ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

H DENGAN
FRAKTUR DIBANGSAL MENOREH LOR RSUD
WATES

LAPORAN INDIVIDU

Oleh:
ALIFA NUZUL NABILA
(23102060152)

PROGRAM STUDI PENDIDIKAN PROFESI NERS

FAKULTAS ILMU KESEHATAN
UNIVERSITAS ‘AISYIYAH
YOGYAKARTA
2023
 HALAMAN PENGESAHAN

ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.H DENGAN

FRAKTUR DI BANGSAL MENOREH LOR RSUD WATES

LAPORAN INDIVIDU

Disusun Oleh:
ALIFA NUZUL NABILA
(23102060152)

Mengesahkan
Pembimbing Lahan,

(…………………………………….)
A. PENGKAJIAN KASUS
I. DATA DEMOGRAFI
a. Biodata
1) Nama (inisial) : Tn.H
2) Usia / Tanggal lahir : 85 Tahun / 13-03-1939
3) Jenis Kelamin : Laki-laki
4) Alamat & No tlp : Kulur Temon kab,Kulon Progo
5) Suku / Bangsa : Jawa / Warga Negara Indonesia
6) Status Perkawinan : Kawin
7) Agama : Islam
8) Pekerjaan : Wiraswasta
9) Diagnosa Medis : Fraktur cf humeri sinistra,cf fremur sinistra,
Introchanter fermur dextra sub imcomplete
10) No. Medical Record 442172
11) Tanggal Mauk RS : 6 -01-2024
12) Tanggal Pengkajian : 8-01-2024
b. Penanggung jawab
1) Nama (inisial) : Tn.e
2) Usia :-
3) Jenis Kelamin : laki laki
4) Pekerjaan : Wiraswasta
5) Hubungan dengan pasien : anak
6) Alamat & No tlp : Temon, Kulonprogo

II. KELUHAN UTAMA

a. Keluhan pasien / alasan utama pasien membutuhkan perawatan / datang ke
RS
Pasien masuk ke Rumah sakit pada tanggal 6 Januari 2024 dengan
keluhan nyeri dibagian lengan atas,kemudian dibagian paha dan kaki
ekstermitas bawah sulit digerakan,pasien mengatakan pada tanggal 3
januari pasien terjatuh terpleset di teras saat menggunakan teken(alat
bantu berjalan)

b. Keluhan utama pasien saat dilakukan pengkajian

Pasien mengatakan sakit dan nyeri dibagian paha sebelah kiri ,kaki
sebelah kiri dan bahu sebelah kiri dan pasien mengatakan kesusuahan
untuk digerakan apabila digerakan badan terasa sakit semua

III. RIWAYAT KESEHATAN

a. Riwayat kesehatan sekarang
1. Waktu timbulnya penyakit / kronologi kejadian
Pasien mengatakan tepatnya pada tanggal 3 desember saat berjalan
diteras terpleset saat menggunakan teken,kemudian pada tanggal 6
desember pasien memeutuskan dibawa ke rs dikarenakan sakit
dibagian paha dibagian lengan kiri dan tidak bisa digerakan.
 2. Awal munculnya penyakit? (tiba-tiba /akut, berangsur angsur)
Awal munculnya penyakit berangsur-angsur,nyeri dirasakan perlahan
hingga terkadang dirasakan memberat. Pasien mengatakan semakin
sakit setiap harinya dan sulit untuk digerakan
3. Keadaan penyakit sekarang (membaik, semakin parah atau tetap) sama
dengan sebelum datang ke RS
Pasien mengatakan saat ini masih merasakan nyeri dibagaian kaki dan
lengan atas.

b. Usaha yang telah dilakukan untuk mengurangi keluhannya

Pasien mengatakan untuk mengurangi sakitnya pasie memilih
untyk tidur dan mengurangi aktivitas geraknya.
Riwayat kesehatan lalu
1) Pasien mengatakan mempunyai riwayat jantung dan pernah di pasang
ring dibagian jantung sebelah kiri pada tahun 2018.
2) Riwayat imunisasi
Riwayat imunisasi lengkap
3) Kecelakaan yang pernah dialami
Pasien mengatakan tidak pernah mengalami kecelakaan lalu lintas
4) Prosedur operasi dan perawatan rumah sakit yang pernah dialami
Pasienmengatakan pernah oprasi pemasangan ring dijantung.
5) Alergi (makanan, obat-obatan, zat/substansi, textile, dll)
Pasien mengatakan tidak memiliki riwayat alergi termasuk makanan,
obat-obatan, zat/substansi, textile, dll.
6) Konsumsi obat rutin yang biasa dilakukan
Pasien mengkonsumsi obat jantung.

e. Riwayat kesehatan keluarga

1) Identifikasi berbagai penyakit keturunan yang dialami anggota keluarga
Pasien mengatakan dari keluarganya memiliki riwayat penyakit
jantung
2) Anggota keluarga yang terkena alergi, asma, TBC, hipertensi, penyakit
jantung, stroke, anemia, hemopilia, arthritis, migrain, DM, kanker dan
gangguan emosional atau penyakit lainnya.
Pasien mengatakan ayahnya memiliki riwayat penyakit jantung
3) Genogram (sampai 3 generasi, pasien merupakan generasi ke-3)
 Keterangan :
= Garis Perkawinan, tinggal bersama
= Garis Keturunan
= Laki-laki

= Perempuan
= Klien

X = Meninggal
? = Tidak diketahui
// = Cerai

IV. RIWAYAT PSIKOSOSIAL

a. Identifikasi kehidupan sosial pasien
Pasien mengatakan jarang mengikuti acara di sekitar runahnya
dikarenakan sudah tua untuk berjalan susah lebih senang dirunah
b. Identifikasi hubungan pasien dengan orang lain dan kepuasan diri sendiri
Pasien dekat dengan keluarga dan orang-orang disekitarnya, pasien merasa
nyaman jika berhubungan baik dengan orang disekitarnya.
c. Identifikasi hubungan pasien dengan pasien lain dan petugas kesehatan
Pasien berada diruangan kelas I, komunikasi pasien dengan petugas
kesehatan baik kooperatif.
d. Kaji lingkungan rumah pasien
Lingkungan rumah pasien dilengkapi dengan ventilasi yang cukup,
pencahayaan yang cukup dan tidak berisiko mencederai pasien.
e. Tanggapan pasien tentang penyakit yang diderita
 Pasien merasa cemas dan gelisah akan penyakitnya, pasien takut jika nyeri
semakin sering datang

V. RIWAYAT SPIRITUAL
a. Kaji ketaatan pasien beribadah dan menjalankan kepercayaan
Pasien mengatakan tetap berusaha melakukan ibadah dengan keadaan
sakit, pasien selalu berdoa untuk kesembuhannya namun pasien tidak dapat
melakukan aktivitas sholat.
b. Dukungan dalam keluarga
Keluarga selalu mendampingi dan menguatkan pasien selama dirawat di
rumah sakit.
c. Aktivitas ibadah keagamaan yang dilakukan
Pasien tidak melakukan ritual apapun kecuali berdoa.

