) Meningkatkan intake nutrisi dan cairan klien
d) Mengontrol makanan
e) Menganjurkan klien untuk makan sedikit-sedikit tapi sering sehingga
dapat menambah berat badan klien
f) Menganjurkan klien makan secara perlahan jika mengalami nyeri
pada saat menelan
4) Mencatat perencanaan/intervensi sesuai dengan kebutuhan klien dalam
pendokumentasian.
Perawat melakukan dokumentasi atas tindakan keperawatan yang telah
dilakukan di dalam rekam medis pasien dengan menuliskan nama terang
serta tanda tangan sebagai legalitas dokumen.
d. Tahap Pelaksanaan
1) Medication (obat)
61
Obat yang dilanjutkan dan dibawa pulang adalah obat oral. Perawat
menjelaskan dosis, waktu meminum obat, kemungkinan alergi, dan
kontraindikasi dari obat yang diberikan . Perawat juga menjelaskan
mengenai waktu kontrol dan jadwal kemoterapi selanjutnya.
2) Environment (lingkungan)
Tn. S merupakan klien mengatakan bahwa rumahnya tinggal bersama
istri dan 2 anak laki-lakinya. Perawat menganjurkan kepada anak
kandung klien untuk membantu aktivitas klien baik selama proses
perawatan dirumah sakit maupun setlah pulang di rumah nantinya,
memantau saat klien mengalami masalah terkait dengan kondisi
kesehatanya. Berikan lingkungan nyaman untuk menunjang proses
menstabilkan kondisi Tn.S .
3) Treatment (pengobatan)
Perawat menjelaskan kepada klien untuk istirahat cukup selama proses
perawatan di rumah sakit. Selain itu, memberikan saran kepada klien
untuk mengonsumsi obat secara teratur sesuai waktu dan dosis yang
sudah ditentukan serta kontrol tepat waktu.
4) Health Teaching (pengajaran kesehatan)
Perawat memberikan edukasi terkait pola hidup sehat pada klien baik
selama dirumah sakit maupun selama keberlanjutan perawatan.
Kemudian memberikan edukasi berupa informasi terkait kondisi klien.
Memberikan informasi terkait tindakan selanjutnya bila ada akan segera
di konfirmasi atau pemberian obat medikasi pasien terkait dosis, waktu,
kontraindikasi dan efek samping dari obat.
5) Diet
Tn.S dianjurkan untuk makan makanan yang bergizi, sayur-sayuran dan
buah-buahan serta serta menghindari makanan yang mengadung
pengawet atau bahan kimia. Anjurkan makan sedikit dengan sering.
Serta anjurkan untuk makan dari makanan yang di dapat dari gizi selama
melakukan perawatan di rumah sakit
e. Tahap Evaluasi
Setelah dilakukan pemberian pendidikan kesehatan singkat kepada keluarga
dan pasien tentang keadaannya, keluarga dan pasien mengatakan mengerti
apa yang telah dijelaskan oleh mahasiswa. Keluarga mengatakan bahwa
akan membantu klien untuk merawat klien saat perawatan di rumah sakit
62
maupun di rumah, memantau kondisi kesehatan klien. Klien juga
mengetahui bahwa klien harus menghindari beberapa makanan yang
mengandung pengawet, dan bahan kimia lain, serta makanan instant. Klien
mengatakan akan mengkonsumsi obat secara teratur sesuai waktu dan dosis
yang telah ditentukan oleh dokter. Klien mengatakan mengerti dengan pola
hidup sehat yang seharusnya dilakukan.
M. Tahap Evaluasi
Tanggal/Jam Evaluasi Paraf
4 APRIL S :
- Tn.S mengatakan telah mengetahui terkait
2018
kondisinya
(09.00 WIB) - Tn.S mengatakan akan berusaha menjaga Ni Made
asupan makannya
- Tn.S mengatakan nyeri pada benjolan yang
terdapat di leher dan nyeri saat menelan
O:
- Pengkajian nyeri : P nyeri ketika bergerak
dan beraktivitas, Q: nyeri seperti di tusuk –
tusuk, R: nyeri pada area leher kanan bawah,
S: nyeri sekala 6, T: nyeri hilang timbul)
- Ku: lemah, kesadaran composmentis
- Tn.S tidak nafsu makan
- Screnning gizi kategori C
- Terlihat Tn.S mengalami kesusahan saat
akan berbicara
- Tn.S dan keluarga kooperatif
- Tn.S dapat melakukan 5 langkah cuci
tangan.
- Tn.S bersedia untuk mengikuti saran yang
diberikan dan bersedia meningkatkan
kesehatannya
- Tn.S tampak berusaha untuk mengatakan
sesuatu, terlihat Tn.S ketika menginginkan
sesuatu menulis dikertas
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
- Anjurkan teknik relaksasi nyeri dengan
terapi nonfarmakologi
- Kolaborasi dengan ahli gizi untuk
melakukan follow up nutrisi yang
63
dibutuhkan pasien dan membantu menyusun
menu sehari-hari selama dirumah sakit dan
nantinya ketika pulang ke rumah
dalam menyampaikan informasi (bahasa
isyarat)
IV. ANALISA KELOLAAN DAN KONSEP

