Askep Managemen Siti Anisah

LAPORAN MANAJEMEN PENGELOLAAN PASIEN
PADA Ny. L DENGAN CA RECTI

DI RUANG RAJAWALI 5B RSUP Dr. KARIADI SEMARANG
Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase Manajemen Keperawatan

Pembimbing Akademik : Ns. Devi Nurmalia,S.Kep.,M.Kep
Pembimbing Klinik : Ns. Eli Subekti, S.Kep.,Sp.Onk
Ns. Ari Susilowati, S.Kep
Oleh :
SITI ANISAH
22020117220066
PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXXI

JURUSAN KEPERAWATAN FAKULTAS KEDOKTERAN
UNIVERSITAS DIPONEGORO
SEMARANG
2018
1
Asuhan Keperawatan
Pada Ny.L Dengan Ca Recti
Di Ruang Rajawali 5B RSUP Dr. Kariadi Semarang
I. IDENTITAS
Tanggal masuk ruangan : 22 Mei 2018 / 01.30 WIB
Tanggal pengkajian : 22 Mei 2018 / 01.50 WIB
A. Identitas Klien
Nama : Ny.L
No. Rekam Medis : C688651
Umur : 56 Tahun
Ruang Rawat Inap : Rajawali 5B – Kanker Wanita
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Jawa
Alamat : Wantah Rt.001 Rw.004 Kel: Jimbung
Kec: Kedung Tuban, Kab: Blora, Jawa Tengah
Pembiayaan Kesehatan : JKN Non PBI
Kelas Ruangan : Kelas III
B. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny.J
Usia : 37 Tahun
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku : Jawa
Hubungan dengan Klien : Anak Kandung Ny.L
Bahasa : Indonesia
Alamat : Wantah Rt.001 Rw.004 Kel: Jimbung
Kec: Kedung Tuban, Kab: Blora, Jawa Tengah
No. Telepon : 082322XXXXXX
2
II. RESUME ASUHAN KEPERAWATAN
Pada tanggal 22 Mei 2018 pukul 00.05 WIB, pasien datang ke IGD dengan
anak dan menantunya, dengan keluhan nyeri pada perut bagian bawah kiri Vas skala
4, perdarahan per vagina dan terpasang kantong colostomy. Sebelumnya Ny.L
mengatakan pada bulan April 2018 pernah dirawat di RSUP dr.Kariadi untuk
dilakukan operasi Colostomy, karena Sebelumnya Ny. L mengalami perdarahan
pervagina dan keluar feses dari vagina sehingga mendapat rujukan dari rumah sakit
di Blora ke RSUP Dr. Kariadi. Setelah dilakukan pemeriksaan MSCT Abdomen
dengan kontras didapatkan hasil terdapat tumor pada rectum T4aN1bM1a.
Hasil pemeriksaan di IGD RSUP dr.Kariadi menunjukkan keadaan umum
(KU) klien tampak lemas, hasil pemeriksaan TTV, TD=134/89 mmHg,
N=103x/menit, RR= 20x/menit, T= 36,50 C, BB= 51 kg, TB= 152 cm. Selama di
IGD, klien mendapatkan advice dari dokter untuk rawat inap dan dilakukan
tindakan Program kemoterapi. Diagnosa medis saat klien di IGD adalah Ca recti.
Setelah dilakukan pemeriksaan dan keadaan stabil, klien kemudian di pindah ke
ruang Rajawali 5B Kanker Wanita pukul 01.30 WIB dengan keadaan lemah dan
kesadaran composmentis (GCS 15: E4M6V5).
Saat dilakukan pengkajian di ruangan Rajawali 5B pukul 01.50 , Ny.L
mengatakan lemas, nyeri pada perut kiri bawah seperti diremas-remas, dan keluar
darah dari vagina. Hasil pengkajian riwayat kesehatan klien didapatkan klien
mengatakan ± sejak 8 bulan yang lalu, klien merasakan nyeri diperut kiri bawah dan
keluar darah disertai feses pada vagina sehingga pada bulan April 2018 klien di
rujuk oleh rumah sakit daerah untuk dilakukan operasi colostomy di RSUP dr.
Kariadi.
Pengkajian ulang yang dilakukan diruangan setelah orientasi di dapatkan
hasil bahwa keadaan umum Ny. L baik, Composmentis, nilai GCS
(E4M6V5), dilakukan pemeriksaan tanda-tanda vital pasien yaitu TD: 135/90
mmHg, N : 103 x/menit, RR : 20x/menit, Suhu : 360C, SPO2: 98%, dan IMT : 22,0
kg/m2 ( BB: 51 kg dan TB: 152cm = IMT 22,0 kg/m 2). Hasil dari pengkajian ulang
klien mempunyai alergi terhadap obat Amoxilin jika mengkonsumsi obat tersebut
klien langsung gatal-gatal, gelang identitas pasien sudah terpasang sejak pasien di
3
IGD tetapi belum terpasang tanda risiko alergi, dan dipasang ketika pasien sudah
diruangan.
Berdasarkan pengkajian yang sudah dilakukan terkait dengan kondisi pasien
tersebut, didapatkan masalah keperawatan yang ditegakkan:
Nyeri kronis berhubungan dengan agen cidera bilogis; Ca Recti (00133),
Perumusan diagnosa didapatkan pada tanggal 22 Mei 2018 dari hasil pengkajian
yang didapatkan bahwa klien mengeluhkan nyeri pada perut kiri bawah seperti
diremas-remas, Ny.L tampak kesakitan dan memegangi daerah yang sakit, Ny.L
menunjukkan bagian yang mengalami kesakitan, dengan pengkajian nyeri P: Nyeri
timbul saat aktivitas dan duduk Q: Nyeri seperti di remas-remas, R: nyeri pada
bagian perut kiri bawah, S: Nyeri skala Vas 4, T: Nyeri hilang timbul. Intervensi
yang dilakukan adalah Pain Management (1400) dengan tujuan setelah dilakukan
tindakan keperawatan selama 3x 24 jam masalah nyeri kronis pada Ny.L teratasi
dengan kriteria hasil Ny.L mampu mengidentifikasi nyeri, klien dapat melakukan
kontrol nyeri secara non farmakologi, klien melaporkan rasa nyaman ketika
intensitas nyeri menurun, skala nyeri berkurang dari skala 4 ke skala 2. Tindakan
keperawatan yang dapat dilakukan dalam mengatasi diagnosa nyeri kronis : lakukan
pengkajian nyeri secara komprehensif, observasi reaksi nonverbal klien terhadap
nyeri, ajarkan teknik nonfarmakolgi napas dalam dan spiritual, kolaborasi
pemberian analgesik, Evaluasi keefektifan kontrol nyeri, Tingkatkan istirahat Ny.L
cukup, dan lakukan evaluasi efektifitas pemberian analgesik.
Risiko syok hypovolemia berhubungan dengan perdarahan pervagina (00205),
perumusan diagnose didapat tanggal 22 Mei 2017 dari hasil pengkajian yang di
dapat bahwa klien mengatakan keluar darah dari vagina padahal klien sudah
menopause, klien mengatakan dalam 6 jam diapers yang dipakai klien langsung
penuh darah, sebelum dilakukan operasi colostomy klien mengatakan keluar darah
dan fases dari vagina. Ny. L tampak pucat, keadaan umum klien lemah, terdapat
colostomy pada abdomen, operasi colostomy pada bulan april (kurang dari sebulan
yang lalu). Intervensi yang dilakukan adalah syok prevention dan syok management,
dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 jam masalah
risiko syok pada Ny.L teratasi dengan kriteria hasil pengeluaran darah per vagina
berkurang, tekanan darah dalam batas normal, Hemoglobin dan hematokrit dalam
4
batas normal dan tidak ada distensi abdominal. Tindakan keperawatan yang dapat
dilakukan dalam mengatasi diagnose risiko syok berhubungan dengan perdarahan
pervagina : monitor tanda-tanda perdarahan, monitor nilai laboratorium Hb, Ht,
Trombosit, monitor TTV, anjurkan pasien untuk banyak istirahat, anjurkan pasien
untuk meningkatkan intake makanan, monitor status nutrisi pasien, berikan cairan
intravena.
Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan (00146). Perumusan diagnose
didapatkan pada tanggal 23 Mei 2018 dari hasil pengkajian yang didapatkan bahwa
klien mengatakan cemas efek kemoterapi yang akan terjadi pada dirinya karena
sebelumnya klien belum pernah dilakukan kemoterapi, klien mengatakan sulit tidur
karena memikirkan apa yang akan terjadi pada dirinya. Intervensi yang dilakukan
adalah Anxiety Reduction (5820) dengan tujuan Anxiety self control yang dapat
terlihat dari kriteria klien mampu mengidentifikasi dan mengungkapkan gejala
cemas, TTV normal, postur tubuh, ekspresi wajah, bahasa tubuh, dan tingkat
aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan. Tindakan keperawatan yang dapat
dilakukan dalam mengatasi diagnosa ansietas: gunakan pendekatan yang
menenangkan, jelaskan semua prosedur dan apa yang akan terjadi selama prosedur,
dorong pasien untuk mengungkapkan perasaan takut, ketakutan dan persepsinya.
Ny.L dirawat di ruang Rajawali 5B RSUP dr.Kariadi selama 6 Hari dan
mendapatkan terapi intravena NaCl 0.9% 20 tpm, ketorolac 30 mg/ 12 jam, asam
traneksamat 500mg/8jam dan vitamin K 1 tablet/ 8 jam. Selama perawatan
kesadaran klien composmentis, klien tampak lemah dan keluarga kooperatif terkait
informasi kondisi pasien. Setelah dilakukan pemeriksaan laboratorium darah rutin
pada tanggal 21 Mei 2018 didapatkan beberapa hasil abnormal yakni MCB 25,4
10^3/uL (rendah), Trombosit 408 10^3/uL (Tinggi), RDW 18.6 % (Tinggi), Ureum
9 mg/dL( Rendah ), Klorida 108 mmol/L ( Tinggi ).
Terapi farmakologis yang diberikan kepada Ny.L selama perawatan di ruang
Rajawali 5B diantaranya adalah NaCl 0.9% 20 tpm/8 jam asam traneksamat
500mg/8 jam, vitamin K 1 tablet/8 jam dan ketorolac 30mg/12jam.
Pada tanggal 27 Mei 2018, keadaan Ny.L sudah membaik, nyeri sudah teratasi,
risiko syok belum teratasi karena masih keluar perdarahan per vagina, ansietas
sudah teratasi. Di ruang 5B Ny.L bertujuan untuk perbaikan keadaan umum setelah
5
keadaan umum membaik dan resep kemoterapi sudah siap pada tanggal 27 Mei
2018 klien dipindah ke ruang Kasuari untuk melakukan kemoterapi siklus panjang
dan mendapat obat kemoterapi diantaranya Elosatin, leukoforin, 5 FU dan avastin.
Rencana kemoterapi sebanyak 12 siklus dan persiklus diberikan setiap 14 hari.
III. PENGELOLAAN PASIEN

