PENGKAJIAN POST PARTUM

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY. D P2 A1

HARI KE 2 JENIS PERSALINAN SECTIO CAESAREA

DI RUANG NIFAS RUMAH SAKIT AL-ISLAM BANDUNG

I. PENGKAJIAN
A. PENGUMPULAN DATA
1. Identitas Klien
Nama : Ny. D
No. Medrec : 549386
Umur : 31 tahun
Pendidikan : Akademi
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Vijaya Kusuma D 1 no 18
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda, Indonesia
Status Marital : Menikah
Golongan Darah :A
Tanggal Masuk RS : 04 November 2018
Tanggal Pengkajian : 04 November 2018
Tanggal Dilakukan Operasi : 04 November 2018
Diagnosa Medis : P2 A1
2. Identitas Penanggung Jawab
Nama : Ny. Y
Umur : 35 Tahun
Pendidikan : Akademi
Pekerjaan : Karyawan swasta
Alamat : Vijaya Kusuma A 14 no 2
Agama : Islam
Suku Bangsa : Sunda, Indonesia
Status Marital : Menikah
Golongan Darah :A
Hubungan dengan Klien : Keluarga
3. Riwayat Kesehatan
a) Keluhan utama
Pasien mengeluh nyeri pada luka jahitan di bagian perut bawah bekas
operasi
b) Riwayat kesehatan sekarang
Pasien dibawa ke rumah sakit Al Islam Bandung ke ruang VK usia
kehamilan 39 minggu dan masuk pembukaan 2 dengan terasa kontraksi sedikit.
Ny D berharap persalinan kedua ini lahir spontan, tetapi dokter menyarankan
untuk SC karena resiko terjadinya perobekan pada jahitan post op anak
pertama.
Pasien dipuasakan dan dilakukan operasi sectio caesarea di ruang OK
rumah sakit Al Islam Bandung pukul 14.30 WIB. Anestesi yang diberikan
adalah anestesi spinal, operasi berlangsung selama 1 jam 30 menit dan
observasi di ruang pemulihan selama 2 jam. Pada saat proses SC, ibu
mengatakan ketuban yang keluar berwarna hijau.
Pasien diantar ke ruang kebidanan pukul 18.00, pada saat pengkajian
pasien mengatakan nyeri dibagian perut bawah bekas luka operasi. Nyeri akan
lebh terasa apabila saat disentuh bagian perutnya dan pada saat Ny D miring
kekiri. Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan pasien seperti “nyut-nyutan”,
nyeri hanya dibagian luka operasi tidak menyebar ke daerah lain. Skala nyeri
yang dirasakan adalah ± 4 (dari rentang 0-10).
c) Riwayat kesehatan dahulu
Pasien tidak memiliki riwayat penyakit keturunan maupun penyakit
menular, tetapi pasien mengatakan memiliki alergi terhadap dingin tetapi
terhadap makanan, minum dan obat-obatan tidak mempunyai alergi. Pasien
pernah menjalani operasi section caesar juga dua tahun yang lalu, untuk
melahirkan anak pertamanya. Pasien mengaku tidak diimmunisasi TT
(Tettanus Toxoid) saat kehamilan anak pertama maupun kedua. Pasien tidak
memiliki kebiasaan merokok dan minum alkohol, kopi.
d) Riwayat kesehatan keluarga
 Keluarga pasien tidak memiliki riwayat penyakit menular, bayi kembar
maupun penyakit mental.
e) Riwayat Obstetri dan Gynekologi
1) Riwayat obstetri (8 x 4) + (8 x 1/3)
Tanggal periksa : 04 11 2018
= 32 + 2,6
HPHT : 25 02 2018 -
= 34 + 15
9 8
= 36 Minggu 1 hari
Selama kehamilan pasien hanya mengeluhkan mual pada awal kehamilan.
Gerakan janin aktif, pasien tidak immunisasi TT (Tettanus Toxoid),
penambahan berat badan selama hamil 14 kg, berat badan sebelum hamil 73
kg, pasien selalu rutin memeriksakan kehamilannya tetapi di dua rumah sakit
yaitu rumah sakit Hermina dan RS Al-Islam Bandung.
Riwayat persalinan sekarang, pasien melahirkan dengan cara sectio
caesarea atas indikasi riwayat secsio caesar sebelumnya 2 tahun, jenis kelamin
anak adalah perempuan dengan berat 2,850 gram.
N Tahun Umur Jenis Tempat/ J BB Masalah Keadaan
O Partus Hamil Partus Penolong K Hamil Lahir Nifas Bayi Anak
1 2015 12 Abortus RS Al islam - - - - - -
mgg Bandung
2 2016 42 SC Rs Al Islam L 3,35 - - - -
mgg Bandung kg
3 2018 39 SC Rs. Al-Islam/ P 2,65 - - - -
mgg dokter kg
2) Riwayat Gynecologi
a. Riwayat menstruasi
Pasien pertama kali menstruasi pada saat umur 11 tahun, siklus haid pasien
teratur, warna merah kecoklatan dan jumlah keluaran darah cukup banyak pada
hari ke pertama dan hari kedua, lamanya menstruasi 7 hari, tidak ada keluhan
dismenore selama haid.
b. Riwayat perkawinan
Pasien menikah saat usia 29 tahun dan suami berusia 30 tahun pada tahun