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum pasien
a. Tanda-tanda dari distress
Pasien menerima mengenai keadaanya saat ini, pasien cemas dan
gelisah namun berusaha untuk selalu mengontrol ketakutannya
b. Penampilan dihubungkan dengan usia
Penampilan pasien sesuai dengan usianya
c. Ekspresi wajah, bicara, mood
Ekspresi wajah pasien baik, pasien kooperatif dan mood pasien baik.
d. Berpakaian dan kebersihan umum
Pasien tampak rapi dan bersih.
e. Tinggi badan, BB, gaya berjalan
TB : 157 cm, BB: 45 kg

2. Tanda-tanda vital
a. Suhu : 36,3ºC
b. Nadi : 48x/menit
c. Pernafasan : 21x/menit
d. Tekanan darah : 108/61mmHg
e. SpO2 : 99%

VII. PEMERIKSAAN PERSISTEM

a. Sistem Pernafasan
1) Hidung
Hidung tampak simestris, tidak terdapat pernafasan cuping hidung, tidak
terdapat secret.
2) Leher
Arteri karotis teraba, tidak teraba pembesaran kelenjar.
3) Dada (Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi)
  Bentuk dada : normal simestris kanan dan kiri, tidak terdapat
benjolan, kedua dada tidak ada penonjolan tulang dada
 Perbandingan ukuran anterior – posterior dengan transversi :
perbandingan ukuran 1 : 2 simestris
 Gerakan dada : gerakan dada kanan dan kiri tidak tampak retraksi
 Keadaan procsesus xipoideus : tak tampak kelainan
 Apakah ada suara nafas tambahan : tidak terdapat suara napas
tambahan, wheezing -/-

b. Sistem Kardiovaskuler (Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi)

 Conjunctiva tidak pucat, bibir tampak lembab
 Arteri carotis : teraba normal kuat
 Tekanan vena jugularis : teraba normal kuat
 Ukuran jantung : diantara sternum dan costa 3,4,5
 Ictus cordis / apex : teraba pada intercostal 4
 Suara jantung S1,S2 atau lub dup reguler
 Capillary retiling time <2 detik

c. Sistem pencernaan (Inspeksi, Palpasi, Perkusi dan Auskultasi)

 Skera : tidak ikterus / kuning pada mulut pasien, tampak lembab pada
bibir pasien
 Bibir : bibir tampak lembab
 Mulut : tidak terdapat pembengkakan atau kemerahan pada mulut
pasien, kemampuan menelan baik, gerakan lindah baik
 Gester : tidak kembung
Abdomen : tidak terdapat massa abdomen, BU (+)
 Anus : kondisi anus normal

d. Indra
1) Mata
a. Kelopak mata tidak bengkak, bulu mata lentik, tidak ada kelainan,
mata simetris.
b. Visus : kuat, pasien dapat melihat objek dengan jelas dalam jarak 2
mater tanpa bantuan alat bantu lihat
c. Lapang pandang : lapang pandang pasien baik, pasien dapat melihat
area kanan kiri atas bawah dari sisi luar mata.

2) Hidung
a. Penciuman kuat, pasien dapat mencium bau sesuai dengan baunya,
tidak terasa perih di hidung, tidak ada riwayat trauma hidung atau
mimisan.
b. Tidak ada sekret yang menghalangi penciuman

3) Telinga
a. Pasien tidak pernah operasi telinga, dauh telinga membuka dengan
baik
 b. Kanal auditoris : simetris membentuk huruf S semestinya
c. Membran tympani : bekerja dengan baik, tidak terkaji lebih lanjut
d. Fungsi pendengaran : baik, tidak ada gangguan pendengaran

e. Sistem Saraf
1) Fungsi cerebral
a) Status mental : pasien mengingat dengan jelas riwayat
kesehatannya. Pasien menceritakan bagaimana kronologi
penyakitnya dari awal muncul sampai dengan sekarang. Perhatian
pasien terhadap pertanyaan yang disampaikan perawat kooperatif,
bahasa pasien tertata dan tidak melantur, pasien berkomunikasi
menggunakan bahasa jawa.
b) Kesadaran GCS : 15 (V4 V5 M6)
c) Bicara : pasien berbicara ekspresive dan pasien resiptive mampu
untuk memahami ucapan perawat.
2) Fungsi kranial
- Kranial I : dapat mencium bau sesuai dengan baunya
- Kranial II : mata dapat melihat dengan jelas jarak jauh sekalipun
- Kranial III : gerakan mata mengedip, merespon cahaya dan fokus
terhadap objek yang dilihatnya
- Kranial IV : mata dapat bergerak ke bawah dan keatas
- Kranial V : dapat merespon merangsang usapan dahi
- Kranial VI : mata dapat melihat objek disampingnya
- Kranial VII : ekspresi wajah ekspresiv dan dapat membedakan
rasa makanan
- Kranial VIII : pasien dapat merespon suara
- Kranial IX : pasien dapat merasakan dan menelan makanan
- Kranial X : pasien dapat merasakan muntah dan menelan dengan
baik
- Kranial XI : pasien mampu menggerakkan kepala, leher, dan
bahunya
- Kranial XII : pasien mampu menggerakkan lidah
3) Fungsi motorik
Kekuatan otot pasien untuk ekstermitas atas sebelah kanan
5.ekstermitas bawah kanan 4,ekstermitas atas kiri 1,ekstermitas
bawah kiri 1.
4) Gungsi sensorik
Pasien dapat merasakan rangsangan panas/dingin, nyeri, dan getaran
posisi.
5) Fungsi cerebellum
Koordinasi dan keseimbangan tubuh terjaga dan terkontrol
6) Refleks
Refleks ekstermitas atas, bawah dan superficial berespon sesuai
7) iritasi meningen
Tidak terdapat iritasi meningen seperti kaku kuduk.

f. Sistem Muskuloskeletal
1. Kepala
 Bentuk kepala pasien normal, tidak terdapat luka dan benjolan
2. Vertebrae
Pasien melakukan ROM dengan bantuan,terdapat keterbatasan
gerak pada pasien
3. Pelvis
Pergerakan bebas
4. Lutut
a. Kaki : Kaki tidak dapat melakukan ROM
b. Bahu : Bahu tidak dapat melakukan ROM
c. Tangan : Tangan dapat melakukan ROM pasif maupun aktif namun hanya
sebelah kanan saja

g. Sistem integumen
1) Rambut : Rambut sedikit lembab
2) Kulit : Struktur kulit lembab
3) Kuku : Warna kuku pink, tidak ada perubahan kelainan pada kuku,
kuku tidak mudah patah dan bersih

h. Sistem endokrin
1) Kelenjar tiroid : Tidak terdapat pembengkakan pada kelenjar
tiroidnya
2) Percepatan pertumbuhan : Tidak terdapat percepatan pertumbuhan
3) Gejala kreatinisme dan gigantisme : Tidak terdapat gejala
kreatinisme atau gigantisme.
4) Ekskresi urin berlebih : Pasien berkemih normal
5) Suhu tubuh normal, tidak ada peningkatan keringat berlebih dan leher
tidak kaku
6) Riwayat bekas air seni dikelilingi semut
Tidak terdapat riwayat

