Nama Mahasiswa : Siti Mar’atus S

NIM : -
Program Studi : Keperawatan KMB

FORMAT PENGKAJIAN
ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

A. PENGKAJIAN
Tanggal masuk : 3 Februari 2022, pukul, 18.00
Tanggal pengkajian : 6 februari 2022
Ruang/Kelas : Anggrek/ 211
No. Register : 32 22 211
Diagnosa Medis : Decompensasi cordis

1. Identitas Klien
Nama Klien : Tn. K
Jenis kelamin : Laki-laki
Usia : 45 tahun
Status perkawinan : Kawin
Agama : Islam
Suku bangsa : Sunda
Pendidikan : SD
Bahasa yang digunakan : Indonesia
Pekerjaan : Wiraswasta
Alamat : Duren sawit baru Rt.1 Rw.1 no.1 kelurahan Duren
sawit, kecamatan Duren sawit.
Sumber biaya (pribadi, perusahaan, lain-lain) : BPJS Kesehatan
Sumber informasi (klien/keluarga) : Klien dan Keluarga
2. Resume :
Seorang laki-laki, usia 45 th, dirawat di RS Harum Sisma Medika ruang Anggrek
kamar 211. dengan keluhan mengatakan pada tgl 1 februari (2 hari lalu) nyeri
didada sebelah kiri, badan lemas, terasa seperti masuk angin.
Dihari kedatangan pukul 10 pagi, dada makin terasa sakit, dada terasa ampek,
panas tertindih dan keringat dingin. sakit menjalar ke lengan sebelah kiri dan
leher, dan sakitnya tidak tertahan juga nafas berat dan sesak. Hasil pemeriksaan
fisik keadaan umum lemah.
skala nyeri 7
TTV
Suhu 380 C,
frekuensi nadi 168x/ menit,
frekuensi napas 24x/ menit,
Saturasi Oksigen 97%,
Tekanan darah 140/95 MmHg.

Akral teraba dingin, tampak edema pada pergelangan kaki, mukosa bibir kering.

Hasil laboratorium tgl 4 februari 2022

Hemoglobin : 16.9 g/dl
Hematokrit : 48,0 %
Leukosit : 3800 µ/l
Trombosit : 30.200 µ/l
Anti salmonella thypi igM : Negatif

Berdasarkan data diatas Masalah keperawatan yang muncul pada pasien Tn.K
adalah :
- Peningkatan suhu tubuh berhubungan dengan proses penyakit
- Resiko Decompensasi cordis.
- Nyeri akut berhubungan dengan proses penyakit/agen injury (biologis).

Tindakan keperawatan mandiri yang sudah dilakukan :

- Pemberian Oksigen (alat bantu pernafasan)
- Monitor Tanda-tanda vital per jam
- Monitor EKG
- Memberikan minum hangat
- Kolaborasi : Pemberian nitrat intravena, test nafas dan pemeriksaan penunjang
laboratorium sesuai program
 3. Riwayat keperawatan
a. Riwayat kesehatan sekarang :
1) Keluhan utama :
Sakit dada sebelah kiri, lengan dan leher, lemas, pusing dan sesak. Dikira
masuk angin, jadi dikerok dirumah. Dihari kemudian sakit makin terasa
nyeri dan demam.
2) Kronologi keluhan :
a) Faktor pencetus : Kecapean, begadang dan banyak merokok.
b) Timbulnya keluhan :  Mendadak  Bertahap
c) Lamanya : ± 2 hari
d) Upaya mengatasi : Tolak angin
b. Riwayat kesehatan masa lalu
a. Riwayat penyakit sebelumnya (termasuk kecelakaan)
Klien tidak ada riwayat penyakit kronis, penyakit selama ini diderita hanya
batuk pilek biasa dan kecapean karna deadline pekerjaan.
Riwayat pengguna psikotropika 10 tahun lalu.
b. Riwayat alergi (Obat, makanan, binatang, lingkungan)
Klien tidak ada riwayat alergi obat, makanan, binatang maupun
lingkungan.
c. Riwayat pemakaian obat
10 tahun terakhir klien tidak ada pemakaian atau minum obat rutin.
c. Riwayat kesehatan keluarga (genogram dan keterangan tiga generasi dari
klien)

Hipertensi Keterangan
: Laki – laki

: Perempuan

: Laki-laki meninggal
Hipertensi
: Perempuan meninggal

: Garis pernikahan

: Tinggal 1 rumah

: Klien
d. Penyakit yang pernah diderita oleh anggota keluarga yang menjadi faktor
risiko
Bapak klien menderita hipertensi sudah 10 tahun dan kakak perempuan klien
juga menderita hipertensi.

Riwayat psikososial dan spiritual .

a. Adakah orang yang terdekat dengan klien :
Klien sangat dekat dengan istrinya.
b. Interaksi dalam keluarga :
a) Pola komunikasi :
Pola komunikasi klien sangat baik dan terbuka satu dengan yang
lainnya
b) Pembuat keputusan :
Saat ini pembuat keputusan adalah klien dan istrinya.
c) Kegiatan kemasyarakatan :
Dalam kegiatan kemasrakatan, klien kurang aktif, jika ada acara atau
undangan dari RT, klien datang.
c. Dampak penyakit terhadap keluarga :
Kecemasan keluarga akan Kesehatan klien karna klien adalah tulang
punggung keluarga.
d. Masalah yang mempengaruhi klien :
Banyak deadline yang harus dikarjakan karna diperusahaannya hanya dia
yang bisa melakukannya.
e. Mekanisme Koping terhadap stress
(√) Pemecahan masalah ( ) Tidur
( ) Makan (√) Cari pertolongan
( ) Minum obat (√) Lain-lain (Misal : marah, diam)
f. Persepsi klien terhadap penyakitnya
 a) Hal yang sangat dipikirkan saat ini :
Kegelisahan dan kecemasan terjadi akibat gangguan oksigenasi
jaringan, stres akibat kesulitan bernafas, dan pengetahuan bahwa
jantung tidak berfungsi dengan baik
Klien memikirkan sakitnya, apakah bisa disembuhkan.
b) Harapan setelah menjalani perawatan :
Klien akan menjaga kesehatannya, mengatur pola kerja dan pola hidup
nya.
c) Perubahan yang dirasakan setelah jatuh sakit :
Klien lebih banyak menjaga kondisinya.
g. Sistem nilai kepercayaan :
a) Nilai-nilai yang bertentangan dengan kesehatan :
Klien tidak ada yang bertentangan dengan kesehatan, jika memang
klien harus minum obat klien bersedia.
b) Aktivitas Agama/ Kepercayaan yang dilakukan :
-
h. Kondisi Lingkungan Rumah
(Lingkungan rumah yang mempengaruhi kesehatan saat ini) :
Klien tinggal diperkampungan, jauh dari pabrik, jalan raya.

