SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)

(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)

BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
(KD)

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama : Ny.S
b. Umur : 37 th
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Suku/ Bangsa : Jawa/Indonesia
f. Alamat : Jl. Watu kebo/ patoman 2/7
g. Pekerjaan : Ibu rumah tangga
h. Nomor Register : 174813
i. Tanggal MRS : 08 september 2017 12:50
j. Tanggal Pengkajian : 12 september 2017 06:00
k. Diagnosa Medis : TB Kelenjar

Biodata Penanggung jawab

a. Nama : Tn. S
b. Umur : 38 th
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Wiraswasta
f. Pendidikan : SMA
g. Status Perkawinan : Menikah
h. Suku Bangsa : Jawa / Indonesia
l. Alamat : Jl. Watu kebo/ patoman 2/7

2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Keluhan MRS
Nyeri luka pada sebagian badan
 b. Keluhan saat Pengkajian
Nyeri luka pada leher

3. Riwayat Penyakit Sekarang

Pada tanggal 25 Agustus pasien mengalami timbul benjolan pada leher, kemudian
berselang 5 hari benjolan tersebut pecah dan membentuk luka seperti goresan, merah,
dan menyebabkan munculnya benjolan–benjolan kecil lagi, kemudian pecah. Pada
tanggal 08 Agustus dari pecahan benjolan tersebut menjadikan nyeri pada leher, dada,
area ketiak, dan pada paha dengan nyeri skala 6. Kemudian oleh suaminya pasien di
antar ke UGD RSUD Blambangan untuk menjalani pemeriksaan dan pengobatan pada
jam 12:50. Di UGD dilakukan tindakan infuse pz 20 tpm, injeksi Levofloxasine
1x50mg, Ranitidine 2x1 amp, kemudian dari UGD pasien di pindah ke RPD 1 untuk
opname, pada saat pengkajian tanggal 12 september jam 06:00. Pasien mengeluhkan
luka pada leher dan terdapat luka seperti goresan, lukanya kering, dengan panjang 2-4
cm dengan skala nyeri 4 terdapat nyeri tekan di daeran dada, ketiak, paha.

4. Riwayat Penyakit Masa Lalu

Pasien mengatakan pasien belum pernah mengalami penyakit ini.

5. Riwayat Kesehatan keluarga

Pasien mengatakan keluarga nya tidak memiliki penyakit yang sama dengan pasien atau
penyakit turunan

6. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual

a. Riwayat Psikologis
Pasien sangat khawatir dengan penyakitnya

b. Aspek Sosial
Pasien mengatakan semua keluarganya sangat mendukung dan berdoa akan proses
penyembuhan pasien.

c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan

keluarga pasien, saudara pasien, dan teman pasien sangat mendukung dalam proses
pengobatan agar pasien sembuh dan dapat beraktivitas kembali.

7. Pola Kebiasaan Sehari – hari

a. Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
 Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien sebelum sakit makan bisa ± 3 x 1
(sehari) dengan takaran 1 porsi penuh dan selalu habis dengan nasi lauk pauk
dan sayuran dengan minum ± 5-6 gelas/hari

2). Saat Sakit

Keluarga pasien mengatakan pasien makan makanan dari rumah sakit hanya
bisa menghabiskan ½ porsi di habiskan.

b. Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien BAB lancar 2x/sehari dengan
konsistensi lembek, berwarna kuning,bau khas feses.

b). Saat Sakit

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien selama masuk rumah sakit belum
pernah BAB.

2). Buang Air Kecil

a). Sebelum Sakit
Keluarga pasien mengatakan bahwa BAK lancar 4x/hari dengan warna urine
kuning dan bau khas urine ± 500cc-600cc.

b). Saat Sakit

Keluarga pasien mengatakan bahwa BAK ± 2x/hari dengan warna kuning pekat
dan bau khas urine ± 200cc-300cc.

c. Pola Kebersihan diri

1). Sebelum Sakit
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien mandi 2 x sehari dengan
menggunakan sabun, keramas, gosok gigi, dangan ganti baju setiap hari.

2). Saat Sakit

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien saat sakit tidak mandi hanya di seka
oleh keluarga.

d. Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain

1). Sebelum Sakit
 Pasien sebagai ibu rumah tangga melakukan aktivitas seperti memasak,
mencuci, bersih-bersih rumah.
2). Saat Sakit
Pasien terbaring di bed dengan keadaan umum cukup untuk melakukan aktivitas
masih di bantu suami.

e. Pola Istirahat dan Tidur

1). Sebelum Sakit
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien dapat tidur kurang lebih 8 jam sehari
dari jam 21:30 WIB sampai dengan jam 04:30, pasien dapat tidur dengan
nyenyak.
2). Saat Sakit
Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien diperkirakan ± 4-5 jam sehari,
pasien sering terbangun dan sulit untuk memulai tidur.

8. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
a. Keadaan Sakit
K/U : - keadaan umum cukup
- terpasang infus di bagian ekstermitas tangan kiri.
- wajah tampak menyeringai.

b. Tanda – tanda Vital

Tensi :120/80 mmhg Nadi : 88 x/menit
RR :22 x/menit Suhu : 36,7 °C
BB :- TB :-

c. Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut
Inspeksi : Bentuk kepala simetris, rambut hitam, terlihat kusut, penyebaran rambut
merata, rambut tampak bersih, tidak ada lesi, penyebaran warna kulit merata.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.

2). Hidung
Inspeksi : Lubang hidung simetris,septum nasi utuh, tampak bersih, warna kulit
merata, penciuman normal, tidak ada secret, tidak ada perdarahan, warna hidung
merata, persebaran bulu hidung merata, tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.
3). Telinga
Inspeksi : simetris, tampak bersih, tidak ada perdarahan, tidak ada serumen,
tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak ada benjolan, tidak ada nyeri tekan.

4). Mata
Inspeksi : Bentuk mata simetris, kunjungtiva pink kemerahan, sclera putih,
pupil : isokor, tidak terdapat kejulingan penglihatan berfungsi dengan dengan
baik.Alis : tidak ada kerontokan, penyebaran bulu mata merata.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.

5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing

Inspeksi : a. Mulut : mukosa bibir lembab, simetris, tidak ada lesi, tampak
bersih, warna bibir sedikit memerah, tidak bau mulut.
b. Gigi dan lidah : gigi tidak lengkap, tidak terdapat karies gigi,
lidah tampak kotor.
c. Tonsil : tidak ada pembesaran tonsil.
d. Pharing : Tidak terdapat gangguan menelan.

6). Leher dan Tenggorokan

Inspeksi : adanya bekas luka seperti goresan dengan panjang luka 2-4 cm,
lukanya kering dengan skala nyeri 4. simetris, tidak ada pembesaran kelenjar
tiroid, tampak bersih, warna kulit merata.
Palpasi : Adanya nyeri tekan.

7). Dada/ Thorak

a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
Bentuk dada simetris, tidak ada lesi, warna kulit sama dengan sekitar.

(2). Palpasi
Adanya nyeri tekan skala nyeri 2, vocal premitus getaran terasa di dinding
thorak kanan dan kiri, ekspansi dada simetris.

(3). Perkusi
Dekstra : ics 1-5 (sonor), ics 6-10 (pekak)
 Sinistra : ics 1-11 (sonor), ics 2-5 (redup), ics 6-7 (sonor), ics 8-10 (timpani)

(4). Auskultasi
Tidak ada suara tambahan seperti roncky dan wheezing
-
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -
- -

b). Pemeriksaan Jantung

(1). Inspeksi
Tidak ada ictuscordis di ics 5
(2). Palpasi
Adanya nyeri tekan skala nyeri 2, ictuscordis teraba pada ics 5
(3). Perkusi
Batas atas ics 3 : Sinistra
Batas bawah ics 5 : Sinistra
Batas kiri : Mid clavicula sinistra
Batas kanan : Lince clavicula dekstra

(4). Auskultasi
Bunyi jantung S1: tunggal
Bunyi jantung S2: tunggal

c). Payudara
(a). Inspeksi
Warna kulit sama dengan warna sekitar, tidak ada lesi.

(b). Palpasi
Adanya nyeri tekan skala nyeri 2, tidak ada benjolan.

8). Pemeriksaan Abdomen

(a). Inspeksi
 Perut tidak buncit, warna kulit sama dengan warna sekitar, tidak ada penyebaran
rambut yang tebal, tidak ada lesi, tidak ada luka jahitan.

(b). Auskultasi
Suara peristaltik ± 12x/menit

(c). Palpasi
Tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan.

(d). Perkusi
1 2

4 3

Kuadran 1 pekak (hepar)

Kuadran 2 tympani (lambung)
Kuadran 3 tympani (limfa)
Kuadran 4 tympani (usus)

9). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot

Inspeksi : Ekstrimitas : Kuku: tidak ada kebiruan, Otot: kekuatan otot 3,
CTR<2 detik.
Palpasi : terdapat nyeri tekan pada daerah ketiak, paha, dada, leher.

10). Genetalia dan Anus

Terdapat lubang anus.

11). Pemeriksaan Neurologi

-Kesadaran composmentis
- GCS : 4,5,6

Pemeriksaan Penunjang
Pemeriksaan laboratorium tanggal 08 september 2017
1. Lekosit : 10,1 (3,6-11)
2. LYM : 39,5 (20-40)
3. MIX : 3,1 (0,8-10,8)
 4. NEU : 57,4 (73,7-89,7)
5. Entrosit : 3,89 (3,8-5,2)
6. MCV : 94,3 (80-100)
7. MCH : 30,1 (26-34)
8. MCHC : 31,9 (32-36)
9. Hemoglobin : 11,7 (11,5-16)
10. Hemaktrokit : 36,7 (35-47)
11. Trombosit : 232.000 (150-440)
12. GDA : 115 (≤125)
13. BUN : 21,45 (7-24)
14. Kreatinin : 1,74 (0,4-1,1)
15. SPOT : 51,2 (≤40)
16. SPGT : 16,7 (≤40).

