FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR

DOSEN PEMBIMBING : FUADAH FAHRUDIANA, M.Kep.

DISUSUN OLEH :

1. HELDA YULIZA 2021206203055

2. HIDAYATUL MUKAROMAH 2021206203040
3. PARANDES JAHARANI ML 2021206203047
4. MAIPUL IRFAN 2021206203051
5. WINDI NURMALIA 2021206203083

FAKULTAS KESEHATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH PRINGSEWU LAMPUNG

TAHUN AJARAN 2022 / 2023

 FORMAT ASUHAN KEPERAWATAN GANGGUAN KEBUTUHAN DASAR

Ruang : ICU
No. Medical Record : 08.11.90.XX
Tgl Pengkajian : 11 februari 2021
Pukul : 15.30

I. DATA DASAR
A. Identitas Pasien
1. Nama (inisial klien) : Tn.R
2. Usia : Laki-laki
3. Status Perkawinan : Menikah
4. Pekerjaan : Penjaga toko
5. Agama :Islam
6. Pendidikan : SMA
7. Suku :Jawa
8. Bahasa yang digunakan : Bahasa Indonesia
9. Alamat rumah :Jl.Mangkurawang
10. Sumber Biaya :Umum
11. Tanggal Masuk RS :08 Februari 2021
12. Diagnosa Medis Saat Pengkajian : Pneumonia et causa post
Covid-19.

B. Sumber Informasi (penanggung jawab) :

1. Nama : Tn.H
2. Umur : 48 tahun
3. Hubungan dengan klien : Adik kandung
4. Pendidikan : SMA
5. Pekerjaan : Buruh tani
6. Alamat :Jl.mangkurawang
II. RIWAYAT KESEHATAN
A. Riwayat kesehatan masuk RS (UGD/Poliklinik) :Pasien mengatakan sesak
nafas dan lemas,pasien mulai merasa tidak enak badam sejak seminggu yang
lalu sebelum masuk RS.pasien merasa dadanya terasa sesak,kepala pusing,dan
tidak bisa mencium aroma.

B. , pemeriksaan fisik dan data penunjang, penatalaksanaan

C. Riwayat kesehatan saat pengkajian/Riwayat Penyakit Sekarang:
1. Keluhan Utama : Pasien mengatakan sesak nafas dan
demam.
 P (Provokatif/Paliatif)
Penyebab :Pasien mengatakan sakitnya ini
dikarenakan kelelahan bekerja dan terlalu sering bertemu dengan
banyak orang.
Hal yang memperberat : Dadanya terasa sesak,dan tidak bisa
mencium aroma
Hal yang memperingan :Rasa sesak dan tidak bisa mencium
aroma dapat membaik sementara dengan menghirup aromaterapi.
 Q (Quantitas/Kualitas) :
 R (Region/Radiation) : Merasakan sesak dibagian dada.
Lokasi dan penyebaran :Dibagian dada serta di daerah
penciuman.
 S (Severity/Scale) :6
Lamanya : Sesak yg dirasakan lamanya tidak tentu
Frekwensi : Sesak yg dirasakan lamanya tidak
tentu.
Intensitas : Sewaktu-waktu
 T (Time) : Sesak yg dirasakan sewaktu-waktu
Kapan terjadinya : Sesak yg dirasakan semakin memberat
saat ingin melakukan aktivitas.
2. Keluhan penyerta : Pasien mengatakan sesaknya
bertambahan saat melakukan aktivitas.
D. Riwayat Kesehatan Lalu:
 Riwayat alergi :Pasien mengatakan tidak ada alergi.
 Riwayat kecelakaan :Pasien mengatakan tidak ada
riwayat kecelakaan.
 Riwayat perawatan di RS : Pasien mengatakan tidak pernah di
rawat RS sebelumnya.
 Riwayat penyakit berat/kronis :Pasien mengatakan tidak ada riwayat
penyakit kronis
 Riwayat pengobatan :Pasien mengatakan tidak ada
riwayat pengobatan.
 Riwayat operasi :Pasien mengatakan tidak ada
riwayat operasi.

E. Riwayat Kesehatan Keluarga :

pasien mengatakan tidak ada penyakit turunan yg di derita keluarga nya

F. Riwayat Psikososial – Spiritual

 √Konsep diri (gambaran diri, peran, harga diri, ideal diri, identitas) :
tampak gambaran keluarga pasien karna pasien diam dan pasien tampak
malas jika diajak bicara dengan keluarga karna pasien lebih banyak diam.
 Support System : Pasien mengatakan mendapatkan dukungan
dari keluarga maupun lingkungan.
 Komunikasi : Pasien mengatakan ingin kembali dan
berkumpul dengan anak dan istrinya,pasien mengatakan sangat menyayangi
keluarga nya.
 System nilai kepercayaan : Pasien mengatakan ibadah nya teratur baik
sebelum dan saat sakit.