A. Analisa Pengelolaan Pasien
1. Proses Penerimaan Pasien
Tn.S diantar ke ruang Rajawali 5A oleh perawat dan keluarga klien. Saat
Tn.S tiba di ruang, KU Tn.S tampak lemas, nyeri telan dan nyeri pada bagian
benjolan yang terdapat pada leher kanan bawah, tidak nafsu makan, dan Tn.S
bisa berjalan sendiri namun harus dengan bantuan orang lain. Mahasiswa di
64
bombing oleh KaTim menerima operan pasien dari IGD dengan menerima form
serah terima (transfer internal) pindah ruang, dan mengantar pasien ke ruang
perawatan (ruang rawat 6 Bed 6).
Adanya 2 tahap yaitu tahap pra atau persiapan penerimaan pasien baru dan
tahap pelaksanaan penerimaan pasien baru. Tahap persiapan peneriamaan pasien
baru, seperti mempersiapkan kelengkapan administrasi, kamar sesuai pesanan,
format pengkajian, format penerimaan pasien baru, format informed cosent,
menyiapkan format penerimaan pasien baru, menyiapkan format pengkajian,
inform consent, lembar tata tertib dan pengujung ruangan, lembar hak dan
kewajiban pasien, dan pemberian informasi terkait kartu penunggu. Tahap
pelaksanaan penerimaan pasien baru yaitu pasien datang diterima oleh perawat
ruangan oleh Karu/KaTim/Perwat yang didelegasi, perawat memperkenalkan diri
kepada pasien dan keluarga, perawat menujukan dan mengantar pasien ke kamar
tidur, perawat melakukan pengkajian, memperkenalkan pasien dengan pasien
sekamar, perawat memberikan informasi kepada pasien tentang orientasi
ruangan, perawatan (termasuk perawat yang bertanggung jawab dan dokter yang
bertanggungjawab), perawat menanyakan kembali penjelasan terkait informasi
yang telah disampaikan, perawat meminta tanda tangan informed consent kepada
keluarga pasien, dan perawat menyerahkan lembar kuesioner tingkat kepuasan
pasien (Potter and perry,2005).
Berdasarkan yang ada diruangan Rajawali 5A, sistem penerimaan pasien
disertai dengan menyertakan lembar formulir pindah antar ruang dimana dalam
formulir tersebut terdapat poin-poin ruang rawat asal pasien dengan ruang rawat
tujuan yaitu ruang Rajawali 5A Kanker Pria, petugas ruangan tujuan yang
dihubungi tanggal dan jamnya, selain itu terdapat kualifikasi petugas pendamping
baik perawat, dalam form tersebut juga terdapat hasil anamnesa, diagnosa,
indikasi dirawat, tindakan yang telah dilakukan, terapi yang telah diberikan dan
transportasi yang digunakan. Kemudian terdapat beberapa hal yang ikut
diserahkan seperti dokumen (RM pasien), obat (obat oral : vitamin B complex,
vitamin C, asam mefenamat, Nacl Kapsul dan Tn.S tidak mendapat program
injeksi maupun alat alkes yang diterima satt serah terima), dan hasil pemeriksaan
penunjang. Pada lembar transfer pasien terdapat ringkasan kondisi pasien berupa
65
status pasien yang meliputi KU, TTV, SpO2, pemeriksaan fisik, dari sebelum
transfer dan setelah transfer. Selain itu di dalam form juga terdapat nama dan TTD
petugas yang menyerahkan dan yang menerima beserta waktu saat transfer. Pada
kasus ini Tn.S hanya membutuhkan ruang perawatan biasa dan didampingi oleh
perawat, sedangkan peralatannya berupa RM pasien dan form tranfser.
Proses penyerahan pasien dilakukan oleh perawat sehingga dijelaskan
secara rinci terkait dengan kondisi pasien. Transfer pasien perlu disampaikan
secara langsung dengan keterangan sejelas-jelasnya dan dapat disampaikan
dengan menggunakan komunikasi SBAR (Situation, Background, Assesment,
Recommendation). Situation berisi identitas pasien secara jelas termasuk identitas
penanggung jawab pasien dan nomor telepon yang dapat dihubungi untuk mencari
informasi sehubungan dengan keadaan pasien. Background berisi mengenai
riwayat kesehatan, tes atau perawatan yang telah dilakukan, atau mengenai
perubahan kondisi pasien dari kondisi sebelumnya. Assesment menjelaskan
tentang kondisi pasien saat ini. Recommendation merupakan diskusi mengenai
perencanaan perawatan yang akan dilakukan selanjutnya.
Setelah operan selesai, dilakukan pengkajian ulang terhadap klien.
Pengkajian ulang meliputi observasi KU, pengukuran TTV, dan anamnesa. Hasil
pengkajian ulang didapatkan KU Tn.S tampak lemas ( Composmentis), nyeri
telan dan nyeri pada bagian benjolan yang terdapat pada leher kanan bawah
dengan nyeri vas skala 8, nafsu makan menurun, dan Tn.S bisa berjalan sendiri
namun harus dengan bantuan orang lain. Hasil pengukuran TTV didapatkan TTV:
TD= 110/70mmHg, N=84 x/menit, S=36,30C, dan RR= 20 x/menit, Sp02: 98%.
Setelah melakukan pengkajian, perawat kemudian menulis hasil pengkajian dalam
catatan medis pasien dan melakukan tanda tangan untuk legalitas dokumen yang
sudah ada kemudian disertakan dalam rekam medis sebagai catatatn dokumentasi
pasien.
Kemudian perawat menjelaskan terkait peraturan yang terdapat di ruangan,
seperti orientasi letak ruangan, peraturan siapa saja yang boleh masuk ke dalam
ruangan, jam kunjungan ruangan, ruang tunggu untuk istirahat, dan barang-
barang apa saja yang harus dibawa untuk pasien selama dirawat di ruangan.
Setelah itu juga dijelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa diwajibkan untuk
66
mencuci tangan atau handrub terlebih dahulu dengan menggunakan sabun atau
cairan antiseptik yang telah disediakan didekat pintu masuk dan wadtafel di
dekat kamar mandi setiap ruangan. Perawat juga menjelaskan 5 momen cuci
tangan dengan menggunakan handrub dengan panduan instruksi cuci tangan
yang terdapat di dinding ruangan ataupun dinding lorong rumah sakit dan
menjelaskan bahwa akan dilakukan demonstrasi bersamaan kepada pasien dan
keluarga untuk hand hygine menggunakan handrub setiap hari senin dan kamis.
Perawat ruangan juga menjelaskan perawat penanggungjawab dan dokter
penanggungjawab pasien dan menandatangani lembar edukasi yang telah
diberikan oleh perawat.
2. Proses Orientasi Ruangan pada Pasien