2015. Usia pernikahan sudah berjalan 3 tahun dan merupakan pernikahan
pertama.
c. Riwayat keluarga berencana (KB)
Sebelumnya pasien menggunakan KB pil sudah ± 2 tahun lamanya,
keluhan menggunakan pil harus digunakan setiap hari dan saat kehamilan
kedua ini pasien lupa tidak meminumnya dan beberapa hari kemudian telat
haid, jenis kontrasepsi yang digunakan setelah persalinan adalah IUD dan
sudah dipasang pasca operasi
1. Pemeriksaan fisik
a) Pemeriksaan fisik ibu
1) Keadaan umum
Keadaan umum pasien baik dan tenang
TD : 110/80 mmHg RR : 21 x/menit
HR : 85 x/menit S : 36,9ºC
BB : ±75 kg TB : 162 cm
2) Sistem pernafasan
Pasien mengatakan tidak memiliki gangguan pada pernafasannya, respirasi
21x/menit, pola pernafasan pasien antara kedua lapang paru simetris, bunyi
pernafasan pasien vesikuler dan tidak terdapat bunyi nafas tambahan.
3) Sistem kardiovaskular
Nadi 85 x/menit, tekanan darah 110/80 mmHg, suhu 36,9º C, akral hangat,
konjungtiva tidak anemis, tidak terdapat distensi vena jugularis, CRT kurang
dari 3 detik, tidak terdapat edema dikedua ekstermitas, tidak terdapat varises,
Homan’s sign negatif.
4) Sistem pencernaan
Mukosa bibir lembab, tidak terdapat kesulitan saat menelan, bising usus
16x/menit, tidak terdapat kesulitan untuk buang air besar tetapi setelah operasi
Ny D belum BAB.
5) Sistem persyarafan
Kesadaran pasien compos mentis, orientasi waktu baik, fungsi
pengecapan, penciuman dan pendengaran pasien baik, pengelihatan pasien
jelas, reflek patella positif
6) Sistem endokrin
Pasien mengatakan dirinya maupun anggota keluarganya tidak memiliki
riwayat diabetes mellitus, tidak terdapat pembengkakan dan nyeri di kelenjar
getah bening.
7) Sistem perkemihan
Pasien mengatakan tidak ada keluhan yang dirasakan pada saat BAK,
pasien rutin meminum air putih ± 1 liter sehari, pasien terpasang kateter urin
dengan pengeluaran urin sebanyak ± 200 ml.
8) Sistem reproduksi
- Payudara
Keadaan payudara bersih dan simetris antara kanan dan kiri, tidak ada
pembengkakan dan nyeri tekan, areola/puting menonjol keluar dan
berwarna kehitaman, tidak ada pengeluaran ASI
- Fundus Uteri
Involusi uteri hari pertama terdapat penurunan 1 cm dibawah pusat. Pasien
nampak meringis kesakitan pada saat dilakukan pemeriksaan involusi uteri
- Vulva/ vagina
Terdapat pengeluaran lochea rubra sebanyak ± 50 cc, berwarna merah
dengan bau khas, penggantian pembalut ± 3x/hari, tidak ada hematoma
dan varises pada vagina
9) Sistem muskuloskeletal
Pasien mengeluh nyeri dibagian kaki sebelah kiri. Kedua ekstermitas
kanan dan kiri simetris, pasien dibatasi pergerakannya dikarenakan post SC,
pasien hanya diperbolehkan untuk miring kanan dan kiri.
10) Sistem integumen
Suhu 36,9º C, terdapat striae gravidarum, linea nigra, turgor kulit elastis.
Terdapat luka insisi dibagian perut bawah pasien dengan sayatan melintang ±
10 cm
b) Pemeriksaan fisik bayi
1) Keadaan umum
Bayi menangis, kulit bayi kemerahan
 A (Appearance) : Kulit bayi kemerahan dengan tangan dan kaki berwarna
biru. Nilai 1
P (Pulse) : Denyut nadi diatas 100 x/menit. Nilai 2
G (Gremace) : Bayi menangis lemah atau meringis. Nilai 1
A (Activity) : Bayi bergerak aktif. Nilai 2
R (Respration) : Bayi bernafas baik dan teratur. Nilai 2
2) Tanda-tanda vital
Nadi : 112 x/menit Suhu : 36,5ºC Repirasi : 40 x/menit
BB : 2,850 gram PB : ±45 cm
3) Kepala
Lingkar kepala 32,5 cm
4) Mata
Konjungtiva tidak anemis, mata tidak ikterik
5) Telinga
Kedua telinga simetris, tidak terdapat lesi dan massa
6) Hidung
Tidak terdapat pernapasan cuping hidung, tidak terpasang NGT
7) Mulut
Mukosa bibir lembab, berwarna merah muda, sucking reflex dan rooting
reflex positif
8) Dada
Lingkar dada 26 cm, suara nafas vesikuler, denyut nadi 112x/menit
9) Abdomen
Tidak terdapat tanda-tanda infeksi pada tali pusat
10) Genitalia
Jenis kelamin perempuan, terdapat labia mayor dan labia minor, klitoris,
dan lubang anus
11) Ekstremitas Atas dan Bawah
Ekstremitas atas dan bawah simetris, jumlah jari 10 jari tangan dan 10 jari
kaki, grasp reflex baik, keadaan kuku bersih, CRT <3 detik, babinski reflex+,
moro reflex+.
4. Pola Aktivitas Sehari-hari