i. Pola kebiasaan
POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit / Di Rumah sakit
sebelum di RS
1. Pola Nutrisi
a. Frekuensi makan : 3 X / hari 2 x/ hari 3 x/ hari
b. Nafsu makan : baik/tidak Baik Tidak
Alasan : ……..(mual, muntah, sariawan) Tidak ada Mual
c. Porsi makanan yang dihabiskan 1 porsi ½ porsi
d. Makanan yang tidak disukai sayuran sayuran
e. Makanan yang membuat alergi Tidak ada Tidak ada
f. Makanan pantangan Tidak ada Tidak ada
g. Makanan diet Tidak ada Tidak ada
h. Penggunaan obat-obatan sebelum makan Tidak ada Ada
i. Penggunaan alat bantu (NGT, dll) Tidak ada Tidak ada
POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit / Di Rumah sakit
sebelum di RS
2. Pola Eliminasi
a. B.a.k. :
1) Frekuensi : 3 – 4 X / hari 3 - 4 x/ hari 6-7 x/ hari
2) Warna : Kuning Kuning Kuning
3) Keluhan : Tidak ada Tidak ada Tidak ada
4) Penggunaan alat bantu (kateter, dll) Tidak ya
b. B.a.b :
1) Frekuensi : 1 X / hari 1x/ hari Belum
2) Waktu (Pagi / Siang / Malam / Tidak tentu) Pagi -
3) Warna : Kuning coklat -
4) Kosistensi : Lembek keras -
5) Keluhan : Tidak ada Tidak ada -
6) Penggunaan Laxatif : Tidak ada Tidak -
3. Pola Personal Hygiene
a. Mandi
1) Frekuensi : 2 X / hari 1 x/ hari 1x diseka
2) Waktu : Pagi/ Sore/ Malam pagi Pagi
b. Oral Hygiene
1) Frekuensi : 2 X / hari 2 x/ hari 1x/ hari (kumur)
2) Waktu : Pagi / Siang/ Setelah makan Pagi – sore Pagi
c. Cuci rambut
1) Frekuensi : 2 X / minggu 7x seminggu Belum
4. Pola Istirahat dan Tidur
a. Lama tidur siang : 2 Jam / hari jarang 4 jam/ hari
b. Lama tidur malam : 8 Jam / hari 4-5 jam/ hari 10 jam/ hari
c. Kebiasaan sebelum tidur : Nonton TV Nonton HP Nonton HP
5. Pola Aktivitas dan Latihan.
a. Waktu bekerja : Pagi/Siang/Malam Pagi sampai malam Tidak
b. Olah raga : (√) Ya ( ) Tidak jarang Tidak
c. Jenis olah raga : Jalan kaki Jalan kaki Tidak
d. Frekuensi olahraga : 1 X / minggu 1x seminggu Tidak
e. Keluhan dalam beraktivitas Sesak setelah Tidak
(Pergerakan tubuh /mandi/ Mengenakan beraktifitas
pakaian/ Sesak setelah beraktifitas dll)
 POLA KEBIASAAN
HAL YANG DIKAJI Sebelum Sakit /
sebelum di RS Di Rumah sakit
6. Kebiasaan yang Mempengaruhi Kesehatan
a. Merokok : Ya / Tidak Ya Tidak
1) Frekuensi : 3 x/ hari 7-8/ hari Tidak
2) Jumlah : ½ bungkus/ hari 1½ bungkus/ hari Tidak
3) Lama Pemakaian : Dari bujangan - -
Tidak Tidak
b. Minuman keras / NABZA: Ya / Tidak
Tidak Tidak
1) Frekuensi : Tidak
Tidak Tidak
2) Jumlah : Tidak Tidak
Tidak
3) Lama Pemakaian : Tidak Tidak
Tidak

a. Pengkajian Fisik :
a. Pemeriksaan Fisik Umum :
1) Berat badan : 78 Kg (Sebelum Sakit : 76 Kg)
2) Tinggi Badan : 178 cm
3) Keadaan umum : ( ) Ringan (√ ) Sedang ( ) Berat
4) Pembesaran kelenjar getah bening : (√ ) Tidak
( ) Ya, Lokasi -

