LAPORAN KASUS PADA NY.

D DENGAN G2P1A0 PARTURIENT

ATERM

Disusun Untuk Memenuhi Salah Satu Tugas Mata Kuliah Stase Keperawatan maternitas

Ariani Fatmawati, M.Kep.,Ns.Sp.Kep.Mat

Disusun oleh :

Achef Fajar Sidiq

NIM 402020019

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

UNIVERSITAS AISYIYAH BANDUNG

2020-2021
PENGKAJIAN
A. PENGUMPULAN DATA
1. Identitas Klien
Nama : Ny. D
No. Medrec : 000145672
Umur : 30 Tahun
Pendidikan : Diploma
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Kota Bandung
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Status marital : Menikah
Golongan darah :A
Tanggal masuk RS : 26 Juni 2020 jam 05.35 WIB
Tanggal pengkajian : 26 Juni 2020 jam 14.30 WIB
Tanggal dilakukan operasi :
Diagnosa medis : G2P1A0 Parturien aterm
2. Identitas penanggung jawab
Nama : Tn. F
Umur : 35 Tahun
Pendidikan : Sarjana
Pekerjaan : Guru
Alamat : Kota Bandung
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Status marital : Menikah
Golongan darah :-
Hub dengan klien : Suami
3. Riwayat kesehatan kala 1
1) Keluhan utama
Klien mengeluh mules
2) Riwayat kesehatan sekarang
Klien datang ke UGD dengan hamil cukup bulan anak ke 2, mengeluh mules
sejak jam 03.00. dari IGD pasien dipindahkan ke ruang VK. Dilakukan
 pemeriksaan Leopold I teraba lunak, bulat dan tidak melenting, Leopold II
teraba punggung kanan (puka, Leopold III teraba bulat, keras, melenting dan
sudah masuk pintu atas panggul (PAP), Leopold IV kepala 1/5 masuk PAP, BJA
140x/mnt, TFU 30 cm, pembukaan 3 cm, servikst tebal lunak, selaput ketuban
utuh. his pukul 14.30 dirasakan. 4x10’40”, DJJ 146 x/menit. Hasil pemeriksaan
dalam pembukaan 8 cm, serviks tipis dan lunak, sutura teraba, selaput ketuban
utuh.
Pada saat pengkajian pukul 14.30 WIB, klien mengeluh nyeri ketika mulas
muncul. Nyeri terasa melilit diperut bagian bawah, nyeri dirasakan bertambah
jika dibawa jalan dan berkurang jika istirahat. Skala nyeri 7 (0-10). Nyeri
dirasakan sejak malam pukul 03:00 WIB selaput ketuban utuh. Ibu terlihat
meringis, perut tegang (+).
3) Riwayat kesehatan dahulu
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit hipertensi, asma, diabetes
mellitus, jantung dan penyakit menular seperti TBC. Klien tidak pernah
dilakukan operasi sebelumnya, tidak memiliki alergi obat ataupun makanan.
Klien ANC di bidan dan mengkonsumsi zat besi kan kalsium dari bidan.
4) Riwayat kesehatan keluarga
Menurut klien, didalam keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
keturunan seperti hipertensi dan diabetes mellitus, juga tidak ada yang
menderita penyakit menular seperti TBC dan hepatitis, ataupun riwayat
kehamilan kembar.
5) Riwayat gynekologi dan obstetri
a) Riwayat obstetri
(1) Riwayat-riwayat kehamilan
No Thn Umur Jenis Tempat/ Jk BB Masalah Keadaan
partus hamil partus penolong Hamil Lahir Nifas Bayi anak
1. 2016 Aterm Spontan RS P 3000 Hidup
gram

