Asuhan Keperawatan Pada Pasien An.

A dengan
Bronkopneumonia di Ruang Perawatan Lukmanul Hakim RSUD
Al Ihsan Provinsi Jawa Barat

A. Pengkajian
1. Identitas pasien
Nama : By. A
Usia : 3 Bulan
Nama ayah/ibu : Tn. M
Tanggal masuk : 5 Januari 2018
Diagnosa medis : Bronkopneumonia
Tanggal periksa : 8 Januari 2018
2. Riwayat kesehatan
a. Keluhan utama
Ibu klien mengatakan anaknya masih demam
b. Riwayat kesehatan saat ini
Ibu klien mengatakan satu minggu SMRS anaknya demam dan sudah 10
hari batuk berdahak disertai dengan pilek, dan pada tanggal 5 januari 2018
klien dibawa ke poliklinik RSUD Al Ihsan, dari poliklinik dokter
menyarankan untuk dirawat, dan pada hari yang sama klien langsung dirawat
di ruang Lukmanul Hakim kelas 3, pada saat itu klien langsung dilakukan
pemeriksaan, dengan hasil:
TTV: N:120x/menit R: 58x/menit S: 39,5, kesadaran compos mentis,
pernafasan cepat dan dangkal, bunyi nafas ronchi, klien mendapat terapi
vicilin 4x 125 mg, sagestam 1x27 gram, sanmol, 3x0,6 ml, cetirizin 1x 0,1
ml, mucopec 8 tetes, nebulizer 3x/hari dengan bisolvon 5 tetes dan Nacl 0,9%
5 cc, oksigen dengan binasal canule 2 liter/menit, dan erapi cairan dengan
KAEN 4B 400cc/24 jam.
 Pada hari sabtu tanggal 6 januari 2018 klien mengalami kejang sebanyak 2
kali, sehingga klien mendapat terapi penitoin 100 mg dalam Nacl 5 cc, setelah
itu klien dipindahkan ke ruang HCU.
Pada tanggal 8 januari 2018 dilakukan pengkajian, ibu klien mengatakan
anaknya masih demam, demammasih turun naik, suhu tubuh klien 38,7 C,
demam tidak disertai dengan kejang. Selain itu ibu klien juga mengatakan
anaknya masih sesak, batuk disertai dengan dahak.
c. Riwayat kesehatan masa lalu
d. Status mental
e. Tanda – tanda vital
f. Kepala
g. Mata
h. Telinga
i. Hidung
j. Mulut dan faring
k. Dada
l. Abdomen
m. Punggung
n. Ekstremitas
o. Genitalia
p. Pemeriksaan penunjang
q. Terapi
r. Pola aktifitas sehari-hari
3. Analisa data

No Data Etiologi Masalah

1. DS : Bakteri stafilokokus aureus, Ketidakefektifan
Ibu klien mengatakan haemofilus influenza, virus bersihan jalan
anaknya masih batuk dan jamur nafas
disertai dengan dahak ↓
Menginvasi saluran nafas
dan juga masih sesak
↓
DO: Kuman berlebih di bronkus
- klien tampak sesak ↓
- suara nafas Proses peradangan
 tambahan : ronchi ↓
- nafas cepat dan Akumulasi sekret di bronkus
dangkal ↓
- RR 50x/menit Peningkatan sekresi sel
goblet di saluran nafas
- terpasang O2 2 liter
↓
permenit Merangsang membrane
mukosa
↓
Mengaktifkan rangsanga n
batuk
↓
Sputum berlebih
↓
Ketidakefektifan bersihan
jalan nafas

2. DS: Bakteri stafilokokus aureus, Hipertermi

Ibu klien mengatakan haemofilus influenza, virus
anaknya masih demam dan jamur
dan suhu masih turun ↓
Menginvasi saluran nafas
naik
↓
DO: Terjadi proses peradangan
- S: 38,7 C ↓
- mukosa bibir tampak Antibodi teraktivasi
kering ↓
- kulit teraba hangat Antigen non spesifik
- N: 129x/menit ↓
Aktifasi sel makrofag
↓
Aktifasi TNF dan IL 1
(sitokin ini termasuk zat
pirogen endogen)
↓
Sekresi PGE
↓
Meningkatkan titik set poin di
hipotalamus
↓
Demam
↓
Hipertermi