No Aktivitas Saat Hamil Post Partum

1 Nutrisi
a. Makan
- Frekuensi 2-3x/hari 2-3x/hari
- Jenis Nasi, daging Bubur sumsum
- Makanan yang
disukai Sayur Sayur
- Makanan yang
tidak disukai Tidak terdapat Tidak terdapat
- Makanan alergi/pantangan alergi/pantangan
pantangan/alergi
- Nafsu makan Baik Baik
- Porsi makan 1 piring 1 piring
b. Minum
- Jumlah ± 1 L /hari 3-6 gelas/hari
- Jenis Air putih, teh, Air putih, teh
susu, soft drink manis, susu
2 Eliminasi
a. BAB
- Frekuensi 1x/hari Belum BAB sejak
post partum
- Warna Kuning Kuning
- Bau kecoklatan kecoklatan
- Konsistensi Berbau Berbau
- Keluhan Lunak Lunak
b. BAK Tidak ada Tidak ada
- Frekuensi
- Warna ≤10x/hari 4-6x/hari
- Bau Kuning jernih Kuning jernih
- Konsistensi Bau Bau
- Keluhan Cair Cair
Tidak ada Tidak ada
3 Personal hygiene
a. Mandi 2x/hari 2x/hari
b. Gosok gigi 2x/hari 2x/hari
c. Keramas 1x/2 hari Belum keramas
d. Pakaian 3x/hari 2x/hari
e. Kuku 1x/minggu Belum
menggunting menggunting
kuku kuku, kuku
f. Vulva hygiene pendek
Setiap BAK/BAB Setiap BAK/BAB
4 Istirahat tidur
 a. Waktu tidur Malam pukul Malam pukul
22.00 21.00 dan siang
b. Lama tidur/hari 7 jam/hari pukul 13.00
c. Kebiasaan pengantar Tidak ada 8-10 jam/hari
tidur Tidak ada Tidak ada
d. Kebiasaan saat tidur Tidak ada
e. Kesulitan dalam hal Sering merasa Tidak ada
tidur panas
5 Gaya hidup
a. Kegiatan dalam Mengasuh anak Banyak
pekerjaan pertama beristirahat sejak
post partum
6 Aktivitas
a. Olahraga Tidak ada Tidak ada
b. Kegiatan diwaktu luang Banyak
beristirahat sejak
post partum
7 Ketergantungan fisik
a. Merokok Tidak ada Tidak ada
b. Minuman keras Tidak ada Tidak ada
c. Obat-obatan Tidak ada Tidak ada
d. Lain-lain Tidak ada Tidak ada