Orientasi ruangan dilaksanakan pada tanggal 21 Maret 2018 oleh perawat
ruangan. Orientasi ruangan dilakukan kepada keluarga pasien atau penunggu.
Perawat menjelaskan mengenai peraturan tata tertib, orientasi terkait letak
ruangan, kamar mandi, posisi nurse station, bell bed pasien, jam kunjungan,
ruang tunggu dan barang-barang apa saja yang harus disediakan untuk pasien.
perawat juga menjelaskan siapa perawat penanggung jawab, dokter penanggung
jawab dan siapa perawat jaga dinas tersebut.
Perawat juga menjelaskan terkait cara 5 langkah cuci tangan dengan
menggunakan cairan alkohol handrub sehingga pengunjung dapat menerapkan
sehari-hari cara cuci tangan dengan benar. Setelah perawat menjelaskan
semuanya, keluarga pasien dapat menandatangani lembar edukasi yang bertujuan
sebagai bukti bahwa pasien dan keluarga memahami apa yang dijelaskan oleh
perawat serta menyetujui peraturan yang ada (Khoiriyati,2013 dalam
Ningsih,2017).
Di ruang rajawali 5A,perawat menjelaskan kepada pasien dan keluarga
bahwa pasien dirawat di Ruang Rawat Inap Rajawali 5A khusus kanker pria.
Pasien berada di blok 6 nomor 6 dengan ruang kelas 3. Pada proses orientasi,
perawat sudah menjelaskan sesuai dengan standar operasional prosedur dengan
baik.
67
3. Assessment awal pasien
Pengkajian awal pasien dilakukan dengan mengetahuhi kondisi secara
umum bahwa pasien tidak memiliki riwayat alergi baik pada obat dan makanan,
dilakukanya skrinning terkait nyeri yang dirasakan, Tn.S mengatakan mengeluh
nyeri pada benjolan leher kanan bawah serta nyeri telan, kemudian screening gizi
dilakukan tidak hanya melihat IMT pada pasien, Hasil skrinning gizi dari Tn.S
adalah malnutrisi berat.
Skrinning nyeri dilakukan dengan pengkajian PQRST dan didapatkan
bahwa pasien merasakan nyeri. Skrinning nyeri tidak hanya dilakukan sekali saat
pasien masuk, namun berkelanjutan sampai pasien pulang. Kemudian terkait
skrinning fungsional dilakukan dengan melihat tingkat ketergantungan pasien
dalam kegiatan sehari-hari.
Skrining malnutrisi aau status gizi Tn.S merupakan suatu masalah yang
kompleks antara penyakit dan gizi. Skrinning gizi merupakan tahap awal
penentuan risiko malnutrisi yang idealnya dilakukan pada pasien baru 1x24 jam
setelah masuk rumah sakit. Mengingat seriusnya dampak malnutrisi pada pasien
kanker yang terjadi di rumah sakit maka perlu dilakukan skrining dan penilaian
status gizi awal pasien baru yang akan menjalani rawat inap di rumah sakit untuk
mengevaluasi status gizi, mengidentifikasi malnutrisi dan menentukan intervensi
gizi berdasarkan permasalahan gizi yang dialami pasien (Dwi, 2017). Terkait
yang ada diruangan rajawali 5A sudah sesuai dengan dengan teori yang ada,
skrining gizi dilakukan saat pasien pertama kali masuk dengan di ukur berat
badan dan tingga badan, kemudian ditulisakan pada lembar status gizi yang
sudah ada kemudian di berikan keterangan terkait status gizi pasien, jika pasien
mengalami perubahan status gizi yang mengarah kepada malnutrisi berat seperti
apa yang dilami oleh pasien Tn.S, perawat langsung menuliskan pada lembar
integrfasi khusu gizi kemudian dituliskan untuk dikonsulkan kepada gizi klinik
kemudian untuk dilakukan re assessment setalah itu akan dilakukan gizi klinik
ulang oleh tenaga kesehatan terkait. Skrining maltnutrisi Skor B hanya dilakukan
edukasi kemudian koordinasi dengan ahli gizi untuk dilakukan follow up
kembali, kemudian untuk skor gizi A hanya dilakukan follow up saja setiap
harinya, kemudian dilakukan tindak lanjut. Terkait yang ada di ruangan rajawali
68
5A sudah sesuai dengan konsep teori yang ada, keberjalanan nya sudah sesuai
dengan SOP yang ada.
4. Assessment khusus
Pengkajian khusus dilakukan dengan melihat tingkat ketergantungan pasien
termasuk pengkajian risiko jatuh,di ruangan 5A juga melakukan pengkajian
khusus seperti pengkajian risiko jatuh. Pengkajian resiko jatuh disesuaikan
dengan usia pasien. Di ruang 5A pasiennya adalah usia dewasa maka perawat
ruangan menggunakan pengkajian Morse Fall Score (MSF). Pengkajian
menggunakan MFS (Morse Fall Scale) dengan hasil bahwa pasien termasuk ke
dalam kategori risiko jatuh rendah. Menurut Nur dkk, 2017 menujukan bahwa
asesmen awal risiko jatuh merupakan serangkaian proses asesmen risiko jatuh
yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan pemeriksaan
secara sistematis yang bertujuan mengidentifikasi masalah keperawatan pada
pasien dalam kurun waktu 24 jam. Dalam pengkajian asesmen awal risiko jatuh
rawat inap dimulai ketika pasien baru datang ke ruangan dari IGD maupun poli
yang kemudian dilakukan asesmen awal keperawatan di ruangan pada kurun
waktu selama 24 jam pertama.
5. Discharge planning
Program discharge planning (perencanaan pulang) pada dasarnya merupakan
program pemberian informasi atau pemberian pendidikan kesehatan kepada
pasien yang meliputi nutrisi, aktifitas/latihan, obat-obatan dan instruksi khusus
yaitu tanda dan gejala penyakit pasien (Potter & Perry, 2005 ).
a. Tahapan Pengkajian
Pengkajian pada tahap discharge planning berfokus pada 4 area
meliputi, fisik, psikososial, status fungsional, kebutuhan penkes dan
konseling. Pengkajian dilakukan secara komperhensif dan perlu
mempertimbangkan kriteria pasien yang membutuhkan perawatan lebih
lanjut setelah pulang dari rumah (Potter & Perry, 2005).
69
Ruangan Rajawali 5 A, dalam melakukan tahapan pengkajian
untuk discharge planning yang dilakukan perawat sudah baik, karena
sudah sesuai dengan teori dan sop yang ada. Perawat menyusun discharge
planning saat pasien pertama kali datang di rawat inap, kemudian perawat
juga melakukan peerawatan secara komprehensif. Perawat juga
melakukan edukasi baik terkait kondisi klien atau tindakan yang
dilakukan selanjutnya baik kepada pasien maupun keluarga pasien.
b. Tahapan Perencanaan
Perencanaan discharge planning dilakukan seperti mengkaji

