ASUHAN KEPERAWATAN

DI RUANG 26S ( UNIT STROKE)

DI RSUD dr. SYAIFUL ANWAR MALANG

OLEH
RIZKIYATUL AZKIYAH ZULFA
2019.04.066

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KEPERAWATAN
MALANG
2020
 SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES)
(INSTITUTE OF HEALTH SCIENCES)
BANYUWANGI
Kampus 1 : Jl. Letkol Istiqlah 40 Telp. (0333) 421610 Banyuwangi
Kampus 2 : Jl. Letkol Istiqlah 109 Telp. (0333) 425270 Banyuwangi
Website : www.stikesbanyuwangi.ac.id

FORMAT PENGKAJIAN
KEPERAWATAN MEDICAL SURGICAL

A. PENGKAJIAN
1. Biodata
a. Nama : Tn. F
b. Umur : 39 thn
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : islam
e. Suku/ Bangsa :Jawa/Indonesia
f. Alamat : Batu
g. Pekerjaan : Swasta
h. Nomor Register : 2354273
i. Tanggal MRS : 20 April 2020
j. Tanggal Pengkajian : 20 April 2020
k. Diagnosa Medis : CVA EMBOLI
Biodata Penanggungjawab
a. Nama : Ny. S
b. Umur : 30 thn
c. Jenis Kelamin : Perempuan
d. Agama : Islam
e. Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
f. Pendidikan : SLTA
g. Status Perkawinan : Kawin
h. Suku Bangsa : Jawa/Indonesia
i. Alamat : Batu

2. Keluhan Utama/ Alasan Masuk Rumah Sakit

a. Keluhan MRS
Kejang
b. Keluhan saat Pengkajian
Pasien mengalami penurunan kesadaran
3. Riwayat Penyakit Sekarang
Pada tanggal 20 april 2020 pasien mengalami kejang selama 30 mnit
kemudian pasien mengalami penurunan kesadaran, 1 jam kemudian
pasien dibawa ke RSSA malang pasien lemas setengah sebelah kanan
dan mengalami muntah serta demam. hasil pemeriksaan dengan
pencitraan tomografi komputer kepala (brain CT Scan) saat itu tidak
menunjukkan adanya infark. Akan tetapi setelah di ruangan (12 jam
kemudian) dilakukan pemeriksaan pencitraan tomografi komputer
 kepala yang kedua, ternyata menunjukkan adanya infark yang luas di
hemisfer kanan. Pada saat pengkajian di dapatkan hasi pemeriksaan TTV
td: 143/99 mmHg N:79/mnt R;22x/mnt S;37◦C
4. Riwayat Penyakit Masa Lalu
Keluarga pasien mengatakan pasien memiliki riwayat darah tinggi
(hipertensi)
5. Riwayat Kesehatan keluarga
Keluarga pasien mengatakan kakek dari tn s pernah mengalami struk
6. Riwayat Psikososial dan Status Spiritual
a. Riwayat Psikologis
pasien tampak gelisah dengan kondisi yang sedang dialami
b. Aspek Sosial
pasien menjalani kebiasaan sehari-harinya dengan mandiri
c. Aspek Spiritual/ Sistem Nilai Kepercayaan
pasien beragama islam keluarga pasien selalu berdoa untuk
kesembuhan pasien

7. Pola Kebiasaan Sehari – hari

Pola Nutrisi
1). Sebelum Sakit
Keluarga mengatakan pasien sebelum sakit makan 3xsehari
dengan porsi yang cukup dan lauk pauk
2). Saat Sakit
Pasien mendapat diit dari rumah sakit berupa susu dan jus
Pola Eliminasi
1). Buang Air Besar
a). Sebelum Sakit
keluarga mengatakan pasien BAB nya normal 1xsehari dengan
tekstur lembek dan bau khas feses
b). Saat Sakit
saat sakit pasien masih belum BAB sama sekali

