FORMAT PENGKAJIAN

Nama Mhs : Vivi Oktaviani

NIM : 17.069
RUANG : ICU/RSUD Balaraja
TGL : 23 Maret 2020

ASUHAN KEPERAWATAN INTENSIVE CARE UNIT ( ICU )

1. Pengkajian Primary survey :

a. Sirkulasi : TD 113/69 mmHg, N= 75 x/menit CRT= 3 detik.

Diagnosa keperawatan:

Perencanaan :
Evaluasi (SOAP):

b. Airway : Jalan napas tidak efektif, napas dangkal.

Diagnosa keperawatan: -

Perencanaan : -
Pelaksanaan :-
Evaluasi (SOAP): -

c. Breathing : RR 17x/menit, menggunakan alat bantu Kanul 3 Liter/menit, Wheazing.

Diagnosa keperawatan: -
Perencanaan : -
Pelaksanaan : -
Evaluasi (SOAP): -

d. Disability : Composmentis GCS E4M5V6

Diagnosa keperawatan: -
Perencanaan : -
Pelaksanaan : -
Evaluasi (SOAP): -
 e. Exposure : tidak ada luka dibagian tubuh klien dari kepala sampai kaki, suhu 38,5 0C

Diagnosa keperawatan: hipertermi

Perencanaan : lakukan kompres hangat
Pelaksanaan :
Evaluasi (SOAP):
S:-
O : badan pasien sudah tidak hangat
A : masalah keperawatan hipertermi teratasi
P : intervensi dihentikan

2. Pengkajian Sekunder :

a. Anamnesa :

Ny. W usia 36 tahun masuk RS dengan diagnose STEMI inferior. Pasien mengatakan
nyeri dada sebelah kiri, nyeri yang dirasakan saat pasien sedang tidur, nyeri bertambah
apabila beraktivitas dan akan berkurang bila diistirahatkan, rasa nyerinya seperti terbakar,
nyeri yang dirasakan dari dada sebelah kiri dan tidak menjalar, pasien mengatakan
nyerinya dengan skala 6, durasinya tiba-tiba terus-menerus dengan lama durasi +30 menit.

Pemeriksaan Fisik :

 Kepala : Bentuk mesocephal, tidak ada luka, rambut beruban, lurus tidak ada
odema.

 Mata : Simetris kanan kiri, sklera tidak ikterik, kornea mata tampak sealput
putih dimata kanan.

 Telinga : Simetris, serumen dalam batas normal.

 Hidung : Hidung simetris, tidak ada polip, terpasang nasal kanul 3 L/menit

 Mulut : Kering tidak ada sianosis

 Leher : Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid.

 Thorax

Jantung
 I : Denyut Jantung tidak tampak

P : Denyut Jantung teraba di interkasta 4-5

P : Pekak

P : Iregular

Paru

I : Bentuk simetris

P : Nyeri bila ditekan

P : Sonor

A : Bunyi napas dangkal ( wheazing)

Abdomen

I : Simetris

A : Terdengar bising usus 13x/menit

P : Tidak ada nyeri tekan

P : Timpani

 Ekstermitas

Atas : tangan kanan terpasang infus RL, dan saturasi, pengerasan maksimal.

Bawah : tidak ada lesi, tidak ada edema gerakan maksimal.

 Genetalia

Terpasang DC sejak masuk keruang ICU.

b. Diagnosa keperawatan :

c. Perencanaan :

d. Evaluasi (SOAP) :
A. PENGKAJIAN
Tanggal Pengkajian : 23 Maret 2020
Tanggal Masuk : 23 Maret 2020
Ruang/Kelas : ICU/RSUD Balaraja
Nomor Register : 002510098
Diagnosa Medis : STEMI
1. Identitas Klien
Nama Klien : Ny. W
Jenis kelamin : perempuan
Usia : 36 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Suku bangsa : Jawa/Indonesia
Pendidikan : SLTA
Bahasa yang digunakan: Indonesia
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Alamat : Kp. Cisalak kec. Soalear
Sumber biaya (Pribadi, Perusahaan, Lain-lain) : BPJS
Sumber Informasi (Klien / Keluarga) : Keluarga dan pasien

2. Riwayat Keperawatan :

a. Riwayat kesehatan sekarang.

1) Keluhan utama :
Pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri, nyeri yang dirasakan saat pasien
sedang tidur, nyeri bertambah apabila beraktivitas dan akan berkurang bila
diistirahatkan, rasa nyerinya seperti terbakar, nyeri yang dirasakan dari dada
sebelah kiri dan tidak menjalar, pasien mengatakan nyerinya dengan skala 6,
durasinya tiba-tiba terus-menerus dengan lama durasi +30 menit.