(2) Riwayat kehamilan sekarang

HPHT : 04-10-2018, TP : 11-07-2019 gravida 37-38 minggu. Klien
mengaku mendapatkan imunisasi TT 1x saat umur kehamilan 20 mg.
 Selama masa kehamilannya, klien mengalami mual-muntah tapi masih
bisa makan.. Gerakan janin mulai dirasakan oleh klien ketika usia
kehamilan 5 bulan. Tidak terjadi peningkatan tekanan darah selama
kehamilan, penambahan berat badan klien selama hamil mencapai 12 kg
Klien memeriksakan kandungannya secara teratur ke dr Anisa SpOG,
selama hamil klien di periksa USG sebanyak 4x, dan hasilnya dr selalu
mengatakan kehamilannya baik.
(3) Riwayat persalinan sekarang
Persalinan sekarang spontan dengan jenis kelamin bayi perempuan
dengan dua kali lilitan tali puat, APGAR 1’ pertama 8 dan 5’ kedua 9.
BBL 2950 gram, PBL 51 cm.
b) Riwayat gynekologi
(1) Riwayat menstruasi
Klien pertama kali haid usia 14 tahun. Lamanya haid 5 hari dengan
perdarahan yang terbanyak pada hari ke dua sampai ketiga, dimana
dalam satu hari klien mengganti pembalutnya yang terisi penuh darah
dari depan sampai belakang sebanyak 3x. klien mengaku haid teratur
setiap bulan.
(2) Riwayat perkawinan
Klien menikah ketika berusia 26 tahun dan suaminya berumur 31 tahun
Ini merupakan pernikahan yang pertama bagi klien dan suaminya dan
pernikahannya sudah berjalan 4 tahun
(3) Riwayat keluarga berencana
Klien mengaku pernah menggunakan KB IUD setelah melahirkan anak
pertamanya, lama penggunaan 2tahun, keluhan tidak ada
4. Pemeriksaan fisik
a. Keadaan umum
TD: 120/80 mmHg
N: 80x/menit
R: 20x/menit
S: 36,8oC
b. Sistem reproduksi
Leopold I teraba lunak, bulat dan tidak melenting, Leopold II teraba punggung
kanan, Leopold III teraba bulat, keras, melenting dan sudah masuk Pintu Atas
 Panggul (PAP), Leopold IV kepala 1/5 masuk PAP, BJA 140x/mnt, TFU 30
cm, pembukaan 3 cm, servikst tebal lunak, selaput ketuban utuh.
c. Sistem perkemihan
Kandung kemih kosong
5. Pemeriksaan penunjang
Jenis Hasil Nilai normal Intrepretasi
Hemoglobin 9,2 g/dL 14 – 18 g/dl atau Anemia ringan
>11 gr/dl
Leukosit 22.500 sel/uL 5000 – 10000 ul Tinggi
Hematokrit 29 % 37-48 % Turun

Trombosit 300.000 sel/uL 150.000-400.000 Normal

sel/uL
HbsAg - - Negatif
Anti HIV - - Non Reaktif

6. Therapi
No Nama obat Indikasi
1. Infus : RL 1500 cc/24 jam Cairan elektrolit isotonik golongan
IV kristaloid yang sering digunakan untuk
resusitasi cairan dan terapi cairan rumatan
misalnya pada pasien syok, luka bakar atau
gangguan keseimbangan elektrolit.
2. Ceftriaxone 1x2 gram Obat yang digunakan untuk mengatasi
berbagai infeksi bakteri yang terjadi pada
tubuh yaitu infeksi gram negatif maupun
gram positif.
B. ASUHAN KEPERAWATAN KALA I
1. Analisa data
Data Etiologi Masalah
DS: Parturient aterm Nyeri melahirkan
- Klien mengeluh
nyeri ketika mules Tanda-tanda inpartu
- Klien mengatakan
nyeri terasa melilit Estrogen dan
diperut bagian progesteron
bawah dan
bertambah jika Oksitosis meningkat
dibawa jalan dan
berkurang jika Kadar prostaglandin
istirahat meningkat
DO:
- Skala nyeri 7 (0- Kontraksi uterus
10)
- Ibu terlihat Dilatasi serviks
meringis
- Perut tegang (+) Thalamus

Korteks matosensorik,
gyrus singularis

Persepsi nyeri

Nyeri melahirkan

2. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri melahirkan berhubungan dengan dilatasi serviks
3. Perencanaan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
1. Nyeri Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri, Pemantauan nyeri,
melahirkan keperawatan selama 1x24 Edukasi manajemen nyeri, Observasi:
jam diharapkan nyeri pada - Identifikasi lokasi, karakteristik, Observasi:
klien dapat menurun durasi, frekuensi, kualitas dan
dengan kriteria hasil: intensitas nyeri - Untuk mengetahui lokasi, frekuensi,
- Bayi lahir - Identifikasi skala nyeri klien kualitas, dan intensitas nyeri
- Dilatasi serviks - Identifikasi respons nyeri - Untuk mengetahui skala nyeri
berhenti
nonverbal pasien
- Identifikasi faktor yang - Untuk mengetahui faktor yang
memperberat dan memperingan memperberat dan memperingan
nyeri nyeri
- Observasi pembukaan serviks, Terapeutik
turunnya kepala janin - Saat beristighfar akan merangsang
Terapeutik pengeluaran hormone endorphin
sehingga pasien menjadi lebih
- Berikan teknik nonfarmakologis tenang dan dapat mengontrol nyeri
- Ajarkan suami dan keluarga yang dirasakannya .
untuk membimbing pasien -