b. Sistem Penglihatan :
1) Posisi mata : (√) Simetri ( ) Asimetris
2) Kelopak mata : (√) Normal ( ) Ptosis
3) Pergerakan bola mata: (√) Normal ( ) Abnormal
4) Konjungtiva : ( ) Merah muda (√) Anemis ( ) Sangat Merah
5) Kornea : (√) Normal ( ) Keruh/ berkabut
( ) Terdapat Perdarahan
6) Sklera : ( ) Ikterik (√) Anikterik
7) Pupil : (√) Isokor ( ) Anisokor
( ) Midriasis ( ) Miosis
8) Otot-otot mata : (√) Tidak ada kelainan ( ) Juling keluar
( ) Juling ke dalam ( ) Berada di atas
9) Fungsi penglihatan : ( ) Baik ( ) Kabur
( √ ) Dua bentuk / diplopia
1) Tanda-tanda radang : Tidak ada
11) Pemakaian kaca mata : ( √ ) Tidak ( ) Ya, Jenis : -
12) Pemakaian lensa kontak : Tidak
13) Reaksi terhadap cahaya : Baik
c. Sistem Pendengaran :
1) Daun telinga : (√) Normal ( ) Tidak,
Kanan/kiri : Simetris
2) Karakteristik serumen (warna, kosistensi, bau) : Warna : Kuning,
Konsistensi : Lembek, Bau : Khas
3) Kondisi telinga tengah : (√) Normal ( ) Kemerahan
( ) Bengkak ( ) Terdapat lesi
4) Cairan dari telinga : (√ )Tidak ( ) Ada ,……………
( ) Darah, nanah dll.
5) Perasaan penuh di telinga : ( ) Ya (√) Tidak
6) Tinitus : ( ) Ya (√) Tidak
7) Fungsi pendengaran : (√) Normal ( ) Kurang
( ) Tuli, kanan/kiri …..…………….
8) Gangguan keseimbangan : (√) Tidak ( ) Ya ,…………...

1) Pemakaian alat bantu : ( ) Ya (√) Tidak

d. Sistem Wicara : (√ ) Normal ( ) Tidak : …

( ) Aphasia ( ) Aphonia
( ) Dysartria ( ) Dysphasia
( ) Anarthia

e. Sistem Pernafasan :
1) Jalan nafas : ( √ ) Bersih ( ) Ada sumbatan; ………….
2) Pernafasan : ( ) Tidak Sesak ( √ ) Sesak : ………………….
3) Menggunakan otot bantu pernafasan : ( ) Ya ( √ ) Tidak
4) Frekuensi : 18 x / menit
5) Irama :() Teratur ( √ ) Tidak teratur
1) Jenis pernafasan : Spontan ( Spontan, Kausmaull,
Cheynestoke, Biot, dll)
2) Kedalaman :( ) Dalam ( √ ) Dangkal
3) Batuk : (√)Tidak ( ) Ya …..….(Produktif/Tidak
4) Sputum : (√)Tidak ( )Ya ......(Putih/Kuning/Hijau)
 5) Konsistensi : ( - )Kental ( - ) Encer
6) Terdapat darah :( - ) Ya ( - ) Tidak
7) Palpasi dada : Tidak ada kelainan
8) Perkusi dada : Tidak ada kelainan
9) Suara nafas : (√)Vesikuler ( ) Ronkhi
( )Wheezing ( ) Rales
15) Nyeri saat bernafas : ( √ ) Ya ( ) Tidak
16) Penggunaan alat bantu nafas : ( ) Tidak ( √ )Ya : Oksigen

f. Sistem Kardiovaskuler :
1) Sirkulasi Peripher
a) Nadi : 91.7 x/ menit :
Irama : (√) Teratur ( )Tidak teratur
Denyut : (√ ) Lemah ( ) Kuat
b) Tekanan darah : 127/87 mm/Hg
c) Distensi vena jugularis : Kanan : ( - ) Ya ( - ) Tidak
Kiri : ( - ) Ya ( - ) Tidak
d) Temperatur kulit : (√) Hangat ( ) Dingin, suhu : -
e) Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Cyanosis(√) Kemerahan
f) Pengisian kapiler : 2 detik
g) Edema : ( ) Ya,………. (√ ) Tidak
( ) Tungkai atas ( ) Tungkai bawah
( ) Periorbital ( ) muka
( ) Skrotalis ( ) Anasarka
2) Sirkulasi Jantung
a) Kecepatan denyut apical : 110 x/menit
b) Irama : (√) Teratur ( ) Tidak teratur
c) Kelainan bunyi jantung : ( - ) Murmur ( √) Gallop
d) Sakit dada : (√ ) Ya ( - ) Tidak
1) Timbulnya : ( - ) Saat aktivitas ( √ ) Tanpa aktivitas
2) Karakteristik : ( - ) Seperti ditusuk-tusuk
( - ) Seperti terbakar ( √ ) Seperti tertimpa benda berat
3) Skala nyeri :3

g. Sistem Hematologi
Gangguan Hematologi :
1) Pucat : (√) Tidak ( ) Ya
2) Perdarahan : (√ ) Tidak ( ) Ya, …..:
( ) Ptechie ( ) Purpura ( ) Mimisan ( ) Perdarahan gusi ( ) Echimosi
h. Sistem Syaraf Pusat

1) Keluhan sakit kepala : Ya (vertigo/migrain, dll)

2) Tingkat kesadaran : (√) Compos mentis ( ) Apatis
( ) Somnolent ( ) Soporokoma
3) Glasgow coma scale (GCS) E : 4 M : 6 V:5
4) Tanda-tanda peningkatan TIK : (√) Tidak ( ) Ya,………..:
( - ) Muntah proyektil ( - ) Nyeri Kepala hebat
( - ) Papil Edema
5) Gangguan Sistem persyarafan : ( - ) Kejang ( - ) Pelo
( - ) Mulut mencong ( - ) Disorientasi ( - ) Polineuritis / kesemutan
( - ) Kelumpuhan ekstremitas (kanan / kiri / atas / bawah)
6) Pemeriksaan Reflek :
a) Reflek fisiologis : (√) Normal ( ) Tidak …………….
b) Reflek Patologis : (√) Tidak ( ) Ya ………………..
i. Sistem Pencernaan
Keadaan mulut :
1) Gigi : (√) Caries ( ) Tidak