2) Kronologis keluhan :
pasien mengatakan nyeri dada sebelah kiri, nyerinya seperti terbakar
dan lama durasi +30 menit.

a) Faktor pencetus :
pasien terlalu banyak makanan santan dan kurang melakukan
aktivitas diwaktu dan suka makanan yang asin (ikan asin)

b) Timbulnya keluhan : () Mendadak ( ) Bertahap

c) Lamanya : lama durasi +30 menit.
d) Upaya mengatasi :
ketika nyerinya kumat pasien langsung beristirahat agar nyerinya
berkurang

b. Riwayat kesehatan masa lalu.

1) Riwayat Alergi (Obat, Makanan, Binatang, Lingkungan) :
Pasin mengatakan tidak ada riwayat alergi apapun.
 2) Riwayat Kecelakaan :
Pasien mengatakan waktu usia 20 tahun pernah mengalami jatuh dari
tangga ketika hendak menuruni anak tangga.

3) Riwayat dirawat di Rumah Sakit (Kapan, alasan dan berapa lama) :

Keluarga pasien mengatakan bahwa pasien 3 tahun yang lalu pernah
mengalami sakit yang sama dan pasien memiliki hipertensi.

4) Riwayat pemakaian obat :

Pasien mengatakan obat yangdiminum saat ini ada amlodipine untuk
mengurangi tekanan darah pasien.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga ( Genogram dan Keterangan tiga

generasi dari klien)

KETERANGAN:
Tinggal serumah
Wanita
Laki-laki
Garis penikahan
Garis keturunan

d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi

factor risiko
Pasien mengatakan anggota keluarganya ada yang menderita hipertensi
tetapi sudah meninggal.
e. Riwayat Psikososial dan Spiritual.
Pasien mengatakan selalu sholat 5 waktu dan pasien juga mengatakan
bahwa penyakit yang diberikannya adalah ccoban dari Allah SWT.

1) Adakah orang terdekat dengan klien :

Pasien mengatakan orang terdekatnya adalah suami dan anak-anaknya.
2) Interaksi dalam keluarga : a) Pola Komunikasi :
Pasien mengatakan selalu berbicara
lembut kepada anak suami dan orang-
orang sekitarnya.
b) Pembuatan Keputusan :
pasien mengatakan sebelum
mengambil keputusan pasien selalu
mendiskusikannya dengan keluarga
c) Kegiatan Kemasyarakatan :
pasien emnngatakan mengikuti acara
pengajian di lingkungan rumahnya.
2) Dampak penyakit klien terhadap keluarga :
Pasien mengatakan jika sakit begini pasien merasa sedih karena anak
dan suaminya harus ke rumah sakit untuk menjaganya
3) Masalah yang mempengaruhi klien :
Pasien sangat terpukul dengan keadaannya yang sekarang karena
menyusahkan keluarganya.
5) Mekanisme Koping terhadap stress
() Pemecahan masalah ( ) Minum obat
( ) Makan ( ) Cari pertolongan
( ) Tidur () Lain-lain (Misal : marah, diam)

6) Persepsi klien terhadap penyakitnya

a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
pasien ingin berkumpul dengan keluarga seperti dulu

b) Harapan setelah menjalani perawatan :

Pasien mengatakan setelah menjalani perawatan pasien tidak
dirawat di RS lagi.

c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :

Pasien menjadi sering berdiam diri dan selalu mengatakan minta
maaf kepada suami dan anak-anaknya karena sering menyusahkan
7) Sistem nilai kepercayaan :
a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
pasien peraya akan sembuh atas izin Allah SWT.
b) Aktivitas Agama/Kepercayaan yang dilakukan :
pasien tidak lupa menyempatkan waktunya untuk menjalakan
sholat 5 waktu.
8) Kondisi Lingkungan Rumah
(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) :
 Pasien mengatakan lingkungan rumah pasien bersih tetapi pasien
menyukai makanan brsantan, ikan asin dan lain-lain.
9) Pola kebiasaan

POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI

Sebelum Sakit Di Rumah sakit

Pasien makan 3 kali Pasien makan 3 kali
1. Pola Nutrisi sehari dengan makan di sehari dengan makan di
a. Frekuensi makan :…… X / hari rumah dengan menu RS, yang didalamnya
b. Nafsu makan : baik/tidak yang berbeda tiap ada bubur, tahu,
Alasan :……..(mual, muntah, sariawan) harinya. Pasien sayuran, lauk dan
c. Porsi makanan yang dihabiskan menghabiskan 1 porsi minum 1 gelas, dan
d. Makanan yang tidak disukai makanan, tidak ada pasien menghabiskan
e. Makanan yang membuat alergi alergi dan muntah. Dan 1- Porsi makanan yang
f. Makanan pantangan tidak ada makanan diberikan. tidak ada
g. Makanan diet pantangan. alergi dan muntah. Dan
h. Penggunaan obat-obatan sebelum makan terdapat makanan
i. Penggunaan alat bantu (NGT, dll) pantangan yaitu diit
rendah garam dan
kurangi makanan yang
bersantan