5. Aspek Psikososial
a. Riwayat psikososial
1) Pola pikir dan persepsi
Ibu mengatakan lupa cara pemberian ASI pada bayi karena pada
anak pertama hanya diberi ASI dua bulan, tetapi ibu berencana untuk
memberikan ASI ekslusif pada anak kedua selama 2 tahun penuh, ibu
masih ingat cara merawat bayi baru lahir tetapi lupa lupa ingat cara
merawat tali pusar karena ibu khawatir yang dilakukan pada anak
pertama itu tidak benar, ibu tidak pilih memilih dengan jenis kelamin
yang diharapkan, ibu hanya berharap anaknya sehat.
2) Persepsi diri
Hal yang paling dipikirkan klien adalah ingin cepat pulih agar dapat
cepat pulang ke rumah. Harapan klien setelah dirawat adalah kondisi
kesehatan yang membaik pada ibu dan bayi, karena tidak mau seperti
anak pertamanya yang dirawat saat usia 3 bulan.
3) Gaya komunikasi
Arah pembicaraan klien sesuai dengan yang ditanyakan, bahasa
yang digunakan adalah bahasa Indonesia dan Sunda, suami merokok
sejak usia muda, tetapi sekarang tidak banyak seperti dahulu
 4) Konsep diri
Gambaran diri : Ibu mengganggap dirinya seorang wanita atau ibu
yang baru saja selesai melahirkan.
Peran diri : Ibu mengatakan perannya adalah ibu rumah tangga
yang harus merawat anak-anak dan suami.
Ideal diri : Ibu berharap agar ibu dan anak nya cepat pulih.
Identitas diri : Ibu mengatakan dirinya seorang ibu rumah tangga
yang berusia 31 tahun, dan beragama islam.
Harga diri : Ibu yakin akan segera pulih dan mampu merawat
anaknya setelah pulang dari rumah sakit.
5) Pengetahuan

Ibu mengatakan belum terpapar lengkap infomasi mengenai laktasi,

ibu mengatakan lupa cara perawatan payudara, perawatan tali pusat, Ibu
mengatakan tidak tahu cara perawatan luka post operasi, namun ibu juga
masih ingat perawatan bayi baru lahir seperti memandikan, KB, nutiri ibu
menyusui, ibu belum mengetahui bagaimana cara perawatan payudara,
karena ibu mengatakan tidak ada pengeluaran ASI.

6) Kebiasaan seksual

Tidak ada gangguan terhadap gangguan seksual ibu

6. Data spiritual

Ibu mengatakan sumber kekuatan klien adalah keluarga termasuk suami,

orangtuam, dan anak-anak. Ibu beragama islam. Kegiatan ibadah yang rutin
dilakukan adalah shalat dan puasa wajib.

7. Data penunjang

Hasil
Pemeriksaan
Nama Pemeriksaan Nilai Rujukan Satuan
05 November
2018
HEMATOLOGI
Cell Counters
Hemoglobin 12.8 12.0 - 16.0 g/dL
Leukosit 12.100 4.000-10.000 Sel/uL
Hematokrit 39.8 37 - 47 %
Trombosit 229.000 150.000-450.000 Sel/uL
Eritrosit 4.14 3.6 - 5.8 juta/uL
MCV 96.2 82 – 92 fL
MCH 30.8 27 - 31 Pg
MCHC 32.0 32 - 36 %
Hitung Jeis Leukosit
Basofil 0 0-1 %
Eosinofil 2 1-4 %
Batang 0 3–5 %
Segmen 80 40 - 70 %
Limfosit 13 30 - 45 %
Monosit 5 2 - 10 %
Kimia Klinik
Ureum 13 14 – 45 mg/dL
Kreatinin 0.6 0.6 - 1.1 mg/dL