A. Proses Penerimaan atau Serah Terima Pasien Baru di Ruangan
1. Serah Terima Pasien
Telah diterima pasien baru
Tanggal / waktu : Selasa, 22 Mei 2018 / 01.30 WIB
Nama : Ny.L
Dx Medis : Ca Recti
Asal Ruangan : IGD
a. Serah Terima Obat dan Alat
Daftar obat oral yang diterima
No Nama Obat Jumlah
1 Injeksi Ketorolac 30 mg / 12 Jam
2. Infus Nacl 0.9% 500cc/8 jam (20 tpm)
Ny.L datang ke IGD RSUP Dr. Kariadi dengan keluhan nyeri perut
seperti diremas-remas pada luka colostomynya. Setelah dilakukan perawatan di
IGD, Ny.L dipindahkan ke ruang Rajawali 5B Kanker wanita. Kemudian Ny.L
diantar ke ruang Rajawali 5B oleh perawat dan keluarga klien. Saat Ny.L tiba di
ruang, KU Ny.L tampak lemah, nyeri perut bagian bawah kiri, tidak nafsu
makan, dan Ny.L bisa berjalan sendiri namun harus dengan bantuan orang lain.
Mahasiswa menerima operan pasien dari IGD dengan menerima form serah
terima (transfer internal) pindah ruang, dan mengantar pasien ke ruang
perawatan (ruang rawat 6 Bed 1). Sistem penerimaan pasien disertai dengan
menyertakan lembar formulir pindah antar ruang dimana dalam formulir
tersebut terdapat poin-poin ruang rawat asal pasien dengan ruang rawat tujuan
yaitu ruang Rajawali 5B Kanker Wanita, petugas ruangan tujuan yang dihubungi
6
tanggal dan jamnya, selain itu terdapat kualifikasi petugas pendamping baik
perawat, dalam form tersebut juga terdapat hasil anamnesa, diagnosa, indikasi
dirawat, tindakan yang telah dilakukan, terapi yang telah diberikan dan
transportasi yang digunakan. Kemudian terdapat beberapa hal yang ikut
diserahkan seperti dokumen (RM pasien), obat (Ny.L mendapat program injeksi
ketorolac 30 mg dan infus Nacl 0.9%), dan hasil pemeriksaan penunjang. Pada
lembar transfer pasien terdapat ringkasan kondisi pasien berupa status pasien
yang meliputi KU, TTV, SpO2, pemeriksaan fisik, dari sebelum transfer dan
setelah transfer. Selain itu di dalam form juga terdapat nama dan TTD petugas
yang menyerahkan dan yang menerima beserta waktu saat transfer. Pada kasus
ini Ny.L hanya membutuhkan ruang perawatan biasa dan didampingi oleh
perawat.
Proses penyerahan pasien dilakukan oleh perawat sehingga dijelaskan
secara rinci terkait dengan kondisi pasien. Transfer pasien perlu disampaikan
secara langsung dengan keterangan sejelas-jelasnya dan dapat disampaikan
dengan menggunakan komunikasi SBAR (Situation, Background, Assesment,
Recommendation). Situation berisi identitas pasien secara jelas termasuk
identitas penanggung jawab pasien dan nomor telepon yang dapat dihubungi
untuk mencari informasi sehubungan dengan keadaan pasien. Background berisi
mengenai riwayat kesehatan, tes atau perawatan yang telah dilakukan, atau
mengenai perubahan kondisi pasien dari kondisi sebelumnya. Assesment
menjelaskan tentang kondisi pasien saat ini. Recommendation merupakan
diskusi mengenai perencanaan perawatan yang akan dilakukan selanjutnya.
S : S (Situation) : Ny. L, usia 56 tahun dengan diagnosa medis Ca Recti dan
diagnosa keperawatan nyeri kronis berhubungan dengan agen cidera bilogis; Ca
Recti, B (Background) : Di IGD pasien telah diberikan infus Nacl 9 %, Ny.L
telah diberikan ketorolac 30mg/12jam, Ny.L memiliki riwayat alergi obat
Amoxilin kalau mengkonsumsi amoxilin klien akan gatal-gatal, sedang
menunggu kemoterapi yang 1, A (Assesment) : klien mengeluh nyeri pada perut
bagian bawah kiri , lemas, tidak nafsu makan, terdapat luka post operasi
colostomy, pengkajian nyeri : (P nyeri ketika bergerak dan beraktivitas, Q: nyeri
seperti di remas-remas, R: nyeri pada area perut bawah kiri, S: nyeri sekala 4, T:
7
nyeri terus menerus), Tanda – tanda vital : TTV, TD=134/89mmHg,
N=103x/menit, RR= 20x/menit, T= 36,50 C, BB= 51 kg, TB= 152 cm. R :
ajarkan relaksasi nafas dalam, kolaborasi pemberian farmakologi ( ketorolac
30mg/12 jam), anjurkan untuk istirahat, anjurkan untuk makan sedikit namun
sering, edukasi pasien pro kemoterapi.
b. Data pemeriksaan penunjang yang dibawa

1.Pemeriksaan : Laboratorium Patologi Klinik
Tanggal : 21 Mei 2018/ 15.55 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 12.2 g/dl 12.00-15.00
Hematrokrit 37.8 % 35-47
Eritrosit 4.8 10^6/Ul 4.4-5.9
MCB 25.4 Pg 27.00 - 32.00 L
MCV 76.8 fL 76 - 96
MCHC 32.3 g/dl 29.00 - 36.00
Leukosit 6.3 10^3/ul 3.6 - 11
Trombosit 408 10^3/ul 150 - 400 H
RDW 18.6 % 11.60 - 14.80 H
MPV 9.3 fl 4.00 - 11.00
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 94 mg/dL 80-160
SGOT 21 U/L 15-34
SGPT 16 U/L 15-60
Albumin 3.7 g/dL 3.4-5.0
Ureum 9 mg/dL 15-39 L
Kreatinin 0.6 mg/dL 0.60-1.30
Elektrolit
Natrium 137 mmol/L 136-145
Kalium 3.9 mmol/L 3.5-5.1
Chlorida 108 mmol/L 98-107 H
2. Orientasi ruangan
Klien dirawat di Ruang Rajawali 5B Kanker wanita. Perawat melakukan
anamnesa, mengukur tanda-tanda vital klien dan tingkat resiko jatuh klien.
Perawat menjelaskan kepada klien dan keluarga mengenai hak dan kewajiban
pasien, persetujuan umum perawatan, tata tertib rumah sakit berupa waktu
8
kunjung. Selain itu, perawat juga melakukan orientasi Ruang Rajawali 5B
terkait dengan ruangan, kelas, kapasitas ruangan, fasilitas yang ada di
ruangan, alat bantu komunikasi (tombol alarm), tempat nurse station, cara
menggunakan tempat tidur pasien, dan fasilitas kamar mandi termasuk fungsi
alat yang ada di dalamnya seperti pispot dan pegangan kamar mandi. Setelah
orientasi selesai dilakukan, perawat memberikan lembar bukti untuk
ditandatangani klien/keluarga bahwa klien sudah mendapatkan edukasi
mengenai hak dan kewajiban, persetujuan umum, tata tertib, orientasi ruang,
tujuan pemakaian gelang pengenal dan cuci tangan.
Berikut ini merupakan checklist orientasi pasien baru :

Disampaikan kepada : ( √ ) Pasien (√ ) Keluarga
( )Lainnya (Sebutkan), ................
( )Tidak dapat dilakukan karena …………………..
PELAKSANAAN
NO JENIS ORIENTASI
YA TIDAK
1. Perawat mengucapkan salam dan memperkenalkan √
diri
2. Perawat mengantar pasien/keluarga pasien ke √
p kamar
3. Perawat menginformasikan kepada pasien dan √
keluarga tentang:
a. Nama ruang, kelas dan nomor kamar tempat
pasien dirawat
b. Kapasitas ruangan
c. Fasilitas yang ada, lokasi ruangan dan tempat
tidur, kamar mandi dan toilet, nurse station,
ruang publik/umum
d. Alat bantu komunikasi (bel, aipon) dan cara
penggunaannya
4. Perawat menjelaskan kepada pasien/keluarga cara √

meninggikan dan menurunkan tempat tidur
pasien, cara memasang pengaman tempat tidur
pasien dan cara mengunci roda tempat tidur
5. Perawat menjelaskan kepada pasien/keluarga √
tentang lokasi kamar mandi dan fasilitas yang ada
di dalamnya, fungsi pot urinal, pispot, dan
pegangan kamar mandi
6. Perawat memberi informasi mengenai dokter yang √
merawat dan perawat yang bertanggung jawab
9
terhadap pelayanan saat itu
7. Perawat menjelaskan kepada pasien mengenai √
maksud, tujuan dan fungsi pemasangan gelang
pasien, pasien akan selalu diidentifikasi dengan
menyebutkan nama dan no rekam medis (pada
saat melakukan tindakan pengambilan sampel
darah, transfusi darah, melakukan tindakan invasi,
pemberian obat)
8. Perawat menjelaskan kepada pasien dan keluarga √
pasien bagaimana cara:
a. Memperoleh informasi/edukasi mengenai
kondisi pasien
b. Penunjukan kewenangan penerima informasi
(pelepasan informasi)
c. Melaporkan kejadian/perubahan kondisi pasien
d. Menyampaikan keluhan berkaitan dengan
pelayanan/sarana yang kurang memuaskan
e. Tata tertib kunjungan pasien (jam besuk)
9. Perawat menjelaskan kepada pasien/keluarga √
tentang layanan informasi dan pengaduan di
Customer Service
10. Perawat menjelaskan kepada pasien mengenai √
jalur evakuasi jika terjadi bencana di rumah sakit,
lokasi APAR, pintu darurat kebakaram, titik
kumpul
11. Perawat mengajarkan kepada keluarga pasien √
mengenai cara cuci tangan melalui 6 langkah
12. Mengucapkan salam dan berpamitan √
pasien/keluarga
B. Asessment Awal Pasien

1. Riwayat Alergi
Ny.L mengatakan memiliki riwayat alergi obat amoxilin jika Ny. L
mengonsumsi amoxilin badannya akan gatal-gatal, tetapi untuk makanan Ny.L
tidak memiliki makanan pantangan.
2. Skrinning
a. Skrining Gizi
Deskripsi Skor A Skor B Skor C
Perubahan Berat badan ( ) Tidak ada (√) Ada, Lambat ( ) Ada, cepat
Asupan makan dan perubahan dalam 2 ( √ ) Tidak ( ) Menurun ( ) NGT
minggu terakhir ada
Gejala Gastrointestinal minimal 1 (√ ) Tidak ada ( ) Ada, Ringan ( ) Ada, Berat
gejala: mual/muntah/diare/anoreksia
10
Faktor pemberat ( ) Tidak ada ( ) Ada, Ringan (√ ) Ada, Berat
Skor B: Infeksi, DM, Penyakit jantung
kongestif
Skor C: colitis ulseratif, peritonitis,
kanker, multiple trauma
Penurunan Kapasitas fungsional ( √ ) Tidak ( ) Ada, Ringan ( ) Ada, Berat
(gangguan menelan,mengunyah,dll) ada
C ( Malnutrisi Berat )
SKOR
IMT : 22.0 ( 51/ 1.522= 51/2.31 = 22.0 )
11
b. Skrining Nyeri
Pasien merasa Nyeri : ( ) Tidak (√ ) Ya
Tanggal/Jam
22-05-2018 23-05-2018 24-05-2018 25-05-2018 26-05-2018 27-05-2018
Nyeri ketika Nyeri ketika Nyeri ketika Nyeri ketika Nyeri ketika Nyeri ketika
P
bergerak dan bergerak dan bergerak dan bergerak dan bergerak dan bergerak dan
(Provoke)
beraktivitas beraktivitas beraktivitas beraktivitas beraktivitas beraktivitas
Nyeri seperti Nyeri seperti Nyeri seperti Nyeri seperti Nyeri seperti Nyeri seperti
Q
diremas- diremas- diremas- diremas- diremas- diremas-
(Quality)
remas remas remas remas remas remas
Nyeri di Nyeri di Nyeri di Nyeri di Nyeri di Nyeri di
R
bagian perut bagian perut bagian perut bagian perut bagian perut bagian perut
(Region)
kiri bawah kiri bawah kiri bawah kiri bawah kiri bawah kiri bawah
Skala 4 Skala 4 Skala 3 Skala 3 Skala 2 Skala 2
menggunakan menggunakan menggunakan menggunakan menggunakan menggunakan
S
pengukuran pengukuran pengukuran pengukuran pengukuran pengukuran
(Scale)
visual analog visual analog visual analog visual analog visual analog visual analog
scale scale scale scale scale scale
Nyeri yang Nyeri yang Nyeri yang Nyeri yang Nyeri yang Nyeri yang
T
dirasakan dirasakan dirasakan dirasakan dirasakan dirasakan
(Time)
terus menerus hilang timbul hilang timbul hilang timbul hilang timbul hilang timbul
12
c. Skrining Fungsional
Index 0 1 2 3 Keterangan
Makan, Minum √ 0 : Tidak mampu
1 : Dibantu
2 : Mandiri
Mandi √ 0 : Tergantung orang lain
1 : Mandiri
Perawatan diri √ 0 : Tergantung orang lain
(grooming) 1 : Mandiri
Berpakaian √ 0 : Tidak mampu
(dressing) 1 : Dibantu
2 : Mandiri
BAB (bladder) √ 0 : Inkontinensia
(tidak teratur/ perlu enema)
1 : Kadang inkontinensia
(sekali seminggu)
2 : Kontinensia (teratur)
BAK (bowel) √ 0 : Inkontinensia
(pakai kateter/terkontrol)
1 : Kadang inkontinensia
(maks 1 x 24 jam)
2 : Kontinensia (teratur)
Transfer √ 0 : Tidak mampu
1 : Butuh bantuan alat dan 2 orang
2 : Butuh bantuan kecil
3 : Mandiri
Mobilitas √ 0 : Imobile
1 : Menggunakan kursi roda
2 : Berjalan dengan bantuan 1 orang
3 : Mandiri
Penggunaan toilet √ 0 : Tergantung bantuan orang lain
1 : Membutuhkan bantuan tapi beberapa hal dilakukan sendiri
2 : Mandiri
Naik turun tangga √ 0 : Tidak mampu
1 : Membutuhkan bantuan
2 : Mandiri
Total Score 17
Sumber: Dewi, Sofia Rosma. 2014. Buku Ajar Keperawatan Geriatrik.
Yogyakarta:Deepublish.
13
Interpretasi hasil Barthel Index :
20 : Mandiri
12–19 : Ketergantungan ringan
9 – 11 : Ketergantungan sedang
5–8 : Ketergantungan berat
0 – 4 : Ketergantungan total
3. Asessment Keperawatan
a. Psikologis dan Sosial Ekonomi
Kondisi pasien: : (√ ) Baik
( ) Depresi
( ) Khawatir
( )Sulit/Melawan Perintah
( ) Berpotensi menyakiti Oranglain
Hubungan dengan Keluarga : (√ ) Baik
( ) Tidak Baik
Keinginan Khusus : Ny.L ingin segera sembuh dan berkumpul
bersama keluarga di rumah
Hambatan Ny.L mengatakan hambatan saat ini pada
: saat klien beraktivitas terhambat oleh
kantong colostomy dan terasa nyeri
b. Kebutuhan Nutrisi dan Cairan
Nutrisi
A (Antropometri ) TB : 152
BB : 51 kg
IMT : 51 / (1.52)2 = 22.0 kg/m2 (IMT Normal)
B (Biokimia) Hb : 12.2 g/dL N
Albumin : 3,7 N
Ureum : 9 mg/dL L
Kreatinin :0.6 N
Natrium: 137 N
Kalium: 3.9 N
Chlorida : 108 H
GDS : 94
C (Clinic) Badan terlihat kurus ( IMT : 22.0 kg/m2)
D (Diet) Ny.L mengatakan hanya makan ½ porsi
Cairan
14
Minum : 1000 cc/Hari
Perasaan Haus berlebih : Ya/Tidak
Mukosa mulut : Kering/Normal
Turgor Kulit : Kembali Cepat/Lambat
Edema : Ya/Tidak
Input Output
Infus : 500 cc BAK : 300 cc
Minum: 800 cc BAB : 100cc
Makan : 100 cc IWL : (15 x 51 / 24) x 24 = 765 cc
Perdarahan : 150 cc
Muntah : 0
Balance Cairan: 1400-1315 = + 85 cc
C. Kebutuhan Eliminasi
BAB
Parameter Sebelum sakit Saat pengkajian
Frekuensi 1-2 hari/ sekali Terpasang kantong
stoma
Jumlah Cukup 100cc
Konsistensi Lembek Cair
Keluhan - Perih pada stoma
Warna Kuning Kuning
Bau Khas Khas
Darah - -
Terakhir BAB - 22 Mei 2018
BAK
Parameter Sebelum sakit Saat pengkajian
Frekuensi 5 x / hari 4-5 x / hari
Jumlah 1000 cc 300 cc
Warna Kuning Kuning
Bau Khas Khas
15
Darah - -
Keluhan - -
D. Kebutuhan Persepsi Sensori dan Kognitif