i. Sistem perkemihan
1) Edema palpebra : Tidak terdapat pembengkakan
2) Moon face : Wajah pasien tidak sembab maupun bengkak
3) Edema anasarka : Tidak ada pembengkakan pada tubuh pasien
4) Keadaan kandung kemih : Kandung kemih normal, dapat
mengeluarkan urine dengan baik.
5) Nocturia, dysuria, kencing batu : Pasien tidak sering buang air kecil
saat malam hari, saat buang air kecil pasien tidak merasakan nyeri
dan tidak terdapat kencing batu.
6) Penyakit hubungan seksual : tidak terdapat penyakit hubungan
seksual
7) Balance cairan selama 6 jam
Intake Output Balance cairan
Parenteral: 500 cc Urine : 1150 cc Input – output :
Makan + minum : 400 + IWL : 450cc 1900- 1750
1000 cc Feses : 150 cc = 150 cc
 Muntah : - cc
Drain : - cc
Darah : - cc
Total : 1900 cc Total : 1750 cc

j. Sistem reproduksi
1) Laki-laki
 Keadaan gland penis (urethra) : tidak terkaji
 Testis (sudah turun/belum) : tidak terkaji
 Pertumbuhan rambut (kumis, janggut, ketiak) : pertumbuhan
kumis, janggut dan ketiak sesuai dengan usianya
 Pertumbuhan jakun : terdapat jakun pada pasien
 Perubahan suara : suara pasien berat

k. Sistem imun
 Alergi
Pasien mengatakan tidak memiliki alergi
 Immunisasi
Pasien imunisasi lengkap
 Penyakit yang berhubungan dengan cuaca
Tidak terdapat penyakit yang berhubungan dengan cuaca
 Riwayat tranfusi dan reaksinya
Pasien belum pernah tranfusi darah sebelumnya

VIII. AKTIVITAS SEHARI-HARI (SEBELUM DAN SESUDAH DI

RAWAT DI RS)
A. Nutrisi
1. Selera makan
Selera makan pasien baik, pasien makan makanan rumah sakit dan
makanan dari luar
2. Menu makan dalam 24 jam
Diit : rute oral
3. Frekuensi & volume makan dalam 24 jam
Pasien makan 3 kali sehari, pagi siang dan malam sebanyak -+400 cc
4. Makanan yang disukai dan makanan pantangan
Pasien tidak terlalu memilih untuk makan, tidak ada makanan yang
disukai dan tidak disukai serta tidak ada makanan pantangan
sebelumnya.
5. Pembatasan pola makan
Tidak ada pembatasan makan pada pasien
6. Cara makan
Pasien makan secara mandiri dengan rute oral
7. Ritual sebelum makan
Sebelum makan pasien berdoa
B. Cairan
1. Jenis minuman yang dikonsunsi dalam 24 jam : air putih
2. Frekuensi & volume minuman /cairan : kurang lebih 4 gelas
3. Kebutuhan cairan dalam 24 jam : 30 cc/kgBB/24 jam x 45 kg : 1350
cc/jam

C. Eliminasi (BAB (& BAK)

1. Tempat pembungan
Pasien BAB dan bak dipempes

2. Frekuensi? Kapan? Teratur?

Pasien terakhir BAB sore tanggal 8 januari 2023, normal tidak keras.
3. Konsistensi
BAB terakhir coklat normal, BAK kuning bau khas urine
4. Konsultan dan cara menanganinya
Pasien tidak memiliki keluhan dan masalah pada sistem eliminasinya.
5. Obat-obat untuk memperlancar BAB / BAK
Tidak terdapat obat untuk memperlancar BAB dan BAK

D. Istirahat tidur
1. Apakah cepat tidur : pasien mengatakan bias tidur tetapi jika nyerinya
muncul pola tidurnya terganggu
2. Jam tidur (siang/malam) : Pasien tidur siang pukul 12.00 dan tidur
malam pukul 21.00 sebelum masuk rumah sakit, setelah masuk rumah
pasien sering tertidur tetapi waktunya tidak tentu
3. Bila tidak dapat tidur apa yang dilakukan : Jika tidak dapat tidur pasien
melihat lihat sekitar dan melamun
4. Apakah tidur secara rutin : Pasien tidur secara rutin

E. Rokok / alkohol dan obat-obatan

1. Apakah merokok? Jenis? Berapa banyak? Kapan mulai merokok? :
Pasien mengatakan sebelumnya merokok namun saat ini pasien sudah
tidak merokok
2. Apakah minum minuman keras? Berapa minum/hari/minggu? Jenis
minuman? Apakah banyak minum ketika stres? Apakah minum keras
mengganggu prestasi kerja? : Pasien tidak minum minuman keras
3. Kecanduan kopi, alkohol, tea atau minuman ringan? Berapa
banyak/hari? : Pasien tidak kecanduan kopi, alkohol atau minuman
ringan, pasien minum kopi paling tidak sehari 1 gelas
 4. Apakah mengkonsumsi obat dari dokter : pasien minum obat rutin
hipertensi dan jantung yaitu amlodipin dan valsertan

F. Personal hygiene
1. Mandi
Pasien setiap pagi mandi dengan bantuan keluarga menggunakan wash
lap
2. Cuci rambut
Pasien selama di rumah sakit hanya membasahi rambutnya saja
3. Gunting kuku
Pasien menggunting kukunya seminggu sekali
4. Gosok gigi
Pasien gogok gigi pada pagi hari dan malam hari selama dirumah sakit
tidak dapat rutin gosok gigi

G. Aktivitas / mobilitas fisik

1. Kegiatan sehari-hari
Pasien melakukan kegiatan sehari hari dengan bantuan keluarga dikarenakan
keterbatasan anggota gerak
2. Pengetahuan jawal harian
Tidak ada jadwal harian untuk pasien
3. Penggunaan alat bantu untuk aktivitas pasien
Tidak ada alat bantu untuk aktivitas pasien
4. Kesulitan pergerakan tubuh
Pasien tidak mengalami kesulitan pergerakan pada bagian tubuh