8. Therapy

Nama obat Rute pemberian Dosis

Ceftriaxone IV 2 x 1 gram
Ikadryl IM 2 cc
Dexamethasone IM 1 ampul
Pronalgen

ANALISA DATA

Data Etiologi Masalah

DS : Insisi pada tindakan SC Nyeri akut
- Ibu mengatakan
nyeri pada perut Kerusakan kontinuitas
bagian bawahl uka jaringan
post op SC
- Ibu mengatakan Pelepasan mediator nyeri
nyeri nya bertambah
jika miring ke kiri. Bradikinin, histamin dan
DO : prostaglandin
- Terdapat luka post
op SC Mengaktifkan nonsiseptor
- Ibu terlihat sedikit
meringis pada sata Merangsang korteks serebri di
pemeriksaan tfu hipotalamus
- TD: 110/80 mmHg
Nyeri akut
- RR : 21 x/menit
- HR : 85 x/menit
 S : 36,6ºC
DS : Kelahiran bayi Defisiensi
- Ibu mengatakan ASI pengetahuan
tidak keluar perawatan diri
- Ibu mengatakan Perubahan peran dalam setelah nifas,
lupa cara pemberian pemberian ASI,
keluarga
ASI yang benar perawatan
- Ibu mengatakan payudara, serta
lupa lupa ingat cara perawatan tali
Ketidaktahuan dalam merawat
perawatan tali pusar, pusat
karena ibu khawatir bayi, ASI ekslusif dan
yang dilakukan pada perawatan masa nifas
anak pertama itu
salah
- Ibu mengatakan Defisiensi pengetahuan
tidak tahu cara perawatan diri setelah nifas,
perawatan luka post pemberian ASI, perawatan
operasi payudara, serta perawatan
- Ibu mengatakan tali pusat
tidak di imunisasi
TT
DO :
- Saat ibu
memberikan ASI
pada anaknya, ASI
nya tidak keluar
DS : Post operasi SC Risiko infeksi
- Ibu mengatakan
ketuban yang keluar Luka post op
berwarnA hijau
DO : Jarungan terbuka
- Kuku klien terlihat
bersih, pendek Proteksi kurang

Invasi bakteri

Risiko infeksi
DS : Sectio caesarea Risiko perdarahan
- Ibu mengatakan
masih terdapat
pengeluaran darah Luka insisi
di pembalutnya
DO :
- Involusi uteri hari Kehilangan cairan aktif
pertama terdapat
 penurunan 1 cm Risiko perdarahan
dibawah pusat.
- Terdapat
pengeluaran lochea
rubra sebanyak ± 50
cc
- Pasien terpasang
kateter urin dengan
pengeluaran urin
sebanyak 100 ml
- HB : 14,5
- HT : 41
- L : 9.000
- Hb 11.0 g/dL
-

B. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera fisik insisi pembedahan
2. Defisiensi pengetahuan perawatan diri setelah nifas, pemberian ASI,
perawatan payudara, serta perawatan tali pusat
3. Risiko infeksi berhubungan dengan trauma jaringan area pembedahan
4. Risiko perdarahan berhubungan dengan komplikasi post partum
II. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional

Keperawatan
1 Nyeri akut Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi tanda-tanda 1. Tanda-tanda vital dapat menjadi acuan
berhubungan keperawatan selama 2x24 vital dan skala nyeri untuk mengetahui keadaan umum klien
dengan agen jam skala nyeri dapat khususnya nyeri. Penggunaan skala
cedera fisik berkurang dengan kriteria nyeri diperlukan untuk mengidentifikasi
insisi hasil : perkembangan skala nyeri. Hal ini
pembedahan - Klien melaporkan bahwa berguna dalam menentukan kebutuhan
nyeri berkurang/ hilang intervensi dan mengevaluasi intervensi
- Klien dapat melakukan yang telah diberikan.
metode atau tindakan 2. Jelaskan pada klien 2. Pemahaman klien mengenai nyeri yang
untuk mengurangi nyeri mengenai penyebab dialami akan membantu mengurangi
- Pergerakan klien dapat timbulnya nyeri ketegangan dan mendorong klien untuk
bertambah luas mampu bekerjasama dalam melakukan
- Tidak terdapat keringat tindakan.
dingin dan tanda-tanda 3. Berikan suasana 3. Lingkungan yang tidak nyaman
vital dalam batas normal lingkungan yang tenang khususnya suhu ruangan, pencahayaan
Tekanan Darah: 110/70- dan nyaman dan kebisingan dapat memengaruhi dan
120/80 mmHg memperberat rasa nyeri sehingga
Nadi: 80 - 100x /menit kontrol lingkungan diperlukan agar
Respirasi: 16-20 x/menit klien dalam mengontrol nyeri.
 Suhu: 36,5º-37,5º C 4. Ajarkan klien mengenai 4. Slow deep breathing merupakan upaya
teknik relaksasi nafas
dalam (slow deep
breathing)
5. Ajarkan dan 5. Teknik ambulasi dini akan membantu
demonstrasikan teknik
ambulasi dini
2 Defisiensi Setelah dilakukan tindakan 1. Kaji pengetahuan pasien
pengetahuan perawatan selama 1x24 jam, mengenai pendidikan
tentang diharapkan pengetahuan kesehatan setelah
perawatan ibu pasien tentang perawatan melahirkan dan cara
nifas dan bayi diri dan bayi dapat merawat bayi baru lahir
mengatur pernafasan guna
menimbulkan efek relaksasi yang
diharapkan dapat menenangkan klien
khususnya dalam mengontrol nyeri.
meningkatkan suplai oksigen sehingga
mempercepat proses penyembuhan luka
yang akan membantu mengurangi
nyeri. Adapun teknik ini akan
membantu mengurangi kekakukuan
pada otot sehingga mencegah dan
mengurangi nyeri.
1. Informasi yang ibu belum dapatkan
mengenai masa nifas ataupun cara
merawat bayi baru lahir, akan
menentukan intervensi selanjutnya
sesuai intervensi yang dibutuhkan
pasien