G. Lingkungan
1. Rumah
 Kebersihan :Pasien mengatakan keadaan rumah ya bersih.
  Polusi : Pasien mengatakan polusi Sedikit tercemar
karna menjadi jalan yg di sering di lalui kendaraan bermotor
 Bahaya :Pasien mengatakan tidak ada bahaya
disekitarnya.
2. Pekerjaan
 Kebersihan : Pasien mengatakan keadaan tempatnya
bekerja Baik
 Polusi : Pasien mengatakan Polusi Sedikit tercemar
karna menjadi jalan yg sering di lalui kendaraan bermotor.
 Bahaya :Pasien mengatakan Tidak ada bahaya
disekitarnya

H. Pola Kebiasaan sehari-hari sebelum dan saat sakit:

1. Pola Nutrisi dan Cairan (sebelum dan saat sakit) :
a. Pola nutrisi :
 Asupan : (x) Oral ( ) Enteral
( ) TPN
 Frekwensi makan : pasien mengatakan makan 3 x setengah
porsi/Hari
 Nafsu makan :( ) Baik
(x) Kurang (karna pasien merasa
mual)
 Diit : Tinggi kalori tinggi protein.
 Makanan tambahan :
 Makanan yang tidak disukai/alergi/pantangan :Pasien
mengatakan tidak ada makanan pantangan.
 Kebiasaan makan (sebelum dan sesudah makan) :Pasien
mengatakan kebiasaan makan selalu berdoa.
 Jumlah Kalori : .......................
 Perubahan berat badan 3 bulan terakhir :
- ( ) Bertambah…….Kg
 - ( ) Tetap
- ( ) Berkurang…….Kg
b. Pola Cairan :
 Asupan cairan :
- (x) Oral, jenis, volume, total
- ( ) Enteral, jenis, frekuensi, volume total
- ( ) Parenteral, jenis, jumlah, tetesan, volume total

2. Pola Eliminasi (sebelum dan saat sakit) :

a. BAK
 Frekwensi : 5-6 x/hari
 Waktu : sewaktu-waktu
 Jumlah :25-75 cc/hari
 Warna :Kuning
 Bau :Bau khas amonia
 Keluhan yang berhubungan dengan BAK :Pasien
mengatakan BAK spontan
b. BAB
 Frekwensi : Pasien mengatakan BAB
1x/hari
 Waktu :Pasien mengatakan waktu nya
tidak menentu.
 Warna :Berwarna Kuning.
 Bau :Berbau khas feses
 Konsistensi : Lunak
 Keluhan :Pasien mengatakan BAB tidak
lancar.
 Penggunaan laxatif/pencaha : .................
c. IWL ( Insensible Water Lose ) : ................. cc/hari
d. Balance cairan

3. Pola Personal Hygiene (sebelum dan saat sakit) :

a. Mandi
  Frekwensi :2x/hari
b. Oral hygiene
 Frekwensi : 2 x/hari
 Waktu :pagi dan sore
c. Cuci Rambut
 Frekwensi : 2 x/minggu

4. Pola istirahat dan tidur (sebelum dan saat sakit) :Pasien mengatakan
sebelum sakit dapat tidur dengan nyaman, sesudah sakit sulit tidur karna
sesak nafas dan pusing.
 Lama tidur :5Jam/hari
 Waktu
- Siang : 2jam
- Malam : 3jam

 Kebiasaan sebelum tidur/pengantar tidur :

( ) Penggunaan obat tidur
( ) Kegiatan lain, Jelaskan : .................
 Kesulitan dalam hal tidur
( ) Menjelang tidur
(x) Sering/mudah terbangun
( ) Merasa tidak puas setelah bangun tidur
Jelaskan alasannya : .................