2. Pola Eliminasi Pasien mengatakan bak Pasien BAK dan masuk

a.B.a.k : 3-4 kali dalam sehari ICU sampai pengkajian
1) Frekuensi : ………. X / hari dengan warna kuning 1000 cc dengan warna
2) Warna : ………………….. jernih, tidak ada kekuningan. Dibantu
3) Keluhan : ………………….. keluhan saat bak. Tidak dengan DC.
4) Penggunaan alat bantu (kateter, dll) menggunakan DC.
b. B.a.b : Bab pasien sehari 1-2 Bab pasien sehari 1 kali
1) Frekuensi :…………. X / hari kali tidak tentu tidak tentu kapannya.
2) Waktu : kapannya. Warna Warna kekuning
(Pagi / Siang / Malam / Tidak tentu) kekuning kecoklatan kecoklatan dan
dan konsistensi lunak, konsistensi lunak, tidak
 3) Warna : ………………….. tidak ada keluhan ada keluhan dalam bab.
4) Kosistensi : ………………….. dalam bab. Tidak Tidak menggunakan
5) Keluhan : ………………….. menggunakan laxatif. laxatif.
6) Penggunaan Laxatif : ..…………..
Mandi 2x sehari pagi Mandi 2x sehari pagi
3. Pola Personal Hygiene dan sore dilakukan dan sore, sikat gigi 2x
a. Mandi dengan mandiri, sikat sehari pagi hari dan
1) Frekuensi :…………. X / hari gigi 2x sehari pagi hari sore dibantu oleh
2) Waktu : Pagi/Sore/Malam dan sore dilakukan perawat, cuci rambut
b. Oral Hygiene dengan mandiri, cuci eminggu 2x dibantu
1) Frekuensi :…………. X / hari rambut seminggu 3x oleh perawat.
2) Waktu : Pagi /Siang/ Setelah makan dilakukan dengan
c. Cuci rambut mandiri
1) Frekuensi :…………. X / Minggu
2 jam 2 jam
4. Pola Istirahat dan Tidur 7 jam 7 jam
a. Lama tidur siang : …. Jam / hari Tidak ada Tidak ada
b. Lama tidur malam : …. Jam / hari
c. Kebiasaan sebelum tidur : ……… Waktu kerja pada pagi Tidak bekerja
5. Pola Aktivitas dan Latihan. hari Tidak ada
a. Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam Lari-lari kecil Tidak pernah
b. Olah raga : ( ) Ya ( ) Tidak Setiap hari Aktivitas dibantu.
c. Jenis olah raga : …………… Aktivitas mandiri
d. Frekuensi olahraga : … X / minggu
e. Keluhan dalam beraktivitas
(Pergerakan tubuh/mandi/Mengenakan
pakaian/ Sesak setelah beraktifitas dll) Pasien mengatakan Pasien mengatakan
6. Kebiasaan yang Mempengaruhi tidak pernah merokok tidak pernah merokok
Kesehatan dan tidak pernah dan tidak pernah
a. Merokok : Ya / Tidak memakai nabza, memakai nabza,
1) Frekuensi : ………………….. minuman keras, dll minuman keras, dll
2) Jumlah : …………………..
3) Lama Pemakaian : …………..
b. Minuman keras / NABZA: Ya / Tidak
1) Frekuensi : …………………..
2) Jumlah : …………………..
3) Lama Pemakaian : …………..

3. Pengkajian Fisik :

a. Pemeriksaan Fisik Umum :

1) Berat badan : 50 Kg (Sebelum Sakit : 45 Kg)
2) Tinggi Badan : 150 cm
3) Tekanan Darah : 113/69 mmHg
4) Nadi : 75 X / menit
5) Frekuensi Nafas : 17 X / menit
6) Suhu tubuh : 38 C
7) Keadaan umum : () Ringan ( ) Sedang ( ) Berat
8) Pembesaran kelenjar getah bening : ( ) Tidak
( ) Ya, Lokasi………..

