ASUHAN KEPERAWATAN POSTNATAL PADA NY.

ER
P1 A0 POSTPARTUM SPONTAN ATERM HARI KE 2
DI RUANG PERAWATAN V/VI
RS, DUSTIRA CIMAHI
Tanggal ..................................

A. PENGKAJIAN :
1. Indentitas Diri
Nama : ER
Umur : 21
Agama : Islam
Jenis Kelamin : Perempuan
Pendidikan terakhir : SLTA
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Suku/ Bangsa : Sunda/ Indonesia
Status perkawinan : Kawin
Golongan Darah : A
Alamat : Kp Andir No 23 RT 01/15 Padalarang Bandung
Barat
Tanggal Melahirkan : 20 Januari 2018
Tanggal Pengkajian : 27 Januari 2018
No Medrek : 439112
Diagnoasa Medis : P2 A0 postpartum normal
2. Indentitas Penanggung jawab pasien
Nama : Tn Erwin
Umur : 32 tahun
Pendidikan : SLTA
Pekerjaan : Swasta
Hubungan dengan Pasien : suami
Alamat : Kp Andir No 23 RT 01/15 Padalarang
Bandung Barat
3. Riwayat Kesehatan
a. Keluhan utama :
Cemas
b. Riwayat Kesehatan Sekarang
1) Alasan Masuk Rumah Sakit
Pasien mengatakan, pada tanggal 20 Januari 2018 jam 04.00 perut
terasa mules pervagina keluar slym, jam 08.00 mules semakin kuat
dan sering pervagina keluar darah campur lendir. Jam 15.00 oleh
keluarganya dibawa ke IGD RS. Dustira, setelah diperiksa oleh
dokter IGD pasien disarankan untuk dirawat di ruang 5/6 persiapan
persalinan.
2) Keluhan Saat Dikaji
Pada saat dikaji pasien mengatakan cemas, cemas dirasakan
semakin bertambah ketika sendirian dan ingat bayinya takut tidak
bisa beumur panjang seperti anak pertamanya apalagi sekarang
 bayinya kuning dan sedang disinar berkurang jika ada suaminya,
cemas dirasakan seperti merasa terhimpit beban ketakutan, cemas
dirasakan sangat menegangkan, sehingga menimbulkan rasa sesak,
jantung berdebar tidak ada kekuatan untuk berjalan, skala sedang,
cemas dirakan dirasakan setiap saat
c. Riwayat Kesehatan dahulu
Pasien mengatakan pernah dirawat di Rumah Sakit pada saat
kehamilan 7 bulan karena kontraksi uterus, dan sebelumnya tidak
pernah mengalami sakit parah, jika mengalami sakit seperti batuk,
pilek biasanya berobat ke dokter atau puskesmas tetapi kalau masih
ringan sembuh dengan vitamin yang dibeli di toko obat.
d. Riwayat Kesehatan keluarga
Pasien mengatakan di keluarganya tidak ada yang menderita penyakit
menular seperti TBC, Hepatitis atau keturunan seperti jantung, DM,
asma.
e. Riwayat Obstretri dan gynekologi
1) Riwayat Ginekologi
a) Riwayat Menstruasi
Pasien mengatakan menarche dialami saat usia 12 tahun,
dengan siklus mens 28-30 hari, tidak pernah mengalami
dismenorhoe, rata-rata ganti pembalut 3 x sehari dengan
pembalut ukuran normal, diantara siklus haid tidak pernah
mengalami keputihan.
b) Riwayat perkawinan
Pasien mengatakan bahwa perkawinan ini merupakan
perkawinan pertama yang dilaksanakan pada usia 20 tahun dan
suaminya 21 tahun perkawinan dilaksanakan pada tahun 2011.
c) Riwayat Keluarga Berencana
Pasien mengatakan belum pernah menggunakan alat
kontrasepsi.
2) Riwayat Obstretri
a) Riwayat Kehamilan, persalinan dan Nifas yang lalu
Kehamilan pertama terjadi pada tahu 2012, saat kehamilan
tidak ada keluhan, imunisasi dilaksanakan pada kehamilan usia
1 bulan dan dua bulan, persalinan terjadi pada tahun 2013,
melahiran spontan ditolong oleh dokter di RS. Dustira pada
saat melahirkan usia kandungan 9 bulan, bayi tidak langsung