baru lahir bertambah dengan kriteria yang pernah diketahui

berhubungan hasil :
dengan - Pasien dapat mengerti dan 2. Berikan informasi tentang 2. Pemenuhan kebutuhan informasi
kurangnya memahami cara laktasi mengenai laktasi akan meningkatkan
sumber perawatan tali pusat,
informasi pemberian ASI,
perawatan payudara dan
perawatan luka post op 3. Kaji keterampilan ibu
- Pasien dapat menentukan dalam menempelkan bayi
untuk diimunisasi pada ke putting
kehamilan selanjtnyaj
4. Berikan informasi dan
demonstrasikan perawatan
payudara beserta pijat
oksitosin.
5. Berikan penjelasan yang
lengkap dan jelas
mengenai perawatan tali
pusat bayi, pemberian
ASI, dan perawatan luka
post op
6. Berikan penjelasan yang
kesadaran ibu mengenai pentingnya
manajemen laktasi. Hal ini berguna
untuk menghindari kesalahan ibu dalam
pemberian ASI.
3. Keterampilan ibu menempelkan bayi ke
puting akan memengaruhi kenyamanan
bayi dalam lach-on sehingga perlu
pemantauan guna memperbaiki cara
menyusui yang akan menentukan
keberhasilan dalam pemberian ASI
4. Perawatan payudara bertujuan untuk
memelihara kebersihan payudara,
melenturkan dan menguatkan puting
susu, dan melancarkan produksi ASI.
Adapun pijat oksitosin bertuan untuk
meningkatkan produksi ASI.
5. Dapat berguna untuk menjadi bahan
referensi bacaan pasien selama di
rumah sakit dan menambah wawasan
pasien mengenai cara perawatan bayi
dan pemberian ASI
6. Imunisasi tetanus toksoid untuk
mencegah penyakit tetanus untuk
 lengkap dan jelas memperoleh kekebalan pada ibu hamil
mengenai imunisasi TT terhadap infeksi
7. Memberikan kesempatan pasien untuk
7. Beri kesempatan pasien
menerima informasi yang ingin
untuk bertanya diperoleh, meningkatkan kepercayaan
8. Evaluasi hasil edukasi diri pasien
8. Memberikan kesempatan pasien untuk
menerima informasi yang ingin
diperoleh, meningkatkan kepercayaan
diri pasien
9. Mengetahui apakah pasien mampu
menerima, menjelaskan dan mengulang
edukasi yang telah diberikan oleh
perawat
3 Risiko infeksi Setelah dilakukan tindakan 1. Cuci tangan setiap 1. Mencuci tangan dapat menurunkan
berhubungan keperawatan selama 1x24 sebelum dan sesudah penularan mikroorganisme yang akan
dengan trauma risiko infeksi dapat tindakan keperawatan meningkatkan risiko infeksi.
jaringan area terkontrol dengan kriteria 2. Monitor tanda-tanda vital 2. Tanda-tanda vital dapat menjadi acuan
pembedahan hasil : serta tanda-tanda infeksi deteksi dini terhadap adanya tanda-
- Klien bebas dari tanda (jumlah, warna, dan bau tanda infeksi.
dan gejala infeksi dari luka operasi)
- Menunjukkan 3. Lakukan perawatan luka 3. Perawatan luka yang baik dan benar
kemampuan untuk dapat mencegah masuknya
dengan teknik septik dan
mencegah timbulnya
antiseptik mikroorganisme melalui luka operasi.
infeksi
- Jumlah leukosit dalam 4. Anjurkan klien untuk 4. Mobilisasi meningkatkan sirkulasi
batas normal mobilisasi secara bertahap darah sehingga mempercepat
- Menunjukkan perilaku penyembuhan luka dan mencegah
hidup sehat risiko infeksi.
5. Anjurkan klien untuk 5. Kebersihan yang terjaga dapat
menjaga kebersihan area meminimalkan infeksi khususnya pada
operasi, vulva, tubuh dan luka post op.
lingkungan
6. Batasi pengunjung 6. Upaya membatasi pengunjung dapat
mencegah faktor resiko penularan yang
akan meningkatkan risiko infeksi.
7. Kolaborasi dalam 7. Antibiotik berguna memblok invasi
penatalaksanaan perkembangbiakan mikroorganisme
pemberian antibiotic 2 x 1 dengan merubah PH jaringan
gr .
8. Berikan pendidikan 8. Pendidikan kesehatan akan membantu
kesehatan mengenai tanda melibatkan klien dalam memantau
gejala infeksi beserta tanda dan gejala infeksi beserta
pencegahannya pencegahannya ketika berada di rumah
sehingga diharapkan klien akan segera
melaporkan ke tenaga medis jika
terdapat tanda dan gejala infeksi.
4 Risiko Setelah dilakukan tindakan 1. Observasi perdarahan 1. Keadaan lochea dapat menjadi acuan
perdarahan keperawatan selama 1x24 pervaginam atau lochea untuk mengetahui adanya perdarahan
berhubungan jam diharapkan klien dapat abnormal sehingga dapat dilakukan
dengan menunjukkan volume cairan tindakan segera.
komplikasi post yang adekuat dengan kriteria 2. Kaji dan catat jumlah 2. Untuk memperkirakan jumlah
partum hasil: perdarahan kehilangan darah. Hal ini akan
- TTV dalam keadaan membantu menentukan jumlah
stabil (TD : 110/70- kebutuhan penggantian.
120/80 mmHg, N : 80- 3. Observasi intake dan 3. Menunjukkan status volume sirkulasi,
100x/menit, R : 16-20
output terjadinya perbaikan dan perpindahan
x/menit, Suhu 36,5º-
37,5º C) cairan, dan respon terhadap terapi.
- Intake dan Output 4. Kaji lokasi uterus dan 4. Derajat kontraksi uterus membantu
seimbang derajat kontraktilitas dalam diagnosa banding. Peningkatan
- Perdarahan tidak uterus kontraktilitas miometrium dapat
- Kulit lembab menurunkan kehilangan darah.
- Volume sirkulasi dan penempatan satu tangan diatas
perfusi adekuat
simphisis pubis mencegah
kemungkinan inversi uterus selama
masase
5. Pantau hasil laboratorium 5. Nilai banding membantu menentukan
beratnya kehilangan darah.
6. Anjurkan klien untuk 6. Menahan BAK akan menghambat
tidak menahan BAK kontraksi uterus yang meyebabkan
risiko perdarahan
III. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