Persepsi Sensori Penglihatan : Baik/Tidak
Pendengaran : Baik/Tidak
Penciuman : Baik/Tidak
Pengecapan : Baik/Tidak
Perabaan : Baik/Tidak
Kognitif Ny.L mengatakan belum mengetahui terlalu dalam
terkait penyakitnya dan kondisi kesehatannya saat
ini, Ny.L mengatakan cemas menunggu program
kemoterapi I dan program tindakan selanjutnya,
karena ini pengalaman pertama Ny.L dan belum
mengetahuhi program kemoterapi seperti apa.
E. Kebutuhan Komunikasi-Informasi
Berbicara : ( √ ) Lancar
( )Tidak,
Pembicaraan : Koheren
Diorientasi : (√ ) Tidak
( ) Ya, Disorientas _____________
Menarik Diri : (√ ) Tidak ( ) Ya
Apatis : (√ ) Tidak ( ) Ya
F. Kebutuhan Spiritual
Kegiatan ibadah sehari-hari : Ny.L melakukan ibadah sholat 5 waktu
diatas tempat tidur
Membutuhkan bantuan : (√ ) Tidak
( ) Ya
G. Kebutuhan Istirahat
Jumlah tidur : 5-6 Jam
Obat tidur : (√ ) Tidak
( ) Ya, Jenisnya/Dosis -
1. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum : Lemah
16
b. Kesadaran : Composmentis
c. Tanda-tanda vital
0
TD : 134/89 mmHg Suhu : 36.5 C
Nadi : 103 x/menit SpO2 : 98 %
RR : 20 x/menit
d. Head to toe
Kepala (Kepala, Mata, Telinga, Hidung, Mulut)
Inspeksi Tidak terdapat luka maupun lesi pada kepala, kulit kepala bersih,
rambut tidak kering rambut sebagian besar beruban. Sklera
mata tidak ikterik, konjungtiva tidak anaemis, fungsi
penglihatan baik. Hidung tidak terpasang NGT dan selang
oksigen. Telinga bersih, fungsi pendengaran kurang baik, tidak
ada serumen. Kemudian mukosa bibir lembab, lidah kotor, dan
berbau.
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat
pembengkakan
Leher
Inspeksi Tidak terdapat lesi, tidak terdapat benjolan, tidak terdapat
gangguan saat menggerakkan leher
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan pada area bagian leher
Paru dan Dada

Inspeksi Tidak terdapat jejas, lesi, dan kemerahan di dada, perkembangan
paru kanan dan kiri simetris
Palpasi Tidak terdapat nyeri tekan, suara fremitus kanan-kiri seimbang
Perkusi Terdapat bunyi sonor diseluruh lapang paru
Auskultasi Terdapat suara vesikuler
Jantung
Inspeksi Iktus kordis tidak tampak
Palpasi Ictus cordis di SIC 5 teraba
Perkusi Suara jantung pekak, tidak terdapat pelebaran batas jantung
Auskultasi Bunyi jantung S1 dan S2, bunyi jantung reguler tidak ada gallop,
Tidak ada murmur
Abdomen
17
Inspeksi Bentuk datar, simetris, terdapat colostomy pada kuadran 4,
terdapat bekas luka laparatomy, tidak ada pembengkakan, kulit
normal
Auskultasi Bunyi bising usus Ny.L terdengar 10x/menit
Perkusi Tersengar suara timpani
Palpasi Terdapat nyeri tekan di kuadran 4, tidak ada benjolan
Ekstremitas
Indikator Kanan Kiri
Movement Mandiri Mandiri
Akral Hangat Hangat
ATAS
Oedem Tidak ada Tidak ada

EKSTREMITAS
Nyeri Tidak ada Tidak ada

Capilary Refill Time < 2 detik < 2 detik
Kekuatan otot 5 5
BAWAH
Movement Dibantu Dibantu

Akral Hangat Hangat
Oedem Tidak ada Tidak ada
Nyeri Vas 2 Vas 2
Capilary Refill Time < 2 detik < 2 detik
Kekuatan otot 4 4
2. Informasi Tambahan dari Pasien

-
3. Daftar Masalah dan Diagnosis

Daftar Masalah Keperawatan
1. Nyeri Kronis berhubungan dengan Agen Cidera Biologis : Ca Recti (00133)
2. Risiko syok hipovolemia berhubungan dengan perdarahan pervagina
(00205)
3. Ansietas berhubungan dengan kurang pengetahuan (00146)
18
19
H. Asessment Khusus
1. Resiko Jatuh
SKOR RESIKO JATUH
Tanggal
Penilaian Resiko Jatuh Score
22 23 24 25 26 27
Riwayat Jatuh : Jatuh satu kali 25 0 0 0 0 0 0
Kecelakaan atau lebih dalam
Kerja atau kurun waktu 6
Rekreasional bulan terakhir
Diagnosis sekunder 15 0 0 0 0 0 0
Benda disekitar, 30 0 0 0 0 0 0
kursi, dinding,
Alat Bantu dll
Kruk, tongkat, 15 0 0 0 0 0 0
tripod, dll
Terapi intra vena kontinyu / 20 20 20 20 20 20 20
Heparin / Pengencer Darah
Gangguan/ 20 0 0 0 0 0 0
Bedrest/ Kursi
Gaya berjalan Roda
Lemah 10 0 0 0 0 0 0
Normal 0 0 0 0 0 0 0
Agitasi/ konfusi 15 0 0 0 0 0 0
Status Mental
Diemnsia 15 0 0 0 0 0 0
SKOR TOTAL 20 20 20 20 20 20
Lingkari golongan skor resiko jatuh setelah RT/ RT/ RT/ RT/ RT/ RT/
penilaian RS/ RS/ RS/ RS/ RS/ RS/
Lingkari bila pasien Bed Rest Total RR RR RR RR RR RR
Bed rest total bergantung pada perawat
sepenuhnya
(Resiko Tinggi/ RT + Bed rest total = Resiko
Rendah/ RR) Dokter meminta untuk pencegahan
resiko jatuh + nilai skor berapapun = RT
Interpretasi The Morse Fall Scale (MFS)

Resiko tinggi : 45 atau lebih
Resiko sedang : 25 – 45
Resiko rendah : 0 – 24
Berdasarkan hasil pengkajian resiko jatuh pada Ny.L didapatkan hasil 6

hari perawatan yaitu tanggal 22,23,24,25,26 dan 27 Mei 2018 Ny.L masuk
beresiko Rendah dengan skor 20 (0-24).
20
I. Nurse Care Planning
1. Pada tanggal 22 Mei 2018 dari hasil pengkajian didapatkan bahwa klien
mengeluhkan nyeri. Nyeri kronis berhubungan dengan agen cidera bilogis;
Ca Recti (00133), Perumusan diagnosa didapatkan pada tanggal 22 Mei
2018 dari hasil pengkajian yang didapatkan bahwa klien mengeluhkan nyeri
pada perut kiri bawah seperti diremas-remas, Ny.L tampak kesakitan dan
memegangi daerah yang sakit, Ny.L menunjukkan bagian yang mengalami
kesakitan, dengan pengkajian nyeri P: Nyeri timbul saat aktivitas dan duduk
Q: Nyeri seperti di remas-remas, R: nyeri pada bagian perut kiri bawah, S:
Nyeri skala Vas 4, T: Nyeri hilang timbul. Intervensi yang dilakukan adalah
Pain Management (1400) dengan tujuan setelah dilakukan tindakan
keperawatan selama 3x 24 jam masalah nyeri kronis pada Ny.L teratasi
dengan kriteria hasil Ny.L mampu mengidentifikasi nyeri, klien dapat
melakukan kontrol nyeri secara non farmakologi, klien melaporkan rasa
nyaman ketika intensitas nyeri menurun, skala nyeri berkurang dari skala 4
ke skala 2. Nursing Care Planning yang dapat dilakukan dalam mengatasi
diagnosa nyeri kronis : lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif,
observasi reaksi nonverbal klien terhadap nyeri, ajarkan teknik
nonfarmakolgi napas dalam dan spiritual, kolaborasi pemberian analgesik,
Evaluasi keefektifan kontrol nyeri, Tingkatkan istirahat Ny.L cukup, dan
lakukan evaluasi efektifitas pemberian analgesik.
mengeluhkan selalu keluar darah dari vagina. Risiko syok hipovolemia
berhubungan dengan perdarahan pervagina (00205), perumusan diagnose
didapat tanggal 22 Mei 2017 dari hasil pengkajian yang di dapat bahwa klien
mengatakan keluar darah dari vagina padahal klien sudah menopause, klien
mengatakan dalam 6 jam diapers yang dipakai klien langsung penuh darah,
sebelum dilakukan operasi colostomy klien mengatakan keluar darah dan
fases dari vagina. Ny. L tampak pucat, keadaan umum klien lemah, terdapat
colostomy pada abdomen, operasi colostomy pada bulan april (kurang dari
21
sebulan yang lalu). Intervensi yang dilakukan adalah syok prevention dan
syok management, dengan tujuan setelah dilakukan tindakan keperawatan
selama 3 x 24 jam masalah risiko syok pada Ny.L teratasi dengan kriteria
hasil pengeluaran darah per vagina berkurang, tekanan darah dalam batas
normal, Hemoglobin dan hematokrit dalam batas normal dan tidak ada
distensi abdominal. Tindakan keperawatan yang dapat dilakukan dalam
mengatasi diagnose risiko syok hipovolemia: monitor tanda-tanda
perdarahan, monitor nilai laboratorium Hb, Ht, Trombosit, monitor TTV,
anjurkan pasien untuk banyak istirahat, anjurkan pasien untuk meningkatkan
intake makanan, monitor status nutrisi pasien, berikan cairan intravena.
merasakan cemas akan dilakukan kemoterapi. Ansietas berhubungan dengan
kurang pengetahuan (00146). Perumusan diagnose didapatkan pada tanggal
23 Mei 2018 dari hasil pengkajian yang didapatkan bahwa klien mengatakan
khawatir efek kemoterapi yang akan terjadi pada dirinya karena sebelumnya
klien belum pernah dilakukan kemoterapi, klien mengatakan sulit tidur
karena memikirkan apa yang akan terjadi pada dirinya. Intervensi yang
dilakukan adalah Anxiety Reduction (5820) dengan tujuan Anxiety self
control yang dapat terlihat dari kriteria klien mampu mengidentifikasi dan
mengungkapkan gejala cemas, TTV normal, postur tubuh, ekspresi wajah,
bahasa tubuh, dan tingkat aktivitas menunjukkan berkurangnya kecemasan.
Tindakan keperawatan yang dapat dilakukan dalam mengatasi diagnosa
ansietas: gunakan pendekatan yang menenangkan, jelaskan semua prosedur
dan apa yang akan terjadi selama prosedur, dorong pasien untuk
mengungkapkan perasaan takut, ketakutan dan persepsinya.
22
J. Evaluasi Keperawatan
Nama Klien : Ny.L
No. Rekam Medik : C688651
Ruang Rawat : Rajawali 5B
No. Tanggal Diagnosa Keperawatan Jam Evaluasi TTD
1. 23 Mei 2018 Nyeri Kronis berhubungan 15.15 S: Ny.L mengatakan masih merasakan nyeri Siti
dengan Agen Cidera Biologis : Ca O: Anisah
Recti (00133) P: Nyeri datang saat berpindah posisi dan