9. Penatalaksanaan
a. Infus Asering 20tpm
b. Antacin (injeksi) 2x1000 gram / IV
c. Gentamicin (injeksi) 2x80mg / IV
d. Solvinex (Injeksi) 2x2mg / IV
e. Antrain (Injeksi) 3x2mg / IV

10. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

Keluarga pasien berharap pasien sembuh agar dapat melakukan aktivitas secara normal
kembali.

11. Genogram
 Banyuwangi, 08 September 2017
Mahasiswa

ANALISA DATA

Nama Pasien : Ny. S

No. Register :174813

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

1. DS : Pasien mengatakan nyeri pada leher Nyeri Akut TB kelenjar
DO : Skala nyeri 4
wajah menyeringai kesakitan
k/u Cukup Menimbulkan
GCS 4,5,6 benjolan
Compasmentis
Infus Ring-A5 20 tpm
TTV: Memecahkan
TD : 120/80 mmhg dan membelah
N : 88 x/menit diri
S : 36,7 °C
Rr : 22 x/menit

Mekanisme
-Adanya bekas goresan dengan panjang 2-4 peadangan
cm
- Terdapat nyeri tekan pada leher
- Luka tampak kering

Sirkulasi
darah di
daerah
radang
meningkat

Vasodilatasi
dari kapiler

Nyeri Akut

DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

No. Register :174813

TANGGAL TANGGAL TANDA
DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
Nyeri akut berhubungan dengan agen cidera biologis
12-09-2017 ditandai dengan:
DS : Pasien mengatakan nyeri pada leher
DO : Skala nyeri 4
wajah menyeringai kesakitan
k/u Cukup
GCS 4,5,6
Compasmentis
Infus Ring-A5 20 tpm
TTV:
TD : 120/80 mmhg
N : 88 x/menit
S : 36,7 °C
Rr : 22 x/menit

-Adanya bekas goresan dengan panjang 2-4 cm

- Terdapat nyeri tekan pada leher
- Luka tampak kering
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Tn. B

No. Register : 274800
TGL NO TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI RASIONAL TT
12-09- 1 Setelah diberikan Kontrol Nyeri (1065) 1. Lakukan pengkajian secara 1. Mengetahui karakter
2017 asuhan keperawatan I E komprehensif nyeri
selama 3x24 jam Indikator R R 2. Observasi reaksi non verbal dari 2. Guna mengetahui
diharapkan nyeri -Mengenali kapan 4 5 ketidak nyamanan. keluhan dan perubahab
teratasi atau hilang. nyeri terjadi 3. Kontrol lingkungan untuk ketidaknyamanan
-Menggunakan
analgesic yang 4 5 mengurangi nyeri 3. Meningkatkan pola
sudah 4. Dukung istirahat dan tidur yang istirahat yang adekuat
direkomendasikan
-Mengenali apa 4 5 adekuat. 4. Member obat analgesic
yang terjadi dengan 5. Dorong pasien untuk menggunakan untuk mengurangi
gejala nyeri
4 5 obat-obatan penurun nyeri. nyeri.
-Melaporkan nyeri

Ket:
1 Berat
2 cukup
3 sedang
4 Ringan
5 Tidak ada
KH :
-Adanya menurunan nyeri
- Mengontrol nyeri
- Memberikan rasa nyaman
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien : Ny. S

No. Register : 174813
NO
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN TT
DX
12-09-2017 05:00 1 a. Observasi reaksi non verbal dan ketidaknyamanan.
H/ Nyeri masih terasa dengan skala nyeri 4.
b. Kontrol lingkungan untuk mengurangi nyeri
H/ Pasien merasakan agak nyaman
c. Pengakajian nyeri komprehensif
H/ Skala nyeri 4.
d. Dukung istirahat yang adekuat
H/ Pasien tidur jam 21:00-04:50 WIB
e. Kolaborasi pemberian analgesic
H/
Antacin (injeksi) 2x1000 gram / IV
Gentamicin (injeksi) 2x80mg / IV
Solvinex (Injeksi) 2x2mg / IV
Antrain (Injeksi) 3x2mg / IV
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien : Ny.S

No. Register : 174813

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX
1 12 September 2017 13 September 2017

DS : Pasien mengatakan nyeri DS : Pasien mengatakan

pada leher nyerinya berangsur-angsur
DO : Skala nyeri 4 hilang
wajah menyeringai DO : k/u Cukup
kesakitan Compasmentis
k/u Cukup GCS (4,5,6)
GCS 4,5,6 Ring A5 20 tpm
Compasmentis TTV:
Infus Ring-A5 20 tpm TD : 120/80 mmhg
TTV: N : 88 x/menit
TD : 120/80 mmhg S : 36,7 °C
N : 88 x/menit Rr : 22 x/menit
S : 36,7 °C
Rr : 22 x/menit A. Indikator
-Masalah teratasi
A. Indikator P: Pasien KRS
Indikator I E C KIE:
R R P -Beritahu pasien untuk
melakukan control ke poli
penyakit dalam
-Beritahu pasien untuk
meminum obat secara teratur
-Beritahu pasien untuk
istirahat yang cukup
 -

-Masalah teratasi sebagian

P: Lanjut Intervensi 3,4,5.