3. DS: Bronkopneumonia Resiko terjadinya

Ibu klien mengatakan 2 ↓ kejang berulang
hari yang lalu anaknya Mekanisme peradangan
mengalami kejang ↓
Demam
sebanyak 2 kali
↓
DO:
 S: 38,7 C Pada keadaan demam,
Tubuh klien teraba kenaikan suhu 10 C akan
hangat meningkatkan mtabolisme
basal 10 – 15% dn
meningkatnya kebutuhan
oksigen sebanyak 20%
↓
Perubahan keseimbangan
membran sel otak
↓
Terjadi difusi ion kalium dan
natrium melalui membran
dalam waktu yang singkat
↓
Lepasnya muatan listrik
↓
Pelepasan yang cukup besar
dan meluas mengakibatkan
kejang
4. DS: Bronkopneumonia Ketidakseimbangan
Ibu klien mengatakan ↓ nutrisi kurang dari
saat ini klien Terjadi proses peradangan kebutuhan tubuh
menggunakan slang ↓
Akumulasi sekret
untuk minum susu
↓
DO: Mukus pada saluran nafas
- klien terpasang NGT meningkat
- sebelumnya klien ↓
dipuasakan Asupan Oksigen ke dalam
- diit saat ini 8x 15 cc / tubuh ↓
hari ↓
- BB: 4,6 kg Tubuh berkompensasi dengan
meningkatkan frekuensi nafas
↓
Sesak nafas
↓
Jika ada asupan cairan
menimbulan resiko aspirasi
↓
Pasien dipuasakan
↓
Ketidakseimbangan nutrisi
kurang dari kebutuhan
tubuh
5. DS: Kejang Risiko cedera
Ibu klien mengatakan 2 ↓
hari yang lalu anaknya Menimbulkan tanda dan
mengalami kejang gejala padaa saat terjadinya
kejang
sebanyak 2 kali
↓
DO:
 S: 38,7 C Kepala anak seperti terlempar
Tubuh klien teraba ke atas, mata mendelik,
hangat tungkai dan kaki mulai kaku,
bagian tubuh anak mulai
berguncang
↓
Resiko terjadinya cedera

B. Diagnosa Keperawatan
1. Ketidakefektifa bersihan jalan nafas berhubungan dengan mukus berlebih
2. Hipertermi berhubungan dengan invasi bakteri
3. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan
intake inadekuat
4. Resiko terjadinya kejang berulang berhubungan dengan peningkatan suhu
tubuh
5. Resiko terjadinya cedera berhubungan dengan adanya kejang
C. Intervensi