kebutuhan pasien secara komprehensif, kemudian melibatkan berbagai
pihak terkait seperti pasien, keluarga, dan care giver dilibatkan dalam
membuat perencanaan, hal tersebut dilakukan untuk mengoptimalkan
sumber-sumber pelayanan kesehatan yang sesuai untuk pasien setelah
pasien pulang. Dokumentasi pelaksanaan Dischaege planning, harus di
dokumentasikan dan dikomunikasikan kepada pasien dan pendamping
minimal 24 jam sebelum pasien dipindahkan. Pendidikan kesehatan
untuk pasien dan keluarga yang berhubungan dengan terapi di rumah.
Perencanaan perlu adanya kolaborasi dengan dokter. Perawatan atau
pengobatan selanjutnya yang akan dihadapi setelah dipulangkan, nama
pemberi layanan, waktu, tanggal, dan lokasi setiap janji untuk control.
perawatan diri (perawatan luka, perawatan kolostomi, ketentuan insulin,
dan lain-lain) (Wulandari,2011).
Ruangan Rajawali 5 A, pada tahapan perencanaan untuk
discharge planning sudah dilakukan perawat dengan baik, karena sudah
sesuai dengan teori. Perawat sudah melakukan perencanaan yang
diberikan terkait kondisi Tn.S. Perawat juga melakukan pendidikan
kesehatan terkait kondisi yang dialami terkait keberlanjutan program atau
tindakan selanjutnya yang akan dilakukan, sehingga pasien maupun
keluarga mengetahuhi secara jelas terkait kondisi yang dialami pasie.
Kemudia perawat juga menjelaskan terkait perawatan selanjutnya ketika
pasien akan pulang menjelaskan terkait control atau tempat penyedia
70
layanan kesehatan setempat yang dapat dilakukan untuk melakukan
perawatan selajutnya pasien.
c. Tahapan Pelaksanaan
Proses discharge planning memiliki kesaman dengan proses
keperawatan. Kesamaan tersebut bisa dilihat dari adanya pengkajian pada
saat pasien mulai di rawat sampai dengan adanya evaluasi serta
dokumentasi dari kondisi pasien selama mendapatkan perawatan di
rumah sakit. Pelaksanaan discharge planning untuk pasien dan keluarga
yang berhubungan dengan terapi di rumah, hal-hal yang harus
dihindarkan akibat dari gangguan kesehatan yang dialami, dan
komplikasi yang mungkin terjadi. Kemudian berikan informasi tentang
pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarga terkait perawatan yang
harus dilakukan di rumah. Pendidikan kesehatan seperti tanda dan gejala,
komplikasi, informasi tentang obat-obatan yang diberikandiet, latihan dan
lainnya terkait kondisi pasien. Berkolaborasi dngan dokter dan disiplin
ilmu yang lain dalam mengkaji perlunya rujukan untuk mendapat
perawatan di rumah atau di tempat pelayanan yang lainnya (Potter &
Perry, 2005).
Berdasarkan yang ada di ruangan Rajawali 5A, tahapan
pelaksanaan untuk discharge planning yang dilakukan perawat sudah
baik, karena sudah sesuai dengan teori dan lembar prosedur checklist
yang ada di ruangan. Jika pasien mau pulang, perawat ruang menjelaskan
apa saja yang harus dilakukan di rumah dan memberikan penjelaskan
tentang obat yang diberikan dan perawatan selanjutnya yang harus
dilakukan.
d. Tahapan Evaluasi
Evaluasi discharge planning yaitu pasien memahami kondisi dan
bersedia meningkatkan kesejahteraan kondisi pasien saat di rumah.
Berdasarkan yang ada di ruangan Rajawali 5 A, tahapan evaluasi untuk
discharge planning yang dilakukan perawat sudah baik Saat dilakukan
discharge planning dengan perawat pasien, keluarga pasien mengerti dan
71
paham terkait kondisi pasien seperti obat yang harus diminum dan diit
yang harus dimakan. Adanya discharge planning, diharapkan dapat
mempertahankan kesehatan pasien dan membantu pasien untuk lebih
bertanggung jawab terhadap kesehatan mereka sendiri. Sebuah discharge
planning dikatakan baik apabila pasien telah dipersiapkan untuk pulang,
pasien telah mendapatkan penjelasan-penjelasan yang diperlukan, serta
instruksi-instruksi yang harus dilakukan, serta apabila pasien diantarkan
pulang sampai ke mobil atau alat transportasi lainnya (Styowati. 2011).
B. ANALISA PENGELOLAAN RUANGAN
1. Pelaksanaan Patient Safety dan Pencegahan Infeksi pada Pasien