2) Penggunaan gigi palsu : ( ) Ya (√) Tidak

3) Stomatitis : ( ) Ya (√) Tidak
4) Lidah kotor : ( ) Ya (√ ) Tidak
5) Salifa : (√ ) Normal ( ) Abnormal
6) Muntah : (√) Tidak ( ) Ya,……..….
a) Isi : ( - ) Makanan ( - ) Cairan ( - ) Darah
b) Warna : ( - ) Sesuai warna makanan ( - ) Kehijauan
( - ) Cokelat ( - ) Kuning ( - ) Hitam
c) Frekuensi : Tidak X/ hari
d) Jumlah : - ml
7) Nyeri daerah perut : ( ) Ya, ( √ ) Tidak
8) Skala Nyeri :0
1) Lokasi dan Karakter nyeri :
( - ) Seperti ditusuk-tusuk ( - ) Melilit-lilit
( - ) Cramp ( - ) Panas/seperti terbakar
( - ) Setempat ( - ) Menyebar ( - ) Berpindah-pindah
( - ) Kanan atas ( - ) Kanan bawah ( - ) Kiri atas ( - ) Kiri bawah
2) Bising usus : 15 x / menit.
3) Diare : ( √ ) Tidak ( ) Ya,………….
 a) Lamanya : - Frekuensi : - x / hari.
b) Warna faeces : ( - ) Kuning ( - ) Putih seperti air cucian beras
( - ) Cokelat ( - ) Hitam ( - ) Dempul
c) Konsistensi faeces : ( - ) Setengah padat ( - ) Cair ( - ) Berdarah
( - ) Terdapat lendir ( - ) Tidak ada kelainan
12) Konstipasi : ( - ) Tidak ( - ) Ya,………….
lamanya : tidak hari
13) Hepar : (√) Teraba ( ) Tak teraba
14) Abdomen : ( ) Lembek ( ) Kembung
( ) Acites ( ) Distensi
j. Sistem Endokrin
Pembesaran Kelenjar Tiroid : ( - ) Tidak ( ) Ya,
( ) Exoptalmus ( ) Tremor
( ) Diaporesis
Nafas berbau keton : ( ) Ya ( - ) Tidak
( ) Poliuri ( ) Polidipsi ( ) Poliphagi
Luka Ganggren : ( - ) Tidak ( ) Ya, Lokasi : -
Kondisi Luka : -
k. Sistem Urogenital
Balance Cairan : Intake : 2000 ml; Output : ± 1500 ml
Perubahan pola kemih : ( - ) Retensi ( - ) Urgency ( - ) Disuria
( - ) Tidak lampias ( - ) Nocturia
( - ) Inkontinensia ( - ) Anuria

B.a.k : Warna : (√) Kuning jernih ( ) Kuning kental/ coklat

( ) Merah ( ) Putih
Distensi/ketegangan kandung kemih : ( ) Ya (√) Tidak
Keluhan sakit pinggang : ( ) Ya (√) Tidak
Skala nyeri : 0

l. Sistem Integumen
Turgor kulit : ( √ ) Elastis ( ) Tidak elastis
Temperatur kulit : ( √ ) Hangat ( ) Dingin
Warna kulit : ( ) Pucat ( ) Sianosis (√ ) Kemerahan
Keadaan kulit : (√) Baik ( ) Lesi ( ) Ulkus
( - ) Luka, Lokasi…………..
 ( - ) Insisi operasi, Lokasi ………………………...
Kondisi……………………….…………………...
( - ) Gatal-gatal ( - ) Memar/lebam
( - ) Kelainan Pigmen
( - ) Luka bakar, Grade……….. Prosentase…………
( - ) Dekubitus, Lokasi………………………………
Kelainan Kulit : ( √ ) Tidak ( ) Ya, Jenis…………………
Kondisi kulit daerah pemasangan Infus : Tidak tampak tanda-tanda infeksi
Keadaan rambut : - Tekstur : ( √ ) Baik ( ) Tidak ( ) Alopesia
- Kebersihan : ( √ ) Ya ( ) Tidak, ………
m. Sistem Muskuloskeletal
Kesulitan dalam pergerakan : ( ) Ya (-) Tidak
Sakit pada tulang, sendi, kulit : ( ) Ya (-) Tidak
Fraktur : ( ) Ya (-) Tidak
Lokasi : -
Kondisi: -
Kelainan bentuk tulang sendi : ( - ) Kontraktur ( - ) Bengkak
( - ) Lain-lain, sebutkan : …………
Kelaianan struktur tulang belakang: ( - ) Skoliasis ( - ) Lordosis
( - ) Kiposis

Keadaan Tonus otot : ( - ) Baik ( - ) Hipotoni

( - ) Hipertoni ( - ) Atoni

Kekuatan Otot : 4 4 4 44 4 4 4

4 4 4 44 4 4 4

a. Data Tambahan (Pemahaman tentang penyakit) :

Klien mengatakan, paham tentang penyakitnya karena sudah banyak informasi
tentang penyakit decompensasi cordis /gagal jantung.
Keadaan dimana terjadinya ketidak mampuan jantung memompa darah dalam
jumlah yang cukup atau sesuai kebutuhan tubuh.
Bisa disembuhkan.
b. Data Penunjang (Pemeriksaan diagnostik yang menunjang masalah : Lab,
Radiologi, Endoskopi dll )
- Hasil Laboratorium : tgl 4 februari 2022
Hemoglobin : 16.9 g/dl
Hematokrit : 48,0 %
Leukosit : 3800 µ/l
Trombosit : 30.200 µ/l
Anti salmonella thypi igM : Negatif
- Hasil Radiologi : tgl 4 Februari 2022
Decompansasi cordis kiri
- Hasil kimia darah : tgl 2 Juni 2021
Gula Darah Sewaktu : 130 mg/dL
- Hasil fungsi hati : tgl 2 Juni 2021
SGOT : 40
SGPT : 56

c. Penatalaksanaan (Therapi / pengobatan termasuk diet )

- Kontrol tekanan darah. Tekanan darah yang baik yaitu <140/85 mmHg.

