BAB III

TINJAUAN KASUS

1. Pengkajian
A. Pengumpulan Data
a. Identitas Klien
Nama : Ny. T.D
Umur : 30 Tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Tgl. Pengkajian : Kamis, 07-12-2023 (Jam 09.02)
Tgl. Masuk : Rabu, 06-12-2023
Diagnosa Medis : G2P1A0 Porturient aterm kala 1, fase laten dengan
oligohidramnion
Alamat : Kp. Cirangrang RT01/RW01, Desa Cipapat.

b. Identitas Keluarga atau Penanggungjawab

Nama : Tn. S
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pendidikan : SMP
Hubungan : Suami
Alamat : Kp. Cirangrang RT01/RW01, Desa Cipapat.

2. Riwayat Kesehatan Klien

a. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Alasan Masuk Rumah Sakit:
Ny. T mengeluh mules sejak tanggal 05-12-2023, pukul 07.00
pagi sehingga pada tanggal 06-12-2023 Ny.T diantar oleh suami
beserta keluarga ke IGD Ponek RSUD Cikalong Wetan sekitar
pukul 10.15. namun karena ibu terus merasa mules dan kondis ibu

22
 yang semaki lemas serta pembukaan yang lambat sehingga
dilakukan operasi SC dan pada pukul 22.10 bayi Ny. T lahir
dengan jenis kelamin laki-laki.
2) Keluhan Utama
Ny. T mengatakan sakit/nyeri pada bekas operasi SC, merasa
gelisah, Klien mengatakan takut untuk bergerak, Klien tidak
nyaman dengan kondisinya, Klien tampak meringis, Klien
kesulitan membolak balik posisi.
3) Riwayat Penyakit Sekarang

P Ny. T mengatakan nyeri pada luka operasi SC, dan nyeri bertambah
jika bergerak.
Q Ny. T mengatakan nyeri yang dirasakan seperti tersayat dan tertusuk,
nyeri yang dirasakan hilang timbul.
R Ny. T mengatakan nyeri pada perut bagian bawah, diatas tulang
kemaluan akibat luka operasi SC dan nyeri menyebar pada pinggul
sampai ke belakang.
S Ny. T mengatakan nyeri yang dirasakan 4/10 (Skala nyeri 4)
T Ny. T mengatakan nyeri timbul saat bergerak dan berlangsung sekitar
5-10 menit.

4) Keluhan yang menyertai

Ny. T mengatakan bahwa sedikit lemah.
5) Riwayat tindakan konservatif dan pengobatan yang diberikan
Ceftriaxone 2x1 gr, Kaltrofen suppositoria 2x100mg, Asam
mefenamat 3x500mg dan Infus RL dengan 20 TPM.
b. Riwayat Kesehatan Masa Lalu
1) Riwayat Penyakit/Riwayat rawat inap sebelumnya
Klien mengatakan tidak ada riwayat penyakit namun pernah
dirawat sehari di PKM Cikalong pada tahun 2015 saat melahirkan
anak pertama.

23
2) Riwayat Alergi.
Klien mengatakan tidak mempunyai alergi terhadap obat dan
makanan
3) Riwayat Operasi
Klien mengatakan tidak pernah dioperasi sebelumnya.
4) Riwayat Tranfusi
Klien mengatakan tidak pernah menerima donor darah.
5) Riwayat Pengobatan
Klien mengatakan tidak ada obat rutin yang dikonsumsi.
6) Riwayat Kehamilan Yang Lalu

No Tahun Jenis Penolong BBL Keadaan Masalah

Persalinan Bayi Kehamil
an
1 2015 Spontan Bidan 2518 Bayi sehat dan Tidak
gr lahir langsung ada
menangis
2 2023 Sectio Dokter, 3291 Bayi sehat dan
Caesarea Bidan gr lahir langsung
menangis

7) Riwayat Persalinan
a. Persalinan pertama diPKM secara spontan/ Normal, ASI
banyak dan ibu menyusui dengan baik. Bayi tunggal dan
presetasi bayi lahir kepala.
b. Persalinan saat ini secara SC, ASI pada kedua payudara keluar
lancar. Bayi tunggal dan presentasi bayi lahir kepala.
8) Riwayat Ginekologi
a. Masalah ginekologi
Klien mengatakan bahwa pernah 2 bulan tidak menstruasi
karena memakai KB suntik 3 bulan.
b. Riwayat KB
Klien mengatakan bahwa pada tahun 2017 pernah mengikuti
program KB suntik 3 bulan.