menangis, BB 2950 gr, PB 50 cm, usia 1 hari meninggal karena
sesak.
b) Riwayat kehamilan sekarang
Kehamilan ini merupakan kehamilan kedua yang sangat
diharapkan oleh seluruh keluarganya. HPHT 15 April 2017.
Periksa hamil dilakukan di bidan teratur, imunisasi TT 1
didapatkan pada usia kehamilan 1 bulan dan imunisasi TT 2
didapatkan pada kehamilan 2 bulan selama trimester 1 pasien
tidak merasakan ada kelainan, hanya dirasakan mual tetapi
 tidak mengganggu nafsu makan. Trimester kedua periksa hamil
2 x selama kehamilan trimester 2 pasien tidak merasakan ada
keluhan. Trimester ketiga periksa hamil 3x keluhan dirasakan
saat kehamilan menjelang 9 bulan terasa sesak dan sering
BAK, malm kurang tidur panas dan merasa sesak.
c) Riwayat persalinan sekarang
Tanggal 20 Januari Jam 17.30 WIB pasien merasakan HIS
semakin kuat, pada pemeriksaaan didapatkan his teratur tiap 3
x/10 menit, lama 45”-50” kuat, DJJ 136 x/menit. Pada
Pemeriksaan Dalam didapatkan pembukaan 7-8 cm, portio tipis
lembek, kepala ST +3, UUK kiri depan, ketuban positif. Jam
18.00 HIS tambah kuat dan teratur dengan pembukaan lengkap,
anus menonjol, perinium membuka selanjutnya Ibu dipimpin
mengedan secara teratur setiap ada HIS. Jam 18.15 bayi lahir
secara spontan, keadaan umum baik, langsung menangis kuat,
jenis kelamin perempuan, APGAR Skore :7-9-10, BB : 2900
gr, PB : 50 cm, LK : 33 cm, LD : 30 cm. Tidak terdapat
kelainan, anus (+), pasien diberikan oksitoxin 1 ampul. Jam
08.20 plasenta lahir lengkap, kotiledon 18. Diberikan injeksi
metergin 1 ampul. Perdarahan 100 cc. Setelah 2 jam post
partum, keadaan umum pasien baik, TD: 100/70 mmHg, N:
80x/menit, R:20x/menit, S: 36 OC, tinggi fundus uteri 2 jari
dibawah pusat, perdarahan 200 cc, pasien dilakukan episiotomy
mediolateralis, hecting dalam 3 jahitan dan luar subkutikuler.
4. Pemeriksaan Fisik
a. Keadaan Umum
Keadaan umum nampak cemas, tegang, pandangan terlihat
sedih.
b. Sistem Pernafasan
Bentuk hidung simetris dan tampak kokoh, tidak tampak
pernafasan cuping hidung, tidak tampak perdarahan dari
hidung, mukosa hidung lembab, tidak adanya sekret, tidak ada
pembengkakan polip, penyebaran rambut hidung merata,
kepatenan jalan nafas baik dikanan juga dikiri, tidak terdapat
nyeri tekan pada area sinus maksiralis, sinus frontalis, sinus
zigomatikus dan lamboidea. Trakea tampak berada ditengah,
bentuk dada normal, pergerakan dada simetris, tidak terlihat
adanya penggunaan otot nafas tambahan, frekuensi nafas
28xper menit, tidak teraba adanya massa atau nodul pada
daerah dada, tidak terjadi pelebaran intercosta, terasa getaran
seimbang antara dada kiri dan kanan ketika dilakukan vocal
premitus, ekspansi paru seimbang pada dada kiri dan kanan,
terdengar bunyi resonan pada area paru ICS 1 samapai 5 dada
kanan dan ICS 1 2 dada kiri, terdengar suara nafas bronchial
pada daerah trakea, broncho vesicular dipercabangan bronkus
 dan vesicular pada area lapang paru, tidak ada suara nafas
tambahan baik wheezing, ronchi dan cracles.
b. Sistem Kardiovaskular
Konjungtiva palpebra tampak pucat, tidak sianosis, CRT
kembali < 2 detik, tidak terdapat peningkatan JVP, nadi 120 x
per menit teratur, tekanan darah 110/70 mmHg, terdapat suara
dullness pada ICS 3 sampai 5, bunyi jantung terdengar normal,