Jika memiliki penyakit diabetes harus <130/80 mmHg.
- Pemberian cairan parenteral :
Nitrogliserin (mengurangi preload dan afterload): 5 ug/menit, dosis
demikian bertahap sampai tekanan arteri sistolik turun 10-15% tapi tidak
kurang dari 90 mmHg.
- Oksigen nasal 2 l/mnt (selama ada gangguan pernafasan/sesak)
- Pemeriksaan penunjang laboratorium:
Hemoglobin, Hematokrit, Leukosit, Trombosit awal
- Therapy injeksi :
diazepam 3 x 2-5 mg
Dalteparin 120 iu/kg subkutan setiap 12 jam
Enoxaparin : 1 mg/kg sub kutan setiap 12 jam
Omeprazole 10 mg 2x1 ampul
- Therapy oral :
laktulosa (laksadin) 2 x 15 ml.
aspirin 75 mg peroral Diet 1x1
Klopidogrel 1x1
- Makan Lunak

Data Fokus
 Data Subyektif Data Obyektif
DS : Klien mengatakan, sudah 4 hari demam, DO :
lemas, mual, sakit kepala di sekitar belakang - Keadaan umum : Tampak lemah
mata, nafsu makan berkurang, seluruh badan - Tanda-tanda vital :
gatal-gatal. Suhu 380 C,
Nadi 110x/ menit,
Pernapasan 24x/ menit,
Saturasi 98%,
Tekanan darah 127/ 87 MmHg.
Skala nyeri 5
Akral teraba hangat, tampak ptechie
disekitar tangan kanan dan kiri, betis kaki
sebelah kanan, bibir klien tampak kering.
- Hasil laboratorium : tgl 2 Juni 2021
Hemoglobin : 16.9 g/dl
Hematokrit : 49,0 %
Leukosit : 3200 µ/l
Trombosit : 35.000 µ/l
Anti salmonella thypi igM : Negatif

Analisa Data
No Data Masalah Etiologi

1 DS : Klien mengatakan, sudah 4 Hipertermi Proses penyakit

hari demam, lemas, mual, sakit (Peningkatan suhu
kepala di sekitar belakang mata, tubuh)
nafsu makan berkurang, seluruh
badan gatal-gatal.

DO :
- Keadaan umum : Tampak
lemah
- Tanda-tanda vital :
- Suhu 380 C,
 - Nadi 110x/ menit,
- Pernapasan 24x/ menit,
- Saturasi 98%,
- Tekanan darah 127/ 87
MmHg.
Akral teraba hangat, bibir klien
tampak kering.
Infus terpasang : RL 40 tts/
menit
Trombositopenia
2 DS : Klien mengatakan gatal –
gatal seluruh badan.
DO : Resiko perdarahan
Tampak ptechie disekitar tangan lebih lanjut (massive)
kanan dan kiri, betis kaki sebelah
kanan.
- Hasil laboratorium : tgl 2 Juni 2021
Hemoglobin : 16.9 g/dl
Hematokrit : 49,0 %
Leukosit : 3200 µ/l
Trombosit : 35.000 µ/l
Anti salmonella thypi igM : Negatif
- Infus terpasang RL 40 tts/ menit

3 DS : Klien mengatakan nyeri kepala

terutama di belakang sekitar mata. Nyeri akut Agent injuri
- Tanda-tanda vital :
- Suhu 380 C,
- Nadi 110x/ menit,
- Pernapasan 24x/ menit,
- Saturasi 98%,
- Tekanan darah 127/87 MmHg.
DIAGNOSA KEPERAWATAN (Sesuai Prioritas)
Tanggal Tanggal Nama
No Diagnosa Keperawatan (P&E)
Ditemukan Teratasi Jelas
1 Peningkatan suhu tubuh berhubungan 5 Juni 2021 Nina. R
dengan proses penyakit

2 Resiko perdarahan lebih lanjut (massive) 5 Juni 2021 Nina. R

berhubungan dengan trombositopenia

3 Nyeri akut berhubungan dengan proses 5 Juni 2021 Nina. R

penyakit/agen injury (biologis)