2). Buang Air Kecil

a). Sebelum Sakit
keluarga pasien mengatakan sebelum sakit BAK nya kurang
lebih 4-6 kali dalam sehari
b). Saat Sakit
pasien terkaji BAK nya melalui kateter dengan urine 400ml/ 8 jam
Pola Kebersihan diri
1). Sebelum Sakit
keluarga pasien mengatakan sebelum sakit pasien mandi 2x
sehari
2). Saat Sakit
Pasien terkaji saat saki kebersihan dirinya di bantu oleh perawat
Pagi hari (mandi, oral hygiene)
Sore hari ( seka )
Pola Aktivitas, Latihan dan Bermain
1). Sebelum Sakit
 Keluarga pasien mengatakan pasien beraktifitas sehari-harinya
sebagaimana biasanya
2). Saat Sakit
Semua kebutuhan pasien sehari-hari dipenuhi oleh perawat, pasien
hanya berbaring ditempat tidur
Pola Istirahat dan Tidur
1). Sebelum Sakit
Keluarga pasien mengatakan tidur teratur siang dan malam
kurang lebih 8 jam
2). Saat Sakit
Pasien terkaji tidurnya kurang nyenyak pasien nampak gelisah
a. Pemeriksaan Fisik
Keadaan Umum
Keadaan Sakit
 Pasien terbaring ditempat tidur
 Terpasang infus diesktremitas kiri
 Terpasang 02 nasal kanul
 Terpasang NGT
 Terpasang kateter urine
 Pasien nampak gelisah
 GCS = 3 3 5
Tanda – tanda Vital
Tensi : 143/ 99 mmHg Nadi : 79x/ mnit
RR :22x/ mnit Suhu : 37 c
BB : …………………………. TB : ………………………………….

Pemeriksaan Cepalo Caudal

1). Kepala dan Rambut
Inspeksi = kepala tampak simetris penyebaran rambut merata,
tidak ada lesi tidak ada benjolan abnormal warna rambut
hitam
Palpasi = tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri tekan
2). Hidung
Inspeksi = tidak ada lesi, tidak ada pernafasan cuping hidung,
terpasang O2 nasal kanul terpasang NGT
Palpasi = tidak ada nyeri tekan, tidak ada benjolan abnormal
3). Telinga
Inspeksi = bentuk simetris kanan kiri tidak terlihat adanya
serumen tidak ada lesi
Palpasi = tidak ada benjolan tidak ada nyeri tekan
4). Mata
Inspeksi = konjungtiva tidak anemis, kedua mata simetris mata
bersih tidak ada kotoran
Palpasi = tidak ada benjolan tidak ada nyeri tekan
5). Mulut, Gigi, Lidah, Tonsil dan Pharing
Inspeksi = mukosa bibir lembab, penyebaran gigi merata tidak ada
pembesaran kelenjar tiroid
Palpasi = tidak ada nyeri tekan tidak ada benjolan abnormal
6). Leher dan Tenggorokan
Inspeksi = tidak ada pembesaran tiroid
Palpasi = tidak ada nyeri tekan
7). Dada/ Tbhorak
a). Pemeriksaan Paru
(1). Inspeksi
Bentuk simetris kanan kiri, tidak ada pergerakan dinding dada
saat bernafas
(2). Palpasi
Vokal fermitus
(3). Perkusi
Sonor
(4). Auskultasi
Vesikuler
b). Pemeriksaan Jantung
(1). Inspeksi
Ictus cordis tidak terlihat
(2). Perkursi
Bunyi pekak
 Kanan atas = ics 2 linea parastrenalis dextra
 Kanan bawah = ics 4 linea parastrenalis dextra
 Kiri atas = ics 2 linea parastrenalis sinistra
 Kiri bawah = ics 4 midclavicula sinistra
(3). Palpasi
Ictus cordis teraba di ics v midclavicula sinistra.
(4). Auskultasi
 Bunyi jantung s tunggal reguler di ics 4 parastrenalis
sinistra dan ics 5 midclavicula sinistra
 Bunyi jantung 2 tunggal di ics 2 parasternal dextra dan
sinistra
c). Payudara
(a). Inspeksi
Simetris antara kanan dan kiri
(b). Palpasi
Tidak ada benjolan abnormal, tidak ada nyeri tekan
8). Pemeriksaan Abdomen
(a). Inspeksi
Warna kulit sama dengan warna sekitar, tidak ada lesi
(b). Auskultasi
Bising usus terdengar 18x/mnit
 (c). Palpasi
Tidak ada nyeri tekan
(d). Perkusi
Terdengar suara tympani dikuadran kiri atas, kiri bawah
terdengar suara redup di kuadran kanan atas karena ada hepar
9). Ekstrimitas, Kuku dan Kekuatan Otot
Inspeksi = tidak ada oedem, terpasang infus nacl 0,9% 20 tpm
Palpasi = CRT < 2 detik 4 5
Kekuatan otot = 4 5
10). Genetalia dan Anus
Inspeksi = terpasang selang kateter urine, jenis kelamin laki-laki
Palpasi = tidak ada massa/ benjolan abnormal
11). Pemeriksaan Neurologi
Kesadaran : composmentis
gcs = 3 3 5
b. Pemeriksaan Penunjang
- Hasil pemeriksaan dengan pencitraan tomografi komputer
kepala (brain CT Scan) saat itu tidak menunjukkan adanya
infark.
- Pemeriksaan pencitraan tomografi komputer kepala yang
kedua, ternyata menunjukkan adanya infark yang luas di
hemisfer kanan
- Pemeriksaan ekokardiografi menunjukkan adanya pelebaran
atrium kiri, stenosis mitral pada katup-katup mitral, dengan luas
area 0,94 cm2 dan skor mitral 14. Elektro kardiografi (EKG)
menunjukkan sinus ritmik.
c. Penatalaksanaan
 Observasi ttv
 Infus Ns 0.9% 20 tpm
 Pemasangan kateter
 Pemasangan NGT
 Terapi oral
 Diit cair
 Posisikan pasien