H. Rekreasi
1. Bagaimana perasaan anda saat bekerja?
Saat bertemu dengan orang lain pasien merasakan senang dan
bersemangat
2. Berapa banyak waktu luang?
Pasien memiliki waktu luang jika tidak ada pekerjaan yang ia lakukan
3. Apakah puas setelah rekreasi
Pasien sangat senang dan puas setelah rekreasi
4. Apakah anda dan keluarga menghabiskan waktu senggang?
Pasien selalu menghabiskan waktu senggang dengan keluarga dan orang
terdekatnya
5. Bagaimana perbedaan hari libur dan hari kerja?
Pasien menggunakan waktu libur untuk beristirahat dan berlibur
mencari hiburan
IX. TEST DIAGNOSTIK
1. Laboratorium
2. Radiologi
No Jenis Tgl Tgl Hasil Nilai Analisia &
pemeriksaan pem hasil normal interpretas
diagnostik eriks i hasil
aan pemeriksa
an
1. Hematologi 10- 10-
Hemoglobin 12- 12- 14.0 12.00-15.00 N
Hematokrit 23 23 40.8 35.00-49.00 N
Leukosit 7.31 4.5-11.5 N
Trombosit 316 150-450 N
Eritrosit 4.49 4.00-5.40 L
MCV 90.9 80.0-94.0 N
MCH 31.1 26.0-32.0 N
MCHC 34.2 32.0-36.0 N
RDW-CV 14.0 11.5-14.5 N
RDW-SD 46.5 35-47 N
Neutrofil% 58.7 50-70 N
Limfosit% 32.2 18-42 N
Monosit% 5.5 2-11 N
Eosinofil% 3.0 1-3 N
Basofil% 0.6 0.00-2.0 N
IMG% 0.0 <10 N
Neutrofil# 4.30 2.30-8.60 N
Limfosit# 2.35 1.622-5.370 N
Monosit# 0.40 0.16-1.00 N
Eosinofil# 0.22 0,05-0.45 N
Basofil# 0.04 0.0-0.2 N
NRBC% 0.00 N
NRBC# 0.000 N
Kimia
Gula Darah
Glukosa Darah 132 80-140 N
Sewaktu
Ginjal
Ureum 30 10-50 N
Creatinin 0.94 0.6-1.0 N
Egfr 89.0 >90 L
Troponin l <0.01 0.0-0.1 N
Elektrolit
Natrium 139.5 136-145 N
Kalium 3.51 3.5-5.1 N
Chlorida 99.4 98-107 N
X. Therapy saat ini
Tanggal Jenis Terapi Rute Dosis Indikasi
10/01/2023 ketorolac IV Ketorolac merupakan
30 mg/8 antiinflamasi non-steroid
jam (OAINS) yang memiliki
indikasi sebagai tata laksana
nyeri akut intensitas sedang–
berat. Terapi dengan
ketorolac bersifat jangka
pendek, maksimal 5 hari.
Ketorolac dapat digunakan
melalui injeksi intravena
(IV), injeksi intramuskular
(IM), dan secara oral

Ranitidine 50 mg/12
IV Ranitidin adalah golongan
jam obat antagonis H2, yang
bekerja menurunkan produksi
asam lambung. Obat ini
umumnya digunakan dalam
pengobatan penyakit ulkus
peptikum, penyakit refluks
gastroesofagus, dan sindrom
Zollinger-Ellison. Terdapat
juga bukti tentatif manfaat
untuk hives.

Atorvastatin 1x 2o mg obat statin yang digunakan

PO untuk mencegah penyakit
kardiovaskular pada orang-
orang yang berisiko tinggi dan
mengobati kadar lipid
abnormal. Untuk pencegahan
penyakit kardiovaskular, statin
merupakan pengobatan lini
pertama

Bisoprorol 1x2.5 mg Bisoprolol, adalah obat yang

PO
digunakan terutama untuk
penyakit jantung. Hal Ini
secara khusus mencakup
tekanan darah tinggi, angina
pektoris, dan gagal jantung.
Efek samping yang umum
termasuk sakit kepala, rasa
lelah, diare, dan edema di
kaki.
C. ASUHAN KEPERAWATAN

ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS: Agen pencedera Nyeri akut
- Pasien mengatakan nyeri fisik(ditandai
dibagian kaki kiri dan dengan mengeluh
lengan atas nyeri,pasien
- Pasien mengatakan bagian tampak
kaki tidak bisa digerakan meringis,kondisi
dan bengkak klinis terkait
- Pasien mengatakan dibagian cedera traunatis)
nyeri terasa panas

DO:
- Tanda-tanda vital:
TD : 108/61 mmHg
RR : 21 x/menit
N : 48 x/menit
S : 36,3
SpO2 : 99%
- Pasien tampak pucat
Klien tampk gelisah
- Klien tampak meringis
menahan nyeri
- Gerakan pasien terbatas
- Fisik lemah
- P:nyeri pada paha dan kaki
serta pada lengan
Q:nyeri sepeerti tertusuk tusuk
R: pasien mengatakan nyeri
pada paha dan kaki serta pada
lengan
S: skala nyeri 6
T:nyeri diraasakan saat pasien
bergerak mengeser anggota
tubuh
2. DS: Kerusakan Gangguan
- Pasien mengataka tidak dapat integritas struktur Mobilitas
menggerakan ekstermitas tulang(ditandai fisik
bawah dengan mengeluh
- Pasien mengatakan kaki sulit mengerakan
terasa kaku dan nyeri saat ekstermitas,kekua
digerkan tan otot menurun
- DO: Rentan gerak
- Pasiwn tampak membatasi Rom menurun)
gerakannya
- Kaki tampak kaku
- Kakai pasien tampak bengkak
- Pasien tampak dibantu
perawatan diri oleh perawat
- Terdapat fraktur dibagian paha
kaki bawah dan lengan
- Gerakan kurang terkoordinir
- Kekuatan otot
5 1

4 1
3. DS: Kelembaban Resiko kerusakan
- Pasien mengatakan kulit terasa (ditandai dengan integritas kulit
gatal dan lembab pasien tampak
- Pasien mengeluh tidak bias nyeri
mengerakan kaki dan tangan ,kemerahan)
sebelah kiri
DO:
-kaki pasien tampak bengka
- Kulit pasien nampak kering
pada bagin luka
- Pasien tirah baring
- Kulit kemerahan
- Kulit lembab pada bagian
pantat dan sekitar genital
4. Ds: Gangguan Defisit perawatan
- Pasien mengatakan tidak neuromuskuler diri
bisa melakukan perawatan (ditandai dengan
diri secara mandiri kelemahan,tidak
diakrenakan tidak bisa mampu
menggerakan anggota mandi,mengenak
badan an pakaian,
- Dan dalam beraktivitas
masih membutuhkan orang
lain
D0:
- Personal hygene pasien
kurang
- Aktivitas pasien dibantu
keluarga maupun perawat
 Prioritaskan Diagnosa Keperawatan :

1. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisik(ditandai dengan mengeluh nyeri,pasien tampak
meringis,kondisi klinis terkait cedera traunatis)
2. Gangguan mobilitas fisik b.d Kerusakan integritas struktur tulang(ditandai dengan mengeluh sulit
mengerakan ekstermitas,kekuatan otot menurunRentan gerak Rom menurun)

