SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
( KEPERAWATAN MEDICAL SURGICAL )

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama : Ny F
b. Umur : 32 Tahun
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : islam
e. Suku/ Bangsa : jawa
f. Alamat : Banyuwangi
g. Pekerjaan : IRT
h. Nomor Register : 00201998
i. Tanggal MRS : 30 Juli 2021
j. Tanggal Pengkajian : 30 Juli 2021
k. Diagnosa Medis :Apendiksitis

Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Tn.B
b. Umur : 38 Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki -Laki
d. Agama : islam
e. Pekerjaan : wirawasta
f. Pendidikan : SLTA
g. Status Perkawinan : Menikah
h. Suku Bangsa : jawa
i. Alamat : Banyuwangi

2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Keluhan MRS
Nyeri pada perut disebelah kanan
b. Keluhan saat Pengkajian
Pasien mengatakan nyeri pada perut sebelah kanan
3. Riwayat Penyakit Sekarang
klien mengatakan nyeri pada perut bagian kanan bawah sejak 3 hari sebelum ke rumah sakit,
lalu klien dibawa ke rumah sakit dirawat di ruang igd lalu dibawa ke ruangan. Klien
mengatakan mual dan muntah pada saat pertama masuk rumah sakit . P: klien mengatakan
nyeri saat bergerak, Q:klien mengatakan nyeri seperti tertusuk –tusuk, R:klien mengatakan
nyeri dibagian perut menjalar ke belakang, S: skala nyeri 7 dilihat dari raut muka klien ,
T:nyeri di rasa terus menerus
 4. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Pasien mengatakan jika dirinya tidak mempunyairiwayat penyakit apapun

5. Riwayat Kesehatan keluarga

Pasien mengatakan bahwa dikeluarganya tidak ada yang mempunyai penyakit menular
maupun menurun
a. Genogram

Keterangan:
:Perempuan

B. :Laki - laki
:Pasien

:Meninggal

:Garis keturunn
:Garis tinggal serumah

1. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

a. Riwayat Psikologis
Pasien mengatakan cemas akan keadaanya

b. Aspek Sosial
Hubungan pasien dan keluarga tampak baik

c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan

Di rs pasien tidak sholat

2. Pola Kebiasaan Sehari – hari

a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
Sebelum sakit pasien makan 3 x /hari dengan lauk 1 porsi dihabiskan

2). Saat Sakit

Pasienhanya memakan ¼ porsi makan
 b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
pasien mengatakan sebelum sakit pasien BAB 3 hari sekali

b). Saat Sakit

pasien mengatakan selama di RS pasien belum BAB

2). Buang Air Kecil

a). Sebelum Sakit
sebelum sakit pasien mngatakan bahwa BAK 4-5 X/hari

b). Saat Sakit

saat sakit pasien Bak 4-5 kali/hari , urine berwarna kuning

c. Pola Kebersihan diri

1). Sebelum Sakit
Sebelum sakit pasien mengatakan jika dirinya mandi 2x/hari
2). Saat Sakit
Saat sakit hanya diseka oleh keluarga 2 kali diseka menggunkan tisu basah

d. Pola Istirahat dan Tidur

1). Sebelum Sakit
Sebelum sakit pasien beristirahat 8 jam

2). Saat Sakit

Saat sakit istirhat pasien 6 jam

3. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
Ku lemah, composmentis gcs 4-5-6
b. Tanda – tanda Vital
Tensi : 120/90 mmHg Nadi : 99x/menit
RR : 20x/menit Suhu : 36,6