Menurut International Patient Safety Goals (IPSG) terdapat 6 sasaran
keselamatan pasien, yaitu
a. Identifikasi pasien
Identifikasi pasien baru RSUP dr.Kariadi, pasien diberikan tanda
pengenal berupa gelang identifikasi pasien. Gelang identifikasi pasien terdiri
dari 2 warna yaitu warna biru untuk pasien laki-laki dan warna merah muda
untuk pasien perempuan. Gelang identifikasi pasien berisi nama, dan nomor
rekam medis. Selain gelang, ada penanda berupa stiker yang dipasangkan di
gelang identifikasi pasien. Stiker penanda terdiri dari 3 warna, yaitu: warna
kuning digunakan pada pasien yang memiliki risiko jatuh, warna merah
digunakan pada pasien yang memiliki alergi, dan warna ungu untuk DNR
(Do Not Resusitate) (KARS, 2012). Pada saat transfer Tn.S terpasang gelang
identitas klien dengan warna biru muda yang bertuliskan nama dan nomor
RM, serta tidak terdapat stiker tambahan yang tertempel pada gelang untuk
risiko jatuh, alergi maupun DNR. Pelaksanaan identifiksi diruangan 5A
sejauh ini sudah berjalan baik, pasien dan keluarga dari awal masuk ruangan
sudah dijelaskan terkait pengunaan gelang akan dicek setiap sebelum
melakukan tindakan yang diberikan kepada pasien untuk dicek setiap saat
agar tidak terjadi kesalahan atau kekeliruan dalam proses pengobatan.
Kemudian identifikasi pasien di ruangan terkait perawat sebagai pelaksaan
72
perlu di tingkatkan kembali kepatuhan dalam pengecekaan identitas pasien
sebelum melakukan tindakan, karena beberapa masih di temui perawat
belum sesuai melakukan SOP yang berlaku dalam hal ini masih banyak
perawat dalam mengidentifikasian pasien masih menggunakna nomer bed
tempat tidur dan masih ditemukan beberapa perawat belum patuh melakukan
pengecekan gelang secara langsung kepada pasien karena perawat sudah
merasa hafal dengan nama dan pasien tersebut. Padahal dalam Kars sudah
dijelakan terkait sararan keselamatan pasien dalam identifikasi pasien tidak
di ijinkan untuk penggunaan nomer bed tempat tidur pasien dalam
melakukan tindakan, harus dilakukan cross check kembali terkait identitas
pasien sebelum pemberi pelayanan kesehatan. Harapanya tidak terjadi
kekeliuran dalam proses pengobatan.
b. Komunikasi efektif
Perawat melaporkan perkembangan kondisi pasien kepada dokter
penanggungjawab pasien. Model teknik komunikasi secara umum digunakan
di pelayanan kesehatan adalah pendekatan SBAR (Situation, Background,
Assessment, and Recommendation) yang berfungsi untuk membantu perawat
dalam mengorganisasi cara berpikir, mengorganisasi informasi, dan merasa
lebih percaya diri jika berkomunikasi dengan dokter (Nazri dkk, 2015).
Komunikasi yang dilakukan dengan teman sejawat menggunakan
komunikasi menggunakan metode SBAR pada rekam medis pasien. Perawat
juga menggunakan komunikasi yang efektif ketika melakukan operan
sehingga kondisi dan informasi mengenai klien bisa tersampaikan dengan
jelas. Komunikasi secara lisan juga dapat dilakukan melalui telepon dengan
menggunakan metode TBK dan konfirmasi kembali oleh penerima dan
pemberi perintah di rekam medis pasien.
Implementasi komunikasi efektif yang sudah dilakukan adalah dari
perawat kepada perawat melaporkan bahwa kondisi pasien kesadaran
composmentis, dari laporan tersebut masalah nyeri belum teratasi dan
rencana keperawatannya adalah dengan kaji nyeri secara komprehensif,
anjurkan klien napas dalam, dan kolaborasi pemberian analgetik.
73
Komunikasi efektif yang sudah digunakan oleh perawat di ruangan 5A
adalah komunikasi TBK saat perawat ruangan menerima pasien melalui alat
komunikasi. Perawat melaporkan kondisi pasien pada perawat ruangan
dengan menggunakan metode komunikasi SBAR. Setelah pelaporan antar
tenaga kesehatan, perawat ruangan melakukan pengkajian terhadap pasien
dengan menggunakan komunikasi efektif yang mudah dipahami oleh pasien
dan keluarga. Komunikasi SBAR yang berjalan perawat dengan perawat
sudah berlangsung dengan baik, hanya saja perlu di tingkatkan kembali
terkait kelengkapan dan ketepatan informasi kondisi pasien yang ada
diruangan, karena terkadang masih ditemukan perawat yang masih salah
dalam penulisan komponen SBAR yaitu kebanyakan pada komponen
Assesment masih ditemukan perawat yang menuliskan data sama seperti
sebelum perawat yang sebelumnya padahal terkadang kondisi pasien secara
real yang ada berbeda kondisi informasinya.
Perawat meminta konsultasi atau advis dokter dengan menghubungi
dokter lewat aplikasi WA pada kondisi pasien tertentu. Selain itu,
komunikasi metode lisan ditunjukkan dengan perawat menghubungi dokter
via telepon dengan metode Tulis, Baca, Konfirmasi, yang kemudian
diverifikasi selama 1x24 jam dengan bukti tanda tangan serta nama terang.
model teknik komunikasi dengan pendekatan TBK (Tulis kembali, Baca
kembali, dan Konfirmasi kembali) memiliki manfaat yaitu untuk
mengurangi insiden keselamatan pasien.
c. Pengelolaan High Alert Medication (HAM)