PERENCANAAN KEPERAWATAN
(Meliputi tindakan keperawatan independen dan interdependen)
Diagnosa Tujuan dan Kriteria Paraf &
Tgl. No. Rencana Tindakan
Keperawatan (PES) Hasil Nama Jelas
5 Juni 2021 1 Peningkatan suhu Setelah dilakukan a. Monitor suhu sesering Nina. R
tubuh berhubungan tindakan mungkin
dengan proses keperawatan selama R: Suhu 38,9o C - 41,1o
penyakit 3 x 24 jam, C menunjukkan proses
diharapkan suhu infeksius akut. Pola
klien dalam rentang demam dapat
normal. membantu dalam
Kriteria Hasil : diagnosis.
a. Suhu tubuh dalam b. Anjurkan pasien
batas normal (36 banyak minum ± 2,5
o o
C – 37 C) liter/ 24 jam
b. RR 20-24 x/ menit R: Peningkatan suhu
c. Nadi 55-100 x/ tubuh mengakibatkan
menit penguapan tubuh
d. Leukosit 5000- meningkat sehingga
10.000/ul dan LED perlu diimbangi
< 15 mm/ jam (P) dengan asupan cairan
dan < 10 mm/ jam yang banyak.
e. Melaporkan c. Lakukan tapid sponge
kenyamanan suhu R:Menstimulus
tubuh penurunan suhu
f. Tidak ada tubuh
 perubahan warna d. Anjurkan untuk tidak
kulit memakai selimut dan
pakaian yang tebal
R:Pakaian tipis
membantu
mengurangi
penguapan suhu
tubuh
e. Kolaborasi pemberian
cairan intravena
R: Pemberian cairan
sangat penting bagi
pasien dengan suhu
tinggi
f. Kolaborasi pemberian
antipiretik
R: Digunakan untuk
mengurangi demam
dengan aksi sentralnya Nina. R
5 Juni 2021 2 Resiko perdarahan pada hipotalamus.
lebih lanjut Perdarahan
(massive) berhenti/ tidak a. Kaji TTV, keadaan
berhubungan dengan terjadi dan umum (lemah, pucat,
trombositopenia komplikasi tidak takikardi), CRT, status
terjadi. membran mukosa,
Kriteria Hasil : turgor kulit, dan
a. Tidak ada tanda- penurunan BB.
tanda perdarahan R:Indikator
b. Hb dalam batas keadekuatan volume
normal: L= 13,4-18 sirkulasi perifer dan
gr/dl; P= 12-16 hidrasi seluler
gr/dl b. Awasi perubahan
c. Hematokrit dalam tekanan darah,
batas normal: L= perubahan frekuansi
40-54%; P= 38- jantung, perhatikan
47% tanda-tanda dehidrasi.
d. Trombosit dalam R: Upaya preventif
batas normal: penangan syok secara
150.000-450.000 tepat.
gr/ dl c. Pantau dan hitung
intake output, catat
warna, karakter urine
R:Mengetahui
keseimbangan cairan
d. Observasi adanya
tanda-tanda syok
R: Agar dapat segera
dilakukan tindakan
untuk menangani
syok.
e. Beri penjelasan untuk
segera melapor bila
ada tanda perdarahan
lebih lanjut.
R : Membantu pasien
mendapatkan
penanganan sedini
mungkin.
f. Observasi adanya
tanda-tanda
perdarahan.
R:Mencegah
terjadinya komplikasi
dan perburukan status
volume cairan.
g. Kolaborasi pemberian
cairan IV sesuai
keperluan
R: Mempertahankan
keseimbangan cairan/
elektrolit karena tidak
adanya pemasukkan
oral; menurunkan
komlikasi ginjal
h. Kolaborasi pemberian
tranfusi SDM,
trombosit, faktor
pembekuan
R:Memperbaiki/
menormalkan jumlah
SDM dan kapasitas
pembawa oksigen
untuk memperbaiki
aenmia, berguna
untuk mencegah/
memperbaiki
perdarahan
i. Kolaborasi pemberian
 vitamin K
R: Karena absorpsi
terganggu
penambahan dapat
mencegah masalah
koagulasi, yang dapat
terjadi bila faktor
pembekuan/ waktu
protrombin ditekan.
j. Pantau hasil Lab :
Hematokrit, BUN, Na,
dan K
R: Menilai adanya
tanda-tanda syok/
hipovolemia, status
fungsi ginjal, dan
5 Juni 2021 3 Nyeri akut kondisi keseimbangan
berhubungan dengan elektrolit
proses Setelah dilakukan
penyakit/agen injury tindakan a. Lakukan pengkajian
(biologis) keperawatan selama nyeri secara
3x24 jam diharapkan komprehensif
nyeri teratasi R: menilai beratnya
Kriteria Hasil : nyeri yang dialami
o o
a. Suhu 36 C-37 C pasien, kemampuan
b. TD 120/ 80 mmHg pasien mengontrolnya
c. Nadi 55-100x/ nyeri dan menentukan
menit terapi yan tepat
d. RR 12-20 x/ menit
e. Skala nyeri b. Ajarkan tentang teknik
berkurang/ tidak non farmakologi
(teknik relaksasi,
nyeri
distraksi)
R: Meningkatkan
relaksasi,menurunkan
ketegangan otot dan
meningkatkan koping.

c. Batasi jumlah
pengunjung dan
ciptakan lingkungan
yan tenang
R:Mengurangi
stimulus lingkungan
agar pasien merasa
 nyaman dan rileks.

d. Observasi reaksi non

verbal dari
ketidaknyamanan
R: Petunjuk non-
verbal dapat berupa
fisilogis, psikologis
dapat digunakan
dalam
menghubungkan
petunjuk verbal untuk
mengidentifikasi luas/
beratnya masalah.

e. Kolaborasi pemberian
analgetik
R: Diberikan untuk
mengurangi/
menghilangkan nyeri

PELAKSANAAN KEPERAWATAN ( CATATAN KEPERAWATAN )

Tgl./ No. Paraf dan
Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
5 Juni 2021 1 1. Memonitor suhu dan tanda –tanda vital sesering mungkin. Nina. R
Jam. 10.00 Hasil : Suhu badan 38.0 C, Nadi 110x/ menit, Pernapasan 24x/
menit, Saturasi 98%, Tekanan darah 127/ 87 MmHg
2. Menganjurkan klien banyak minum ± 2,5 liter/ 24 jam
Hasil : Klien semalam minum hanya ± 2 gelas (460 ml), untuk
pagi ini klien minum hanya 1 gelas (230 ml)
3. Menganjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian yang
tebal.
Hasil : Klien memakai baju kaos yang menyerap keringat dan
memakai selimut yang tipis
4. Mengobservasi lokasi pemasangan infus
Hasil : Lokasi pemasangan infus baik, tidak ada tanda-tanda
infeksi
5. Kolaborasi pemberian obat penurun demam
Hasil : Klien minum obat paracetamol 500 mg ekstra

Jam 11.00 2 1. Mengkaji TTV, keadaan umum (lemah, pucat, takikardi), CRT, Nina. R
status membran mukosa, turgor kulit, dan penurunan BB.
Hasil :
 Keadaan umum pasien : Lemah, tidak pucat, tampak bintik –
bintik merah /ptechie pada tangan kanan dan kiri serta kaki
sebelah kanan, CRT dalam batas normal, bibir tampak kering,
turgor kulit tidak tampak berkurang, klien tidak merasakan
berat badannya berkurang.
Suhu badan 38.0 C, Nadi 110x/ menit, Pernapasan 24x/ menit,
Saturasi 98%, Tekanan darah 127/ 87 MmHg.
2. Mengawasi perubahan tekanan darah, perubahan frekuansi
jantung, perhatikan tanda-tanda dehidrasi.
Hasil : Frekuensi denyut jantung masih tachykardi, tidak tampak
tanda-tanda dehidrasi.
3. Memantau dan menghitung intake output, catat warna,
karakter urine.
Hasil : Balans : + 240 ml
Intake : 2460 ml Output : 2220
Minum : 460 ml Urine : 1600 ml
Infus : 2000 ml IWL : 620 ml
Urine berwarna kuning jernih
4. Observasi adanya tanda-tanda perdarahan.
Hasil : Klien tidak ada tanda-tanda perdarahan
5. Observasi hasil penunjang laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 14.9 13.0 – 16.0
Hematokrit 41 40 – 48
Leukosit 5.100 5000 – 10.000
Trombosit 34.000 150.000 – 400.000