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

1. Ketidakefektifa bersihan jalan Setelah dilakukan 1. observasi TTV 1. Sebagai indikator adanya
nafas berhubungan dengan tindakan keperawatan perubahan pada kondisi
mukus berlebih selama 4x24 jam klien
diharapkan jalan nafas
efektif, dengan kriteria 2. kaji frekuensi dan 2. Takipneu dan nafas dangkal
hasil: kedalaman pernafasan merupakan kompensasi
- Respirasi dalam tubuh dalam memenuhi
batas normal 30 – 40 kebutuhan oksigen dalam
x/menit tubuh
- Klien bernafas
dengan mudah 3. auskultasi area paru 3. Penurunan aliran udara
- tidak ada bunyi nafas untuk aliran oksigen terjadi pada area
tambahan yang masuk dan catat konsolidasi dengan cairan
- produksi sekret adanya bunyi nafas dan bersihan jalan nafas
berkurang atau tambahan yang tidak efektif
hilang dimanifestaskan dengan
adanya suara nafas
tambahan.
4. monitor pemberian
oksigenasi 4. Mengetahui kefektifan
pemberian terapi oksigen
5. kolaborasi dalam
pemberian terapi : 5. Antibiotik vicilin bekerja
- vicilin 4 x 125 mg dengan cara menghambat
- nebulizer: secara ireversibel aktifitas
 3 x/ hari dengan enzim transpeptidase yang
bisolvon 5 tetes dan dibutuhkan untuk sintesis
nacl 0,9% 5 cc dinding sel bakteri,
sedangkan nebulizer dengan
bisolvon merupakan agen
mukolitik yang membantu
pengeluaran dahak.
6. lakukan suctioning jika
diperlukan 6. Suction dilakukan agar
secret yang berada pada
jalan nafas mampu
berkurang dengan
penghisapan oleh mesin
suction.
2. Hipertermi berhubungan Setelah dilakukan 1. Observasi TTV 1. Pemantauan TTV dapat
dengan invasi bakteri tindakan keperawatan menentukan perkembngan
selama 3 x 24 jam perawatan.
diharapkan suhu tubuh
dalam batas normal (36- 2. Berikan kompres 2. Kompres hangat mampu
37,5 c) dengan kriteria: hangat membuat pembuluh darah
- mukosa bibir lembab bervasodilatasi sehingga
panas dalam tubuh mampu
keluar melalui pori pori
kulit yang membuka.

3. Anjurkan keluarga 3. Proses konveksi akan

untuk memakaikan terhambat oleh pakaian yang
pakaian yang mampu tidak mampu menyerap
 menyerap keringat dan keringat.
tipis untuk klien

4. Berikan penjelasan 4. Memberikan informasi

pada keluarga tentang tambahan untuk keluarga
hal-hal yang dapat tentang penyakit.
menurunkan panas.

5. Kolaborasi dalam 5. Mampu menurunkan demam

pemberian antipiretik: dan meredakan nyeri.
sanmol
3. Ketidakseimbangan nutrisi Setelah dilakukan 1. berikan diit melalui 8 x 1. memberikan asupan
kurang dari kebutuhan tubuh tindakan eperawatan 30 cc/hari nutrisi bagi pasien melalui
berhubungan dengan intake selama 3 x 24 jam, NGT
inadekuat diharapkan kebutuan 2. timbang berat badan
nutrisi klien terpenuhi setiap hari 2. untuk mengetahui adanya
dengan kriteria: perubahan pada berat
- anak dapat badan
mengkonsumsi nutrisi 3. kolaborasi dalam
yang ditentukan. pemberian terapi : 3. cairan parenteral
- ada peningkatan berat - pemberian cairan membantu memenuhi
badan intravenaKAEN 4B kebutuhan cairan dan
500cc/24 jam elektrolit bagi anak kurang
- antiemetik: wiacid 2x 50 dari 3 tahun. Sedangkan
mg obat wiacid mampu
meringankan gejala akibat
peningkatan asam
lambung.
4. Resiko terjadinya kejang Setelah dilakukan 1. Observasi kejang dang 1. Untuk mengetahui kejang
berulang berhubungan dengan tindakan keperawatan dokumentasikan secara dini
peningkatan suhu tubuh selama 3 x 24 jam karakteristiknya
diharapan kejang
berulang tidak terjadi 2. Berikan kompres 2. Kompres hangat mampu
hangat membuat pembuluh darah
bervasodilatasi sehinga
panas tubuh mampu keluar
melalui pori-pori kulit.