Penggunaan obat yang dilakukan oleh perawat sudah menggunakan
prinsip 6 benar yaitu benar pasien, benar obat, benar cara pemberian, benar
dosis, benar waktu, dam benar dokumentasi. Akan tetapi ada beberapa obat
yang harus diwaspadai. Obat-obatan yang perlu diwaspadai adalah obat-
obatan yang termasuk sejumlah besar kesalahan dan/atau kejadian sentinel,
obat-obatan yang bila terjadi sesuatu yang tak diinginkan risikonya lebih
tinggi, begitu pula obat-obatan yang mirip bentuk/bunyi dan namanya. Obat-
obat yang perlu diwaspadai (High Alert Medication) merupakan obat yang
74
sering menyebabkan kesalahan serius. Kesalahan dapat terjadi bila perawat
tidak mendapatkan orientasi yang baik dan dalam situasi darurat (Jaladara
dkk, 2015).
Rumah sakit menyusun kebijakan dan/atau prosedur untuk
mengidentifikasi obat-obatan yang patut diwaspadai yang dimiliki rumah
sakit berdasarkan data yang ada. Ruang rajawali 5A telah memberikan label
untuk obat-obat baik obat HAM dengan stiker merah maupun obat LASA
dengan stiker hijau.
Terapi obat yang diberikan pada Tn.S dari tanggal 20-2 adalah Vitamin
B Compleks, Vitamin C, Nacl Kapsul, asam mefenamat dan Infus Nacl 20
tpm. Tn.S mendapatkan obat-obatan yang harus diwaspadai (High Alert
Medication/HAM) yaitu Infus RL dalam KCL yang sudah di encerkan pada
tanggal 4 April 2018 . Pada kasus ini penyimpanan obat HAM klien berada di
loker obat jadi tercampur dengan obat yang lain namun sudah terdapat stiker
high alert berwarna merah dan hijau ( High Alert Sudah diencerkan ).
d. Kepastian tepat prosedur-tepat lokasi-tempat pembedahan
Ketepatan operasi seperti benar dalam marking ketika pasien dilakukan
pembedahan sehingga tidak ada kesalahan dalam prosedur operasi. Adapun
proses penting sebagai protokol sebelum melakukan pembedahan yaitu
menandai lokasi pembedahan, verifikasi sebelum operasi, dan sesaat sebelum
memulai prosedur. Pada kasus ini Tn.S dilakukan prosedur bedah
trakeostomy pada leher pasien pada tanggal 28 Maret 2018. RSUP dr.Kariadi
menggunakan instrumen checklist keselamatan bedah sehingga dapat
meminimalkan risiko kesalahan tindakan operasi. Kemudian pasien dan
keluarga diberikan checklist persetujuan untuk dilakukan operasi
pembedahan dan diberikan edukasi terkait anastesi/bius yang akan diberikan
kemudian edukasi kemungkinan terburuk selama proses operasi berjalan.
Sehingga semua instrument persyaratan dan persetujuan tindakan operasi
diketahuhi pasien dan keluarga sudah lengkap kemudian dilakukan operasi.
Sejauh ini terkait persiapan pembedahan diruangan sudah berjalan baik,
sudah berjalan sesuai dengan sop yang berlaku di rumah sakit sehingga dapat
meminimalisir kesalahan dalam proses operasi.
e. Pencegahan infeksi
75
Pencegahan infeksi yang telah dilakukan adalah mahasiswa melakukan
cuci tangan sebelum dan setelah mengecek tanda-tanda vital, melakukan
cuci tangan sebelum dan setelah membantu pasien untuk berpindah tempat,
cuci tangan sebelum melakukan injeksi ke pasien. Selain itu sebagai
pencegahan infeksi mahasiswa maupun perawat tidak memiliki kuku
panjang, cuci tangan dilakukan baik menggunakan hand scrubs maupun
hand wash namun keduanya tidak dilakukan secara bersamaan. Cuci tangan
tidak hanya dilakukan oleh perawat maupun mahasiswa akan tetapi pada
klien dan juga keluarga klien. Selain itu, perawat dan mahasiswa
menggunakan APD berupa handscoon dan masker ketika melakukan
tindakan seperti ketika melakukan injeksi, cek GDS, dan perawatan luka.
Perawat dan mahasiswa membuang sampah secara terpisah yaitu sampah
infeksius seperti yang terkena cairan tubuh pasien ke tempat sampah dengan
kantong plastik kuning dan sampah non infeksius seperti tisu ke tempat
sampah dengan kantong plastik hitam. Kemudian untuk jarum perawat dan
mahasiswa telah membuang di safety box. Di Ruangan terkait pencegahan
resiko infeksi sudah berjalan baik, sudah dilakukan baik perawat,dokter,
mahasiswa, petugas kesehatan lainnya, untuk pasien dan keluarga sudah
diberikan edukasi terkait mencuci tangan menggunakan hand scrub setiap
hari senin dan kamis, namun pada pelaksanaannya masih terdapat beberapa
pasien dan keluarga yang belum sesuai dengan tata cara mencuci tangan
yang benar menggunakan hand scrub. Kemudian terkait penggantian
pemasangan infus setiap 4-5 hari. Kesimpulan: tidak terdapat gejala plebitis
di area suntikan Tn.S
f. Pencegahan pasien jatuh
Pemahaman dan pengetahuan asesmen risiko jatuh yang dilakukan
oleh perawat di rumah sakit diperoleh melalui pelatihan internal dan
sosialisasi. Proses pelatihan dan sosialisasi yang dilakukan perawat, perawat
dapat mengerti dan memahami apa itu asesmen risiko jatuh, apa saja
formatnya, dan bagaimana cara mengisinya. Ketika perawat sudah paham
betapa pentingnya asesmen risiko jatuh maka hal ini berdampak pada
perilaku pelaksanaan asesmen risiko jatuh yang dilakukan (Nur dkk, 2017).
76
Resiko jatuh di ruangan dicegah dengan memperhatikan tempat tidur
pasien seperti menegakkan pembatas tempat tidur, selain itu juga terlihat dari
penggunaan gelang tangan yang digunakan oleh pasien. Memonitor
lingkungan sekitar kamar mandi untuk selalu dibersihkan oleh petugas
cleaning service agar tidak menyebabkan risiko jatuh atau terpeleset.
Pencegahan pasien jatuh dilakukan dengan mengidentifikasi pasien dengan
menggunakan The Morse Fall Scale (MFS) untuk mengukur resiko jatuh
pada klien, berikut ini penilaian resiko jatuh selama proses perawatan Tn.S
tanggal 20 Maret – 4 April 2018 termasuk dalam kategori resiko jatuh rendah
dengan skor 10. Berikut intervensi yang dapat diberikan untuk Tn.S, yaitu :
Sarankan untuk minta bantuan, tempatkan bel panggilan dalam jangkauan
pasien, tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien, Pastikan
tempat tidur dalam posisi rendah dan terkunci, Bantu pasien saat
ambulasi/transfer, pasangkan pengaman sisi tempat tidur, pastikan stiker
pasien resiko jatuh terpasang pada gelang pasien, bantu pasien ke kamar
kecil, Atur pencahayaan, Beri penjelasan ulang tentang resiko jatuh kepada
keluarga pasien, Berikan orientasi ruangan sekitar kepada pasien/ penunggu
pasien dan lakukan asessesment resiko jatuh setiap 2 hari sekali.
2. PPI
Pengendalian dan pencegahan infeksi adalah tindakan yang dilakukan
rumah sakit untuk menjaga keselamatan pasien dan meningktakan pelayanan
kesehatan pasien. Pengendalian dan pencegahan infeksi sederhana yang
diterapkan oleh tenaga medis dan pasien (keluarga) adalah hand hygine. Hand
hygine yang dilakukan oleh tenaga kesehatan dilkukan 5 momen yaitu
sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien,sebelum
tindakan aseptic, setelah kontak dengan cairan tubuh pasien, dan setelah
kontak dengan cairan tubuh pasien. menjaga kebersihan tangan dengan baik
77
dapat mencegah penularan mikroorganisme dan menurunkan frekuensi infeksi
nosokomial.
Risiko infeksi terjadi karena petugas kesehatan yang tidak mempunyai
kesadaran dan tanggung jawab. Jika petugas kesehatan melakukan tugas
mereka dengan baik yaitu mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan benda ataupun lingkungan pasien serta menjelaskan kepada pihak dan
keluarga untuk ikut mencuci tangan sesuai pedoman 5 momen yang telah
diterapkan rumah sakit (Lombogia dkk, 2016).
Tindakan hand hygine tidak hanya wajib dilakukan oleh tenaga kesehatan
namun pasien dan keluarga pengunjung harus mengetahui dan menerapkan 6
cara hand hygine yang benar. Tujuan dilakukannya hand hygine adalah agar
angka nosokomial infeksi dapat turun dan meningkatkan kesejahteraan
keselamatan pasien.
Pihak PPI RSUP dr.Kariadi sudah memberikan SOP terkait cara hand
hygine dengan benar di ruangan-ruangan sehingga perawat ruangan dapat
menerapkan dengan benar. Perawat ruangan rajawali 5A sudah menerapkan
hand hygine dengan benar saat sebelum dan setelah tindakan pada pasien.
Perawat ruangan juga sudah berupaya untuk mengajarkan atau
mengedukasi pasien dan keluarga terkait cara 6 langkah cuci tangan setiap
minggunya yaitu hari senin-kamis pagi dengan demonstrasi bersama-sama
dan di dokumentasikan agar terencana serta dilakukan secara terus menurus
baik pasien maupun keluarga selama proses perawatan berlangsung di RSUP
dr. Kariadi.
C. IDENTIFIKASI FAKTOR PENGHAMBAT, PENDUKUNG, dan SOLUSI