5. Pola aktivitas dan latihan (sebelum dan saat sakit) :

 Jenis pekerjaan : Penjaga toko
 Waktu bekerja : Pagi hingga malam
 Kegiatan waktu luang : Menjaga toko
 Keluhan dalam beraktivitas : pasien mengatakan mudah lelah
badannya lemas saat beraktivitas dan nafasnya terasa sesak.
 Olah raga
Jenis : .................
 Frekwensi : .................
 Keterbatasan dalam hal
( ) Mandi
( ) Menggunakan pakaian
( ) Berhias

6. Pola kebiasaan yang mempengaruhi kesehatan

a. Merokok :( ) Ya
(x) Tidak
- Frekwensi : .................
- Jumlah : .................
- Lama pemakaian : .................
b. Minuman keras :( ) Ya / (x) Tidak
- Frekwensi : .................
- Jumlah : .................
- Lama pemakaian : .................
c. Ketergantungan obat :( ) Ya
(x) Tidak
Jika Ya : Jelaskan : Jenis, Lama pemakaian, Frekwensi dan Alasan

I. PENGKAJIAN FISIK
1. Pemeriksaan umum
 Kesadaran :Compos mentis
 Tekanan Darah : 140/110 mmHg
 Nadi :115x/Menit
 Pernafasan :40x/Menit
 Suhu :37,8 oC
 TB/BB :-cm/Kg

2. Pemeriksaan fisik per system

a. Sistem Penglihatan
 Posisi mata : (x) Simetris
( ) Asimetris
  Kelopak mata : .................
 Pergerakan bola mata : Pergerakan bola mata normal
 Konjungtiva : .................
 Kornea : .................
 Sklera : .................

 Pupil
- Ukuran : .................
- Reaksi terhadap cahaya : .................
- Lapang pandang : .................
- Ketajaman penglihatan : .................
- Tanda-tanda radang : .................
- Pemakaian alat bantu penglihatan : .................
- Keluhan lain : .................

b. Sistem Pendengaran
 Kesimetrisan : .................
 Karakteristik serumen (warna, konsistensi, bau) : ...........
 Tanda radang : .................
 Cairan dari telinga : .................
 Fungsi pendengaran : Pendengaran pasien baik
 Pemakaian alat Bantu : .................

c. Sistem Wicara
 Kesulitan/gangguan wicara : .................

d. Sistem Pernafasan
 Jalan nafas : .................
 Keluhan : (x) Sesak ( ) Nyeri
 Bila sesak : (x) Setelah aktifitas
( ) Tanpa aktifitas
(x) Saat beraktifitas
  Bila nyeri : sesak saat melakukan setelah dan saat
beraktivitas.
 Frekwensi : ................. x/menit
 Irama : () Teratur
(x) Tidak teratur
 Kedalaman :( ) Dalam (x) Dangkal
 Suara nafas :Ronchi basah
 Batuk : (x) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, :( ) Jenisnya
( ) Sputum
( ) Warna sputum
(x) Konsistensi
( ) Terdapat darah
- Palpasi dinding dada :
- Perkusi dada :
- Penggunaan otot bantu nafas : terdapat otot bantu nafas
- Penggunaan oksigen, ETT, orofaringeal airway, Trakeostomi
: terpasang IVFD dan oksigen NRM (10 lt/menit)
- WSD : (Type, undulasi, karakteristik cairan,
Jumlah, kondisi balutan luka WSD)
e. Sistem Kardiovaskuler
 Sirkulasi Perifer
- Nadi : 115x/menit
Irama : (x) Teratur ( ) Tidak
teratur
Denyut : ( ) Lemah (x) Kuat
- Distensi vena jugularis : .................
- Temperatur kulit : (x) Hangat ( ) Dingin
- Warna kulit :( ) Pucat (x) Cyanosis
( ) Kemerahan
- Pengisian kapiler : .................
- Edema (lokasi dan derajat) : .................
  Sirkulasi Jantung
- Kecepatan denyut apical
- Irama
- Bunyi jantung normal
- Kelainan bunyi jantung
- Keluhan :(
- Nyeri dada
- Ictus Cordis
- Kardiomegali (CTR)
f. Sistem Neurologi
 Glaslow Coma Scale (GCS)
 Tanda-tanda peningkatan tekanan intracranial : ............
Jika ada, Jelaskan..................................................
 Gangguan Neurologis : (N I – N XII)
 Pemeriksaan reflek
- Patologis
- Fisiologis
 Tanda iritasi Meningen
 Kekuatan otot/status motorik
g. Sistem Pencernaan
 Keadaan mulut
: ................. x/menit
:( ) Teratur
( ) Tidak teratur
: .................
: .................
) Lemah
( ) Lelah
( ) Berdebar-debar/palpitasi
( ) Keringat dingin
( ) Gemetaran
( ) Kesemutan
( ) Kaki dan tangan dingin
: (Penyebaran, lokasi,
intensitas, lamanya & skala
)
: .................
: .................
: E .... M .... V ....
: .................
: .................
: .................
: .................
: .................
: .................
: Baik
  Kesulitan menelan : Pasien mengatakan kesulitan menelan
saat makan.
 Muntah : (Frekuensi dan karakteristik
muntah)
 Nyeri daerah perut : (lokasi, frekuensi, penyebaran,
lamanya dan skala)
 Bising usus : ................. x/menit
 Lingkar perut : .................
 Asites : .................
 Palpasi 4 kuadran : .................
 Perkusi 4 kuadran : .................
 Luka post operasi (jenisnya, kondisinya, ukuran) : ...........