d. Harapan Klien/ Keluarga sehubungan dengan Penyakitnya

Keluarga berharap pasien supaya cepat sembuh dan dapat
berkumpul dengan keluarga

e. Genogram
 Keterangan :

= laki-laki = pasien

= perempuan = laki-laki meninggal

= garis pernikahan
= tinggal 1 rumah
= garis keturunan

Malang ………………….. 2019

Mahasiswa

Rizkiyatul Azkiyah z

ANALISA DATA

Nama Pasien :
No. Register :

NO KELOMPOK DATA MASALAH ETILOGI

Ds = - Ketidak efektifan Kerusakan
1 Do = k/u lemah perfusi jaringan endofel
serebral
Ttv = TD : 166/104 mmHg
 N : 103X/mnit Trombosis
S : 37 berlekatan dg
R : 28x/mnit kolagen
- GCS 3 3 5 membentuk
- akral dingin trombus
- CRT <2 detik
- Pemeriksaan pencitraan Emboli pembuluh
tomografi komputer kepala darah
yang kedua, ternyata
menunjukkan adanya infark Struk emboli
yang luas di hemisfer kanan
- Pemeriksaan ekokardiografi Ketidak efektifan
menunjukkan adanya perfusi jaringan
pelebaran atrium kiri, stenosis serebral
mitral pada katup-katup
mitral, dengan luas area 0,94
cm2 dan skor mitral 14.
Elektro kardiografi (EKG)
menunjukkan sinus ritmik.

2 Ds = -
Do = k/u lemah Gangguan mobilitas Struk emboli
- GCS : 3 3 5 fisik
- Kesadaran: somnolen
- TTV Hemister kanan
- TD : 166/104 mmHg
N : 103x/mnit Kelemahan fisik
RR : 28x/ mnit
S : 37 Gangguan
- Pasien nampak gelisah mobilitas fisik
- kekuatan otot
4 5

4 5

3. Ds = -
Do = Defisit perawatan Gangguan neuro
- k/u lemah diri muskular
- kesadaran somnolen
- GCS 3 3 5 Kelemahan otot
- Hrmiparase anggota erak
sebalah kanan Hemiparase
- ADL dibantu oleh keluarga
dan perawat Keterbatasan
- rentang gerak

- Kekuatan otot 4 5 Keterbatasan

paseien
4 5 melakukan ADL

Defisit perawatan
diri
 DIAGNOSA KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :

TANGGAL TANGGAL TANDA

DIAGNOSA KEPERAWATAN
MUNCUL TERATASI TANGAN
 1. Ketidak efektifan perfusi jaringan
20-04- serbral berhubungan dengan CVA
2020 EMBOLI
2. Gangguan mobilitas fisik berhubungan
dengan adanya penurunan kekuatan
otot
3. Defisit perawatan diri berhubungan
dengan hemiparase
 RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
NO
TGL TUJUAN KRITERIA HASIL INTERVENSI TT
DX
1 Setelah dilakukan tindakan  Tingkat kesadaran meningkat (5) 1. Monitor vital sign dan gcs
20/0 keperawatan selama 3x24 jam  Tekanan intra kranial menurun (5) 2. Monitor penurunan tingkat
4/20 diharapkan perfusi jaringan  Tekanan darah sistolik membaik kesadaran
20 serebral tidak efektif dapat (5) 3. Minimalkan stimulus dengan
teratasi  Refleks saraf membaik (5) menyediakan lingkungan yang
nyaman
4. Berikan posisi HE 30
5. Pertahankan suhu tubuh normal

2 1. Identifikasi adanya nyeri

20/0 Setelah dilakukan tindakan  Pergerakan ekstremitas atau keluhan fisik lainnya
4/20 keperawatan selama 3x24 jam meningkat (5) 2. Identifikasi toleransi fisik
20 gangguan mobilitas fisik dapat  Kekuatan otot (5) melakukan pergerakan
teratasi 3. Monitor frekuensi jantung
 Rentang gerak (ROM) meningkat
dan tekanan darah sebelum
(5)
memulai mobilisasi
 Kaku sendi menurun (5)
4. Fasilitas melakukan
 Kelemahan fisik menurun (5) pergerakan
5. Anjurkan melakukan
mobilisasi dini

3 1. Monitor tingkat kemandirian

 Setelah dilakukan tindakan 2. Sediakan lingkungan yang
20/0 keperawatan selama 3x24 jam  Kemampuan mandi meningkat (5) terapeutik
4/20 masalah defisit perawatan diri  Kemampuan mengenakan 3. Siapkan keperluan pribadi
20 dapat teratasi pakaian meningkat (5) 4. Jadwalkan rutinitas perawatan
 Kemampuan makan meningkat diri
(5)
 Kemampuan eliminasi meningkat
(5)
 CATATAN KEPERAWATAN

Nama Pasien :
No. Register :
NO T
TANGGAL JAM TINDAKAN KEPERAWATAN
DX T
20-04- 08.3 1 1. Memantau peningkatan tekanan darah
2020 0 (TTV)
H/ : 140/90 mmHg, N: 94x/mnit, RR :
23x/mnit, S: 36,5 C
2. Memantau penurunan tingkat kesadaran
08.4 H/ : GCS 3 3 5 kesadaran delirium
0 3. Meminimalkan stimulus dengan
menyediakan limgkungan yang tenang
08.5 H/ : lingkungan yang nyaman dan tenang
0 4. Memberikan posisi head elevasi 300c
H/ : Pasien tidur di bed dengan posisi head
elevasi 300C
09.0 5. Mempertahankan suhu tubuh normal
0 H/ : 36,5 C

20-04- 09.1
2020 0 2 1. Mengidentifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
H/ : pasien mengalami hemiparase 4 5
4
5
09.2
0 2. Mengidentifikasi toleransi fisik
melakukan pergerakan
H/ : kaki kiri dan tangan kiri mampu
bergerak
3. Memantau tekanan darah sebelum
09.4 melakukan mobilisasi
0 H/ : TD : 140/90 mmHg
4. Memfasilitasi melakukan pergerakan
H/ : pasien dimiringkan ke kanan dan ke
kiri
10.0 5. Mengajurkan melakukan mobilisasi
0 mandiri
H/ : Untuk meminimalisir adanya luka
dekubitus
10.2
20-04- 0 3
2020 1. Memonitor tingkat kemandirian
H/ : Pasien tidak mampu melakukan
10.3 aktivitas secara mandiri
0 2. Menyediakan lingkungan yang
terapeutik
H/ : Lingkungan yang nyaman tenang
dan privasi
3. Menyiapkan keperluan mandiri
H/ : perawat menyiapkan keperluan
 10.4 mandi,sikat gigi, berpakaian
0 4. Mendampingi dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri
H/ : perawat membantu kebutuhan
pasien
5. Menjadwalkan rutinitas perawatan
diri
21-04- 1 H/ : setiap pagi dan sore hari
2020 melakukan personal hygiene