PENYELESAIAN DALAM PENGELOLAAN PASIEN
a. Hambatan/Tantangan
Hambatan atau tantangan selama proses pengelolaan klien adalah ketika
sehari sebelum tindakan kemoterapi Tn.S selama proses pengelolaan klien
mengeluh nyeri pada area benjolan leher kanan bawah nyeri yang
dirasssaaakan hilang timbul seperti ditusuk-tusuk. Kemudian Tn.S merasakan
cemas terkait tindakan kemoterapi yang kana dilakukan , karena meskipun
78
klien sudah memberikan tanda tangan terkait dengan tindakan, namun klien
belum dijelaskan oleh tenaga kesehatan terkait dengan tindakan kemoterapi.
b. Faktor pendukung
Klien dan keluarga kooperatif selama masa perawatan dan terdapat
dokter spesialis THT yang menunjang diagnose dan perawatan klien. Dalam
proses pengkajian kepada Tn.S informasi didapatkan dari keluargaaa.
Keluarga dapat menceritakan dengan detail dan dapat berkomunikasi dengan
baik saat dilakukan pengkajian. Klien dan keluarga juga aktif bertanya ketika
tidak paham dengan penjelasan perawat. Tn.S sangat kooperatif dan aktif
selama proses penkajian dan keperawatan, hanya saja terkendala pada Tn.S
dikarenakan mengalami kesusahan untuk berbicara dengan intonasi jelas
sehingga harus dibantu oleh keluarga dalam menjelaskan kembali yang
dibicarakan oleh Tn.S.
c. Alternative solusi dalam pengelolaan pasien
Solusi dalam menyelesaikan masalah pada Tn.S yaitu dengan
mengajarkan klien untuk melakukan relaksasi non farmakologis seperti teknik
relaksasi nafas dalam dan distraksi untuk mengurangi rasa nyeri dan
kecemasan, mengevaluasi penggunaan terapi non farmakologis terhadap
tingkat nyeri dan kecemasan dan mengevaluasi kembali skala nyeri setelah
diberikan non farmakologi, meminta keluarga untuk memberikan dukungan
kepada klien tentang konsumsi obat teratur, banyak minum air putih dan
pengawasan pola makan, meminta keluarga untuk menemani klien,
Memotivasi klien untuk makan sedikit tapi banyak, menanyakan kepada
perawat terkait dengan waktu visite dokter yang akan menjelaskan tentang
tindakan Kemoterapi .
D. IDENTIFIKASI FAKTOR PENGHAMBAT, PENDUKUNG, dan SOLUSI

PENYELESAIAN dalam Keperawatan Secara Manajerial
a. Hambatan/ Tantangan
Perawatan yang diberikan kepada Tn.S tidak terdapat hambatan yang
berarti, baik hambatan dalam proses asuhan perawatan langsung kepada klien
maupun hambatan dalam pemberian pelayanan tidak langsung kepada klien.
Ruang rajawali 5A sudah baik dengan adanya sarana informasi edukasi yang
79
sudah disediakan di ruangan kepada pasien maupun keluarga pasien terkait
penanganan penyakit yang diderita klien seperti leaflet atau booklet terkait
kanker dan cara menanganinya ataupun tindakan kemoterapi. Namun perlu
ditingkatkan kembali terkait informasi edukasi, pengunaan sarana informasi
media yang sudah ada berupa leaflet lebih ditingkatkan kembali, sehingga
tingkat pengetahuhan pasien dan keluarga meningkat.
b. Faktor Pendukung
Perawatan Tn.S didukung oleh perawat yang secara professional
dalam melakukan edukasi kepada pasien atau keluarga pasien terkait
penyakit pasien secara langsung. Kemudian Saat Tn. S tiba di ruangan
diberikan terapi injeksi sesuai dengan keluhan dan advise dokter. Kemudian
terkait informasi dapat tersampaikan dengan jelas sesuai kondisi pasien,
system dokumentasi asuhan keperawatan lengkap dan sesuai standar,
adanya kolaborasi antara perawat dan tim pelayanan kesehatan lainya,
sehingga asuhan keperawatan yang diberikan dapat optimal dan tepat.
c. Solusi Penyelesaian
Menambah sarana media edukasi informasi kepada pasien maupun
keluarga pasien dengan menggunakan leaflet atau booklet terkait penyakit
pasien dan cara menanganinya agar dapat mempermudah dalam
penyampaian informasi. Kemudia pemberian terapi pada klien semestinya
disesuaikan dengan kebutuhan klien.
DAFTAR PUSTAKA
Dwi, Meirina dkk. (2017). Hubungan Faktor Risiko Malnutrisi dan Kadar Albumin
Serum terhadap Lama Rawat Inap Pasien Kanker Ginekologi. Jurnal Kedokteran
Brawijaya, 29(4), 316-323
Jaladara, Vena dkk. (2015). Hubungan Tingkat Pengetahuan dan Praktik Perawat
Mengenai Keselamatan Pasien (Patient Safety) di Instalasi Gawat Darurat RS X
Semarang. Jurnal Kesehatan Masyarakat, 3(1), 462-472
Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Standar Akreditasi Rumah Sakit. Jakarta: Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia. 2012. P 1-228.
80
Lombogia, A dkk. (2016). Hubungan Perilaku dengan Kemampuan Perawat dalam
Melaksanakan Keselamatan Pasien (Patient Safety) Ruang Akut Instalasi Gawat Darurat
RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado. E-Journal Keperawatan, 4(2), 1-8
Nazri, Fajar dkk. (2015). Implementasi Komunikasi Efektif Perawat-Dokter dengan