b. Sistem Penglihatan :
1) Sisi mata : () Simetri ( ) Asimetris

2) Klopak mata : () Normal ( ) Ptosis

3) Pergerakan bola mata : () Normal ( ) Abnormal
4) Konjungtiva : ( ) Merah muda () Anemis ( ) Sangat
Merah
5) Kornea : () Normal ( ) Keruh/berkabut
( ) Terdapat Perdarahan
6) Sklera : () Ikterik ( ) Anikterik
7) Pupil : () Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
8) Otot-otot mata : () Tidak ada kelainan ( ) Juling
keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di
atas
9) Fungsi penglihatan : () Baik ( ) Kabur
( ) Dua bentuk / diplopia
10) Tanda-tanda radang : tidak ada
11) Pemakaian kaca mata : () Tidak ( ) Ya, Jenis….…………
12) Pemakaian lensa kontak : tidak memakai lensa kontak
13) Reaksi terhadap cahaya : baik

c. Sistem Pendengaran :
1) Daun telinga : () Normal ( ) Tidak,
Kanan/kiri……………
2) Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) :
3) Kondisi telinga tengah: () Normal ( ) Kemerahan
 ( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
4) Cairan dari telinga : () Tidak ( ) Ada,……
( ) Darah, nanah dll.
5) Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya () Tidak
6) Tinitus : ( ) Ya () Tidak
7) Fungsi pendengaran : () Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri …..….
8) Gangguan keseimbangan : () Tidak ( ) Ya,…………….
9) Pemakaian alat bantu : ( ) Ya () Tidak

d. Sistem Wicara : () Normal ( ) Tidak :………..

( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
( ) Anarthia
e. Sistem Pernafasan :
1) Jalan nafas : () Bersih
( ) Ada sumbatan; ……….
2) Pernafasan : ( ) Tidak Sesak () Sesak :…………..
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : () Ya ( ) Tidak
4) Frekuensi : 17x / menit
5) Irama : ( ) Teratur ()Tidak teratur
6) Jenis pernafasan : ……( Spontan, Kausmaull, Cheynestoke, Biot,
dll)
7) Kedalaman : ( ) Dalam ()Dangkal
8) Batuk : () Tidak ( ) Ya …….
(Produktif/Tidak
9) Sputum : () Tidak ( ) Ya
..(Putih/Kuning/Hijau)
10) Konsistensi : ( ) Kental ( ) Encer
11) Terdapat darah : ( ) Ya ()Tidak
12) Palpasi dada :
13) Perkusi dada :
14) Suara nafas : ( ) Vesikuler ( )Ronkhi
() Wheezing ( )Rales
15) Nyeri saat bernafas : () Ya ( ) Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : ( ) Tidak () Ya, nasal kanul

Sistem Kardiovaskuler :
1) Sirkulasi Peripher
a) Nadi 75x/menit : Irama : ( ) Teratur ()Tidak teratur
Denyut : () Lemah ( ) Kuat
b) Tkanan darah : 113/69 mm/Hg
c) Distensi vena jugularis : Kanan : ( ) Ya () Tidak
Kiri : ( ) Ya ( ) Tidak
d) Temperatur kulit () Hangat ( ) Dingin
e) Warna kulit : () Pucat ( ) Cyanosis ( ) Kemerahan
f) Pengisian kapiler : 3 detik
 g) Edema : ( ) Ya,………. () Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka

2) Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical : 75 x/menit
b) Irama : ( ) Teratur () Tidak teratur
c) Kelainan bunyi jantung : () Murmur ( ) Gallop
d) Sakit dada : () Ya ( ) Tidak
1) Timbulnya : () Saat aktivitas ( ) Tanpa aktivitas
2) Karakteristik : ( ) Seperti ditusuk-tusuk
() Seperti terbakar ( ) Seperti tertimpa
benda berat
3) Skala nyeri : 6

Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1) Pucat : () Tidak ( ) Ya
2) Perdarahan : () Tidak ( ) Ya, …..:
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan
( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosis

Sistem Syaraf Pusat

1) Keluhan sakit kepala : tidak ada (vertigo/migrain, dll)
2) Tingkat kesadaran : () Compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
3) Glasgow coma scale(GCS) E : 4, M : 5, V : 6
4) Tanda-tanda peningkatan TIK : () Tidak ( ) Ya,………..:
( ) Muntah proyektil
( ) Nyeri Kepala hebat
( ) Papil Edema

5) Gangguan Sistem persyarafan : ( ) Kejang ( ) Pelo

( ) Mulut mencong ( ) Disorientasi
( ) Polineuritis/kesemutan
( ) Kelumpuhan ekstremitas
(kanan / kiri / atas / bawah)
6) Pemeriksaan Reflek :
a) Reflek fisiologis : () Normal ( ) Tidak …………….
b) Reflek Patologis : () Tidak ( ) Ya ………………..