24
3. Data Biologis
a. Penampilan Umum
Kesadaran Compomentis, Keadaan umum pasien tampak sakit sedang,
lemah, tampak meringis, dan mata sayup, TD: 115/86 mmHg, S: 36,6
0
C, N: 88x/menit, RR: 20x/menit, Skala Nyeri 4/10, TB: 161, BB: 92
kg, IMT: 35,5 (maka pasien Ny.T dalam kategori obesitas)

b. Pemeriksaan Fisik

Kepala Bentuk bulat, tidak ada benjolan, rambut hitam, rontok dan
lepek.
Mata Mata bulat, simetris, tidak pakai kacamata, tidak ada
kotoran di mata, sklera tidak ikterik, konjungtiva tidak
anemis.
Hidung Simetris, mancung, tidak ada pernapasan cuping hidung,
tidak ada polip, penciuman baik.
telinga Simetris, ada lubang telinga, dan pendengaran baik,
Mulut dan gigi Mukosa kering, gigi bersih namun ada gigi berlubang, tidak
ada sariawan.
Leher Tidak ada pembengkakan tyroid
Dada Simetris, tidak ada nyeri tekan pada dada
Payudara Payudara bagian kanan lebih besar daripada bagian kiri,
tidak ada luka, ada putting, areola berwarna gelap, produksi
ASI lancar, tidak ada nyeri, tidak bengkak, colostrum sudah
keluar
Abdomen Ada luka operasi SC, Nyeri tekan dibagian luka operasi,
TFU 2 jari dibawah pusat, Bising usus 18x/menit.
Lochea Merah kecoklatan/ lochea rubra sekitar100cc bercampur
lendir dan darah, bau amis pada pempers klien dan 1 kali
ganti pempers.
Perineum Tidak ada bengkak, tidak ada lesi, tidak ada hemoroid,

Ekstemitas Pergerakan tangan dan kaki baik, namun tidak leluasa krna
di tangan kanan terpasang infus, dan kaki jika digerakan
maka nyeri pada luka op akan terasa.
Nutrisi Asupan makan dan minum baik, saat ini masih makan bubur
dan nasi lembek, dan minum air putih. Ibu juga dibawahkan

25
 suami sayuran dari rumah, putih trlur dan juga ikan gabus.
Eliminasi BAK ibu baik, namun masih terpasang folley kateter No. 16.
Warna urine tidak jernih, BAB tidak lancer semenjak
lahiran ibu belum BAB.

4. Data Psikologis
a. Status Emosi
Saat pengkajian dan selama di rumah sakit status emosi Ny.T baik,
seperti saat nyeri ibu bisa mengontrol nyeri dengan baik dan saat nyeri
timbul kllien mampu menyampaikan keluhan pada bidan.
b. Konsep Diri
Ny.T menyampaikan bahwa berat badan semakin meningkat selama
hamil dan mungkin setelah melahirkan akan lebih gemuk dari yang
sekarang, namun klien tetap percaya diri dan tidak stress. Klien juga
mengatakan tidak akan diet karena harus makan agar menghasilkan
ASI yang banyak untuk bayi.
c. Gaya komunikasi
Klien menyampaikan keluhan dengan baik dan jelas, klien juga
mampu berbahasa Indonesia.
d. Pola Interaksi
Ibu bersama keluarga selalu mengikuti apa yang di sampaikan bidan
terkait perawatan/pengobatan terhadap ibu dan juga bayi. Klien juga
selalu menyampaikan keluhan sebelum ditanya oleh bidan atau tenaga
kesehatan lainnya.
e. Pola Mengatasi Masalah
Klien mampu mengatasi masalah dengan baik.
5. Data Sosio-Spiritual
a. Hubungan Sosial
Klien mampu membangun hubungan yang baik dengan pasien lain di
ruangan rawat inap.
b. Kultur Yang Dikuti: Tidak terkaji

26
 c. Gaya Hidup
Dengan tingkat pendidikan yang minim yakni berpendidikan SMP
namun klien mampu merawat diri dan bisa menerapkan pola hidup
bersih dan sehat.
d. Kegiatan Keagamaan Dan Relasi Dengan Tuhan
Klien beragama Islam, dan selalu mengucapkan kalimat doa dalam
ajaran islam, dan selalu terlihat Ibu dari Ny.T selalu sholat di Rumah
Sakit.
6. Data Penunjang
a. Laboratorium (Pemeriksaan Darah)
Tanggal Pemeriksaan: 07-12-2023