3. Gangguan integritas kulit b.d Kelembaban (ditandai dengan pasien tampak nyeri ,kemerahan)
4. .Defisit perawatan diri b.d Gangguan neuromuskuler(ditandai dengan kelemahan,tidak mampu
mandi,mengenakan pakaian,)
RENCANA ASUHAN KEPERAWATAN
NO. DIAGNOSA TUJUAN (SLKI) RENCANA TINDAKAN (SIKI)
KEPERAWATAN
(SDKI)
1. Setelah dilakukan tindakan keperawatan Manajemen Nyeri( L.08238)
Nyeri akut b.d Agen selama 3 x 7 jam diharapkan masalah
pencedera
nyeri akut dapat teratasi dengan kriteria O:
fisik(ditandai dengan
mengeluh nyeri,pasien hasil: - Identifikasi skala nyeri
tampak a. skala nyeri berkurang 1-3 dari - Identifikasi respon nyeri nonverbal
meringis,kondisi klinis skla 6 - Identifikasi faktor yang memeperberat dan
terkait cedera traunatis) b. Kemampuan menggunakan memperingan nyeri
tekhnik farmakologi menigkat - Monitor terapi komplementer yang sudah diberikan
- Monitor efek samping penggnaan analgetik

T:
- Berikan tekhnik nonfarmakologi untuk mengurangi rasa
nyeri
- Kontrol lingkungan yang memperberat nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur

E
- Jelaskan startegi meredakan nyeri
- Anjurkan menggunakan analgetik secara tepat
- Ajarkan tekhnik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa
nyeri
K
- Kolaborasi penggunaan analgetik
 NO. DIAGNOSA TUJUAN (SLKI) RENCANA TINDAKAN (SIKI)
KEPERAWATAN
(SDKI)
2. Gangguan mobilitas Setelah dilakukan tindakan keperawatan Dukungan Mobilisasi
fisik b.d Kerusakan selama 3 x 7 jam Gangguan mobilitas Observasi:
integritas struktur Mobilitas fisik cukup meningkat Dengan 1. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya
tulang(ditandai kriteria hasil: 2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan
dengan mengeluh 1. Pergerakan ekstremitas cukup 3. Monitor frekuensi jantung dan tekanan darah sebelum
sulit mengerakan meningkat memulai mobilisasi
ekstermitas,kekuatan 2. Kekuatan otot cukup meningkat 4. Monitor kondisi umum selama melakukan mobilisasi.
otot menurunRentan 3. Rentang gerak (ROM) cukup Terapeutik:
gerak Rom menurun) meningkat 1. Fasilitas aktivitas mobilisasi dengan pagar tempat tidur
4. Nyeri cukup meningkat 2. Fasilitasi melakukan pergerakan
5. Kecemasan cukup meningkat 3. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam
6. Kaku sendi cukup meningkat meningkatkan pergerakan
7. Gerakan tidak terkoordinasi cukup Edukasi:
meningkat 1. Jelaskan tujuan dan prosedur mobilisasi
8. Gerakan terbatas cukup meningkat 2. Anjurkan melakukan mobilisasi dini
9. Kelemahan fisik cukup meningkat 3. Ajarkan mobilisasi berpindah duduk di sisi tempat tidur
NO. DIAGNOSA TUJUAN (SLKI) RENCANA TINDAKAN (SIKI)
KEPERAWATAN
(SDKI)
- Atur interval pemantauan sesuai kondisi pasien
- Dokumentasi hasil pemantauan
E:
- Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
- Informasikan hasil pemantauan
Pemberian Obat Oral (I.03128)
O:
- Identifikasi kemungkinan alergi, interaksi, dan
kontraindikasi obat
- Verifikasi order obat sesuai dengan indikasi
- Periksa tanggal kadaluarsa obat
T:
- Lakukan prinsip enam benar (pasien, obat, dosis, waktu,
rute, dokumentasi
- Berikan obat oral sebelum makan atau setelah makan
E:
- Jelaskan jenis obat, alasan pemberian, tindakan yang
diharapkan, dan efek samping sebelum pemberian
- Ajarkan pasien dan keluarga tentang cara pemberian obat
secara mandiri
3, Setelah dilakukan tindakan keperawatan
Gangguan integritas selama 3 x 7 jam diharapkan masalah
kulit b.d Kelembaban Observasi
Gangguan integritas kulit dapat tertasi
(ditandai dengan
dengan kriteria hasil - Identifikasi penyebab gangguan integritas kulit (mis:
pasien tampak nyeri
,kemerahan) - Kerusakan jaringan menurun perubahan sirkulasi, perubahan status nutrisi, penurunan
- Nyeri menurun kelembaban, suhu lingkungan ekstrim, penurunan
- Kemerahan menurun mobilitas)
- Tekstur membaik
Terapeutik
- Pertumbuhan rambt membaik
- Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
- Lakukan pemijatan pada area penonjolan tulang, jika
perlu
- Bersihkan perineal dengan air hangat, terutama selama
periode diare
- Gunakan produk berbahan petroleum atau minyak pada
kulit kering
- Gunakan produk berbahan ringan/alami dan hipoalergik
pada kulit sensitive
- Hindari produk berbahan dasar alkohol pada kulit kering
Edukasi

- Anjurkan menggunakan pelembab (mis: lotion, serum)

- Anjurkan minum air yang cukup
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur
- Anjurkan menghindari terpapar suhu ekstrim
- Anjurkan menggunakan tabir surya SPF minimal 30 saat
berada diluar rumah
- Anjurkan mandi dan menggunakan sabun secukupnya
 NO. DIAGNOSA TUJUAN (SLKI) RENCANA TINDAKAN (SIKI)
KEPERAWATAN
(SDKI)
4 Defisit perawatan
diri b.d Gangguan Setelah dilakukan intervensi keperawatan Observasi
neuromuskuler(dit selama 3 x 24 jam, maka perawatan diri
meningkat, dengan kriteria hasil: - Identifikasi kebiasaan aktivitas perawatan diri sesuai usia
andai dengan
- Monitor tingkat kemandirian
kelemahan,tidak
1. Kemampuan mandi meningkat - Identifikasi kebutuhan alat bantu kebersihan diri,
mampu
2. Kemampuan mengenakan pakaian berpakaian, berhias, dan makan
mandi,mengenaka
meningkat
n pakaian,) Terapeutik
3. Kemampuan makan meningkat
4. Kemampuan ke toilet (BAB/BAK)
- Sediakan lingkungan yang terapeutik (mis: suasana hangat,
meningkat
rileks, privasi)
5. Verbalisasi keinginan melakukan
- Siapkan keperluan pribadi (mis: parfum sikat gigi, dan
perawatan diri meningkat
sabun mandi)
6. Minat melakukan perawatan diri
- Dampingi dalam melakukan perawatan diri sampai mandiri
meningkat
- Fasilitasi untuk menerima keadaan ketergantungan
- Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri
Edukasi