i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut :
1) Gigi : ( ) Caries () Tidak
2) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya () Tidak
3) Stomatitis : ( ) Ya () Tidak
4) Lidah kotor : () Ya ( ) Tidak
5) Salifa : () Normal ( ) Abnormal
 6) Muntah : () Tidak ( ) Ya,……..….
a) Isi : ( ) Makanan ( ) Cairan ( ) Darah
b) Warna : ( ) Sesuai warna makanan ( ) Kehijauan
( ) Cokelat ( ) Kuning ( ) Hitam
c) Frekuensi : ……………….X/hari
d) Jumlah :………………..ml
7) Nyeri daerah perut : ( ) Ya,………………. () Tidak
8) Skala Nyeri : ……………………
9) Lokasi dan Karakter nyeri :
( ) Seperti ditusuk-tusuk ( ) Melilit-lilit
( ) Cramp ( ) Panas/seperti
terbakar
( ) Setempat ( ) Menyebar
( ) Berpindah-pindah ( ) Kanan atas
( ) Kanan bawah ( ) Kiri atas ( ) Kiri
bawah
10) Bising usus : 6.x / menit.
11) Diare : () Tidak ( ) Ya,………….
a) Lamanya : …………….. Frekuensi : ……………..x / hari.
b) Warna faeces : () Kuning ( ) Putih seperti air cucian beras
( ) Cokelat ( ) Hitam ( ) Dempul
c) Konsistensi faeces: () Setengah padat ( ) Cair ( ) Berdarah
( ) Terdapat lendir ( )
Tidak ada kelainan
12) Konstipasi : () Tidak ( ) Ya,………….
lamanya : ………….. hari
13) Hepar : ( ) Teraba () Tak teraba
14) Abdomen : () Lembek ( ) Kembung ( ) Acites
( ) Distensi

j. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid : () Tidak ( ) Ya,
( ) Exoptalmus ( ) Tremor
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton : () Ya ( ) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
Luka Ganggren : () Tidak ( ) Ya, Lokasi……………
Kondisi Luka………………

k. Sistem Urogenital
Balance Cairan : Intake 1000 ml; Output 500-600 ml
Perubahan pola kemih : ( ) Retensi ( ) Urgency ( ) Disuria
( ) Tidak lampias ( ) Nocturia () Inkontinensia
( ) Anuria
B.a.k : Warna : () Kuning jernih ( ) Kuning
kental/coklat
( ) Merah ( ) Putih
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya () Tidak
 Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya () Tidak
Skala nyeri : ……………

Sistem Integumen
Turgor kulit : () Baik ( ) Buruk
Temperatur kulit : 380C
Warna kulit : () Pucat ( ) Sianosis ( ) Kemerahan
Keadaan kulit : ( ) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( ) Luka, Lokasi…………..
( ) Insisi operasi, Lokasi
…………………………...
Kondisi……………………….…………
( ) Gatal-gatal ( ) Memar/lebam
( ) Kelainan Pigmen
( ) Luka bakar, Grade………..
Prosentase…………
( ) Dekubitus, Lokasi………….
Kelainan Kulit : () Tidak ( ) Ya, Jenis…………………….
Kondisi kulit daerah pemasangan Infus :……………………………
Keadaan rambut : - Tekstur : ( ) Baik () Tidak ( ) Alopesia
- Kebersihan : ( ) Ya () Tidak, …….

m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : () Ya ( ) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya () Tidak
Fraktur : ( ) Ya () Tidak
Lokasi : …………………………………….
Kondisi:…………………………………….
Kelainan bentuk tulang sendi : ( ) Kontraktur ( ) Bengkak
( ) Lain-lain, sebutkan : …………
Kelaianan struktur tulang belakang:( )Skoliasis ( ) Lordosis
() Kiposis
Keadaan Tonus otot : ( ) Baik ( ) Hipotoni
( ) Hipertoni ( )
Atoni

4 4 4 4 4 4 4 4
Kekuatan Otot :
4 4 4 4 4 4 4 4

Data Tambahan (Pemahaman t entang penyakit):

…………………………………………………………………………………
…………………………………………………………………………………..
 4. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab,
Radiologi, Endoskopi dll )

Pemeriksaan Laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Darah Rutin
Hemoglobin 13,0 13,0-17,5 Gr/dl
Lekosit 10,0 4,0-11 10^3/UL
Trombosit 229 150-440 10^3/UL
Hematosit 38,4 39,0-54,0 %
Eritrosit 4,32 4,4-5,9 10^6/UL
Hirung Jenis
Granulosit 71,6 50-70 %
Linfosit 22,1 20-40 %
Monosil 6,3 2-8 %
Index Eritrosit
MCV 89,1 82-92 H
MCH 30,0 27-31 P9
MCHC 33,8 32-36 g/dl
RDW 13,7 11,6-14,8 %
Laju Endap Darah
UD 1 jam 6 0-10 mm/jam
Kimia Ginjal
Ureum 25 10-45 mg/dl
Creatinin 1,61 0,50-1,50 mg/dl
Asam Urat 7,4 3,4-7,2 mg/dl
Kimia Profil Lepid
Kolestrol Total 152 <200 mg/dl
HDL-Kolestrol 34 >40 mg/dl
LDL-Kolestrol 95 <130 mg/dl
Tn gliserid 164 35-160 mg/dl
Kimia Pem Hati
Sedr
SGOT 22 15-37 UL
SGPT 25 5-40 UL