S1 terdengar lub dan S2 terdengar dub, tidak ada suara
tambahan seperti gallop, dan murmur.
c. Sistem Pencernaan
Bentuk mulut pasien tampak simetris, bibir tampak kering,
lidah tampak kotor, tidak terdapat stomatitis, mukosa mulut
terlihat lembab, jumlah gigi 32 buah ,tampak adanya karies,
reflek menelan baik, tidak terjadi distensi gaster, abdomen
berbentuk cembung lembut, bising usus 9 x per menit,
terdengar bunyi tympani, tidak terdapat haemoroid
d. Sistem Perkemihan
Kandung kemih penuh 4 jari atas simpisis, tidak terdapat nyeri
tekan pada ginjal kiri dan kanan, saat berkemih pasien merasa
sakit.
e. Sistem Reproduksi
Bentuk payudara tampak simetris antara kanan dan kiri, puting
susu menonjol, areola berwarna coklat, puting susu bersih, ASI
positif konsistensi keras, tidak ada nyeri tekan pada payudara,
tidak terdapat massa, FU 3 jari atas simpisis, kontraksi uterus
keras, diastatis rekti 2 cm perdarahan pervaginam lokhea serosa
sedikit, vulva dan vagina nampak kotor.
f. Sistem Muskuoskeletal
Ekstermitas Atas: Bentuk tangan tampak simetris kanan dan
kiri, jumlah jari 10 masing-masing 5 tangan kiri dan 5 tangan
kanan, kedua tangan pasien mampu melakukan abduksi,
adduksi, flexi, ekstensi, rotasi, kekutan otot 4 4, Reflek bisep
+/+, reflek trisep + /+, reflek branchio radialis +/+.
Ekstermitas Bawah: Bentuk kaki tampak simetris kanan dan
kiri, jumlah jari 10 masing-masing 5 kaki kiri dan 5 kaki kanan,
kedua kaki pasien mampu melakukan abduksi, adduksi, flexi,
ekstensi, rotasi, kekuatan otot 4 4, reflek patella +/+, reflek
achiles +/+, reflek babynski -/-. Homman negatifTanda
g. Sistem Integumen
Warna kulit sawo matang, kuku pendek dan bersih, kulit terasa
agak dingint dan lengket, tidak terdapat striae pada abdomen,
linea nigra turgor kulit kembali < 2 detik, suhu tubuh 36,50C.
h. Sistem Endokrin
Tidak tampak pembesaran pada daerah tyroid, tidak ada nyeri
tekan, dan pasien mengatakan tidak mempunyai penyakit DM.
 i. Sistem Persyarafan
1) Kesadaran CM (Compos Metis):
GCS (M=6, V=5, E=4),
Fungsi nervus cranial:
2) N I (Olfaktorius):
Pasien dapat membedakan bau kopi dan minyak kayu
putih.
3) N II (Optikus):
Pasien tidak menggunakan kacamata dan dapat membaca
papan nama perawat dengan benar dari jarak ± 30 cm.
4) N III, N IV, N VI (Okulomotorius, Trochealis, Abducens):
Pasien dapat mengikuti pergerakan bola mata kesegala
arah, ukuran pupil isokor, reflek pupil miosis terkena
cahaya, serta dapat membuka dan menutup mata dengan
baik tanpa bantuan.
5) N V (Trigeminus):
Pasien dapat mengunyah makanan dengan baik.
6) N VII (Facialis):
Pasien mampu mengerenyitkan dahi serta tesenyum,
pasien mampu membedakan rasa manis dan asin pada 2/3
anterior lidah.
7) N VIII (Audotirius):
Pasien mampu berkomunikasi dengan orang lain tanpa
bantuan alat pendengaran.
8) N IX (Glosofaringeus):
reflek muntah baik, terbukti dengan menekan lidah pasien
maka pasien tampak akan muntah.
9) N X (Vagus):
Reflek menelan pasien baik, uvula tampak berada
ditengah, uvula bergetar ketika pasien bilang “aaahhhh”.
10) N XI (Assesorius):
Pasien mampu menahan tahanan saat menoleh kesamping
kanan dan kiri serta kemampuan melawan ketika bahu
diberi tahanan.
11) N XII (Hipoglosuss):
Pasien mampu menggerakkan lidahnya ke kanan, kiri atas,
bawah dan samping