- Anjurkan melakukan perawatan diri secara konsisten sesuai

kemampuan
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI HARI 1 Rabu 8 Desember 2024
Nyeri Akut b.d agen pencidera fisik
TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PROSES EVALUASI HASIL (SOAP)
(SO)
8/01/ 19.00 - Identifikasi skala nyei 20.00 20.00
24 19.05 - Memberikan tekhnik non - S: Pasien S
19.10 farmakologi meredakan mengatakan nyeri - Pasien mengatakan nyeri dibagian kaki kiri
nyeri pada pasien dibagian kaki kiri dan lengan atas
(relaksasi nafas dalam) dan lengan atas - Pasien mengatakan bagian kaki tidak bisa
19.15 - Kontrol lingkungan yang - Pasien digerakan dan bengkak
19.16 memperberat nyeri mengatakan - Pasien mengatakan dibagian nyeri terasa
- Fasilitasi istirahat dan tidur bagian kaki tidak panas
bisa digerakan
21.00 dan bengkak O
Injeksi keterolak (10mg) - Pasien mengatakan : Tanda-tanda vital: TD : 108/61 mmHg
dibagian nyeri RR : 21 x/menit
terasa panas N : 48 x/menitS : 36,3
SpO2 : 99%
- Pasien tampak pucat
O: Klien tampk gelisah
- Pasien tampak pucat - Klien tampak meringis menahan nyeri
Klien tampk gelisah - Gerakan pasien terbatas
- Klien tampak meringis - Fisik lemah
menahan nyeri - P:nyeri pada paha dan kaki serta pada lengan
- Gerakan pasien Q:nyeri sepeerti tertusuk tusuk
terbatas R: pasien mengatakan nyeri pada paha dan kaki
- Fisik lemah serta pada lengan
S: skala nyeri 6

T:nyeri diraasakan saat pasien bergerak mengeser

anggota tubuh

A.Masalah belum teratasi

 P : Lanjutkan Intervensi
-Berikan tekhnik nonfarmakologi (relaksasi nafas
dalam)
-Identifikasi skala nyeri
-injeksi ketorolak 10 mg
-fasillitasi istirahat dan tidur

Perawat

Alifa nuzul

Gangguan mobilitas fisik b.d Kerusakan integritas struktur

tulang
8/01 20.00 .1. Identifikasi adanya nyeri atau - 20.00 20.00
2024 keluhan fisik lainnya - S S:
Pasien mengataka Pasien mengataka tidak dapat menggerakan
20.10 2. Identifikasi toleransi fisik tidak dapat ekstermitas bawah
melakukan pergerakan menggerakan - Pasien mengatakan kaki terasa kaku dan nyeri
ekstermitas bawah saat digerkan
- Pasien mengatakan
20.30 3.Fasilitasi melakukan pergerakan kaki terasa kaku danO
nyeri saat digerkan : Kaki tampak kaku
4. Libatkan keluarga untuk - Kakai pasien tampak bengkak
20.35 membantu pasien dalam O : Kaki tampak kaku - Pasien tampak dibantu perawatan diri oleh
meningkatkan pergerakan - Kakai pasien tampak perawat
bengkak - Terdapat fraktur dibagian paha kaki bawah dan
- - Pasien tampak dibantu lengan
perawatan diri oleh -Gerakan kurang terkoordinir
perawat - Kekuatan otot
- Terdapat fraktur 5 1
dibagian paha kaki
bawah dan lengan 4 1
- Gerakan kurang
terkoordinir
A:Masalah belum teratasi

P:Lanjutkan intervensi
. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan

3.Fasilitasi melakukan pergerakan

4. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam

meningkatkan pergerakan

Perawat

Alifa nuzul

-
 Gangguan integritas kulit b.d Kelembaban (ditandai dengan pasien tampak nyeri ,kemerahan)

TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PROSES EVALUASI HASIL (SOAP)

8/01/ 20.00 - Ubah posisi setiap 2 jam jika 20.00
24 20.05 tirah baring
20.10 - Lakukan pemijatan pada area - Pasien mengatakan
penonjolan tulang, jika perlu
- Gunakan produk berbahan
20.15 petroleum atau minyak pada -
20.16 kulit kering(melakukan MP)
- Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergik - Pasien tampak pucat
21.00 pada kulit sensitive
- Hindari produk berbahan
dasar alkohol pada kulit
kering
21.00 - Anjurkan menggunakan
pelembab (mis: lotion,
serum)
- Anjurkan minum air yang
cukup
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
- Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
(SO)
20.00
- S - S Pasien mengatakan kulit terasa gatal dan
lembab
kulit terasa gatal dan
lembab
-O Pasien tampak pucat
- Klien tampk gelisah
O: - Klien tampak meringis menahan nyeri
- Gerakan pasien terbatas
Klien tampk gelisah - Fisik lemah
- Klien tampak meringis
menahan nyeri
- Gerakan pasien T:Masalah belum teratasi sebagian
terbatas
- Fisik lemah A.Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
- Lakukan pemijatan pada area penonjolan
tulang, jika perlu
- Gunakan produk berbahan petroleum atau
minyak pada kulit kering(melakukan MP)
- Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit sensitive
- Hindari produk berbahan dasar alkohol pada
kulit kering
- Anjurkan menggunakan pelembab (mis: lotion,
serum)
- Anjurkan minum air yang cukup
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

- Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur

- Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
 secukupnya

- Melakukan tindakan MP

Perawat

Alifa nuzul
 Defisit perawatan diri b.d Gangguan neuromuskuler
TGL JAM IMPLEMENTASI
8/01/ 20.00 - Identifikasi kebiasaan aktivitas 20.00
24 20.05 perawatan diri sesuai usia
20.10 - Monitor tingkat kemandirian
- Identifikasi kebutuhan alat
bantu kebersihan diri,
20.15 berpakaian, berhias, dan makan
20.16 - Sediakan lingkungan yang
terapeutik (mis: suasana hangat,
rileks, privasi)
21.00 - Siapkan keperluan pribadi (mis:
parfum sikat gigi, dan sabun
mandi)
- Dampingi dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri - Personal hygene
- Fasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan
- Fasilitasi kemandirian, bantu
jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan
diri
EVALUASI PROSES EVALUASI HASIL (SOAP)
(SO)
20.00
- Pasien mengatakan - Pasien mengatakan tidak bisa melakukan
tidak bisa melakukan perawatan diri secara mandiri diakrenakan tidak
perawatan diri secara bisa menggerakan anggota badan
mandiri diakrenakan - Dan dalam beraktivitas masih membutuhkan
tidak bisa orang lain
menggerakan anggota
badan
- Dan dalam beraktivitas
masih membutuhkan -O
orang lain -Personal hygene pasien kurang
Aktivitas pasien dibantu keluarga maupun perawat
O:
:
pasien kurang A.Masalah belum teratasi
- Aktivitas pasien
dibantu keluarga P : Lanjutkan Intervensi
maupun perawat Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
- Siapkan keperluan pribadi (mis: parfum sikat gigi,
dan sabun mandi)
- Dampingi dalam melakukan perawatan diri
sampai mandiri
- Fasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan
- Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri
 Perawat

Alifa nuzul
njhkjkdjscn kldhmnnh;kjp
c
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI, 10 januari 2024