Tanggal DX Pukul Implementasi Evaluasi Paraf

Kamis, 22- 1 08.30  Melakukan bina trust dengan pasien, S = Ny. F mengatakan merasa cemas
11-2018 memberi salam dan memperkenalkan diri
R/ Ny F memberikan respon positif dan meghadapi lahiran pada kehamilan ini
sangat ramah
O = Wajah Ny F menampakkan gelisah,
1 09.15  Mengobservasi tanda tanda vital
R/ TD: 150/100 mmHg, N:87x/menit, RR: akan tetapi masih bisa terkontrol
20x/menit, S: 37,2oC, BB: 85 kg, TB: 167 cm
1 09.00  Melakukan pengkajian kepada Ny F A = Memotivasi Ny F untuk selalu pasrah
R/ Ny F mengungkapkan, bahwa dirinya
dan mempersiapkan diri untuk kelahiran
cemas menghadapi lahirnya kehamilan ini,
dikarenakan mempunyai hipertensi anak selanjutnya, berdiskusi pengetahuan
1 09.30  Memberikan informasi tentang
perubahan psikologis dan fisiologis pada ibu dalam pemberian nutrisi selama
persalinan
kehamilan dan cara merawat bayi
R/ Berdiskusi dengan Ny F dan menceritakan
kembali saat melahirkan anak pertama, R = Lanjutkan untuk kontrol rutin kepada
karena ini bukan pertama kalinya Ny F
hamil. tugas kesehatan terdekat, meminum obat
1 09.40  Memotivasi Ny F dalam menghadapi
proses persalinan agar mengontrol tensi darah
R/ Ny F lebih meyakinkan diri dan percaya
 bahwa Allaah Subhanahu Wa Ta’ala lah
yang dapat melancarkan persalinan nya
1 09.50  Mengkaji pengetahuan Ny F dalam
pemberian nutrisi selama kehamilan, cara
merawat bayi
R/ Ny F mengatakan belum lupa akan cara
merawat bayi, baik pemberian ASI, merawat
tali pusar, memandikan bayi, dll, dan Ny F
mengaku selama kehamilan asupan nutrisi
yang dikonsumsi selama kehamilan baik