3 1. Lakukan pengkajian nyeri secara komprehensif

Jam 12.00 Hasil : Skala nyeri saat ini 5
2. Batasi jumlah pengunjung dan ciptakan lingkungan yang tenang
Hasil : Saat ini hanya istri klien saja yang menjaga klien.
3. Kolaborasi pemberian analgetik
Hasil : Klien minum obat paracetamol 500 mg ekstra

Tgl./ No. Paraf dan

Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
6 Juni 2021 1 1. Memonitor suhu dan tanda –tanda vital sesering mungkin. Nina. R
Jam : 10.00 Hasil : Suhu badan 37.5 0 C, Nadi 100 x/ menit, Pernapasan 22 x/
menit, Saturasi 99 %, Tekanan darah 110/ 90 MmHg.
2. Menganjurkan klien banyak minum ± 2,5 liter/ 24 jam
Hasil : Klien semalam minum hanya ± 2 gelas (460 ml), untuk
pagi ini klien minum hanya 1 gelas (230 ml)
3. Menganjurkan untuk tidak memakai selimut dan pakaian yang
tebal.
 Hasil : Klien memakai baju kaos yang menyerap keringat dan
memakai selimut yang tipis
4. Mengobservasi lokasi pemasangan infus
Hasil : Lokasi pemasangan infus baik, tidak ada tanda-tanda
infeksi
5. Kolaborasi pemberian obat penurun demam
Hasil : Klien minum obat paracetamol 500 mg ekstra

Jam 11.00 2 1. Mengkaji keadaan umum klien (lemah, pucat, takikardi), CRT, Nina. R
status membran mukosa, turgor kulit, dan penurunan BB.
Hasil :
- Keadaan umum pasien : Sedang, tidak pucat, tampak bintik
– bintik merah /ptechie pada tangan kanan dan kiri serta kaki
sebelah kanan, CRT dalam batas normal, bibir tampak kering,
turgor kulit tidak tampak berkurang, klien tidak merasakan
berat badannya berkurang.
- Tanda – tanda vital :
Suhu badan 37.50 C,
Nadi 100 x/ menit,
Pernapasan 22 x/ menit,
Saturasi 99 %,
Tekanan darah 110/ 90 MmHg.
2. Mengawasi perubahan tekanan darah, perubahan frekuansi
jantung, perhatikan tanda-tanda dehidrasi.
Hasil : Frekuensi denyut jantung masih tachykardi, tidak tampak
tanda-tanda dehidrasi.
3. Observasi adanya tanda-tanda perdarahan.
Hasil : Klien tidak ada tanda-tanda perdarahan
4. Observasi hasil penunjang laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 14.6 13.0 – 16.0
Hematokrit 42 40 – 48
Leukosit 6.700 5000 – 10.000
Trombosit 37.000 150.000– 400.000

Nina. R
3 1. Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
Jam 12.00
Hasil : Skala nyeri saat ini 0 - 3
2. Membatasi jumlah pengunjung dan ciptakan lingkungan yang
tenang
Hasil : Saat ini hanya istri klien saja yang menjaga klien.

Tgl./ No. Paraf dan

Tindakan Keperawatan dan Hasil
Waktu DK. Nama Jelas
7 Juni 2021 1 1. Memonitor suhu dan tanda –tanda vital per shift. Nina R
Jam 09.00 Hasil : Suhu badan 36.50 C, Nadi 82 x/ menit, Pernapasan 18 x/
menit, Saturasi 99 %, Tekanan darah 110/ 70 MmHg.
2. Mengobservasi lokasi pemasangan infus
Hasil : Lokasi pemasangan infus baik, tidak ada tanda-tanda
infeksi

Jam 10.00 2 1. Mengkaji keadaan umum klien (lemah, pucat, takikardi), CRT, Nina R
status membran mukosa, turgor kulit, dan penurunan BB.
Hasil :
- Keadaan umum pasien : Sedang, tidak pucat, tampak bintik
– bintik merah /ptechie pada tangan kanan dan kiri serta kaki
sebelah kanan, CRT dalam batas normal, mukosa mulut
lembab, turgor kulit baik, klien tidak merasakan berat
badannya berkurang.
- Tanda – tanda vital :
Suhu badan 36.50 C,
Nadi 82 x/ menit,
Pernapasan 18 x/ menit,
Saturasi 99 %,
Tekanan darah 110/ 70 MmHg.
2. Mengawasi perubahan tekanan darah, perubahan frekuansi
jantung, perhatikan tanda-tanda dehidrasi.
Hasil : Frekuensi denyut jantung stabil, tidak tampak tanda-
tanda dehidrasi.
3. Observasi adanya tanda-tanda perdarahan.
Hasil : Klien tidak ada tanda-tanda perdarahan
4. Observasi hasil penunjang laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 15.5 13.0 – 16.0
Hematokrit 47.5 40 – 48
Leukosit 6.700 5000 – 10.000
Trombosit 60.000 150.000– 400.000

E V A L U A S I ( CATATAN PERKEMBANGAN )
No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan
DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
1 5 Juni 2021 S : Klien mengatakan masih demam. Nina. R
Jam 10.00 O : Akral teraba hangat, bibir klien tampak kering.
- Keadaan umum : Tampak lemah
- Tanda-tanda vital :
Suhu 380 C,
Nadi 110x/ menit,
 Pernapasan 24x/ menit,
Saturasi 98%,
Tekanan darah 127/ 87 MmHg.
- Infus terpasang : RL 40 tts/ menit
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Mengukur tanda – tanda vital klien per 4 jam
- Memantau perubahan warna kulit klien