pada saat aktivitas
Q: Nyeri seperti di remas-remas
R: Nyeri pada bagian perut bawah kiri

kuadran 4
S: Nyeri skala Vas 4
T: Nyeri datang hilang timbul
A: masalah nyeri kronis Ny.L belum teratasi
P: lanjutkan intervensi
1. Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif
2. Observasi reaksi nonverbal klien
terhadap nyeri
3. Ajarkan teknik non farmakolgi napas
23
dalam dan spiritual
4. Kolaborasi pemberian analgesik
ketorolac /12jam
5. Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
6. Tingkatkan istirahat yang cukup
Risiko syok hipovolemia 15.20 S: klien mengatakan masih keluar darah dari
berhubungan dengan perdarahan vagina, sehari ganti diapers sampai 3 kali dan
penuh darah semua.
pervagina (00205)
O:- klien tampak lemas, TD: 120/80 mmHg,
nadi : 80x/menit, RR: 22x/ menit, suhu: 37oC
A: masalah resiko perdarahan belum teratasi
- Monitor ketat tanda-tanda perdarahan

- Monitoring tanda-tanda vital
- Pertahankan bed rest selama perdarahan
aktif
- Anjurkan pasien meningkatkan makan
- Kolaborasi dengan dokter pemberian
vitamin K
S: klien mengatakan cemas akan dilakukan

Ansietas berhubungan dengan 15.23 kemoterapi, ini kemoterapi pertamanya, klien
khawatir akan efek samping kemoterapi yang
24
kurang pengetahuan (00146) akan terjadi.
O:
-klien belum mengetahui prosedur
kemoterapi
- klien belum mengetahui efek samping
kemoterapi
A: masalah ansietas belum teratasi
- jelaskan semua prosedur dan apa yang

akan terjadi selama prosedur
- dorong keluarga untuk selalu menemani
- identifikasi tingkat kecemasan
- dorong pasien untuk mengungkapkan
perasaan,ketakutan dan persepsi
- instruksikan pasien menggunakan teknik
relaksasi
dengan Agen Cidera Biologis : Ca O: Anisah
- P: Nyeri datang saat berpindah
Recti (00133)
posisi
R: Nyeri pada bagian perut kiri bawah,
kuadran 4
25
Sudah diajarkan teknik non farmakologi napas
dalam
Sudah diberikan ketorolac 30mg/ 12 jam
- Lakukan pengkajian nyeri secara

komprehensif
- Ajarkan teknik non farmakolgi spiritual
- Kolaborasi pemberian analgesik
ketorolac /12jam
- Evaluasi keefektifan kontrol nyeri
- Tingkatkan istirahat yang cukup
S: klien mengatakan masih keluar darah dari

Risiko syok hipovolemia 15.20
vagina, jumlahnya masih sama seperti hari
berhubungan dengan perdarahan sebelumnya sehari 2 kali ganti diapers dan
pervagina (00205) selalu penuh.

nadi : 80x/menit, RR: 22x/ menit, suhu: 36.5oC
26
aktif
- Kolaborasi dengan dokter pemberian
vitamin K
S: klien mengatakan cemas dan deg-degan

Ansietas berhubungan dengan 15.25 kalau harus dikemoterapi, tetapi setelah
kurang pengetahuan (00146) mengetahui proses prosedurnya klien mulai
sedikit berkurang kecemasannya
O: Menjelaskan kepada klien tentang prosedur,

dan efek samping kemoterapi yang akan
dijalani
- dorong keluarga untuk selalu menemani

relaksasi
dengan Agen Cidera Biologis : Ca tetapi sudah berkurang Anisah
O:
27
Recti (00133) P: Nyeri datang saat berpindah posisi dan
aktivitas
kuadran 4
Ny. L sudah mampu mempraktekkan teknik
relaksasi napas dalam

komprehensif
- Ajarkan teknik non farmakolgi spiritual
ketorolac /12jam
Risiko syok hipovolemia S: klien mengatakan masih keluar darah dari

berhubungan dengan perdarahan 15.25 vagina, jumlahnya masih sama seperti hari
sebelumnya sehari 2 kali ganti diapers dan
pervagina (00205)
selalu penuh. Darah yang keluar seperti darah
haid
28
Sudah kolaborasi dengan dokter pemberian obat

asam tranekstamat dan vitamin K
Ny. L bed rest turun dari bed kalau mau ke

kamar mandi saja

aktif
Ansietas berhubungan dengan 15.30

S: klien mengatakan sekarang sudah tidak
kurang pengetahuan (00146) terlalu cemas lagi lebih pasrah dan yang penting
bisa sembuh.
O:
-Keluarga selalu memotivasi dan
mendukung Ny.L setiap mendapatkan
terapi apapun
29

relaksasi
dengan Agen Cidera Biologis : Ca tetapi sudah berkurang. Kalau nyerinya datang Anisah
Ny.L menerapkan relaksasi napas dalam sambil
Recti (00133)
istigfar.
O:
P: Nyeri datang saat berpindah posisi dan
aktivitas
kuadran 4
relaksasi napas dalam dengan benar
Ny.L sudah mampu mempraktekkan cara
mengontrol nyeri dengan cara spiritual
30
komprehensif
ketorolac /12jam
Risiko syok hipovolemia 09.20 S: klien mengatakan masih keluar darah dari
berhubungan dengan perdarahan vagina, jumlahnya sudah berkurang hanya
pervagina (00205) sekitar 50 cc sehari



kamar mandi saja

aktif
31
Ansietas berhubungan dengan S: klien mengatakan sekarang sudah siap
kurang pengetahuan (00146) 09.25 melakukan kemoterapi pasrah apapun
dampaknya yang penting Ny.L dapat sembuh.
O:
terapi apapun

5. 27 Mei 2018 Nyeri Kronis berhubungan 09.16 S: Ny.L mengatakan sudah tidak terlalu nyeri Siti
dengan Agen Cidera Biologis : Ca lagi. Kalau nyerinya datang Ny.L menerapkan Anisah
relaksasi napas dalam sambil istigfar.
Recti (00133)
O:
P: Nyeri datang saat berpindah posisi dan
aktivitas
kuadran 4
32
relaksasi napas dalam dengan benar
Ny.L sudah mampu mempraktekkan cara
mengontrol nyeri dengan cara spiritual
A: masalah nyeri kronis Ny.L teratasi

komprehensif
ketorolac /12jam
Risiko syok hipovolemia

S: klien mengatakan masih keluar darah dari
berhubungan dengan perdarahan 09.30
vagina, jumlahnya sudah berkurang hanya
pervagina (00205) sekitar 30 cc sehari dan hanya ganti 1 diapers
itu pun tidak penuh
O:- klien tidak pucat lagi, TD: 110/90 mmHg,

33

kamar mandi saja
Ny.L menghabiskan makan sebanyak 1 porsi

aktif
Ansietas berhubungan dengan 09.35

S: klien mengatakan sekarang sudah siap
kurang pengetahuan (00146)
melakukan kemoterapi sudah biasa saja, pasrah
apapun dampaknya yang penting Ny.L dapat
sembuh.
O:
terapi apapun
A: masalah ansietas teratasi
34
P: pertahankan intervensi

- dukungan keluarga setiap klien
mendapatkan terapi.
Keadaan umum Ny. L sudah baik sehingga pada tangga 27/5/2018 Ny.L pindah ke ruang kasuari lantai 4 untuk Siti
menjalani kemoterapi siklus panjang. Anisah
35
K. Dokumentasi
Pemeriksaan : Laboratorium
Tanggal : 21 Maret 2018/ 15.55 WIB
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai Rujukan Keterangan
HEMATOLOGI
Hematologi Paket
Hemoglobin 12.2 g/dl 12.00-15.00
Hematrokrit 37.8 % 35-47
Eritrosit 4.8 10^6/Ul 4.4-5.9
MCB 25.4 Pg 27.00 - 32.00 L
MCV 76.8 fL 76 - 96
MCHC 32.3 g/dl 29.00 - 36.00
Leukosit 6.3 10^3/ul 3.6 - 11
Trombosit 408 10^3/ul 150 - 400 H
RDW 18.6 % 11.60 - 14.80 H
MPV 9.3 fl 4.00 - 11.00
Kimia Klinik
Glukosa Sewaktu 94 mg/dL 80-160
SGOT 21 U/L 15-34
SGPT 16 U/L 15-60
Albumin 3.7 g/dL 3.4-5.0
Ureum 9 mg/dL 15-39 L
Kreatinin 0.6 mg/dL 0.60-1.30
Elektrolit
Natrium 137 mmol/L 136-145
Kalium 3.9 mmol/L 3.5-5.1
Chlorida 108 mmol/L 98-107 H
36
Pemeriksaan : MSCT Abdomen + Kontras
Tanggal : 24 Mei 2018
Hasil dari MSCT abdomen dengan kontras pada Ny.L Menyatakan