beristighfar
 - Massage daerah abdomen dan Edukasi
bokong - Membantu klien secara mandiri ketika
- anjurkan ibu untuk kontraksi muncul.
tarik nafas - supaya klien tidak khawatir dan
Edukasi mengetahui terhadap kontraksi yang
- Anjurkan memonitor nyeri dirasakannya.
secara mandiri.
- Jelaskan penyebab mules pada
klien.
Kolaborasi:
- Kolaborasi dengan dokter jika
terdapat penyulit dan pembukaan
tidak bertambah atau kepala -
janin tidak turun

4. Pelaksanaan/implementasi
No Dx Tanggal Jam Implementasi
1. Nyeri 26 juni 2020 14.30 - Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas dan
melahirkan intensitas nyeri
Respon : perut bagian bawah
- Mengidentifikasi skala nyeri klien
 Respon: sakala 7
- Mengidentifikasi respons nyeri nonverbal
Respon: pasien tampak meringis
- Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
Respon: sakit ketika berjalan dan berkurang ketika beristirahat
- Memberikan teknik nonfarmakologis
- Observasi pembukaan serviks, turunnya kepala janin
- Berikan teknik nonfarmakologis
- Ajarkan suami dan keluarga untuk membimbing pasien beristighfar
- Massage daerah abdomen dan bokong
- anjurkan ibu untuk tarik nafas
- Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri.
- Jelaskan penyebab mules pada klien.
-

5. Evaluasi
No Dx Tanggal Jam Evaluasi
1. Nyeri 26 juni 2020 16.30 S:
melahirka - pasien mengeluh nyeri dibagian bawah perut
n - nyeri bertambah ketika berjalan dan berkurang ketika beristirahat
O:
- skala nyeri 7 (0-10)
- pasien tampak meringis
- perut tegang (+)
- kepala 1/5 masuk PAP
- : pembukaan lengkap, penurunan kepala di hodge 4, portio tidak
teraba, DJJ 144x/menit, pasien ingin meneran, tekanan pada anus,
perineum terlihat menonjol dan vulva membuka
A: nyeri persalinan
P: intervensi dilanjutkan
- bimbing pasien untuk melahirkan
C. ASUHAN KEPERAWATAN KALA II
1. Analisa data
Data Etiologi Masalah
DS: Kepala masuk PAP Nyeri melahirkan
- Klien mengeluh
kesakitan His cepat dan lebih kuat
- Klien mengatakan
ingin meneran
Tekanan pada otot
DO:
panggul
- wajah pasien terlihat
menangis dan
Menekan vena cava
berteriak
inferior
- Jam 16.30
pembukaan lengkap
Hambatan aliran balik
- penurunan kepala di
vena
hodge 4,
- portio tidak teraba,
CO2 menurun
DJJ 144x/menit,
- pasien ingin
Curah jantung
meneran,
meningkat
- tekanan pada anus,
- perineum terlihat
Merangkang seseptor
menonjol dan vulva
nyeri
membuka.

Pelepasan mediator
nyeri

Prostaglandin,
histamine, serotonin,
bradikinin

merangsang nosiseptor
Impuls ke serabut
aferen
 Traktus anterolateralis

Thalamus

Korteks matosensorik,

gyrus singularis

Nyeri Persalinan

2. Diagnosa keperawatan
1) Nyeri melahirkan berhubungan dengan melahirkan janin
3. Perencanaan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
1. Nyeri Setelah dilakukan tindakan Terapi relaksasi Terapi relaksasi
melahirkan keperawatan selama 1x24 Pengaturan posisi Pengaturan posisi
jam diharapkan nyeri pada Latihan pernafasan Latihan pernafasan
klien dapat menurun dengan Observasi: Observasi:
kriteria hasil: - Identifikasi penurunan tingkat - Untuk mengetahui tingkat
energi, ketidakmampuan kekuatan ibu
berkonsentrasi atau gejala lain
yang mengganggu. - Untuk mengetahui ketegangan
- Periksa ketegangan otot, otot, frekuensi nadi, tekanan
frekuensi nadi, tekanan darah, darah, dan suhu
dan suhu
Terapeutik
Terapeutik
Terapeutik
- Posisikan pasien litotomi
- Posisi litotomi memaksimalkan
- Anjurkan suami untuk
terbukanya jalan lahir
mendampingi pasien
- Support dari suami akan
- Lakukan Asuhan memberikan semangat dan rasa
Persalinan Normal nyaman bagi pasien
 - pimpin ibu meneran - APN untuk melahirkan bayi

- lakukan penekanan pada

perineum
- lanjutkan massage pada daerah
abdomen
- anjurkan ibu untuk meneran
dengan cara menarik nafas
panjang kemudian ditahan dan
mengedan
- lahirkan kepala bayi
- cek lilitan tali pusat
- tunggu putaran paksi
luar jangan ditarik
- lahirkan bahu anterior
dilanjutkan dengan bahu
posterior
- lahirkan ektremitas dengan cara
selusur.