3. Observasi TTV 3. Mengetahui keadaan um

klien

4. Kolaborasi dalam 4. Antibiotik mampu

5. Resiko terjadinya cedera Setelah dilakukan
berhubungan dengan adanya tindakan keperawatan
kejang selama 3 x 24 jam
diharapkan cedera tidak
terjadi, dengan kriteria:
Tidak terjadi kejang
berulang
pemberian antibiotik menghambat pertumbuhan
dan antipiretik mikroorganisme patogen,
sedangan antipiretik
mampu menurunkan
demam.
1. Beri pengaman pada 1. Meminimalkan resiko
sisi tempat tidur cedera saat terjadi kejang
2. Beri tounge spatel 2. Mengurangi risiko trauma
antara gigi dan lidah pada mulut.
3. Letakan klien pada
tempat tidur yang 3. Membantu menurunkan
lembut. resiko injury fisik pada
ekstremitas ketika kontrol
otot volunter berkurang.
 4. Catat tipe dan 4. Membantu menurunkan
frekuensi kejang gangguan pada area
serebral
5. Catat TTV setelah
kejang 5. Mendeteksi secara dini
keadaan yang abnormal.

D. Implementasi

No Tanggal dan jam Implementasi Catatan perkembangan Paraf

1. 8- 01-2018 S: Fitri
11.00 - Mengobservasi TTV Ibu klien mengatakan anaknya
Hasil : masih demam, batuk berdahak
TD: 74/40 N: 120x/menit RR: 51x/menit masih ada
S: 38 c O:
11.05 - Memberikan diit dan menganjurkan ibu - Keadaan umum tenang
untuk memberikan kompres hangat - TTV :
Hasil : TD: 91/57 N: 128x/menit RR:
Pada saat di apirasi tidak ada cairan 49x/menit S: 37,8 c
lambung yang tertarik, siit diberikan 30 cc. - Nafas cepa dan dangkal, bunyi
Ibu klien memberikan kompres hangat. nafas ronchi
11.15 - Mengkaji frekuensi dan kedalaman - Tidak ada pengeluaran cairan
pernafasan lambung pada saat aspirasi
Hasil: pemberian diit PASI
Nafas cepat dan dangkal, RR 54x/menit - Diit PASI 30 cc per sonde
11.30 - Memonitor aliran oksigen - Tidak ada kejang ulang
 Oksigen terpasang dengan binasal canule 2 A:
liter/menit Masalah belum teratasi
12.00 - Mengobservasi TTV P:
Hasil : Lanjutkan intervensi :
TD; 68/39 N: 128x/menit RR: 44x/menit - Observasi TTV
S: 37,7 C - Observasi pernafasan klien
12.05 - Melakukan nebulizer - Lakukan nebulizer 3 x/hari
Hasil : dengan bisolvon 5 etes dan
Produksi dahak berkurang, sesak nacl 0,9% 5 cc
13.55 berkurang - Lakukan suction bila
- Mengukur intake dan output diperlukan
Hasil : - Berikan kompres hangat jika
Intake : 174 cc demam
Output: 169 cc - Lanjutkan therapi:
14.00 Balance: 6,1 1. Pemberian oksigen 2 liter
- Mengobservasi kebersihan jalan nafas permenit
Hasil : 2. Infus KAE 4B 500cc/24
Klien masih batuk, tetapi dahak sudah jam
sedikit berkurang karena sebelumnya 3. Obat : vicilin, sagestam,
sudah dilakukan suction, bunyi nafas wiacid, cefotaxime, dan
ronchi sanmol
- Memberikan diit
Hasil :
Pada saat aspirasi tidak ada cairan lambung
yang tertarik dan diit diberikan 30 cc
- Mengobservasi TTV
Hasil
TD: 91/57 N: 128x/menit RR: 49x/menit
 S: 37,8 c
- Mengkaji adanya kejang
Hasil :
Menurut ibu klien anaknya tidak
mengalami kejang lagi
2. 09 – januari – 2018 S: Fitri
15.00 - Mengobservasi TTV dan BB Ibu klien mengatakan anaknya
Hasil : sudah tidakdemam, tidak ada
TD: 79/45 N: 118x/menit RR: 64x/menit kejang, batuk berdahak masih
S: 36,9 C, BB: 4,8 Kg O:
- Menanyakan keadan klien kepada ibu klien - Keadaan umum baik
Hasil : - TTV
KU baik, demam masih naik turun, batuk TD: 80/50 N: 128x/menit RR:
berdahak masih, kejag tidak ada 61x/menit S: 35,9 C
- Mengobservasi kedalaman dan frekuensi - Nafas cepat dan dangkal,
nafas bunyi nafas ronchi tetapi
Hasil: sudah tidak terlalu jelas
Nafas - BB: 4,8 kg
- Mengobservasi suara nafas tambahan - Tidak ada kejang ulang
Hasil: A:
Bunyi nafas ronchi masalah teratasi sebagian
16.00 - Mengobservasi ttv P:
Hasil: Lanjutkan intervensi:
TD: 80/57 N: 116x/menit RR: 60x/menit 1. Observasi pernafasan
S: 36,7 C meliputi, frekuensi,
- Memantau oksigenasi kedalaman dan suara