h. Sistem Immunology
 Pembesaran kelenjar getah bening : .................

i. Sistem Endokrin
 Napas berbau keton :( ) Ya, (x) Tidak
 Luka :( ) Ya, (x) Tidak,
Jika ya Jelaskan…...
 Exopthalmus :( ) Ya, ( ) Tidak
 Tremor :( ) Ya, (x) Tidak
 Pembesaran kelenjar tyroid :( ) Ya, ( √ ) Tidak
 Tanda-tanda peningkatan kadar gula darah :
- ( ) Polidipsi
- ( ) Poliuri
- ( ) Polifagi
j. Sistem Urogenital
 Distensi kandung kemih : .................
 Nyeri tekan : .................
 Nyeri perkusi pada CVA : .................
 ( ) Anuria, ( ) Hematuria, ( ) Disuria,
 ( ) Nocture, ( ) Oliguria ( ) Poliuria,
 Penggunaan kateter : .................
 Penggunaan Irigasi : .................
 Keadaan genital : .................

k. Sistem Integumen
 Keadaan rambut
- Kekuatan : .................
- Warna : .................
- Kebersihan : .................
 Keadaan kuku
- Kekuatan : .................
- Warna : ..................
- Kebersihan : .................
 Keadaan kulit
- Kekuatan : Tugor kulit terlihat baik Warna
: ..................
- Kebersihan : Kulit pasien terlihat bersih
 Tanda-tanda radang pada kulit : .................
 Luka : .................
 Dekubitus : .................
 Pruritus : .................
 Tanda – tanda perdarahan : .................
l. Sistem Muskuloskeletal
 Keterbatasan dalam pergerakan : Jelaskan ..............
 Sakit pada tulang dan sendi : .................
 Tanda-tanda fraktur : .................
 Lokasi : .................
 Kontraktur pada persendian ekstremitas : .................
 Tonus otot :( ) Kuat
(x) Lemah
 Kelainan bentuk tulang dan otot : .................
 Tanda-tanda radang pada sendi : .................
  Pengunaan alat bantu : ( √ ) Ya ( ) Tidak
Jika Ya, Jenis : terdapat otot bantu
pernapasan
 Penggunaan Traksi, Gips, Spalk, ORIF/EF, PSSW, Jelaskan
.........................................................................
 Rentang gerak sendi (aktif/pasif) : .........................

J. PEMERIKSAAN PENUNJANG

•Pemeriksaan laboratorium
Leukosit 16.80 5.0-10.3
10^3dl
Eritrosit 4.93 4.5-5.6 g/dl
Hemoglobin 13.6 14-16.9 g/dl
Hemotokrit 40.2 45-55%
Trombosit 4.90 150-450
10^3
PC02 43.5 35.45 mmol
P02 125 80-100 mmol
PH 7.4 7,37-7.45.

 Pemeriksaan foto Thorax

Pemeriksaan foto Thorax:Pneumonia sinistra lobussuperior segment
apical posterior.

K. PENATALAKSANAAN
 Penatalaksanaan Medis (Therapi obat, Operatif dan lain-lain)
 Penatalaksanaan Keperawatan (Saat pengkajian)

L. RESUME KONDISI KLIEN

pasien tampak pucat,gelisah,lemas sesak nafas.