bahwa terdapat Tumor Recti T4aN1bM1.
37
L. Discharge Planning
INDIKATOR
a. Tahap Pengkajian
1) Mengklarifikasi dan mengidentifikasi identitas pasien untuk memastikan
data yang diperoleh.
a) Nama : Ny. L
b) Tanggal Lahir : 01 Juli 1961
c) Nomor Rekam Medis : C688651
2) Menanyakan keluhan yang dirasakan pasien saat pengkajian
Pada tanggal 22 Maret 2018 Ny.L mengatakan nyeri pada perut
bagian bawah kiri dengan nyeri vas skala 4, dan nyeri pada saat ganti
posisi dan beraktivitas,(Pengkajian nyeri : P nyeri ketika bergerak dan
beraktivitas, Q: nyeri seperti di remas-remas, R: nyeri pada perut bagian
bawah kiri, S: nyeri sekala 4, T: nyeri hilang timbul), nafsu makan
menurun, dan Ny.L bisa berjalan dengan bantuan orang lain. Kemudian
pada tanggal 22 Maret 2018 Ny.L mengatakan takut dan cemas karena
tidak tahu tindakan yang akan dilakukan selanjutnya, Ny.L mendapatkan
program Kemoterapi 1.
3) Mengkaji tingkat pengetahuan klien terkait dengan Ca Recti, dan
tindakan Kemoterapi 1
Ny.L mengatakan belum tahu tentang colostomy permanen yang
ada pada perutnya dan hanya mengetahui jika ada kanker pada ususnya.
namun tidak tahu istilah Ca Recti, penyebab, dan cara mengatasi. Ny.L
juga belum mengetahui gambaran tindakan kemoterapi yang akan
dilakukan, karena tindakan ini merupakan tindakan pertama kali yang
akan dilakukan Ny.L. Selain itu Ny.L juga tidak mengetahui cara untuk
mengatasi nyeri, meningkatkan nafsu makan dan mengurangi resiko syok
akibat perdarahan pervagina.
b. Tahap Perencanaan
1) Memprediksi permasalahan kesehatan klien yang akan dihadapi saat
klien pulang.
Masalah kesehatan yang kemungkinan dapat dialami oleh Ny. L adalah
38
Kemoterapi Lanjutan
2) Melakukan kolaborasi dengan tenaga kesehatan lain untuk
menyelesaikan permasalahan klien.
a) Dokter
Memberikan edukasi terkait dengan kondisi kesehatan klien dan
penyakit yang dialami oleh klien serta terkait dengan gambaran
tindakan yang akan dilakukan dan tindakan selanjutnya
b) Ahli gizi
Memberikan edukasi terkait dengan diit yang sebaiknya dikonsumsi
oleh klien seperti makanan lembek sehingga mudah untuk dicerna
oleh klien, sehingga pencernaan klien tidak bekerja terlalu keras
untuk mencerna makanan.
c) Farmasi
Memberikan informasi terkait dengan obat-obatan seperti dosis,
manfaat, efek samping obat yang diberikan kepada klien saat pulang.
3) Menentukan rencana perawatan untuk mempersiapkan perawatan
kesehatan klien di rumah sesuai kebutuhan klien seperti
a) Menganjurkan klien untuk terapi relaksasi napas dalam dan distraksi
sebagai cara mengurangi nyeri
b) Mengkaji skala nyeri dan memberikan terapi napas dalam
c) Meningkatkan intake nutrisi dan cairan klien
d) Memonitor perdarahan, jika terjadi perdarahan minimalisir aktivitas
e) Menganjurkan klien untuk makan sedikit-sedikit tapi sering sehingga
dapat menambah berat badan klien
f) Menganjurkan klien makan makanan yang banyak mengandung
vitamin K
4) Mencatat perencanaan/intervensi sesuai dengan kebutuhan klien dalam
pendokumentasian.
Perawat melakukan dokumentasi atas tindakan keperawatan yang telah
dilakukan di dalam rekam medis pasien dengan menuliskan nama terang
serta tanda tangan sebagai legalitas dokumen.
c. Tahap Pelaksanaan
1) Medication (obat)
39
Saat ini klien pindah ke ruang kasuari lantai 4 untuk menjalani
kemoterapi, obat kemoterapi yang didapatkan Ny.L yaitu elosatin,
leukoforin, 5-FU, dan avastin via intravena. Jika klien sudah selesai
kemoterapi dan diizinkan untuk pulang klien mendapatkan Obat yang
dilanjutkan dan dibawa pulang adalah obat oral. Perawat menjelaskan
dosis, waktu meminum obat, kemungkinan alergi, dan kontraindikasi
dari obat yang diberikan . Perawat juga menjelaskan mengenai waktu
kontrol dan jadwal kemoterapi selanjutnya.
2) Environment (lingkungan)
Ny. L mengatakan bahwa dirumahnya tinggal kedua anak laki-lakinya
yang terakhir dan menantunya dari anak pertama klien. Perawat
menganjurkan kepada anak kandung dan menantu klien untuk membantu
aktivitas klien baik selama proses perawatan dirumah sakit maupun
setelah pulang di rumah nantinya, memantau saat klien mengalami
masalah terkait dengan kondisi kesehatanya. Berikan lingkungan nyaman
untuk menunjang proses menstabilkan kondisi Ny.L .
3) Treatment (pengobatan)
Perawat menjelaskan kepada klien untuk istirahat cukup selama proses
perawatan di rumah sakit. Selain itu, memberikan saran kepada klien
untuk mengonsumsi obat secara teratur sesuai waktu dan dosis yang
sudah ditentukan serta kontrol tepat waktu.
4) Health Teaching (pengajaran kesehatan)
Perawat memberikan edukasi terkait pola hidup sehat pada klien baik
selama dirumah sakit maupun selama keberlanjutan perawatan.
Kemudian memberikan edukasi berupa informasi terkait kondisi klien.
Memberikan informasi terkait tindakan selanjutnya bila ada akan segera
di konfirmasi atau pemberian obat medikasi pasien terkait dosis, waktu,
kontraindikasi dan efek samping dari obat.
5) Diet
Ny.L dianjurkan untuk makan makanan yang bergizi, sayur-sayuran dan
buah-buahan serta menghindari makanan yang mengadung pengawet
atau bahan kimia. Anjurkan makan sedikit dengan sering. Serta anjurkan
untuk makan dari makanan yang di dapat dari gizi selama melakukan
perawatan di rumah sakit
d. Tahap Evaluasi
40
Setelah dilakukan pemberian pendidikan kesehatan singkat kepada keluarga
dan pasien tentang keadaannya, keluarga dan pasien mengatakan mengerti
apa yang telah dijelaskan oleh mahasiswa. Keluarga mengatakan bahwa
akan membantu klien untuk merawat klien saat perawatan di rumah sakit
maupun di rumah, memantau kondisi kesehatan klien. Klien juga
mengetahui bahwa klien harus menghindari beberapa makanan yang
mengandung pengawet, dan bahan kimia lain, serta makanan instant. Klien
mengatakan akan mengkonsumsi obat secara teratur sesuai waktu dan dosis
yang telah ditentukan oleh dokter. Klien mengatakan mengerti dengan pola
hidup sehat yang seharusnya dilakukan.
M. Tahap Evaluasi
Tanggal/Jam Evaluasi Paraf
27 Mei 2018 S :
- Ny.L mengatakan telah mengetahui terkait
(13.30 WIB)
kondisinya
- Ny.L mengatakan akan berusaha menjaga Siti
asupan makannya Anisah
- Ny.L mengatakan nyeri pada pada perut
bawah kiri
- Ny. L mengatakan jika perdarahan pervagina
semakin banyak harus istirahat dan segera
periksakan ke dokter
O:
- Pengkajian nyeri : P nyeri ketika bergerak
dan beraktivitas, Q: nyeri seperti di remas-
remas, R: nyeri pada area peruk kiri bawah,
S: nyeri sekala 4, T: nyeri hilang timbul)
- Ku: lemah, kesadaran composmentis
- Ny.L tidak nafsu makan
- Terjadi perdarahan pervagina pada Ny.L
- Ny.L dan keluarga kooperatif
- Ny.L dapat melakukan 5 langkah cuci
tangan.
- Ny.L bersedia untuk mengikuti saran yang
diberikan dan bersedia meningkatkan
kesehatannya
- Ny.L tampak cemas setelah mengetahui akan
dilakukan program kemoterapi
41
A : Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan intervensi :
- Anjurkan teknik relaksasi nyeri dengan
terapi nonfarmakologi
- Monitor nilai lab, dan perhatikan nilai
haemoglobin dan hematokrit klien
- Jelaskan pada klien dan keluarganya siklus
kemoterapi yang akan dilaksanakan Ny.L
IV. ANALISA KELOLAAN DAN KONSEP

A. Analisa Pengelolaan Pasien
1. Proses Penerimaan Pasien
Ny.L diantar ke ruang Rajawali 5B oleh perawat IGD dan keluarga klien.
Saat Ny.L tiba di ruang, KU Ny.L tampak lemas, nyeri pada perut kiri bawah,
tidak nafsu makan, terdapat perdarahan pervagina dan Ny.L bisa berjalan sendiri
42
namun harus dengan bantuan orang lain. Mahasiswa di bimbing oleh perawat
menerima operan pasien dari IGD dengan menerima form serah terima (transfer
internal) pindah ruang, dan mengantar pasien ke ruang perawatan (ruang rawat 6
Bed 1).
Adanya 2 tahap yaitu tahap pra atau persiapan penerimaan pasien baru dan
tahap pelaksanaan penerimaan pasien baru. Tahap persiapan peneriamaan pasien
baru, seperti mempersiapkan kelengkapan administrasi, kamar sesuai pesanan,
format pengkajian, format penerimaan pasien baru, format informed cosent,
menyiapkan format penerimaan pasien baru, menyiapkan format pengkajian,
inform consent, lembar tata tertib dan pengujung ruangan, lembar hak dan
kewajiban pasien, dan pemberian informasi terkait kartu penunggu. Tahap
pelaksanaan penerimaan pasien baru yaitu pasien datang diterima oleh perawat
ruangan oleh Karu/KaTim/Perwat yang didelegasi, perawat memperkenalkan diri
kepada pasien dan keluarga, perawat menujukan dan mengantar pasien ke kamar
tidur, perawat melakukan pengkajian, memperkenalkan pasien dengan pasien
sekamar, perawat memberikan informasi kepada pasien tentang orientasi
ruangan, perawatan (termasuk perawat yang bertanggung jawab dan dokter yang
bertanggungjawab), perawat menanyakan kembali penjelasan terkait informasi
yang telah disampaikan, perawat meminta tanda tangan informed consent kepada
keluarga pasien, dan perawat menyerahkan lembar kuesioner tingkat kepuasan
pasien (Potter and perry,2005).
Berdasarkan yang ada diruangan Rajawali 5B, sistem penerimaan pasien
disertai dengan menyertakan lembar formulir pindah antar ruang dimana dalam
formulir tersebut terdapat poin-poin ruang rawat asal pasien dengan ruang rawat
tujuan yaitu ruang Rajawali 5B Kanker Wanita, petugas ruangan tujuan yang
dihubungi tanggal dan jamnya, selain itu terdapat kualifikasi petugas pendamping
baik perawat, dalam form tersebut juga terdapat hasil anamnesa, diagnosa,
indikasi dirawat, tindakan yang telah dilakukan, terapi yang telah diberikan dan
transportasi yang digunakan. Kemudian terdapat beberapa hal yang ikut
diserahkan seperti dokumen (RM pasien), obat (Ny.L tidak mendapat program
injeksi maupun alat alkes yang diterima saat serah terima), dan hasil pemeriksaan
penunjang. Pada lembar transfer pasien terdapat ringkasan kondisi pasien berupa
43
status pasien yang meliputi KU, TTV, SpO2, pemeriksaan fisik, dari sebelum
transfer dan setelah transfer. Selain itu di dalam form juga terdapat nama dan TTD
petugas yang menyerahkan dan yang menerima beserta waktu saat transfer. Pada
kasus ini Ny.L hanya membutuhkan ruang perawatan biasa dan didampingi oleh
perawat, sedangkan peralatannya berupa RM pasien dan form transfer.
Proses penyerahan pasien dilakukan oleh perawat sehingga dijelaskan
secara rinci terkait dengan kondisi pasien. Transfer pasien perlu disampaikan
secara langsung dengan keterangan sejelas-jelasnya dan dapat disampaikan
dengan menggunakan komunikasi SBAR (Situation, Background, Assesment,
Recommendation). Situation berisi identitas pasien secara jelas termasuk identitas
penanggung jawab pasien dan nomor telepon yang dapat dihubungi untuk mencari
informasi sehubungan dengan keadaan pasien. Background berisi mengenai
riwayat kesehatan, tes atau perawatan yang telah dilakukan, atau mengenai
perubahan kondisi pasien dari kondisi sebelumnya. Assesment menjelaskan
tentang kondisi pasien saat ini. Recommendation merupakan diskusi mengenai
perencanaan perawatan yang akan dilakukan selanjutnya.
Setelah operan selesai, dilakukan pengkajian ulang terhadap klien.
Pengkajian ulang meliputi observasi KU, pengukuran TTV, dan anamnesa. Hasil
pengkajian ulang didapatkan KU Ny.L tampak lemas ( Composmentis), nyeri
pada perut bagian kiri bawah dengan nyeri vas skala 4, nafsu makan menurun,
terdapat perdarahan pervagina dan Ny.L bisa berjalan sendiri namun harus dengan
bantuan orang lain. Hasil pengukuran TTV didapatkan TTV: TD= 134/89mmHg,
N=103 x/menit, S=360C, dan RR= 20 x/menit, Sp02: 98%. Setelah melakukan
pengkajian, perawat kemudian menulis hasil pengkajian dalam catatan medis
pasien dan melakukan tanda tangan untuk legalitas dokumen yang sudah ada
kemudian disertakan dalam rekam medis sebagai catatatn dokumentasi pasien.
Kemudian perawat menjelaskan terkait peraturan yang terdapat di ruangan,
seperti orientasi letak ruangan, peraturan siapa saja yang boleh masuk ke dalam
ruangan, jam kunjungan ruangan, ruang tunggu untuk istirahat, dan barang-
barang apa saja yang harus dibawa untuk pasien selama dirawat di ruangan.
Setelah itu juga dijelaskan kepada pasien dan keluarga bahwa diwajibkan untuk
mencuci tangan atau hand srub terlebih dahulu dengan menggunakan sabun atau
44
cairan antiseptik yang telah disediakan didekat pintu masuk dan washtafel di
dekat kamar mandi setiap ruangan. Perawat juga menjelaskan 5 momen cuci
tangan dengan menggunakan handrub dengan panduan instruksi cuci tangan
yang terdapat di dinding ruangan ataupun dinding lorong rumah sakit dan
menjelaskan bahwa akan dilakukan demonstrasi bersamaan kepada pasien dan
keluarga untuk hand hygine menggunakan handrub setiap hari senin dan kamis.
Perawat ruangan juga menjelaskan perawat penanggungjawab dan dokter
penanggungjawab pasien dan menandatangani lembar edukasi yang telah
diberikan oleh perawat.
2. Proses Orientasi Ruangan pada Pasien