S : Memonitor tanda – tanda perdarahan berkelanjutan

2 5 Juni 2021 O : Kulit klien tampak bintik - bintik merah ditangan kanan, kiri Nina. R
Jam : 11.00 dan kaki kanan.
Tidak tampak perdarahan hidung dan gusi.
Hasil laboratorium rutin :
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 14.9 13.0 – 16.0
Hematokrit 41 40 – 48
Leukosit 5.100 5000 – 10.000
Trombosit 34.000 150.000 – 400.000

Infus terpasang RL 40 tts/ menit

A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Observasi tanda – tanda perdarahan berkelanjutan
- Menganjurkan klien atau keluarga klien, untuk melapor
kan jika ada tanda-tanda perdarahan
- Menganjurkan klien untuk berhati-hati dalam melakukan
oral hygiene.
- Kolaborasi : pemeriksaan penunjang laboratorium

S : Klien mengatakan sakit kepala terutama di sekitar belakang

3 5 Juni 2021 Nina. R
mata.
O : Mengkaji skala nyeri : 5
A : Masalah belum teratasi
P : Intervensi dilanjutkan
- Mengkaji skala nyeri secara komprehensif
- Membatasi pengunjung
- Menganjurkan klien untuk banyak istirahat

No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
1 6 Juni 2021 S : Klien mengatakan, demam mulai pagi ini sudah menurun Nina. R
Jam 09.00 O : - Memonitor suhu dan tanda –tanda vital per shift.
 Suhu badan 37.50 C,
Nadi 100 x/ menit,
Pernapasan 22 x/ menit,
Saturasi 99 %,
Tekanan darah 110/ 90 MmHg.
- Infus terpasang : RL 40 tts/ menit
A : Masalah teratasi sebagian
- Suhu tubuh sudah tidak demam
- Akral hangat
P : Intervensi di lanjutkan
- Mengukur tanda – tanda vital per shift
- Observasi perubahan warna kulit

2
Jam 11.00 S : Mengkaji keadaan umum klien (lemah, pucat, takikardi), Nina. R
CRT, status membran mukosa, turgor kulit, dan penurunan
BB.
O : Mengobservasi keadaan umum pasien, perdarahan, hasil
penunjang laboratorium :
- Keadaan umum pasien : Sedang, tidak pucat, tampak
bintik – bintik merah /ptechie pada tangan kanan dan
kiri serta kaki sebelah kanan, CRT dalam batas normal,
bibir tampak kering, turgor kulit tidak tampak
berkurang, klien tidak merasakan berat badannya
berkurang.
- Tanda – tanda vital :
Suhu badan 37.50 C,
Nadi 100 x/ menit,
Pernapasan 22 x/ menit,
Saturasi 99 %,
Tekanan darah 110/ 90 MmHg.
- Mengawasi perubahan tekanan darah, perubahan
frekuansi jantung, perhatikan tanda-tanda dehidrasi.
- Observasi adanya tanda-tanda perdarahan.
- Observasi hasil penunjang laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 14.6 13.0 – 16.0
Hematokrit 42 40 – 48
Leukosit 6.700 5000 – 10.000
Trombosit 37.000 150.000– 400.000

A : Masalah teratasi sebagian

- Memantau jika terjadi perdarahan berkelanjutan
- Memantau hasil penunjang laboratorium
P : Intervensi dilanjutkan
- Menganjurkan klien atau keluarga klien, untuk melapor
 kan jika ada tanda-tanda perdarahan
3 - Menganjurkan klien untuk berhati-hati dalam melakukan
oral hygiene.
- Kolaborasi : pemeriksaan penunjang laboratorium
Jam 12.00 Nina. R
S : Melakukan pengkajian nyeri secara komprehensif
O : Skala nyeri 0 - 3
A : Masalah teratasi
P : Intervensi dihentikan
Membatasi jumlah pengunjung dan ciptakan lingkungan
yang tenang

No. Hari/Tgl./ Evaluasi Hasil (SOAP) Paraf dan

DK. Jam (Mengacu pada tujuan) Nama Jelas
1 7 Juni 2021 S : Klien mengatakan, sudah ada perbaikan, sudah tidak Nina R
Jam 10.00 demam,
Klien ingin berobat jalan
O : - Memonitor suhu dan tanda –tanda vital per shift.
Suhu badan 36.50 C,
Nadi 82 x/ menit,
Pernapasan 18 x/ menit,
Saturasi 99 %,
Tekanan darah 110/ 70 MmHg.
-Klien tampak lebih segar, klien sudah bisa mandi
-Mengobservasi lokasi pemasangan infus
Lokasi pemasangan infus baik, tidak ada tanda-tanda
infeksi
A : Masalah teratasi sebagian
- Tanda-tanda vital dalam batas normal
P : Intervensi dilanjutkan
- Observasi tanda-tanda vital per shift

2 Jam 12.00 Nina R

S : Mengkaji keadaan umum klien (lemah, pucat, takikardi),
CRT, status membran mukosa, turgor kulit, dan penurunan
BB.
O : Mengobservasi keadaan umum pasien, perdarahan, hasil
penunjang laboratorium :
- Keadaan umum pasien : Sedang, tidak pucat, tampak
bintik – bintik merah /ptechie pada tangan kanan dan
kiri serta kaki sebelah kanan, CRT dalam batas normal,
bibir tampak kering, turgor kulit tidak tampak
berkurang, klien tidak merasakan berat badannya
berkurang.
 - Tanda – tanda vital :
Suhu badan 36.50 C,
Nadi 82 x/ menit,
Pernapasan 18 x/ menit,
Saturasi 99 %,
Tekanan darah 110/ 70 MmHg.
- Observasi hasil penunjang laboratorium
Jenis pemeriksaan Hasil Nilai Normal
Hemoglobin 14.6 13.0 – 16.0
Hematokrit 42 40 – 48
Leukosit 6.700 5000 – 10.000
Trombosit 60.000 150.000– 400.000

A : Masalah teratasi sebagian

- Tidak tampak perdarahan
- Hasil penunjang laboratorium sudah mulai meningkat
P : Intervensi dilanjutkan
- Pemantauan pemeriksaan penunjang dilanjutkan