Edukasi Edukasi
 - Pimpin ibu untuk mengedan - Nafas panjang dan mengedan
dan mengambil nafas panjang dengan benar akan mempercepat
lahirnya janin
- Anjurkan ibu mengedan apabila
merasakan kontraksi
- Mengedan saat kontraksi muncul
akan mendorong bayi keluar

4. Pelaksanaan/implementasi
No Dx Tanggal Jam Implementasi
1. Nyeri - memposisikan pasien litotomi
persalinan - menganjurkan suami untuk mendampingi pasien memimpin ibu untuk
mengedan dan mengambil nafas panjang
- Lakukan Asuhan Persalinan Normal
-

5. Evaluasi
No Dx Tanggal Jam Evaluasi
1. Nyeri 19.53 S: Ibu mengatakan mulas sudah berkurang dan merasa senang dengan kelahiran
melahirkan bayinya.
O: Bayi lahir pukul 16.50 WIB dengan jenis kelamin perempuan APGAR 1’
pertama 8 dan 5 kedua 9.BBL 2950 gram , PBL 51 cm.
A:
P: Bantu melahirkan plasenta
D. ASUHAN KEPERAWATAN KALA III
1. Analisa data
Data Etiologi Masalah
DS: Proses persalinan Resiko perdarahan
-
DO: Bayi lahir
- Jumlah
perdarahan 250
trauma jalan lahir
cc.
- TFU 2 jari
dibawah pusat, Kala III

kontraksi uterus
baik, Kontraksi otot Rahim

Pelepasan plasenta

Resiko perdarahan

2. Diagnosa keperawatan
1) Risiko perdarahan
2) Perencanaan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
1. Resiko Setelah dilakukan Pencegahan Perdarahan Pencegahan Perdarahan
perdarahan tindakan keperawatan Observasi Observasi
selama 1x 2 jam masalah - Monitor tanda dan gejala - Untuk mengetahui apakah
teratasi dengan kriteria hasil perdarahan pasien mengalami
1. Kontraksi uterus baik perdarahan atau tidak
2. Tidak terjadiperdarahan > Terapeutik Terapeutik
500 cc - Lakukan manejemen aktif kala - Untuk mempercepat
III pelepasan plasenta dengan
- Berikan oksitosin 10 IU dalam meningkatkan kontraksi
1 menit pertama setelah bayi rahim dan mencegah PPP
lahir (JURNAL KEDOKTERAN
- Lakukan penegangan tali pusat SYIAH KUALA Volume 12
terkendali Nomor 3 Desember 2012)
- Lalukan massase uteri - Tindakan profilaksis serta
Edukasi pencegahan untuk
- Jelaskan tanda dan gejala menurunkan risiko
perdarahan perdarahan post partum
Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian produk darah, - Untuk merangsang uterus
jika perlu agar berkontraksi baik dan
kuat, kontraksi yang tidak
kuat dapat menyebabkan
terjadinya atonia uteri.
Masase fundus uteri
dilakukan pada kala