Hasil: nafas tambahan
Oksigen terpasang dengan binasal canule 2 2. Nebulizer 3x/hari dengan
 liter permenit bisolvon 5 tetes dan nacl
17.00 - Mengobservasi TTV 0,9% 5 cc
Hasil: 3. Lakukan suction bila
TD: 89/58 N: 130x/menit RR: 42x/menit diperlukan
S: 36,9 c 4. Lanjutkan dalam
- Memberikan diit PASI kolaborasi pemberian:
Hasil : - oksigen 2 liter /menit
Pada saat di aspirasi tidak ad cairan - infus KAEN 4B
lambung yang tertarik, PASI diberikan 30 500cc/24 jam
cc/sonde - pemberian diit PASI
- Mengobservasi pernafasan 8x30 cc/hari
Hasil:
Nafas cepat dan dangkal, bunyi ronchi
masih ada
18.00 - Mengobservasi TTV
Hasil:
TD: 74/46 N: 118x/menit RR: 48x/menit
S: 36,9
20.00 - Mengobservasi TTV
Hasil:
TD: 80/50 N: 128x/menit RR: 61x/menit
S: 35,9 C
- Melakukan nebulizer dan memberikan obat
mucopect 8 tetes dan citirizin 0,1 ml
3. 10 januari 2018 S:
21.00 - Mengobservasi TTV Ibu klien anaknya sudah tidak
Hasil : demam, tidak ada kejang, batuk
N: 121x/menit RR: 42x/menit S: 36,2 C berdahak masih ada tetapi sudah
- Mengobservasi keadaa umum klien tidak sering
Hasil: O:
KU baik, menurut ibu klien anaknya tidak - Keadaan umum baik
mengalami kejang lagi - TTV
- Mengobservasi pernafasan N: 125x/menit RR: 48x/menit
Hasil: S: 36,7
Nafas cepat dan dangkal, batuk berdahak - Nafas epat dan dangkal, suara
masih, suara nafas ronchi nafas masi ada ronchi tetapi
- Memberikan terapi obat wiacid dan sudah tidak terlalu jelas
cefotaxime seperti sebelumnya
- Mengobservasi adanya kejang berulang - Diit PASI dianikan 8x45
Hasil : cc/hari personde, tidak ada
Menurut ibu klien anaknya tidak ada pengeluaran cairan lambung
kejang pada saat diretensi
- Memberikan diit PASI - BB 4,8 Kg
Hasil: A:
Pada saat di aspirasi tidak ad cairan Masalah hipertensi,
lambung yang tertarik, PASI diberikan 30 ketidakseimbangan nutrisi kurang
cc/sonde dari kebutuhan tubuh, risiko
terjadinya kejang berulang, risiko
- Mengobservasi TTV cedera sudah teratasi.
Hasil: Masalah ketidakefektifasn
N: 129x/menit RR: 54x/menit S: 36,2 C bersihan jalan nafas belum
- Memberikan diit PASI 45 cc teratasi
Hasil : P:
Pada saat di aspirasi tidak ad cairan Intervensi dilanjutkan:
lambung yang tertarik, PASI diberikan 45 1. Observasi TTV
cc/sonde 2. Observasi pernafasan
 - Mengobservasi adanya kejang klien, meliputi:
Hasil: kedalaman, frekuensi dan
Ibu klien mengatakan anaknya tidak ada suara nafas tambahan
kejang 3. Observasi pemberian
- Mengobservasi TTV oksigen
Hasil; 4. Pemberian obat mucopec
N: 125x/menit RR: 48x/menit S: 36,7 8 tetes sesuai instruksi
- Melakukan nebulizer dokter
- Memberikan diit PASI 45 cc 5. Nebulizer 3x/hari:
Hasil; bisolvon 5 tetes dan nacl
Pada saat di aspirasi tidak ad cairan 0,9% 5 cc
lambung yang tertarik, PASI diberikan 45
cc/sonde
- Mengukur BB
Hasil :
BB: 4,8 kg
4. 12 januari 2018 S:
- Mengobservasi TTV dan KU pasien Ibu klien mengatakan batuk
Hasil; sudah jarang
KU baik, N: 129x/menit RR: 44x/menit S: O:
36,6 C 1. TTV:
- Mengobservasi pernafasan N:123x/menit RR: 45 x/menit
Hasil; S: 36,9 C
nafas normal, batuk berdahak masih tetapi 2. Nafas normal, suara nafas
sudah jarang, sesak tidak ada. masih ronchi tetapi sudah
- Memantau pemberian Oksigen tidak terlalu jelas
Hasil: 3. Oksigen terpasang 2
Oksigen terpasang dengan binasal canule 2 liter/menit
 liter per menit A:
- Memberikan obat mucopect 8 tetes Masalah teratasi sebagian
- Melakukan nebulizer P:
- Mengobservasi TTV Lanjutkan intervensi
Hasil: 4. Pemerian oksigen 2
N:123x/menit RR: 45 x/menit S: 36,9 C liter/menit
- Mengobservasi pernafasan 5. Mucopec 8 tetes
Hasil : 4. Nebulizer 3x/hari:
Nafas normal, tidak tampak sesak, bisolvon 5 tetes dan nacl
- Memberikan diip PASI 0,9% 5 cc
Hasil: 5.
Pada saat di aspirasi tidak ad cairan
lambung yang tertarik, PASI diberikan 45
cc/sonde