6. Memantau peningkatan tekanan darah

(TTV)
H/ : 130/90 mmHg, N: 92x/mnit, RR :
22x/mnit, S: 36,6 C
7. Memantau penurunan tingkat kesadaran
H/ : GCS 3 3 5 kesadaran delirium
8. Meminimalkan stimulus dengan
menyediakan limgkungan yang tenang
08.3 H/ : lingkungan yang nyaman dan tenang
0 9. Memberikan posisi head elevasi 300c
H/ : Pasien tidur di bed dengan posisi head
elevasi 300C
10. Mempertahankan suhu tubuh normal
21-04- 08.4 H/ : 36,6 C
2020 0 2

08.5
0 6. Mengidentifikasi adanya nyeri atau
keluhan fisik lainnya
H/ : pasien mengalami hemiparase 4 5
09.0 4
0 5

7. Mengidentifikasi toleransi fisik

09.1 melakukan pergerakan
0 H/ : kaki kiri dan tangan kiri mampu
bergerak
8. Memantau tekanan darah sebelum
melakukan mobilisasi
H/ : TD : 130/90 mmHg
09.2 9. Memfasilitasi melakukan pergerakan
0 H/ : pasien dimiringkan ke kanan dan ke
kiri
10. Mengajurkan melakukan mobilisasi
mandiri
21-04- 3 H/ : Untuk meminimalisir adanya luka
2020 09.4 dekubitus
0

6. Memonitor tingkat kemandirian

H/ : Pasien tidak mampu melakukan
10.0 aktivitas secara mandiri
0 7. Menyediakan lingkungan yang
terapeutik
H/ : Lingkungan yang nyaman tenang
10.2 dan privasi
0 8. Menyiapkan keperluan mandiri
H/ : perawat menyiapkan keperluan
mandi,sikat gigi, berpakaian
10.3 9. Mendampingi dalam melakukan
0 perawatan diri sampai mandiri
H/ : perawat membantu kebutuhan
pasien
10. Menjadwalkan rutinitas
perawatan diri
H/ : setiap pagi dan sore hari
10.4 melakukan personal hygiene
0
 CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Pasien :
No. Register :

NO
TANGGAL TANGGAL TANGGAL
DX

1 20-04-2020 21-04-2020
S:- S:-
O : - K/u lemah O : - K/u lemah
- Kesadaran - Kesadaran
delirium delirium
- GCS 3 3 5 - GCS 3 3 5
- TTV : TD : 140/90 - TTV : TD : 130/90
mmHg mmHg
N : 94x/mnit N : 92x/mnit
RR : 23x/mnit RR : 22x/mnit
S : 36,5 c S : 36,6 c
- Pasien tidak - Pasien tidak
mampu mengikuti mampu mengikuti
perintah dengan perintah dengan
eksprei wajah eksprei wajah
- Pasien tidak - Pasien tidak
mengikuti mengikuti
perintah perawat perintah perawat

A : Masalah belum A : Masalah belum

teratasi teratasi
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi

2
20-04-2020 21-04-2020
S:- S:-
O : - K/u lemah O : - K/u lemah
-kesadaran delirium -kesadaran delirium
-GCS 3 3 5 -GCS 3 3 5
 - Terpasang oksigen - Terpasang oksigen
nasal kanul 4lpm nasal kanul 4lpm
-hemiparase -hemiparase
anggota gerak kanan anggota gerak kanan
- Terpasang infus di - Terpasang infus di
tangan kanan ns 20tpm tangan kanan ns 20tpm
-Terpasang NGT -Terpasang NGT
Kekuatan otot Kekuatan otot
4 5 4 5
4 5 4 5

A : Masalah belum A : Masalah belum

teratasi teratasi
P : Lanjutkan intervensi P : Lanjutkan intervensi
3
20-04-2020 21-04-2020
S:- S:-
O : - k/u lemah O : - k/u lemah
- GCS 3 3 5 - GCS 3 3 5
- Kesadaran - Kesadaran
delirium delirium
- Hemiparase - Hemiparase
anggota gerakn sebelah anggota gerakn sebelah
kanan kanan
- Penurunan - Penurunan
kesadaran kesadaran
-Terpasang DC -Terpasang DC
-terpasang -terpasang
pampers pampers
A : masalah belum A : masalah belum
teratasi teratasi
P : lanjutkan intervensi P : lanjutkan intervensi