Orientasi ruangan dilaksanakan pada tanggal 22 Mei 2018 oleh perawat
ruangan. Orientasi ruangan dilakukan kepada keluarga pasien atau penunggu.
Perawat menjelaskan mengenai peraturan tata tertib, orientasi terkait letak
ruangan, kamar mandi, posisi nurse station, bell bed pasien, jam kunjungan,
ruang tunggu dan barang-barang apa saja yang harus disediakan untuk pasien.
perawat juga menjelaskan siapa perawat penanggung jawab, dokter penanggung
jawab dan siapa perawat jaga dinas tersebut.
Perawat juga menjelaskan terkait cara 5 langkah cuci tangan dengan
menggunakan cairan alkohol handrub sehingga pengunjung dapat menerapkan
sehari-hari cara cuci tangan dengan benar. Setelah perawat menjelaskan
semuanya, keluarga pasien dapat menandatangani lembar edukasi yang bertujuan
sebagai bukti bahwa pasien dan keluarga memahami apa yang dijelaskan oleh
perawat serta menyetujui peraturan yang ada (Khoiriyati,2013 dalam
Ningsih,2017).
Di ruang rajawali 5B, perawat menjelaskan kepada pasien dan keluarga
bahwa pasien dirawat di Ruang Rawat Inap Rajawali 5B khusus kanker wanita.
Pasien berada di blok 6 nomor 1 dengan ruang kelas 3. Pada proses orientasi,
perawat sudah menjelaskan sesuai dengan standar operasional prosedur dengan
baik.
3. Assessment awal pasien
45
Pengkajian awal pasien dilakukan dengan mengetahuhi kondisi secara
umum bahwa pasien memiliki riwayat alergi pada obat amoxilin, bila alergi kulit
akan gatal-gatal, dilakukanya skrinning terkait nyeri yang dirasakan, Ny.L
mengatakan mengeluh nyeri pada perut kiri bawah disertai pengeluaran darah
pervagina, kemudian screening gizi dilakukan tidak hanya melihat IMT pada
pasien, Hasil skrinning gizi dari Ny.L adalah malnutrisi berat.
Skrinning nyeri dilakukan dengan pengkajian PQRST dan didapatkan
bahwa pasien merasakan nyeri. Skrinning nyeri tidak hanya dilakukan sekali saat
pasien masuk, namun berkelanjutan sampai pasien pulang. Kemudian terkait
skrinning fungsional dilakukan dengan melihat tingkat ketergantungan pasien
dalam kegiatan sehari-hari.
Skrining malnutrisi atau status gizi Ny.L merupakan suatu masalah yang
kompleks antara penyakit dan gizi. Skrinning gizi merupakan tahap awal
penentuan risiko malnutrisi yang idealnya dilakukan pada pasien baru 1x24 jam
setelah masuk rumah sakit. Mengingat seriusnya dampak malnutrisi pada pasien
kanker yang terjadi di rumah sakit maka perlu dilakukan skrining dan penilaian
status gizi awal pasien baru yang akan menjalani rawat inap di rumah sakit untuk
mengevaluasi status gizi, mengidentifikasi malnutrisi dan menentukan intervensi
gizi berdasarkan permasalahan gizi yang dialami pasien (Dwi, 2017). Terkait
yang ada diruangan rajawali 5B sudah sesuai dengan teori yang ada, skrining gizi
dilakukan saat pasien pertama kali masuk dengan di ukur berat badan dan tingga
badan, kemudian ditulisakan pada lembar status gizi yang sudah ada kemudian di
berikan keterangan terkait status gizi pasien, jika pasien mengalami perubahan
status gizi yang mengarah kepada malnutrisi berat seperti apa yang dilami oleh
pasien Ny.L, perawat langsung menuliskan pada lembar integrasi khusus gizi
kemudian dituliskan untuk dikonsulkan kepada gizi klinik kemudian untuk
dilakukan re assessment setalah itu akan dilakukan gizi klinik ulang oleh tenaga
kesehatan terkait. Skrining maltnutrisi Skor B hanya dilakukan edukasi
kemudian koordinasi dengan ahli gizi untuk dilakukan follow up kembali,
kemudian untuk skor gizi A hanya dilakukan follow up saja setiap harinya,
kemudian dilakukan tindak lanjut. Terkait yang ada di ruangan rajawali 5B sudah
46
sesuai dengan konsep teori yang ada, keberjalanan nya sudah sesuai dengan SOP
yang ada.
4. Assessment khusus
Pengkajian khusus dilakukan dengan melihat tingkat ketergantungan pasien
termasuk pengkajian risiko jatuh, di ruangan 5B juga melakukan pengkajian
khusus seperti pengkajian risiko jatuh. Pengkajian resiko jatuh disesuaikan
dengan usia pasien. Di ruang 5B pasiennya adalah usia dewasa maka perawat
ruangan menggunakan pengkajian Morse Fall Score (MSF). Pengkajian
menggunakan MFS (Morse Fall Scale) dengan hasil bahwa pasien termasuk ke
dalam kategori risiko jatuh rendah. Menurut Nur dkk, 2017 menunjukan bahwa
asesmen awal risiko jatuh merupakan serangkaian proses asesmen risiko jatuh
yang berlangsung saat pasien masuk rawat inap untuk dilakukan pemeriksaan
secara sistematis yang bertujuan mengidentifikasi masalah keperawatan pada
pasien dalam kurun waktu 24 jam. Dalam pengkajian asesmen awal risiko jatuh
rawat inap dimulai ketika pasien baru datang ke ruangan dari IGD maupun poli
yang kemudian dilakukan asesmen awal keperawatan di ruangan pada kurun
waktu selama 24 jam pertama.
5. Discharge planning
Program discharge planning (perencanaan pulang) pada dasarnya merupakan
program pemberian informasi atau pemberian pendidikan kesehatan kepada
pasien yang meliputi nutrisi, aktifitas/latihan, obat-obatan dan instruksi khusus
yaitu tanda dan gejala penyakit pasien (Potter & Perry, 2005 ).
a. Tahapan Pengkajian
Pengkajian pada tahap discharge planning berfokus pada 4 area
meliputi, fisik, psikososial, status fungsional, kebutuhan penkes dan
konseling. Pengkajian dilakukan secara komperhensif dan perlu
mempertimbangkan kriteria pasien yang membutuhkan perawatan lebih
lanjut setelah pulang dari rumah (Potter & Perry, 2005).
47
Ruangan Rajawali 5B, dalam melakukan tahapan pengkajian
untuk discharge planning yang dilakukan perawat sudah baik, karena
sudah sesuai dengan teori dan sop yang ada. Perawat menyusun discharge
planning saat pasien pertama kali datang di rawat inap, kemudian perawat
juga melakukan perawatan secara komprehensif. Perawat juga melakukan
edukasi baik terkait kondisi klien atau tindakan yang dilakukan
selanjutnya baik kepada pasien maupun keluarga pasien.
b. Tahapan Perencanaan
Perencanaan discharge planning dilakukan seperti mengkaji

kebutuhan pasien secara komprehensif, kemudian melibatkan berbagai
pihak terkait seperti pasien, keluarga, dan care giver dilibatkan dalam
membuat perencanaan, hal tersebut dilakukan untuk mengoptimalkan
sumber-sumber pelayanan kesehatan yang sesuai untuk pasien setelah
pasien pulang. Dokumentasi pelaksanaan Dischaege planning, harus di
dokumentasikan dan dikomunikasikan kepada pasien dan pendamping
minimal 24 jam sebelum pasien dipindahkan. Pendidikan kesehatan
untuk pasien dan keluarga yang berhubungan dengan terapi di rumah.
Perencanaan perlu adanya kolaborasi dengan dokter. Perawatan atau
pengobatan selanjutnya yang akan dihadapi setelah dipulangkan, nama
pemberi layanan, waktu, tanggal, dan lokasi setiap janji untuk control.
perawatan diri (perawatan luka, perawatan kolostomi, ketentuan insulin,
dan lain-lain) (Wulandari,2011).
Ruangan Rajawali 5B, pada tahapan perencanaan untuk discharge
planning sudah dilakukan perawat dengan baik, karena sudah sesuai
dengan teori. Perawat sudah melakukan perencanaan yang diberikan
terkait kondisi Ny.L. Perawat juga melakukan pendidikan kesehatan
terkait kondisi yang dialami terkait keberlanjutan program atau tindakan
selanjutnya yang akan dilakukan, sehingga pasien maupun keluarga
mengetahuhi secara jelas terkait kondisi yang dialami pasien. Kemudian
perawat juga menjelaskan terkait perawatan selanjutnya ketika pasien
akan pulang menjelaskan terkait control atau tempat penyedia layanan
48
kesehatan setempat yang dapat dilakukan untuk melakukan perawatan
selajutnya pasien.
c. Tahapan Pelaksanaan
Proses discharge planning memiliki kesaman dengan proses
keperawatan. Kesamaan tersebut bisa dilihat dari adanya pengkajian pada
saat pasien mulai di rawat sampai dengan adanya evaluasi serta
dokumentasi dari kondisi pasien selama mendapatkan perawatan di
rumah sakit. Pelaksanaan discharge planning untuk pasien dan keluarga
yang berhubungan dengan terapi di rumah, hal-hal yang harus
dihindarkan akibat dari gangguan kesehatan yang dialami, dan
komplikasi yang mungkin terjadi. Kemudian berikan informasi tentang
pendidikan kesehatan kepada pasien dan keluarga terkait perawatan yang
harus dilakukan di rumah. Pendidikan kesehatan seperti tanda dan gejala,
komplikasi, informasi tentang obat-obatan yang diberikan, diet, latihan
dan lainnya terkait kondisi pasien. Berkolaborasi dngan dokter dan
disiplin ilmu yang lain dalam mengkaji perlunya rujukan untuk mendapat
perawatan di rumah atau di tempat pelayanan yang lainnya (Potter &
Perry, 2005).
Berdasarkan yang ada di ruangan Rajawali 5B, tahapan
pelaksanaan untuk discharge planning yang dilakukan perawat sudah
baik, karena sudah sesuai dengan teori dan lembar prosedur checklist
yang ada di ruangan. Jika pasien mau pulang, perawat ruang menjelaskan
apa saja yang harus dilakukan di rumah dan memberikan penjelaskan
tentang obat yang diberikan dan perawatan selanjutnya yang harus
dilakukan.
d. Tahapan Evaluasi
Evaluasi discharge planning yaitu pasien memahami kondisi dan
bersedia meningkatkan kesejahteraan kondisi pasien saat di rumah.
Berdasarkan yang ada di ruangan Rajawali 5B, tahapan evaluasi untuk
discharge planning yang dilakukan perawat sudah baik Saat dilakukan
discharge planning dengan perawat pasien, keluarga pasien mengerti dan
49
paham terkait kondisi pasien seperti obat yang harus diminum dan diit
yang harus dimakan. Adanya discharge planning, diharapkan dapat
mempertahankan kesehatan pasien dan membantu pasien untuk lebih
bertanggung jawab terhadap kesehatan mereka sendiri. Sebuah discharge
planning dikatakan baik apabila pasien telah dipersiapkan untuk pulang,
pasien telah mendapatkan penjelasan-penjelasan yang diperlukan, serta
instruksi-instruksi yang harus dilakukan, serta apabila pasien diantarkan
pulang sampai ke mobil atau alat transportasi lainnya (Styowati. 2011).
B. ANALISA PENGELOLAAN RUANGAN
1. Pelaksanaan Patient Safety dan Pencegahan Infeksi pada Pasien