No DX Tanggal Jam Implementasi Evaluasi

09.00 1. Mengobservasi tanda-tanda vital dan skala S Klien mengatakan nyeri
pada luka post op
Nyeri akut nyeri
TTV O Keadaan umum baik
berhubungan
TD: 140/100mmHg
1 dengan agen 18/10/18 N : 84x/menit A Masalah teratasi sebagian
cedera fisik insisi R : 18x/menit
S : 37,0oC P Memberikan pendidikan
pembedahan kesehatan mengenai teknik
Skala nyeri: 3 (rentang 1-10) pada luka post op
relaksasi nafas dalam,
2. Mengajarkan klien mengenai teknik relaksasi
10.00 rencana pulang
 nafas dalam (slow deep breathing) skala nyeri
menjadi 2
3. Menjelaskan pada klien mengenai penyebab
10.15
timbulnya nyeri
10.15 4. Berikan suasana lingkungan yang tenang dan
nyaman
10.15 5. Mengajarkan dan demonstrasikan teknik
ambulasi dini
12.00 6. Memberikan pronalges
10.30 1. Memantau integritas kulit puting ibu S Keadaan umum baik, klien
10.30 2. Memantau keterampilan ibu dalam mengatakan bayi belum mau
menempelkan bayi ke puting menghisap, kedua payudara
Ketidakefektifan 10.33 bengkak dan nyeri dengan
3. Mengkaji kemampuan bayi untuk latch-on dan
skala nyeri 3 (rentang 1-10),
pemberian ASI menghisap secara efektif dan terdapat lecet di puting
10.40 4. Menganjurkan kepada klien untuk
berhubungan payudara
mengosongkan ASI 3 jam sekali baik dengan O Terdapat lecet pada salah
2 dengan kurang 18/10/18 menyusui bayi maupun dengan memompa ASI satu putting payudara,
pengetahuan 5. Menyediakan informasi tentang laktasi dan keterampilan ibu dalam
10.45 teknik memompa ASI (secara manual atau menempelkan bayi ke
orang tua tentang putting masih kurang,
dengan pompa elektrik), cara mengumpulkan
teknik menyusui kemampuan latch-on kurang
dan menyimpan ASI efektif
6. Memberikan informasi dan demonstrasikan A Masalah belum teratasi
perawatan payudara beserta pijat oksitosin. P Lanjutkan intervensi
11.00
 Setiap 1. Mencuci tangan setiap sebelum dan sesudah S Klien mengatakan gatal pada
tindakan tindakan keperawatan luka post op dan
menanyakan kapan balutan
luka akan diganti
2. Monitor tanda-tanda infeksi (tanda-tanda vital
12.10 O R : Sedikit kemerahan
serta keadaan luka) E : Tidak ada pembengkakan
TD: 140/100mmHg E : Tidak ada kebiruan
N : 84x/menit D : Tidak ada eksudat
R : 18x/menit A : Jahitan bagus dan kuat
o
S : 37,0 C A Masalah teratasi sebagian
Risiko infeksi Keadaan luka P Lanjutkan intervensi

berhubungan R : Sedikit kemerahan

E : Tidak terdapat pembengkakan
3 dengan trauma 18/10/18
E : Tidak terdapat kebiruan
jaringan area D : Tidak terdapat eksudat
pembedahan A : Keadaan jahitan bagus dan kuat
3. Melakukan perawatan luka dengan teknik
12.10 septik dan antiseptic
4. Menganjurkan klien untuk mengkonsumsi
12.10
makanan tinggi protein
5. Menganjurkan klien untuk mobilisasi secara
12.10 bertahap
6. menganjurkan klien untuk menjaga kebersihan
12.10 area operasi, vulva, tubuh dan lingkungan
7. Memberikan cefixim dan cefriaxone
 12.20 8. Memberikan pendidikan kesehatan mengenai
12.20 tanda gejala infeksi beserta pencegahannya
Batasi pengunjung
1. Mengobservasi perdarahan pervaginam atau S Klien mengatakan masih
11.00
Risiko lochea terdapat pengeluaran darah
2. Mengkaji dan mencatat jumlah perdarahan di pembalutnya
perdarahan 11.00
O TFU 3 jari di bawah
3. Mengkaji lokasi uterus dan derajat
berhubungan pusat,kontraksi uterus baik,
4 18/10/18 kontraktilitas uterus perdarahan 1/3 dari
dengan 11.00 4. Menganjurkan klien untuk tidak menahan pembalut.
komplikasi post BAK A Masalah teratasi
11.00
5. Mengobservasi intake dan output P Anjurkan klien banyak
partum
minum, berikan informasi
15.00
mengenai tanda perdarahan