5. Penatalaksanaan (Therapi/pengobatan termasuk diet )

 Therapy (oral / parenteral) : Pasien mendapat infus RL 20 tpm, injeksi ketorolac
30mg dan aspilet 80mg
Diet : rendah garam

6. Resume (Ditulis sejak klien masuk rumah sakit sampai dengan sebelum
pengkajian dilakukan meliputi : data fokus, masalah keperawatan, tindakan
keperawatan mandiri serta kolaborasi dan evaluasi secara umum).

Ny. W usia 36 tahun masuk RS dengan diagnose STEMI inferior. Pasien mengatakan
nyeri dada sebelah kiri, nyeri yang dirasakan saat pasien sedang tidur, nyeri
bertambah apabila beraktivitas dan akan berkurang bila diistirahatkan, rasa nyerinya
seperti terbakar, nyeri yang dirasakan dari dada sebelah kiri dan tidak menjalar,
pasien mengatakan nyerinya dengan skala 6, durasinya tiba-tiba terus-menerus
dengan lama durasi +30 menit. Pasien mendapat infus RL 20 tpm, injeksi ketorolac
30mg dan aspilet 80mg. menurut keluarga pasien pernah mengalami sakit pada 3
tahun yang lalu dengan penyakit yang sama dan pasien memiliki riwayat HT sejak 3
tahun yang lalu sesaat pasien sedang hamil. Riwayat keluarga juga meninggal dunia
karena riwayat hipertensi.

ANALISIS DATA
NO Hari, Data Fokus Problem Etologi
Tanggal/
Waktu
1. Senin, 23 Ds  : Ketidakefektifan Infark
Maret 2020  Pasien mengatakan Pola Napas
14.20 sesak napas
 Pasien mengatakan
nyeri dada sebelah
kiri, sakitnya seperti
terbakar
DO  :
 Pasien terlihat sesak
 RR  : 17 x/menit,
terpasang O2 Kanul
2. 14.20 DS : Nyeri Iskemio dan
 Nyeri bertambah Infark
apabila beraktivitas Jaringan
dan akan berkurang Miocard
bila diistirahatkan
 Pasien Mengatakan
nyeri dada saat
napas
DO :
 Pasien terlihat
lemas
 P    : Nyeri saat
bernapas
 Q   : Nyeri seperti
ditindihi beban
 R   : Nyeri didada
 S   : Skala nyeri 6
 T   : mendadak
3. 14.20 DS  : Intoleransi Ketidakseim
 Pasien mengatakan tidak Aktivitas bangan
bisa melakukan aktivitas antara suplai
seperti biasa oksigen dan
kebutuhan
DO  : oksigen
 Pasien tampak lemas
 Terpasang O2 Kanul
3 L/menit

Diagnosa Keperawatan
 Ketidakefektifan pola napas b.d Infark
 Nyeri berhubungan dengan Iskemia dan Infark jaringan miocard
 Intolerensi oktifitas b.d Ketidakseimbangan suplai dan kebutuhan oksigen

INTERVENSI

N Diagnosa kep dan NOC NIC

O Data penunjang
1. Ketidakefektifan pola Setelah dilakukan    Pantau TTV
napas b.d Infark tindakan Keperawatan    Observasi pola napas
DS : 3x24 jam diharapkan   Berikan posisi semi
 Pasien napas kembali efektif fowler
mengatakan dengan KH     :   Kolab pemberian O2
sesak napas  RR dalam batas    Kolab pemberian obat
 Pasien normal 16-20
mengatakan  Tidak terpasang
nyeri dada alat bantu
sebelah kiri,
sakitnya
seperti
 terbakar

DO  :
 Pasien terlihat
sesak
 RR  : 17
x/menit
 Terpasang
O2 Kanul

2. Nyeri berhubungan Setelah dilakukan   Pantau TTV

dengan Iskemia dan tindakan keperawatan   Pantau Nyeri
Infark jaringan selama 3x24 jam   Anjurkan Teknik
miocard diharapkan nyeri Distraksi Relaksasi
DS : berkurang dengan KH  :  Kolab Pemberian Obat
 Nyeri  Pasien Analgenik
bertambah mengatakan nyeri
apabila berkurang, wajah
beraktivitas rileks atau nyeri
dan akan hilang
berkurang bila
diistirahatkan
 Pasien
Mengatakan
nyeri dada saat
napas
DO :
 Pasien terlihat
lemas
 P    : Nyeri
saat bernapas
 Q   : Nyeri
 seperti
ditindihi beban
 R   : Nyeri
didada
 S   : Skala
nyeri 6
T   : mendadak