Menurut International Patient Safety Goals (IPSG) terdapat 6 sasaran
keselamatan pasien, yaitu
a. Identifikasi pasien
Identifikasi pasien baru RSUP dr.Kariadi, pasien diberikan tanda
pengenal berupa gelang identifikasi pasien. Gelang identifikasi pasien terdiri
dari 2 warna yaitu warna biru untuk pasien laki-laki dan warna merah muda
untuk pasien perempuan. Gelang identifikasi pasien berisi nama, dan nomor
rekam medis. Selain gelang, ada penanda berupa tanda risiko yang
dipasangkan di gelang identifikasi pasien. Tanda risiko penanda terdiri dari 3
warna, yaitu: warna kuning digunakan pada pasien yang memiliki risiko
jatuh, warna merah digunakan pada pasien yang memiliki alergi, dan warna
ungu untuk DNR (Do Not Resusitate) (KARS, 2012). Pada saat transfer
Ny.L terpasang gelang identitas klien dengan warna merah muda yang
bertuliskan nama dan nomor RM, serta tidak terdapat tanda risiko tambahan.
Tetapi setelah dilakukan assesmen awal diruangan klien dipasang tanda
risiko jatuh yang berwarna kuning dan tanda alergi yang berwarna merah
yang tertempel pada gelang. Pelaksanaan identifiksi diruangan 5B sejauh ini
sudah berjalan baik, pasien dan keluarga dari awal masuk ruangan sudah
dijelaskan terkait pengunaan gelang akan dicek setiap sebelum melakukan
tindakan yang diberikan kepada pasien untuk dicek setiap saat agar tidak
50
terjadi kesalahan atau kekeliruan dalam proses pengobatan dan perawatan.
Kemudian identifikasi pasien di ruangan terkait perawat sebagai pelaksaan
perlu di tingkatkan kembali kepatuhan dalam pengecekaan identitas pasien
sebelum melakukan tindakan, karena beberapa masih di temui perawat
belum sesuai melakukan SOP yang berlaku dalam hal ini masih banyak
perawat dalam mengidentifikasian pasien masih menggunakna nomer bed
tempat tidur dan masih ditemukan beberapa perawat belum patuh melakukan
pengecekan gelang secara langsung kepada pasien karena perawat sudah
merasa hafal dengan nama dan pasien tersebut. Padahal dalam Kars sudah
dijelakan terkait sararan keselamatan pasien dalam identifikasi pasien tidak
di ijinkan untuk penggunaan nomer bed tempat tidur pasien dalam
melakukan tindakan, harus dilakukan cross check kembali terkait identitas
pasien sebelum pemberi pelayanan kesehatan. Harapanya tidak terjadi
kekeliuran dalam proses pengobatan dan perawatan.
b. Komunikasi efektif
Perawat melaporkan perkembangan kondisi pasien kepada dokter
penanggungjawab pasien. Model teknik komunikasi secara umum digunakan
di pelayanan kesehatan adalah pendekatan SBAR (Situation, Background,
Assessment, and Recommendation) yang berfungsi untuk membantu perawat
dalam mengorganisasi cara berpikir, mengorganisasi informasi, dan merasa
lebih percaya diri jika berkomunikasi dengan dokter (Nazri dkk, 2015).
Komunikasi yang dilakukan dengan teman sejawat menggunakan
komunikasi menggunakan metode SBAR pada rekam medis pasien. Perawat
juga menggunakan komunikasi yang efektif ketika melakukan operan
sehingga kondisi dan informasi mengenai klien bisa tersampaikan dengan
jelas. Komunikasi secara lisan juga dapat dilakukan melalui telepon dengan
menggunakan metode TBK dan konfirmasi kembali oleh penerima dan
pemberi perintah di rekam medis pasien.
Implementasi komunikasi efektif yang sudah dilakukan adalah dari
perawat kepada perawat melaporkan bahwa kondisi pasien kesadaran
composmentis, dari laporan tersebut masalah nyeri belum teratasi dan
rencana keperawatannya adalah dengan kaji nyeri secara komprehensif,
anjurkan klien napas dalam, dan kolaborasi pemberian analgetik.
51
Komunikasi efektif yang sudah digunakan oleh perawat di ruangan 5B
adalah komunikasi TBK saat perawat ruangan menerima pasien melalui alat
komunikasi. Perawat melaporkan kondisi pasien pada perawat ruangan
dengan menggunakan metode komunikasi SBAR. Setelah pelaporan antar
tenaga kesehatan, perawat ruangan melakukan pengkajian terhadap pasien
dengan menggunakan komunikasi efektif yang mudah dipahami oleh pasien
dan keluarga. Komunikasi SBAR yang berjalan perawat dengan perawat
sudah berlangsung dengan baik, hanya saja perlu di tingkatkan kembali
terkait kelengkapan dan ketepatan informasi kondisi pasien yang ada
diruangan, karena terkadang masih ditemukan perawat yang masih salah
dalam penulisan komponen SBAR yaitu kebanyakan pada komponen
Assesment masih ditemukan perawat yang menuliskan data sama seperti
sebelum perawat yang sebelumnya padahal terkadang kondisi pasien secara
real yang ada berbeda kondisi informasinya.
Perawat meminta konsultasi atau advice dokter dengan menghubungi
dokter lewat aplikasi WhatApps pada kondisi pasien tertentu. Selain itu,
komunikasi metode lisan ditunjukkan dengan perawat menghubungi dokter
via telepon dengan metode Tulis, Baca, Konfirmasi, yang kemudian
diverifikasi selama 1x24 jam dengan bukti tanda tangan serta nama terang.
model teknik komunikasi dengan pendekatan TBK (Tulis kembali, Baca
kembali, dan Konfirmasi kembali) memiliki manfaat yaitu untuk
mengurangi insiden keselamatan pasien.
c. Pengelolaan High Alert Medication (HAM)

Penggunaan obat yang dilakukan oleh perawat sudah menggunakan
prinsip 6 benar yaitu benar pasien, benar obat, benar cara pemberian, benar
dosis, benar waktu, dam benar dokumentasi. Akan tetapi ada beberapa obat
yang harus diwaspadai. Obat-obatan yang perlu diwaspadai adalah obat-
obatan yang termasuk sejumlah besar kesalahan dan/atau kejadian sentinel,
obat-obatan yang bila terjadi sesuatu yang tak diinginkan risikonya lebih
tinggi, begitu pula obat-obatan yang mirip bentuk/bunyi dan namanya. Obat-
obat yang perlu diwaspadai (High Alert Medication) merupakan obat yang
52
sering menyebabkan kesalahan serius. Kesalahan dapat terjadi bila perawat
tidak mendapatkan orientasi yang baik dan dalam situasi darurat (Jaladara
dkk, 2015).
Rumah sakit menyusun kebijakan dan/atau prosedur untuk
mengidentifikasi obat-obatan yang patut diwaspadai yang dimiliki rumah
sakit berdasarkan data yang ada. Ruang rajawali 5B telah memberikan label
untuk obat-obat baik obat HAM dengan stiker merah maupun obat LASA
dengan stiker hijau.
Terapi obat yang diberikan pada Ny.L dari tanggal 22-27 adalah
ketorolac, asam traneksamat, vitamin K dan Infus Nacl 0,9% 20 tpm. Ny.L
tidak mendapatkan obat-obatan yang harus diwaspadai (High Alert
Medication/HAM) penyimpanan obat klien berada di loker obat.
d. Kepastian tepat prosedur-tepat lokasi-tempat pembedahan
Ketepatan operasi seperti benar dalam marking ketika pasien dilakukan
pembedahan sehingga tidak ada kesalahan dalam prosedur operasi. Adapun
proses penting sebagai protokol sebelum melakukan pembedahan yaitu
menandai lokasi pembedahan, verifikasi sebelum operasi, dan sesaat sebelum
memulai prosedur. Pada kasus ini Ny.L sudah dilakukan prosedur bedah
colostomy pada abdomen kuadran 4 pasien pada tanggal bulan April 2018.
RSUP dr.Kariadi menggunakan instrumen checklist keselamatan bedah
sehingga dapat meminimalkan risiko kesalahan tindakan operasi. Kemudian
pasien dan keluarga diberikan checklist persetujuan untuk dilakukan operasi
pembedahan dan diberikan edukasi terkait anastesi/bius yang akan diberikan
kemudian edukasi kemungkinan terburuk selama proses operasi berjalan.
Sehingga semua instrument persyaratan dan persetujuan tindakan operasi
diketahuhi pasien dan keluarga sudah lengkap kemudian dilakukan operasi.
Sejauh ini terkait persiapan pembedahan diruangan sudah berjalan baik,
sudah berjalan sesuai dengan sop yang berlaku di rumah sakit sehingga dapat
meminimalisir kesalahan dalam proses operasi.
e. Pencegahan infeksi
Pencegahan infeksi yang telah dilakukan adalah mahasiswa melakukan
cuci tangan sebelum dan setelah mengecek tanda-tanda vital, melakukan
cuci tangan sebelum dan setelah membantu pasien untuk berpindah tempat,
cuci tangan sebelum melakukan injeksi ke pasien. Selain itu sebagai
53
pencegahan infeksi mahasiswa maupun perawat tidak memiliki kuku
panjang, cuci tangan dilakukan baik menggunakan hand scrubs maupun
hand wash namun keduanya tidak dilakukan secara bersamaan. Cuci tangan
tidak hanya dilakukan oleh perawat maupun mahasiswa akan tetapi pada
klien dan juga keluarga klien. Selain itu, perawat dan mahasiswa
menggunakan APD berupa handscoon dan masker ketika melakukan
tindakan seperti ketika melakukan injeksi, cek GDS, dan perawatan luka.
Perawat dan mahasiswa membuang sampah secara terpisah yaitu sampah
infeksius seperti yang terkena cairan tubuh pasien ke tempat sampah dengan
kantong plastik kuning dan sampah non infeksius seperti tisu ke tempat
sampah dengan kantong plastik hitam. Kemudian untuk jarum perawat dan
mahasiswa telah membuang di safety box. Di Ruangan terkait pencegahan
resiko infeksi sudah berjalan baik, sudah dilakukan baik perawat,dokter,
mahasiswa, petugas kesehatan lainnya, untuk pasien dan keluarga sudah
diberikan edukasi terkait mencuci tangan menggunakan hand scrub setiap
hari senin dan kamis, namun pada pelaksanaannya masih terdapat beberapa
pasien dan keluarga yang belum sesuai dengan tata cara mencuci tangan
yang benar menggunakan hand scrub. Kemudian terkait penggantian
pemasangan infus setiap 4-5 hari. Kesimpulan: tidak terdapat gejala plebitis
di area suntikan Ny.L
f. Pencegahan pasien jatuh