Nyeri Akut b.d agen pencidera fisik

TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PROSES EVALUASI HASIL (SOAP)
(SO)
10/01/ 15.00 - Identifikasi skala nyei 20.00 20.00
24 15.02 - Memberikan tekhnik non - S: Pasien S
farmakologi meredakan mengatakan nyeri - Pasien mengatakan nyeri dibagian kaki kiri
nyeri pada pasien dibagian kaki kiri dan lengan atas
(relaksasi nafas dalam) dan lengan atas - Pasien mengatakan bagian kaki tidak bisa
- Kontrol lingkungan yang - Pasien digerakan dan bengkak
memperberat nyeri mengatakan - Pasien mengatakan dibagian nyeri terasa
15.05 - Fasilitasi istirahat dan tidur bagian kaki tidak panas
bisa digerakan
dan bengkak O
: Tanda-tanda vital: TD : 115/71 mmHg
16.00 Injeksi ketorolac (30mg) RR : 21 x/menit
O: N : 56 x/menitS : 36,3
15.00 Monitoring ttv - Pasien tampak pucat SpO2 : 99%
Klien tampk gelisah - Pasien tampak pucat
- Klien tampak meringis Klien tampk gelisah
menahan nyeri - Klien tampak meringis menahan nyeri
- Gerakan pasien - Gerakan pasien terbatas
terbatas - Fisik lemah
- Fisik lemah - P:nyeri pada paha dan kaki serta pada lengan
Q:nyeri sepeerti tertusuk tusuk
R: pasien mengatakan nyeri pada paha dan kaki
serta pada lengan
S: skala nyeri 6
 T:nyeri diraasakan saat pasien bergerak mengeser
anggota tubuh

A.Masalah belum teratassi

P : Lanjutkan Intervensi
-Berikan tekhnik nonfarmakologi (relaksasi nafas
dalam)
-Identifikasi skala nyeri
-injeksi ketorolak 10 mg
-fasillitasi istirahat dan tidur
-Tindakan

Perawat

Alifa nuzul
 Gangguan mobilitas fisik b.d Kerusakan integritas struktur
tulang
10/01 15.00 .1. Identifikasi adanya nyeri atau - 20.00 20.00
2024 15.02 keluhan fisik lainnya - S S:
Pasien mengataka Pasien mengataka tidak dapat menggerakan
2. Identifikasi toleransi fisik tidak dapat ekstermitas bawah
melakukan pergerakan menggerakan - Pasien mengatakan kaki terasa kaku dan nyeri
ekstermitas bawah saat digerkan
- Pasien mengatakan
15.05 3.Fasilitasi melakukan pergerakan kaki terasa kaku danO
nyeri saat digerkan : Kaki tampak kaku
4. Libatkan keluarga untuk - Kakai pasien tampak bengkak
membantu pasien dalam O : Kaki tampak kaku - Pasien tampak dibantu perawatan diri oleh
16.00 meningkatkan pergerakan - Kakai pasien tampak perawat
bengkak - Terdapat fraktur dibagian paha kaki bawah dan
15.00 - - Pasien tampak dibantu lengan
perawatan diri oleh -Gerakan kurang terkoordinir
perawat - Kekuatan otot
- Terdapat fraktur 5 1
dibagian paha kaki
bawah dan lengan 4 1
- Gerakan kurang
terkoordinir
A:Masalah belum teratasi

P:Lanjutkan intervensi
. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan

3.Fasilitasi melakukan pergerakan

4. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam

meningkatkan pergerakan
 Perawat

Alifa nuzul

-
 Gangguan integritas kulit b.d Kelembaban (ditandai dengan pasien tampak nyeri ,kemerahan)

TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PROSES EVALUASI HASIL (SOAP)

10/01/ 15.00 - Ubah posisi setiap 2 jam jika - 15.00
24 15.02 tirah baring
- Lakukan pemijatan pada area - Kulitnyalembab dan
penonjolan tulang, jika perlu
- Gunakan produk berbahan
petroleum atau minyak pada
kulit kering(melakukan MP) -
15.05 - Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergik O:
pada kulit sensitive
- Hindari produk berbahan
16.00 dasar alkohol pada kulit
kering
15.00 - Anjurkan menggunakan
pelembab (mis: lotion,
serum)
- Anjurkan minum air yang
cukup
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
- Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
(SO)
15.00
- Pasien mengatakan - S Pasien mengatakan kulit terasa gatal dan
lembab
iritasi dikarenakan
memakai pampes dan
jarang dibersihkan -O Pasien tampak pucat
- Klien tampk gelisah
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- Gerakan pasien terbatas
- Pasien tampak pucat - Fisik lemah
Klien tampk gelisah
- Klien tampak meringis :
menahan nyeri
- Gerakan pasien T:Masalah belum teratasi sebagian
terbatas
- Fisik lemah A.Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
- Lakukan pemijatan pada area penonjolan
tulang, jika perlu
- Gunakan produk berbahan petroleum atau
minyak pada kulit kering(melakukan MP)
- Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit sensitive
- Hindari produk berbahan dasar alkohol pada
kulit kering
- Anjurkan menggunakan pelembab (mis: lotion,
serum)
- Anjurkan minum air yang cukup
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

- Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur

- Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
 secukupnya

- Melakukan tindakan MP

Perawat

Alifa nuzul
 Defisit perawatan diri b.d Gangguan neuromuskuler

TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PROSES EVALUASI HASIL (SOAP)

(SO)
10/01/ 19.00 19.00 19.00
24 19.05 - Siapkan keperluan pribadi (mis: - Pasien mengatakan - Pasien mengatakan tidak bisa melakukan
19.10 parfum sikat gigi, dan sabun tidak bisa melakukan perawatan diri secara mandiri diakrenakan tidak
mandi) perawatan diri secara bisa menggerakan anggota badan
- Dampingi dalam melakukan mandiri diakrenakan - Dan dalam beraktivitas masih membutuhkan
19.15 perawatan diri sampai mandiri tidak bisa orang lain
19.16 - Fasilitasi untuk menerima menggerakan anggota
keadaan ketergantungan badan
- Fasilitasi kemandirian, bantu - Dan dalam beraktivitas
21.00 jika tidak mampu melakukan masih membutuhkan -O
perawatan diri orang lain -Personal hygene pasien kurang
- Jadwalkan rutinitas perawatan Aktivitas pasien dibantu keluarga maupun perawat
diri O:
- Personal hygene :
pasien kurang A.Masalah belum teratasi
- Aktivitas pasien
dibantu keluarga P : Lanjutkan Intervensi
maupun perawat Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring

- Siapkan keperluan pribadi (mis: parfum sikat gigi,

dan sabun mandi)
- Dampingi dalam melakukan perawatan diri
sampai mandiri
- Fasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan
- Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri
 Perawat