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut
Bentuk kepala Klien oval, tidak ditemukan adanya penonjolan pada tulang kepala
Klien, fingerprint di tengah frontal terhidrasi, kulit kepala bersih, penyebaran rambut
merata, warna hitam, tidak mudah patah, tidak bercabang
2). Hidung
Tidak ada pernafasan cuping hidung, posisi septum nasi di tengah, tidak ada secret
atau sumbatan pada lubang hidung, ketajaman penciuman normal, dan tidak ada
kelainan,
 3). Telinga
Telinga simetris kanan dan kiri, ukuran sedang, kanalis telinga bersih kanan dan kiri,
tidak ada benda asing dan bersih pada lubang telinga, Klien dapat mendengar suara
gesekan jari
4). Mata
Mata lengkap dan simetris kanan dan kiri, tidak ada pembengkakan pada kelopak
mata, sclera putih, konjungtiva tidak anemia, palpebra tidak ada edema, kornea
jernih, reflek +, pupil isokor,
5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing
tidak ada lesi, tidak ada benjolan, gigi kotot, tidak terdapat candidiasis
6). Leher dan Tenggorokan
Tidak ada lesi jaringan parut, tidak ada pembengkakan kelenjar tiroid, Tidak teraba
adanya massa di area leher, tidak ada teraba pembesaran kelenjar tiroid, tidak ada
teraba pembesaran kelenjar limf
7) Pemeriksaan Paru
Tidak ada sesak, tidak ada batuk. Bentuk dada simetris, pola nafas cepat, frekuensi
22x/menit, tidak ada pernafasan cuping hidung, tidak ada otot bantu nafas. Vocal
premitus teraba sama kanan dan kiri saat Klien mengucap tujuh-tujuh. tidak terdapat
krepitasi.,
8) Pemeriksaan Jantung
Tidak ada nyeri dada, CRT < 2 detik, ujung jari tidak tabuh. Bunyi jantung I
terdengar lup dan bunyi jantung II terdengar dup. Tidak ada bunyi jantung tambahan
c). Payudara
bentuk simetris kanan kiri, tidak ada lesi atau benjoloan
8). Pemeriksaan Abdomen
Bentuk abdomen datar, tidak ada benjolan/masa, tidak ada bayangan vena, peristaltic
usus 8x /menit terdengar lambat, palpasi abdomen teraba lunak, tidak ada
pembesaran hepar, terdapat nyeri lepas pada Mc.Berney, suara abdomen tympani,
tidak ada asites
9). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot
Kekuatan otot 5555, pasien mampu mengangkat tangan dan kaki
10). Genetalia dan Anus
Tidak terkaji
11). Pemeriksaan Neurologi
Saraf 1 – saraf 12 dalam batas normal,
4. Pemeriksaan Penunjang
Hematologi Lengkap:
Hemoglobin: 14.9 g/dL (13.0 – 18.0)SGOT 43,1, SGPT 18,7 Leukosit: 8.7 10^3/uL (4.00 -
10.00) Eritrosit: 4.87 10^6/uL (4.50 – 6.20) Hematokrit: 40 % (40.0 – 54.0) Trombosit: 278
10^3/uL (150 - 450) Elektrolit darah Kalsium (ion) 1.40 mmol/L (1.12 – 1.32) Natrium 134
mmol/L (136-146) Kalium 3.8 mmol/L (3.5 – 5.1) SGOT (AST) 16 U/L (<= 40) SGPT
(ALT) 40 U/L (<= 41) Ureum darah 32.9 mg/dL (16.6-48.5)
USG : Apediksitis acute
5. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya
Pasien berhaarap agar dirinya segera sembuh dan pulang
 ANALISA DATA

Nama Pasien :Ny. F

No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

Ds: pasien mengatakan nyeri perut sebelah Nyeri akut Obstruksi pada lumen
kanan

Do: Terhambatanya aliran

- Klien tampak meringis

- Skala nyeri 7 Terjadinyainfark pada

usus
- Nyeri seperti tertusuk- tusuk

- KU : lemah , edema dan ulserasi

- kesadaran compos mentis nyeri

- TD : 120/90 mmHg Nadi :99x/menit

Suhu : 36,8 oC RR:20x/menit Nyeri akut

DS : Obstruksi pada lumen

- pasien mngetakan cemas dengan Ansietas
keadaanyan Terhambatanya aliran
DO :
- klien tampak gelisah peradangan pada dinding
- klien tampak tegang apendik
- klien sulit tidur

peradangan meluas

Rencana op

Cemas pasien dan

keluarga
mengungkapkan
cemasnya
- Ansietas
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :Ny F

No. Register :

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
30 Juli Nyeri akut berhubungan dengan obstruksi pada lumen
2021 yang ditandai dengan pasien mengatakan nyeri perut
sebelah kanan, Klien tampak meringis , Skala nyeri 7
Nyeri seperti tertusuk- tusuk, KU : lemah, kesadaran
compos mentis , TD : 120/90 mmHg Nadi :99x/menit
Suhu : 36,6 oC RR:20x/menit