3. Intolerensi oktifitas Setelah dilakukan    Pantau TTV

b.d tindakan Keperawatan   Bantu Pasien dalam
Ketidakseimbangan 3x24 jam diharapkan melaksanakan aktivitas
suplai dan kebutuhan pasien bisa   Amati dan laporkan
oksigen melaksanakan aktivitas gejala curah jantung
DS  : dengan KH : menurun
Pasien mengatakan  Pasien   Palpasi nadi perifer
tidak bisa melakukan melaporkan tidak pada interval sering
aktivitas seperti biasa adanya angina   Kolab pemberian obat
terkontrol dalam
DO  : rentang waktu
 Pasien tampak selama pemberian
lemas obat
 Terpasang
O2 Kanul 3
L/menit

CATATAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

NO WAKT IMPLEMENTASI/ EVALUASI PARAF
DX U HASIL (SOAP) NAMA
JELAS
1 Senin, 1. Pantau TTV S=
23 Pasien mengatakan masih
Hasil : TD :
maret sesak
2020 100/60, Nadi : O=
Pasien terpasang O2, Vivi
76x/menit, RR :
diposisikan Oktaviani
18x/menit, S : Semi Fowler
TD : 100/ 60 mmHg
380C
HR : 69, SPO2 : 89 %
2. Observasi pola RR : 18 x/ menit
S : 38’C
napas
A=
Hasil : napas Masalah keperawatan
ketidakefektifan pola
pasien masih
napas belum teratasi
terlihat sesak dan
P=
dibantu dg O2
Lanjutkan intervensi
3. Berikan posisi 1,2,3,4, dan 5
semi fowler
Hasil :
memaksimalkan
pola napas
4. Kolab pemberian
O2
Hasil : pasien
diberikan oksigen
3L
5. Kolab pemberian
obat
Hasil : paisen
diberikan obat
anti nyeri

2 Senin, 1. Pantau TTV S=

23 Pasien mengatakan nyeri
Hasil : TD :
maret
2020 100/60, Nadi
: O=
Pasien masih terlihat
76x/menit, RR :
 18x/menit kesakitan saat bernapas Vivi
Oktaviani
2. Pantau Nyeri
A=
Hasil : pasien Masalah keperawatan
nyeri belum teratasi
masih terlihat
kesakitan saat P=
Lanjutkan Intervensi
bernapas
1,2,3,dan 4
3. Anjurkan
Teknik Distraksi
Relaksasi
Hasil : pasien
mengikuti
teknik rileksasi
napas dalam
yang diajarkan
perawat
4. Kolab
Pemberian obat
Analgenik
Hasil : pasien
diberikan
keterloac
3 Senin, 1. Pantau TTV S=
23 Pasien mengatakan belum
Hasil : TD :
maret bisa beraktivitas mandiri Vivi
2020 100/60, Nadi : Oktaviani
O=
76x/menit, RR :
Pasien masih terlihat
18x/menit lemas sehingga belum
mampu untuk aktifitas
2. Bantu Pasien
secara mandiri
dalam
A=
melaksanakan
Masalah keperawatan
aktivitas intoleransi aktivitas belum
teratasi
Hasil :
P=
mengurangi Lanjutkan intervensi 1- 4
beban pasien
 dalam
melaksanakan
aktivitas
3. Amati dan
laporkan gejala
curah jantung
menurun
Hasil : tidak ada
gejala curah
jantung
4. Palpasi nadi
perifer pada
interval sering
Hasil :
mengetahui
perubahan nadi
5. Kolab
pemberian obat
Hasil : diberikan
obat anti nyeri
untuk proses
penyembuhan

CATATAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

NO WAKT IMPLEMENTASI/ EVALUASI PARAF
DX U HASIL (SOAP) NAMA
JELAS
1 Selasa, 1. Pantau TTV S=
24 Pasien mengatakan
 maret Hasil : TD
: sesaknya mulai berkurang
2020 O=
110/60, Nadi :
Pasien terpasang O2, Vivi
74x/menit, RR : diposisikan Oktaviani
Semi Fowler
18x/menit, S :
TD : 110/ 60 mmHg
370C HR : 69, SPO2 : 89 %
RR : 18 x/ menit
2. Observasi pola
S : 37’C
napas A=
Masalah keperawatan
Hasil : napas
ketidakefektifan pola
pasien sesaknya napas belum teratasi
berkurang dan
P=
dibantu dg O2 Lanjutkan intervensi 2,3,4,
dan 5
3. Berikan posisi
semi fowler
Hasil :
memaksimalkan
pola napas
4. Kolab pemberian
O2
Hasil : pasien
diberikan oksigen
3L
5. Kolab pemberian
obat
Hasil : paisen
diberikan obat
anti nyeri