E. Evaluasi

Tanggal No. dx Evaluasi Paraf

10 januari 2 S: Fitri
2018 Ibu klien mengataan anakya sudah tidak demam
O:
Suhu 36,7 c, mukosa bibir lembab, nadi 125x/menit
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan
3 S: Fitri
Ibu klien mengatakan anaknya masih minum
dengan slang NGT dan berat badan nya sudah naik
O:
- BB awal 4,6
- BB saat ini 4,8 kg
- PASI 8x45 cc/hari per sonde dan tidak ada
pengeluaran cairan lambung pada saat di retensi
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan
4 S:
Ibu klien mengatakan anakanya sudah tidak ada
kejang lagi
O:
Suhu 36,7 c
Klien tampak tenang
A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan
5 S:
Ibu klien mengatakan anakanya sudah tidak ada
kejang lagi
O:
Suhu 36,7 c
Klien tampak tenang
 A:
Masalah teratasi
P:
Intervensi dihentikan
12 januari 1 S:
2018 Ibu klie mengatakan anaknya masih batuk berdahak
tetapi sudah jarang
O:
- TTV
N: 125x/menit RR: 48x/menit S: 36,7
- Nafas sudah normal
- Bunyi ronchi masih ada tetapi sudah tidak terlalu
jelas
A:
Masalah teratasi sebagian
P:
Lanjutkan intervensi
1. Observasi TTV
2. Observasi pernafasan, meliputi: frekuensi,
kedalaman dan suara nafas
3. Pemberian terapi dilanjutkan:
- Pemberian oksigen 2 liter permenit
- mucopect 8 tetes/hari
- nebulizer 3x/hari