Asietas berhubungan dengan recanan pembedahan yang

ditandai dengan pasien mngetakan cemas dengan
keadaanyan , klien tampak gelisah , klien tampak
tegang , klien sulit tidur
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TT
L
Nyeri akut berhubungan Tingkat Nyeri Observasi
dengan perjalaran
1. Nyeri berkurang dengan - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
penyakit
skala 2 kualitas, intensitas nyeri
2. Pasien tidak mengeluh - Identifikasi skala nyeri
nyeri - Identifikasi respon nyeri nonverbal
3. Pasien tampak tenang - Identifikasi factor yang memperingan dan
4. Pasien dapat tidur dengan memperberat nyeri
tenang - Identifikasi pengetahuan dan keyakinan tentang
5. Frekuensi nadi dalam batas nyeri
normal (60-100 x/menit) - Identifikasi budaya terhadap respon nyeri
6. Tekanan darah dalam batas - Monitor efek samping penggunaan analgetik
normal (90/60 mmHg – - Monitor keberhasilan terapi komplementer yang
120/80 mmHg) sudah diberikan
7. RR dalam batas normal Terapeutik
(16-20 x/menit) - Fasilitasi istirahat tidur
Kontrol Nyeri - Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
1. Melaporkan bahwa nyeri ( missal: suhu ruangan, pencahayaan dan
berkurang dengan kebisingan).
menggunakan manajemen - Beri teknik non farmakologis untuk meredakan
 nyeri
2. Mampu mengenali nyeri
(skala, intensitas, frekuensi
dan tanda nyeri)
Status Kenyamanan
1. Menyatakan rasa nyaman
setelah nyeri berkurang
nyeri (aromaterapi, terapi pijat, hypnosis,
biofeedback, teknik imajinasi terbimbimbing,
teknik tarik napas dalam dan kompres hangat/
dingin)
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Anjurkan monitor nyeri secara mandiri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
TG NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TT
L
Setelah dilakukan SLKI : Reduksi ansietas
tindakan selam 1 x 24am Tingkat ansietas 1. Monitor tanda-tanda ansietas
diharapkan kecemasan 1. Menyingkirkan tanda 2. Ciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
menuruun kecemasaan. kepercayaan
2. Tidak terdapat perilaku 3. Pahami situasi yang membuat ansietas
gelisah 4. Diskusikan perencanaan realistis tentang
3. Frekuensi napas menurun peristiwa yang akan datang
4. Frekuensi nadi menurun 5. Anjurkan mengungkapkan perasaan dan persepsi
5. Menurunkan stimulasi 6. Anjurkan keluarga untuk selalu disamping dan
lingkungan ketika cemas. mendukung pasien
6. Menggunakan teknik 7. Latih teknik relaksasi
relaksasi untuk menurunkan
cemas.
7. Konsentrasi membaik
8. Pola tidur membaik
Dukungan sosial
1. Bantuan yang ditawarkan
oleh oranglain meningkat
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :Ny. F

No. Register :
NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX
30 Juli 1. . Mengidentifikasi lokasi dan karakteristik nyeri
2021 R/ pasien mengatakan nyeri didaerah kemaluan
2. Mengidentifikasi skala nyeri
R/ nyeri skala 6
3. Ajarkan tarik nafas dalam untuk mengurangi nyeri
R/ paisen mampu melakukannya nyeri klien berkuramg
4. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan
memperingan nyeri
R/ nyeri terasa pada saat banyak gerak dan terasa ringan
pada saat istirahat
5. Mengobservasi tanda-tanda vital
R/
- Td 120 /80 mmhg
- N 90 x/m
- Rr 20 x/m
- S 37 0C
- Ku lemah
6. Pahami situasi yang membuat ansietas
R/ Pasien cemas dengan keadaannya
7. Anjurkan keluarga untuk selallu mendampingi pasien
8. R/ kelurarga mampuemlakukannya Memonitor pola napas
pasien
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :Ny.F

No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX
S : pasien mengatakan nyeri S : pasien mengatakan nyeri
O: O:
- ku lemah - ku lemah
- skala nyeri 5 - skala nyeri
- Rr 20 - Rr 20
- N 80 - N 88
- Td 120/80 - Td 120/70
- Pasien tampak meringis - Pasien tampak
kesakitann meringis

A : masalah belum teratasi A : masalah belum teratasi

P intervensi dilanajutka P intervensi dilanajutkan