2 Selasa, 1. Pantau TTV S=

24 Pasien mengatakan nyeri
Hasil : TD :
maret berkurang
2020 110/60, Nadi :
O=
74x/menit, RR :
Pasien masih terlihat Vivi
18x/menit kesakitan saat bernapas Oktaviani
2. Pantau Nyeri
A=
Hasil : pasien Masalah keperawatan
 masih terlihat nyeri belum teratasi
kesakitan saat
P=
bernapas Lanjutkan Intervensi
1,2,dan 4
3. Anjurkan
Teknik Distraksi
Relaksasi
Hasil : pasien
kooperatif
4. Kolab
Pemberian obat
Analgenik
Hasil : pasien
diberikan
keterloac
3 Selasa, 1. Pantau TTV S=
24 Pasien mengatakan belum
Hasil : TD :
maret bisa beraktivitas mandiri Vivi
2020 110/60, Nadi : Oktaviani
O=
74x/menit, RR :
Lemas pasien sudah mulai
18x/menit berkurang namun aktifitas
pasien masih dibantu oleh
2. Bantu Pasien
perawat.
dalam
A=
melaksanakan
Masalah keperawatan
aktivitas intoleransi aktivitas belum
teratasi
Hasil :
mengurangi P=
Lanjutkan intervensi 1- 4
beban pasien
dalam
melaksanakan
aktivitas
3. Amati dan
laporkan gejala
curah jantung
menurun
 Hasil : tidak ada
gejala curah
jantung
4. Palpasi nadi
perifer pada
interval sering
Hasil :
mengetahui
perubahan nadi
5. Kolab
pemberian obat
Hasil : diberikan
obat anti nyeri
untuk proses
penyembuhan

CATATAN KEPERAWATAN DAN EVALUASI

NO WAKT IMPLEMENTASI/ EVALUASI PARAF
DX U HASIL (SOAP) NAMA
JELAS
1 Rabu , 1. Pantau TTV S=
25 Pasien mengatakan sudah
Hasil : TD :
maret tidak sesak
2020 120/60, Nadi : O =
Pasien terpasang O2, Vivi
79x/menit, RR :
diposisikan Oktaviani
 18x/menit, S : Semi Fowler
TD : 120/ 60 mmHg
36,40C
HR : 79, SPO2 : 95 %
2. Observasi pola RR : 20 x/ menit
S : 36,4’C
napas
A=
Hasil : pasien Masalah keperawatan
ketidakefektifan pola
sudah merasa
napas teratasi
tidak sesak lagi
P=
3. Berikan posisi
Intervensi dihentikan
semi fowler
Hasil : pola napas
pasien sudah
optimal
4. Kolab pemberian
O2
Hasil : sudah
tidak terpasang
oksigen
5. Kolab pemberian
obat
Hasil : paisen
diberikan obat
anti nyeri

2 Selasa, 1. Pantau TTV S=

24 Pasien mengatakan nyeri
Hasil : TD :
maret sudah tidak ada
2020 110/60, Nadi :
O=
79x/menit, RR :
Pasien sudah tidak sakit Vivi
20x/menit lagi saat bernapas Oktaviani
A=
2. Pantau Nyeri
Masalah keperawatan
Hasil : pasien nyeri teratasi
sudah tidak
P=
merasakan sakit Hentikan Intervensi
lagi saat
 bernapas
3. Anjurkan
Teknik Distraksi
Relaksasi
Hasil : pasien
kooperatif
4. Kolab
Pemberian obat
Analgenik
Hasil : proses
penyembuhan
3 Selasa, 1. Pantau TTV S=
24 Pasien mengatakan bisa
Hasil : TD :
maret beraktivitas mandiri Vivi
2020 120/60, Nadi : Oktaviani
O=
79x/menit, RR :
Lemas pasien sudah mulai
20x/menit berkurang
Aktivitas pasien sudah
2. Bantu Pasien
tidak dibantu
dalam A=
Masalah keperawatan
melaksanakan
intoleransi aktivitasteratasi
aktivitas
P=
Hasil : pasien
Hentikan intervensi
mampu
melaksanakan
aktivitas secara
mandiri
3. Amati dan
laporkan gejala
curah jantung
menurun
Hasil : tidak ada
gejala curah
jantung
4. Palpasi nadi
 perifer pada
interval sering
Hasil :
mengetahui
perubahan nadi
5. Kolab
pemberian obat
Hasil : proses
penyembuhan