Alifa nuzul
IMPLEMENTASI DAN EVALUASI, 11 januari 2024

Nyeri Akut b.d agen pencidera fisik

TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PROSES EVALUASI HASIL (SOAP)
(SO)
11/01/ 15.00 - Identifikasi skala nyei 20.00 20.00
24 15.02 - Memberikan tekhnik non - S: Pasien S
farmakologi meredakan mengatakan nyeri - Pasien mengatakan nyeri dibagian kaki kiri
nyeri pada pasien sudah berkurang dan lengan atas sudah berkurang
(relaksasi nafas dalam) dibagian kaki kiri - Pasien mengatakan bagian kaki tidak bisa
- Kontrol lingkungan yang dan lengan atas digerakan dan bengkak
memperberat nyeri - Pasien - Pasien mengatakan dibagian nyeri terasa
15.05 - Fasilitasi istirahat dan tidur mengatakan panas
bagian kaki tidak
bisa digerakan O
dan bengkak : Tanda-tanda vital: TD : 120/65 mmHg
15.00 Monitoring ttv - Pasien mengatakan RR : 21 x/menit
dibagian nyeri N : 70x/menitS : 36,3
terasa panas SpO2 : 97%
- Pasien tampak pucat
- Klien sudah tidak gelisah
O: - Gerakan pasien terbatas
- Pasien tampak pucat - Fisik lemah
Klien tampk gelisah - P:nyeri pada paha dan kaki serta pada lengan
- Klien tampak meringis sudah berkurang
menahan nyeri Q:nyeri sepeerti tertusuk tusuk
- Gerakan pasien R: pasien mengatakan nyeri pada paha dan kaki
terbatas serta pada lengan
- Fisik lemah S: skala nyeri 3

T:nyeri diraasakan saat pasien bergerak mengeser

anggota tubuh

A.Masalah teratasi
 P : Hentikan intervensi
-fasillitasi istirahat dan tidur
-blpl
-edukasi keluarga rencana skin reduksi sengan cara
kaki ditali dengan bantal seberat 4kg

Perawat

Alifa nuzul

Gangguan mobilitas fisik b.d Kerusakan integritas struktur

tulang
11/01 15.00 .1. Identifikasi adanya nyeri atau - 20.00 20.00
2024 15.02 keluhan fisik lainnya - S S:
Pasien mengataka Pasien mengataka tidak dapat menggerakan
2. Identifikasi toleransi fisik tidak dapat ekstermitas bawah
melakukan pergerakan menggerakan - Pasien mengatakan kaki terasa kaku dan nyeri
ekstermitas bawah saat digerkan
- Pasien mengatakan
15.05 3.Fasilitasi melakukan pergerakan kaki terasa kaku danO
nyeri saat digerkan : Kaki tampak kaku
4. Libatkan keluarga untuk - Kakai pasien tampak bengkak
membantu pasien dalam O : Kaki tampak kaku - Pasien tampak dibantu perawatan diri oleh
16.00 meningkatkan pergerakan - Kakai pasien tampak perawat
bengkak - Terdapat fraktur dibagian paha kaki bawah dan
15.00 - - Pasien tampak dibantu lengan
perawatan diri oleh -Gerakan kurang terkoordinir
 perawat - Kekuatan otot
- Terdapat fraktur 5 1
dibagian paha kaki
bawah dan lengan 4 1
- Gerakan kurang
terkoordinir
A:Masalah belum teratasi

P:Lanjutkan intervensi
. Identifikasi adanya nyeri atau keluhan fisik lainnya

2. Identifikasi toleransi fisik melakukan pergerakan

3.Fasilitasi melakukan pergerakan

4. Libatkan keluarga untuk membantu pasien dalam

meningkatkan pergerakan

Perawat

Alifa nuzul

-
 Gangguan integritas kulit b.d Kelembaban (ditandai dengan pasien tampak nyeri ,kemerahan)

TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PROSES EVALUASI HASIL (SOAP)

11/01/ 15.00 - Ubah posisi setiap 2 jam jika - 15.00
24 15.02 tirah baring
- Lakukan pemijatan pada area - Kulitnyalembab dan
penonjolan tulang, jika perlu
- Gunakan produk berbahan
petroleum atau minyak pada
kulit kering(melakukan MP) -
15.05 - Gunakan produk berbahan
ringan/alami dan hipoalergik O:
pada kulit sensitive
- Hindari produk berbahan
16.00 dasar alkohol pada kulit
kering
15.00 - Anjurkan menggunakan
pelembab (mis: lotion,
serum)
- Anjurkan minum air yang
cukup
- Anjurkan meningkatkan
asupan nutrisi
- Anjurkan meningkatkan
asupan buah dan sayur
- Anjurkan mandi dan
menggunakan sabun
secukupnya
(SO)
15.00
- Pasien mengatakan - S Pasien mengatakan kulit terasa gatal dan
lembab
iritasi dikarenakan
memakai pampes dan
jarang dibersihkan -O Pasien tampak pucat
- Klien tampk gelisah
- Klien tampak meringis menahan nyeri
- Gerakan pasien terbatas
- Pasien tampak pucat - Fisik lemah
Klien tampk gelisah
- Klien tampak meringis :
menahan nyeri
- Gerakan pasien T:Masalah belum teratasi sebagian
terbatas
- Fisik lemah A.Masalah belum teratasi
P : Lanjutkan Intervensi
Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring
- Lakukan pemijatan pada area penonjolan
tulang, jika perlu
- Gunakan produk berbahan petroleum atau
minyak pada kulit kering(melakukan MP)
- Gunakan produk berbahan ringan/alami dan
hipoalergik pada kulit sensitive
- Hindari produk berbahan dasar alkohol pada
kulit kering
- Anjurkan menggunakan pelembab (mis: lotion,
serum)
- Anjurkan minum air yang cukup
- Anjurkan meningkatkan asupan nutrisi

- Anjurkan meningkatkan asupan buah dan sayur

- Anjurkan mandi dan menggunakan sabun
 secukupnya

- Melakukan tindakan MP

Perawat

Alifa nuzul
 Defisit perawatan diri b.d Gangguan neuromuskuler

TGL JAM IMPLEMENTASI EVALUASI PROSES EVALUASI HASIL (SOAP)

11/01/
24 15.00 - Siapkan keperluan pribadi (mis: - Pasien mengatakan
parfum sikat gigi, dan sabun
15.30 mandi)
16.00 - Dampingi dalam melakukan
perawatan diri sampai mandiri
- Fasilitasi untuk menerima
keadaan ketergantungan
- Fasilitasi kemandirian, bantu
jika tidak mampu melakukan
perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan
diri
(SO)
19.00 19.00
- Pasien mengatakan tidak bisa melakukan
tidak bisa melakukan perawatan diri secara mandiri diakrenakan tidak
perawatan diri secara bisa menggerakan anggota badan
mandiri diakrenakan - Dan dalam beraktivitas masih membutuhkan
tidak bisa orang lain
menggerakan anggota
badan
- Dan dalam beraktivitas
masih membutuhkan -O
orang lain -Personal hygene pasien kurang
Aktivitas pasien dibantu keluarga maupun perawat
O:
- Personal hygene :
pasien kurang A.Masalah belum teratasi
- Aktivitas pasien
dibantu keluarga P : Lanjutkan Intervensi
maupun perawat Ubah posisi setiap 2 jam jika tirah baring

- Siapkan keperluan pribadi (mis: parfum sikat gigi,

dan sabun mandi)
- Dampingi dalam melakukan perawatan diri
sampai mandiri
- Fasilitasi untuk menerima keadaan
ketergantungan
- Fasilitasi kemandirian, bantu jika tidak mampu
melakukan perawatan diri
- Jadwalkan rutinitas perawatan diri
 Perawat

Alifa nuzul