5. PolaKebiasaan Sehari-hari Dan SaatSakit

Kebiasaan/ Aktivitas Sebelum Masuk rumah sakit
PolaNutrisi
a. Makan Nafsu makan baik, 3 x sehari,
11/2 sendok nasi. Nasi + sayur
+ ikan + tahu tempe, diselingi
sanck dan buah2an
b. Minum Air putih, atau sirop ±1500 cc
Saat sakit
Nafsu makan tidak ada, 3x sehari
menu dari RS tidak habis hanya
dimakan 3 sendok (nasi, sayur,
lauk, tahu tempe, buah, dan
snack) tidak habis
Air putih ±1500 cc
Kebiasaan/ Aktivitas Sebelum Masuk rumah sakit Saat sakit
PolaEleminasi
a. BAK Sering ± 10 x apalagi saat BAK lancar ± 300 cc, prekuensi
mendekati persalinan. BAK 3x sejak melahirkan
tidak ada keluhan BAB lancar 1 x perhari.
b. BAB Sekali sehari, konsistensi lembek
tidak ada keluhan
IstirahatTidur
a. WaktuTidur Siang Tidak pernah Belum pernah, karena tidak boleh
b. WaktuTidurMalam ± 6 jam namun sering terbangun ± 4 jam itupun tidak nyenyak
karena sering BAK karena tida tenang

c. KebiasaanSebelumTid Tidak ada Tidak ada

ur
d. Keluhan Tidak nyenyak karena sesak dan Sering terbangun gelisah
sering terbangun
Pola Aktifitas
a. Aktifitas sehari-hari Seperti biasa kegiatan ibu rumah Tiduran, duduk dipinggir tempat
tangga namun sering dibantu tidur, turun kalau mau menyusui
oleh orang tua karena masih dan ke toilet
tinggal dengan orang tua
b. Olah Raga Tidak pernah Tidak
Pola personal Hygiene
a. Mandi 2x sehari Sekali pagi
b. Gosok gigi 2x sehari Setiap mandi
c. Mencuci Rambut 2 hari sekali 3 hari sekali
d. Menggunting kuku Setiap panjang
e. Frekuensi Setiap panjang

6. Riwayat Psikososial-Spiritual
a. Konsep Diri
1) Body Image : Pasien mengatakan menerima keadaan
dirinya.
2) Peran : Pasien merasakan setelah kelahiran anaknya
ia telah menjadi seorang istri dan seorang ibu dari anaknya,
namun pasien sangat sedih karena belum bisa merawat
bayinya dengan baik, apalagi sekarang bayinya kuning dan
dirawat di ruang perina untuk disinar.
3) Ideal Diri :Pasien mengatakan ingin cepat sembuh dan
segera pulang, dan ingin segera bisa merawat dan
menyusui bayi dengan baik, menurutnya ia akan
merawat bayinya sendiri walaupun dibantu oleh orang
tuanya.
4) Identitas Diri : pasien mengatakan bahwa dirinya
merupakan seorang perempuan yang memiliki kepribadian
dan penampilan normal sebagai perempuan.
5) Harga Diri :Pasien tidak merasa harga dirinya kurang
dan tidak ada masalah dengan keadaan dirinya sekarang.
 b. Hubungan Sosial dan Komunikasi
Menurut pasien dan keluarganya, hubungan pasien di
lingkungan rumahnya cukup baik dengan keluarga maupun
dengan tetangga, saat dilakukan pengkajian pasien nampak
seprti kesulitan berkomunikasi bingung dan sangat gelisah.
c. Spiritual
Pasien adalah seorang penganut agama islam yang selalu
berusaha menjalankan ibadah sesuai dengan ajaran agama
yang dianutnya, selama dirawat pasien menjalankannya melalui
berdo,a karena dalam masa nifas tidak dianjurkan untuk
melaksanakan solat 5 waktu.
d. Pengetahuan
Pasien tidak mengetahui tentang
➢ tanda-tanda bahaya pada bayi terutama hiperbilirubin
➢ babby blues
7. Data Penunjang
a. Hasil laboratorium
No Pemeriksaan Hasil Nilai Normal Satuan Keterangan

1. HEMATOLOGI
Hemoglobin 9,8 10,0-14,0 10^12/L
Eritrosit 3,4 4,0-6,2 10^9/L N
Leukosit 14,9 4,0-10,0 10^9/L N
Hematokrit 29,5 38,0-51,0 % N
Trombosit 441 150-450 10^9/L N
MV,MCH,MCHC
MCV 87,8 75,0-100,0 U/3 N
MCH 29,2 25,0-32,0 Pq N
MCHC 33,2 32,0-36,0 % N
RDW 12,8 10,0-16,0 % N
HITUNG JENIS
Segmen 80,4 50,0-80,0 % N
Limfosit 14,5 25,0-50,0 % N
Monosit 51 40-80 % N

b. Therapi
1) Amoxilin 500 gr 3x1 tab
2) Asam mefenamat 3x1 tab
3) Yudavit 1x1 tab

B. Analisa Data
C. Diagnosa Keperawatan
D. Rencana Keperawatan
E. Implementasi keperawatan
F.