Pemeriksaan Hasil Nilai Satuan Metode

Rujukan
Hemoglobin 11,3 11,0-14,7 g/dL Photometer
Hematokrit 38 35-47 % Pulse Detection
Leukosit 6560 3580-8150 sel/µL Laser
Flowcytometry
Trombosit 252000 167000- sel/µL Impedance
390000

b. Radiologi : Tidak ada pemeriksaan radiologi

c. Terapi (Oral Dan Parental/Injeksi)

Nama Indikasi Kontraindikasi Efek Samping Mekanisme

Obat Kerja Obat
Infus RL (IV) Untuk Riwayat alergi RL adalah ringer
resusitasi atau cairan kristaloid lakat bekerja se
cairan, hipersensitivitas dengan bagai sumber air
misalnya pada terhadap semua osmolaritas 273 dan elektrolit
pasien syok, kandungan RL, mOsm/L dan tubuh serta
luka bakar, yaitu natrium, pH sekitar 6,5, untuk
demam klorida, kalium, sehingga risiko meningkatkan
berdarah kalsium, dan efek samping di diuresis
dengue, dan laktat. antaranya (penambah
dehidrasi asidosis laktat cairan kencing).
dan
hiperkalemia.
Ceftriaxone Untuk riwayat Reaksi Lokal Membunuh
(IV) 2x1 gr Mengatasi hipersensitivitas Pada Area bakteri dengan

27
 Infeksi Bakteri terhadap obat ini Injeksi, menginhibisi
Gram Negatif atau golongan Eosinofilia, sintesis dinding
Maupun Gram sefalosporin Trombositosis, sel bakteri.
Positif Diare, Dan
Leukopenia.
Kaltrofen Terapi gejala- Penderita Menyebabkan Menurunkan
(Suppositoria) gejala artritis dengan penyakit konsistensi feses kadar
2x100mg reumatoid, proktitis menjadi lunak, prostaglandin,
osteo artritis, sebelumnya atau mual, muntah, yaitu zat kimia
gout akut dan yang disertai sakit perut penyebab
spondilitis dengan sakit kepala timbulnya
ankilosa. hemoroid pusing, demam, nyeri,
(wasir) atau
peradangan.
Asam Meredakan Hipersensitivita Reaksi Menginhibisi
mefenamat nyeri ringan s, riwayat ulkus anafilaktoid, aktivitas enzim
(PO) 3x500mg hingga sedang peptikum atau retensi cairan, siklooksigenase
pada sakit perdarahan anemia, I dan II,
kepala, sakit saluran cerna, hiperkalemia. sehingga
gigi, nyeri reaksi alergi, pembentukan
haid primer, dan penggunaan prekursor
termasuk nyeri pada pasien prostaglandin
karena trauma, yang menjalani dan tromboksan
nyeri otot, dan coronary artery menurun
nyeri paska bypass graft
operasi (CABG).

d. Diit: Makanan lunak seperti bubur, atau nasi lembek, klien juga
mengkonsumsi telur ayam dan ikan gabus rebus.
e. Acara Infus: Ny.T diberikan terapi infus RL dengan 20 tetes/menit.
f. Mobilisasi: Ny. T dianjurkan hari pertama setelah operasi harus Bed
rest.

B. Pengelompokan Data

Data Subjektif Data Objektif

1. Klien mengatakan nyeri pada luka 1. Terdapat luka post SC
operasi SC, dan nyeri bertambah melintang sepanjang ± 10 cm
jika bergerak di antara simfisis pubis dan
2. Klien mengatakan nyeri yang umbilicus, luka tertutup kassa
dirasakan seperti tersayat dan kering dan perban hypafix.
tertusuk, nyeri yang dirasakan 2. Klien tampak membatasi
hilang timbul. gerakan karena jika badannya
3. Klien mengatakan nyeri pada sedikit bergerak, maka akan
perut bagian bawah, diatas tulang terasa sakit pada bekas operasi.
kemaluan akibat luka operasi SC 3. Klien tampak meringis dan

28
 dan nyeri menyebar pada pinggul menahan nyeri ketika bergeser
sampai ke belakang. posisi
4. Klien mengatakan nyeri yang 4. Klien terlihat lemah. Mata
dirasakan 4/10 (Skala nyeri 4) terlihat sayup.
5. Klien mengatakan nyeri timbul 5. Pasien terpasang kateter
saat bergerak dan berlangsung 6. Adanya perdarahan lochea
sekitar 5-10 menit serta klien rubra, warna merah dan
mengatakan sedikit lemah. perdarahan sekitar 100 cc.
6. Klien mengatakan sulit tidur 7. TD: 115/86 mmHg
karena nyeri. S: 36,6 0C
7. Klien mengatakan tidak nyaman N: 88x/menit
menggunakan kateter, dan belum RR: 20x/menit,
bisa duduk karena masih nyeri. Skala Nyeri 4/10,
8. Klien mengatakan darah masih TB: 161,
ada perdarahan dan sehari 1 kali BB: 92 kg
ganti pempers. IMT: 35,5 (maka pasien Ny.T
dalam kategori obesitas)

C. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Data Subjektif: Prosedur SC
1. Klien mengatakan nyeri
pada luka operasi SC, nyeri Luka post operasi
bertambah jika bergerak
2. Klien mengatakan nyeri
Jaringan terputus
yang dirasakan seperti
tersayat dan tertusuk, nyeri Nyeri Akut b.d
Merangsang area
yang dirasakan hilang agen pencendera
sensorik
timbul. fisik (prosedur
3. Klien mengatakan nyeri operasi).
pada perut bagian bawah, Timbul rasa nyeri

diatas tulang kemaluan

akibat luka operasi SC dan Gangguan rasa
nyeri menyebar pada nyaman
pinggul sampai ke belakang.
4. Klien mengatakan nyeri Nyeri Akut

29
 yang dirasakan 4/10 (Skala
nyeri 4)
5. Klien mengatakan nyeri
timbul saat bergerak dan
berlangsung sekitar 5-10
menit serta klien
mengatakan sedikit lemah.
6. Klien mengeluh sulit tidur.

Data Objektif:
1. Terdapat luka post SC
melintang sepanjang ± 10
cm di antara simfisis pubis
dan umbilicus, luka tertutup
kassa kering dan perban
hypafix.
2. Klien tampak membatasi
gerakan karena jika
badannya sedikit bergerak,
maka akan terasa sakit pada
bekas operasi.
3. Klien tampak meringis dan
menahan nyeri ketika
bergeser posisi
4. TD: 115/86 mmHg
S: 36,6 0C
N: 88x/menit
RR: 20x/menit,
Skala Nyeri 4/10,
TB: 161,
BB: 92 kg

2 Data Subjektif: Mobilisasi bed rest

1. Klien mengatakan nyeri
pada luka operasi SC, Tidak mampu
2. Klien mengatakan nyeri beraktivitas
timbul saat bergerak dan
berlangsung sekitar 5-10 Kehilangan daya Gangguan

30
 menit serta klien otot ektremitas mobilitas fisik b.d
mengatakan sedikit lemah. Nyeri
3. Klien mengatakan tidak Gangguan
nyaman menggunakan mobilitas fisik
kateter, dan belum bisa
duduk karena masih nyeri.
Data Objektif:
1. Klien tampak membatasi
gerakan karena jika
badannya sedikit bergerak,
maka akan terasa sakit pada
bekas operasi.
2. Klien tampak meringis dan
menahan nyeri ketika
bergeser posisi
3. Klien terlihat lemah. Mata
terlihat sayup.
4. Klien terpasang kateter
5. TD: 115/86 mmHg
S: 36,6 0C
N: 88x/menit
RR: 20x/menit,
Skala Nyeri 4/10,
TB: 161,
BB: 92 kg

3 Data Subjektif: Tindakan post SC

1. Klien mengatakan nyeri
pada luka operasi SC Kulit tidak Resiko Infeksi d.d
2. Klien mengatakan tidak utuh/perlukaan Efek prosedur
nyaman menggunakan kulit Post SC invasif
kateter, dan belum bisa
duduk karena masih nyeri. Jaringan terbuka
3. Klien mengatakan darah
masih ada perdarahan dan Perawatan yang
sehari 1 kali ganti pempers. kurang baik

Data Objektif: Resiko invasi

1. Terdapat luka post SC

31
 melintang sepanjang ± 10 bakteri
cm di antara simfisis pubis
dan umbilicus, luka tertutup Resiko infeksi
kassa kering dan perban
hypafix.
2. Pasien terpasang kateter
3. Ada Lochea rubra sekitar
kurang lebih 100 cc

D. Diagnosis Keperawatan
1) Nyeri Akut b.d agen pencendera fisik (prosedur operasi) d.d pasien
mengeluh nyeri, tampak meringis, gelisah, sulit tidur.
2) Gangguan mobilitas fisik b.d nyeri d.d pasien mengeluh sulit
menggerakan ekstremitas, nyeri saat bergerak, merasa cemas saat
bergerak, dan terlihat lemah.
3) Resiko Infeksi d.d Efek prosedur invasif

32