3) Pelaksanaan/implementasi
No Dx Tanggal Jam Implementasi
1. Risiko Pencegahan Perdarahan
perdarahan - Monitor tanda dan gejala perdarahan
- Lakukan manejemen aktif kala III
- Berikan oksitosin 10 IU dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir
- Lakukan penegangan tali pusat terkendali
- Lalukan massase uteri
- Jelaskan tanda dan gejala perdarahan
4) Evaluasi
No Dx Tanggal Jam Evaluasi
1. 26 juni 2020 S:
O:
- Plasenta lahir lengkap
- Jam 17.05 : TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik,
teraba keras, kandung kemih kosong, perdarahan - cc, baru ganti
pembalut
- Jam 17.20 : TD 120/80 mmHg, N 80x/mnt, RR 20 x/mnt, Suhu
36,8oC, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba
keras, kandung kemih kosong, perdarahan sedikit
- Jam 17.35 : TD 110/80 mmHg, N 80x/mnt, RR 20 x/mnt, Suhu
37,2oC, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba
keras, kandung kemih kosong, perdarahan sedikitJam
- Jam 17.50 : TD 110/70 mmHg, N 80x/mnt, RR18x/mnt, Suhu
37,2oC, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba
keras, kandung kemih kosong, perdarahan +20 cc, lochea rubra.
- Jam 18.20 : TD 110/70 mmHg, N 80x/mnt, RR18x/mnt, Suhu
37,2oC, TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba
keras, kandung kemih kosong, perdarahan +20 cc, lochea rubra.
- Klien terlihat sangat lelah
 - Klien terlihat ingin tidur dan masih dilakukan IMD sampai 1 jam
postpartum
- Klien terlihat tertidur karena kelelahan
A: keletihan
P: observasi adanya risiko perdarahan post partum
E. ASUHAN KEPERAWATAN KALA IV
1. Analisa data
Data Etiologi Masalah
DS: Kepala janin masuk PAP Keletihan
-
DO: His cepat dan lebih kuat
- Klien terlihat
sangat lelah tekanan pada otot-otot
- Klien terlihat panggul

ingin tidur dan

masih dilakukan reflex meneran
IMD sampai 1
jam postpartum usaha meneran
- Klien terlihat
tertidur karena
keletihan
kelelahan

2. Diagnosa keperawatan
1) Keletihan
3. Perencanaan
No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional
keperawatan
1. Keletihan Setelah dilakukan tindakan Manajemen energi
berhubungan keperawatan selama 1x24 Dukungan tidur
dengan kondisi jam diharapkan keletihan Observasi Observasi
fisiologis klien menurun dengan - Identifikasi gangguan - Untuk mengetahui gangguan
kriteria hasil: fungsi tubuh yang fungsi tubuh yang
- Tenaga meningkat mengakibatkan kelelahan mengakibatkan kelelahan
- Verbalisasi lelah - Monitor kelelahan fisik - Untuk mengetahui apakah ada
menurun dan emosional perbaikan atau perburukan
- kondisi pasien
Terapeutik Terapeutik
- Sediakan lingkungan - Supaya ibu nyaman dalam
nyaman atau tidak bising beristirahat
- Pemberian air teh pada - Memberikan hidrasi dan
ibu membantu meningkatkan
energy ibu
Edukasi
Edukasi - Meminimalkan fungsi organ
- Anjurkan tirah baring sehingga keletihan menurun
- Ajarkan relaksasi otot
4. Implementasi
No Dx Tanggal Jam Implementasi
1. Keletihan - Observasi TTV
- Memonitor tanda dan gejala perdarahan
Respon:
 Jam 17.05 : TD 120/80 mmHg, N 80x/mnt, RR 20 x/mnt, Suhu 36,8oC,
TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba keras, kandung
kemih kosong, perdarahan - cc, baru ganti pembalut
 Jam 17.20 : TD 120/80 mmHg, N 80x/mnt, RR 20 x/mnt, Suhu 36,8oC,
TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba keras, kandung
kemih kosong, perdarahan sedikit
 Jam 17.35 : TD 110/80 mmHg, N 80x/mnt, RR 20 x/mnt, Suhu 37,2oC,
TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba keras, kandung
kemih kosong, perdarahan sedikit
 Jam 17.50 : TD 110/70 mmHg, N 80x/mnt, RR18x/mnt, Suhu 37,2oC,
TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba keras, kandung
kemih kosong, perdarahan +20 cc, lochea rubra.
 Jam 18.20 : TD 110/70 mmHg, N 80x/mnt, RR18x/mnt, Suhu 37,2oC,
TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba keras, kandung
kemih kosong, perdarahan +20 cc, lochea rubra.
  Jam 18.50 : TD 110/70 mmHg, N 80x/mnt, RR18x/mnt, Suhu 37,2oC,
TFU 2 jari dibawah pusat, kontraksi uterus baik, teraba keras, kandung
kemih kosong, perdarahan +10 cc, lochea rubra.

- Melakukan manejemen aktif kala III

- Memberikan oksitosin 10 IU dalam 1 menit pertama setelah bayi lahir
- Melakukan penegangan tali pusat terkendali
- Melalukan massase uteri
5. Evaluasi
No Dx Tanggal Jam Evaluasi
1. Keletihan S: pasien masih lemah
O: pasien masih tidur
A: masalah belum teratasi
P : intervensi dilanjutkan