Telepon di Ruang ICU Rumah Sakit Wava Husada. Jurnal Kedokteran Brawijaya,
28(2), 174-180
Ningsih, Shely dkk. (2017). Gambaran Pelaksanaan Kegiatan Kebersihan Tangan Oleh
Petugas Kesehatan di Rumah Sakit Dustira Cimahi. Jurnal Pendidikan Keperawatan
Indonesia, 3(1), 57-68
Nur, Hirza dkk. (2017). Pelaksanaan Asesmen Risiko Jatuh di Rumah Sakit. Indonesian
Journal Of Nursing And Midwifery, 5(2), 123-133
Nursalam. (2014). Manajemen Keperawatan: Aplikasi dalam praktik keperawatan

profesional edisi 4. Salemba Medika: Jakarta
Potter PA, Perry AG. Fundamental of Nursing : Conceps, Procces & Practice Volume 1.
4th ed. Yulianti D, Ester M, editors. St Louis: Elsevier; 2005
Styowati. 2011. Hubungan pendokumentasian dan perencanaan pulang pada pasien di

Ruang Syaraf Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Hasan Sadikin Bandung.
81

Asuhan Keperawatan LMNH

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Judul Asli

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Asuhan Keperawatan LMNH

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN MANAJEMEN PENGELOLAAN PASIEN

PADA TN.S DENGAN LIMFOMA MALIGNA NON HODGKIN NASOFARING

Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase Manajemen Keperawatan

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXXI

III. PENGELOLAAN PASIEN

b. Data pemeriksaan penunjang yang dibawa

2. Pemeriksaan : MSCT NASAFARING DENGAN KONTRAS

3. Pemeriksaan : USG ABDOMEN

Berikut ini merupakan checklist orientasi pasien baru :

4. Perawat menjelaskan kepada pasien/keluarga cara √

Q (Quality) Nyeri seperti tertusuk-tusuk Nyeri seperti tertusuk-tusuk

Balance Cairan: 650-700 = - 50 cc

Frekuensi 5 x / hari 4-5 x / hari

Jumlah 1000 cc 200 cc

Warna Kuning Kuning

Bau Khas Khas

D. Kebutuhan Persepsi Sensori dan Kognitif

Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, tidak ada benjolan

Movement Mandiri Mandiri

2. Informasi Tambahan dari Pasien

3. Daftar Masalah dan Diagnosis

Berdasarkan hasil pengkajian resiko jatuh pada Tn. S didapatkan hasil 3

I. Nurse Care Planning

Limfoma Maligna Hodgkin P: Nyeri datang saat leher digerakan, saat

R: Nyeri pada bagian leher kanan bawah

S: Nyeri skala Vas 6

T: Nyeri datang hilang timbul

A: masalah nyeri kronis Tn.S belum teratasi

1. Lakukan pengkajian nyeri secara

S: keluarga mengatakan bahwa nafsu makan

A: masalah ketidakseimbangan nutrisi kurang

- Ajarkan keluarga mengenai cara

S: keluarga mengatakan bahwa klien sudah

- Ajarkan keluarga untuk membantu klien

Limfoma Maligna Hodgkin - P: Nyeri datang saat leher

Q: Nyeri seperti di tusuk tusuk

R: Nyeri pada bagian leher kanan bawah

S: Nyeri skala Vas 6

T: Nyeri datang hilang timbul

A: masalah nyeri kronis Tn.S belum teratasi

Ketidakseimbangan Nutrisi 23/3/2018 S: keluarga mengatakan bahwa Tn.S masih sulit

- Ajarkan keluarga untuk memberikan

Hambatan komunikasi verbal S: keluarga mengatakan bahwa klien sudah

- Ajarkan keluarga untuk membantu klien

Q: Nyeri seperti di tusuk tusuk

S: Nyeri skala Vas 6

T: Nyeri datang hilang timbul

A: masalah nyeri kronis belum teratasi

1. Lakukan pengkajian nyeri secara

S: keluarga mengatakan bahwa Tn.S masih sulit

- Ajarkan keluarga untuk memberikan

S: keluarga mengatakan bahwa klien sudah

O: klien tampak berusaha untuk mengatakan

- Ajarkan keluarga untuk membantu klien

Q: Nyeri seperti di tusuk tusuk

R: Nyeri pada bagian leher kanan bawah

T: Nyeri datang hilang timbul

A: masalah nyeri kronik belum teratasi

1. Lakukan pengkajian nyeri secara

- Ajarkan keluarga untuk memberikan

S: keluarga mengatakan bahwa klien sudah

berhubungan dengan gangguan O: klien tampak berusaha untuk mengatakan

- Ajarkan keluarga untuk membantu klien