M. DATA FOKUS:
  Data Subjektif : Pasien mengatakan badan nya
lemas,pusing,demam,batuk,serta bingung dengan keadaannya,pasien
mengatakan sulit menelan,pasien mengatakan sulit tidur,tidak bisa
mencium aroma,
 Data Objektif : TD 140/110mmHg, N 115x/m, R 40x/m,S
37,8c,pasien Nampak lamas,pasien Nampak pucat,pasien tampak
gelisah
III. ANALISA DATA
No Data Masalah Etiologi
1. DS :TN.R mengatakan sesak nafas. Bersihan jalan Gangguan
DO :•Pasien tampak gelisah nafas tidak efektif pertukaran gas
•Pernafasan cepat dangkal
•Batuk tidak efektif
•RR:24x/menit

Gangguan Ketidakseimbanga
DS : Tn.R mengatakan sesak nafas n ventilasi perfusi
2. pertukaran gas
dan pusing.
DO :1.Pasien tampak gelisah
2.suara nafas ronchi basah
3.irama nafas dangkal
4.R 40x/m

Intolenransi Ketidak
DS : 1.Tn R mengatakan mudah seimbangan
3. aktifitas antara suplai dan
leleh , badan terasa lemas dan apabila
kebutuhan
beraktifitas nafasnya terasa sesak
oksigen

1.TD 140/110mmhg
Dst.
2.N 115 x/m
3. R 40x/m
DO : _______________________
_______________________
IV. DIAGNOSA KEPERAWATAN SESUAI DENGAN PRIORITAS
1.Bersihan jalan nafas tidak efektif b.d gangguan pertukaran gas
2. Gangguan pertukaran b.d ketidak seimbangan ventilasi perfusi
3. Intoleransi aktifitas b.d ketidak seimbangan suplai dan kebutuhan oksigen
V. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN
Nama Klien : ……………………………
Dx. Medis : ……………………………
Ruang : ……………………………
No. MR : ……………………………

Diagnosa
Keperawatan Tujuan Rencana
No Tanggal Rasional
dan Data (SMART) Tindakan
Penunjang
1. Bersihan Setelah 1.Monitor
jalan nafas dilakukan bunyi nafas
tidak efektif tindakan tambahan
b.d keperawatan 2.Monitor
gangguan selama 3x24 pola nafas
pertukaran jam maka di (frekuensi
gas harapkan ,kedalaman)
bersihan jalan
nafas dapat
teratasi
dengan
kriteria
hasil;1.pola
nafas sedang
2.Frekuensi
sedang
3.Dispnea
cukup
membaik
Setelah di
2. lakukan 1.Monitor
tindakan pola nafas
keperawatan 2.Monitor
Gangguan 3x24 jam adanya
 pertukaran maka di sumbatan
gas b.d harapkan jalan nafas
ketidak gangguan 3.Monitor
seimbangan pertukaran gas saturasi
ventilasi dapaet teratasi oksigen
perfusi dengan
kriteria
hasil;1.Dispnea
menurun
2.Bunyi nafas
tambahan
menurun
3.Pusing dapat
teratasi

3. Setelah di 1.Anjurkan
lakukan tirah baring
tindakan 2.Anjurkan
keperawatan melakukan
selama 3x24 aktifitas
jam secara
Intolenransi intolenransi bertahap
aktifitas b.d aktifitas dapat
ketidak teratasi
seimbangan dengan
suplai dan kriteria hasil
kebutuhan ;1.Identifikasi
oksigen gangguan
fungsi tubuh
yang
mengakibatkan
 kelelahan
2.Monitor
kelelahan fisik
dan emosional

VI. CATATAN PERKEMBANGAN

Nama Klien : ……………………………
Dx. Medis : ……………………………
Ruang : ……………………………
No. MR : ……………………………
Implementasi
Evaluasi
No Tanggal No. Dx. Kep (Respon dan Paraf
(SOAP)
atau Hasil)
1 Bersihan - S: pasien
jalan nafas memposisikan mengatakan
tidak semi fowler sudah tidak
efektif b.d atau fowler sesak nafas
gangguan -memberikan O: pasien
pertukaran oksigen tampak
gas -memberi nyaman
terapi A: masalah
oksigen teratasi
sebagian
P:
2 Gangguan lanjutkan
pertukaran intervensi
gas b.d
ketidak
seimbangan S: pasien
ventilasi -memonitor mengatakan
perfusi tanda-tanda sudah tidak
hipoventilasi pusing
-auskultasi O: pasien
3 Intolenransi bunyi nafas tampak
aktifitas tenang
b.d ketidak A: masalah
seimbangan teratasi
suplai dan sebagian
kebutuhan P:
oksigen lanjutkan
intervensi
-melakukan
mobilitas fisik S: pasien
-memberikan mengatakan
latihan gerak sudah
pasif dan bertenaga
aktif O: pasien
tampak
nyaman
A: masalah
teratasi
sebagian
P:
lanjutkan
intervensi