Pemahaman dan pengetahuan asesmen risiko jatuh yang dilakukan
oleh perawat di rumah sakit diperoleh melalui pelatihan internal dan
sosialisasi. Proses pelatihan dan sosialisasi yang dilakukan perawat, perawat
dapat mengerti dan memahami apa itu asesmen risiko jatuh, apa saja
formatnya, dan bagaimana cara mengisinya. Ketika perawat sudah paham
betapa pentingnya asesmen risiko jatuh maka hal ini berdampak pada
perilaku pelaksanaan asesmen risiko jatuh yang dilakukan (Nur dkk, 2017).
Resiko jatuh di ruangan dicegah dengan memperhatikan tempat tidur
pasien seperti menegakkan pembatas tempat tidur, selain itu juga terlihat dari
penggunaan gelang tangan yang digunakan oleh pasien. Memonitor
lingkungan sekitar kamar mandi untuk selalu dibersihkan oleh petugas
54
cleaning service agar tidak menyebabkan risiko jatuh atau terpeleset.
Pencegahan pasien jatuh dilakukan dengan mengidentifikasi pasien dengan
menggunakan The Morse Fall Scale (MFS) untuk mengukur resiko jatuh
pada klien, berikut ini penilaian resiko jatuh selama proses perawatan Ny.L
tanggal 22-27 Mei 2018 termasuk dalam kategori resiko jatuh rendah dengan
skor 20. Berikut intervensi yang dapat diberikan untuk Ny.L, yaitu :
Sarankan untuk minta bantuan, tempatkan bel panggilan dalam jangkauan
pasien, tempatkan benda-benda milik pasien di dekat pasien, Pastikan
tempat tidur dalam posisi rendah dan terkunci, Bantu pasien saat
ambulasi/transfer, pasangkan pengaman sisi tempat tidur, pastikan stiker
pasien resiko jatuh terpasang pada gelang pasien, bantu pasien ke kamar
kecil, Atur pencahayaan, Beri penjelasan ulang tentang resiko jatuh kepada
keluarga pasien, Berikan orientasi ruangan sekitar kepada pasien/ penunggu
pasien dan lakukan asessesment resiko jatuh setiap 2 hari sekali.
2. PPI
Pengendalian dan pencegahan infeksi adalah tindakan yang dilakukan
rumah sakit untuk menjaga keselamatan pasien dan meningktakan pelayanan
kesehatan pasien. Pengendalian dan pencegahan infeksi sederhana yang
diterapkan oleh tenaga medis dan pasien (keluarga) adalah hand hygine. Hand
hygine yang dilakukan oleh tenaga kesehatan dilkukan 5 momen yaitu
sebelum kontak dengan pasien, setelah kontak dengan pasien,sebelum
tindakan aseptic, setelah kontak dengan cairan tubuh pasien, dan setelah
kontak dengan cairan tubuh pasien. menjaga kebersihan tangan dengan baik
dapat mencegah penularan mikroorganisme dan menurunkan frekuensi infeksi
nosokomial.
Risiko infeksi terjadi karena petugas kesehatan yang tidak mempunyai
kesadaran dan tanggung jawab. Jika petugas kesehatan melakukan tugas
mereka dengan baik yaitu mencuci tangan sebelum dan sesudah kontak
dengan benda ataupun lingkungan pasien serta menjelaskan kepada pihak dan
keluarga untuk ikut mencuci tangan sesuai pedoman 5 momen yang telah
diterapkan rumah sakit (Lombogia dkk, 2016).
55
Tindakan hand hygine tidak hanya wajib dilakukan oleh tenaga kesehatan
namun pasien dan keluarga pengunjung harus mengetahui dan menerapkan 6
cara hand hygine yang benar. Tujuan dilakukannya hand hygine adalah agar
angka nosokomial infeksi dapat turun dan meningkatkan kesejahteraan
keselamatan pasien.
Pihak PPI RSUP dr.Kariadi sudah memberikan SOP terkait cara hand
hygine dengan benar di ruangan-ruangan sehingga perawat ruangan dapat
menerapkan dengan benar. Perawat ruangan rajawali 5B sudah menerapkan
hand hygine dengan benar saat sebelum dan setelah tindakan pada pasien.
Perawat ruangan juga sudah berupaya untuk mengajarkan atau
mengedukasi pasien dan keluarga terkait cara 6 langkah cuci tangan setiap
minggunya yaitu hari senin-kamis pagi dengan demonstrasi bersama-sama
dan di dokumentasikan agar terencana serta dilakukan secara terus menurus
baik pasien maupun keluarga selama proses perawatan berlangsung di RSUP
dr. Kariadi.
C. IDENTIFIKASI FAKTOR PENGHAMBAT, PENDUKUNG, dan SOLUSI

PENYELESAIAN DALAM PENGELOLAAN PASIEN
a. Hambatan/Tantangan
Hambatan atau tantangan selama proses pengelolaan klien adalah ketika
sehari sebelum tindakan kemoterapi Ny.L selama proses pengelolaan klien
mengeluh nyeri pada perut bagian kiri bawah nyeri yang dirasakan hilang
timbul seperti diremas-remas. Kemudian Ny.L merasakan cemas terkait
tindakan kemoterapi yang akan dilakukan, karena meskipun klien sudah
memberikan tanda tangan terkait dengan tindakan, namun klien belum
dijelaskan oleh tenaga kesehatan terkait dengan tindakan kemoterapi.
b. Faktor pendukung
Klien dan keluarga kooperatif selama masa perawatan dan terdapat
dokter spesialis penyaki dalam yang menunjang diagnose dan perawatan
klien. Dalam proses pengkajian kepada Ny.L informasi didapatkan dari klien
56
dan keluarga. Klien dan Keluarga dapat menceritakan dengan detail dan dapat
berkomunikasi dengan baik saat dilakukan pengkajian. Klien dan keluarga
juga aktif bertanya ketika tidak paham dengan penjelasan perawat. Ny.L
sangat kooperatif dan aktif selama proses pengkajian dan keperawatan.
c. Alternative solusi dalam pengelolaan pasien
Solusi dalam menyelesaikan masalah pada Ny.L yaitu dengan
mengajarkan klien untuk melakukan relaksasi non farmakologis seperti teknik
relaksasi nafas dalam dan distraksi untuk mengurangi rasa nyeri dan
kecemasan, mengevaluasi penggunaan terapi non farmakologis terhadap
tingkat nyeri dan kecemasan dan mengevaluasi kembali skala nyeri setelah
diberikan non farmakologi, meminta keluarga untuk memberikan dukungan
kepada klien tentang konsumsi obat teratur, banyak minum air putih dan
pengawasan pola makan, meminta keluarga untuk menemani klien,
Memotivasi klien untuk makan sedikit tapi sering, menanyakan kepada
perawat terkait dengan waktu visite dokter yang akan menjelaskan tentang
tindakan Kemoterapi .
D. IDENTIFIKASI FAKTOR PENGHAMBAT, PENDUKUNG, dan SOLUSI

PENYELESAIAN dalam Keperawatan Secara Manajerial
a. Hambatan/ Tantangan
Perawatan yang diberikan kepada Ny.L tidak terdapat hambatan yang
berarti, baik hambatan dalam proses asuhan perawatan langsung kepada klien
maupun hambatan dalam pemberian pelayanan tidak langsung kepada klien.
Ruang rajawali 5B sudah baik dengan adanya sarana informasi edukasi yang
sudah disediakan di ruangan kepada pasien maupun keluarga pasien terkait
penanganan penyakit yang diderita klien seperti leaflet atau booklet terkait
kanker dan cara menanganinya ataupun tindakan kemoterapi. Namun perlu
ditingkatkan kembali terkait informasi edukasi, pengunaan sarana informasi
media yang sudah ada berupa leaflet lebih ditingkatkan kembali, sehingga
tingkat pengetahuhan pasien dan keluarga meningkat.
b. Faktor Pendukung
Perawatan Ny.L didukung oleh perawat yang secara professional
dalam melakukan edukasi kepada pasien atau keluarga pasien terkait
57
penyakit pasien secara langsung. Kemudian Saat Ny. L tiba di ruangan
diberikan terapi injeksi sesuai dengan keluhan dan advise dokter. Kemudian
terkait informasi dapat tersampaikan dengan jelas sesuai kondisi pasien,
system dokumentasi asuhan keperawatan lengkap dan sesuai standar,
adanya kolaborasi antara perawat dan tim pelayanan kesehatan lainya,
sehingga asuhan keperawatan yang diberikan dapat optimal dan tepat.
c. Solusi Penyelesaian
Menambah sarana media edukasi informasi kepada pasien maupun
keluarga pasien dengan menggunakan leaflet atau booklet terkait penyakit
pasien dan cara menanganinya agar dapat mempermudah dalam
penyampaian informasi. Kemudian pemberian terapi pada klien semestinya
disesuaikan dengan kebutuhan klien.
DAFTAR PUSTAKA
Jaladara, Vena dkk. (2015). Hubungan Tingkat Pengetahuan dan Praktik Perawat
Mengenai Keselamatan Pasien (Patient Safety) di Instalasi Gawat Darurat RS X
Semarang. Jurnal Kesehatan Masyarakat, 3(1), 462-472
Komisi Akreditasi Rumah Sakit. Standar Akreditasi Rumah Sakit. Jakarta: Kementrian
Kesehatan Republik Indonesia. 2012. P 1-228.
Lombogia, A dkk. (2016). Hubungan Perilaku dengan Kemampuan Perawat dalam

Melaksanakan Keselamatan Pasien (Patient Safety) Ruang Akut Instalasi Gawat Darurat
RSUP Prof. Dr. R. D. Kandou Manado. E-Journal Keperawatan, 4(2), 1-8
Nazri, Fajar dkk. (2015). Implementasi Komunikasi Efektif Perawat-Dokter dengan

Telepon di Ruang ICU Rumah Sakit Wava Husada. Jurnal Kedokteran Brawijaya,
28(2), 174-180
58
Ningsih, Shely dkk. (2017). Gambaran Pelaksanaan Kegiatan Kebersihan Tangan Oleh
Petugas Kesehatan di Rumah Sakit Dustira Cimahi. Jurnal Pendidikan Keperawatan
Indonesia, 3(1), 57-68
Nur, Hirza dkk. (2017). Pelaksanaan Asesmen Risiko Jatuh di Rumah Sakit. Indonesian
Journal Of Nursing And Midwifery, 5(2), 123-133
Nursalam. (2014). Manajemen Keperawatan: Aplikasi dalam praktik keperawatan

profesional edisi 4. Salemba Medika: Jakarta
Potter PA, Perry AG. Fundamental of Nursing : Conceps, Procces & Practice Volume 1.
4th ed. Yulianti D, Ester M, editors. St Louis: Elsevier; 2005
Styowati. 2011. Hubungan pendokumentasian dan perencanaan pulang pada pasien di

Ruang Syaraf Rumah Sakit Umum Pusat (RSUP) Dr. Hasan Sadikin Bandung.
59

Askep Managemen Siti Anisah

Diunggah oleh

Informasi Dokumen

Hak Cipta

Format Tersedia

Bagikan dokumen Ini

Bagikan atau Tanam Dokumen

Opsi Berbagi

Apakah menurut Anda dokumen ini bermanfaat?

Apakah konten ini tidak pantas?

Hak Cipta:

Format Tersedia

Askep Managemen Siti Anisah

Diunggah oleh

Hak Cipta:

Format Tersedia

LAPORAN MANAJEMEN PENGELOLAAN PASIEN

PADA Ny. L DENGAN CA RECTI

Disusun untuk Memenuhi Tugas Stase Manajemen Keperawatan

PROGRAM PENDIDIKAN PROFESI NERS XXXI

III. PENGELOLAAN PASIEN

b. Data pemeriksaan penunjang yang dibawa

Berikut ini merupakan checklist orientasi pasien baru :

4. Perawat menjelaskan kepada pasien/keluarga cara √

B. Asessment Awal Pasien

Balance Cairan: 1400-1315 = + 85 cc

Frekuensi 5 x / hari 4-5 x / hari

Jumlah 1000 cc 300 cc

Warna Kuning Kuning

Bau Khas Khas

D. Kebutuhan Persepsi Sensori dan Kognitif

Paru dan Dada

Palpasi Terdapat nyeri tekan di kuadran 4, tidak ada benjolan

Oedem Tidak ada Tidak ada

Nyeri Tidak ada Tidak ada

Movement Dibantu Dibantu

2. Informasi Tambahan dari Pasien

3. Daftar Masalah dan Diagnosis

Interpretasi The Morse Fall Scale (MFS)

Berdasarkan hasil pengkajian resiko jatuh pada Ny.L didapatkan hasil 6

Recti (00133) P: Nyeri datang saat berpindah posisi dan

R: Nyeri pada bagian perut bawah kiri

S: Nyeri skala Vas 4

T: Nyeri datang hilang timbul

A: masalah nyeri kronis Ny.L belum teratasi

1. Lakukan pengkajian nyeri secara

A: masalah resiko perdarahan belum teratasi

- Monitor ketat tanda-tanda perdarahan

S: klien mengatakan cemas akan dilakukan

- jelaskan semua prosedur dan apa yang

Sudah diberikan ketorolac 30mg/ 12 jam

A: masalah nyeri kronis Ny.L belum teratasi

- Lakukan pengkajian nyeri secara

S: klien mengatakan masih keluar darah dari

O:- klien tampak lemas, TD: 130/90 mmHg,

A: masalah resiko perdarahan belum teratasi

- Monitor ketat tanda-tanda perdarahan

S: klien mengatakan cemas dan deg-degan

O: Menjelaskan kepada klien tentang prosedur,

- dorong keluarga untuk selalu menemani

- Lakukan pengkajian nyeri secara

Risiko syok hipovolemia S: klien mengatakan masih keluar darah dari

Sudah kolaborasi dengan dokter pemberian obat

Ny. L bed rest turun dari bed kalau mau ke

A: masalah resiko perdarahan belum teratasi

- Monitor ketat tanda-tanda perdarahan

Ansietas berhubungan dengan 15.30

- identifikasi tingkat kecemasan

O:- klien tampak lemas, TD: 110/80 mmHg,

Sudah kolaborasi dengan dokter pemberian obat

Ny. L bed rest turun dari bed kalau mau ke

A: masalah resiko perdarahan belum teratasi

- Monitor ketat tanda-tanda perdarahan

- identifikasi tingkat kecemasan

- Lakukan pengkajian nyeri secara

Risiko syok hipovolemia

O:- klien tidak pucat lagi, TD: 110/90 mmHg,

Sudah kolaborasi dengan dokter pemberian obat

Ny. L bed rest turun dari bed kalau mau ke

Ny.L menghabiskan makan sebanyak 1 porsi