FORMAT PENGKAJIAN KEPERAWATAN

KEPERAWATAN DASAR
PROGRAM STUDI PENDIDIKAN IlMU KEPERAWATAN
Nama Mahasiswa yang mengkaji : Rosmiati NIM : 14220210005

No. RM :
Tanggal :
Tempat :
I. DATA UMUM
1. Identitas Klien
Nama :
Umur :
Tempat/Tanggal lahir :
Jenis kelamin :
Status perkawinan :
Agama :
Pendidikan terakhir :
Suku :
Pekerjaan :
Alamat :
Tanggal masuk RS :
Ruangan :
Golongan darah :
Sumber info :

2. Penanggung jawab / pengantar

Nama :
Umur :
Pendidikan terakhir :
Pekerjaan :
Hubungan dengan klien :
Alamat :
No.Telp :

II. RIWAYAT KESEHATAN SAAT INI

1. Keluhan utama :
2. Alasan masuk RS :
3. Riwayat Penyakit
Provocative/Palliative :
Quality :
Region :
Severity :
Timing :
4. Data Medik
A. Dikirim oleh : I UGD Dokter Praktek
B. Diagnosa Medik
 o Saat masuk :

o Saat pengkajian :

III.RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. Penyakit yang pernah dialami
Saat kecil / kanak-kanak :
Riwayat perawatan :
Riwayat operasi :
Riwayat alergi :
2. Riwayat immunisasi :
3. Lain-lain :

IV. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

(Genogram, dengan mencantumkan keterangan tentang kondisi kesehatan anggota keluarga
saat ini, nama penyakit yang diderita, penyebab meninggal dan usia. Genogram sekurang-
kurangnya mencakup kakek, nenek, orangtua, bibi, paman dan saudara kandung klien, anak
dan cucu jika ada. Singkatan harus diberikan keterangan)
Simbol genogram :
: Laki-laki : Cerai : diadopsi : kembar non
: Perempuan : Berpisah identik
X : Meninggal dunia ------ : tidak kawin, : kembar identik : abortus
: Klien hidup bersama
: lahir mati

B
G

 Generasi 1 : Kakek dari Bapak masih hidup sedangkan Nenek dari bapak sudah
meninggal dan tidak memiliki penyakit keturunan
  Generasi 2: Kakek dan nenek pasien tidak memiliki penyakit keturunan
 Generasi 3: Pasien merupakan anak ke 2 dari 2 bersaudara ,pasien berusia 18th
pasien masih serumah dengan kedua orang tua dan juga saudaranya
 Generasi 4: pasien belum menikah dan belum memiliki keturunan

RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Pola koping :Pasien mengatakan harus lebih perthatikan
Mengenai kebersihan

2. Harapan klien thd keadaan peny.-nya:pasien berharap agar nyeri di perutnya bisa
berkurang dan segera sembuh supaya bisa pulang
dari rumah sakit

3. Faktor stressor : pasien memikirkan bemana agar ia bisa

cepat-cepat sembuh

4. Konsep diri : pasien dan keluarga mengatakan ia akan

semaksimal mungkin mendampingi pasien saat
sakit.

5. Pengetahuan klien ttg penyakitnya :pasien mengatakan masih bisa melakukan aktivitas
Seperti makan dan minun sendiri.

6. Adaptasi : pasien mengatakan ia masih bisa makan dan munun

sendiri

7. Hubungan dengan anggota keluarga : pasien berhubungan baik dengan keluarga nya

8. Hubungan dengan Masyarakat : pasien berhubungan baik dengan masyarakat

di lungkungan sekitaran lainya
9. Perhatian thd org lain & lawan bicara : pasien saa di ajak berkomunikasi respond nya
Selalu baik

10. Aktifitas social : Pasien mengatakan selalu aktif dalam kegiatas sosial
Terutama pada sosial media

11. Bahasa yang sering digunakan : pasien berkomunikasi menggunkana bahasa

Bahasa indonesia

12. Keadaan lingkungan : Pasien mengatakan ia berada di lingkungan yg

Positif

13. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : Pasien mengatakan sebelum masuk rs ia tak pernah

14. Keyakinan tentang kesehatan
Lupa menjalankan ibadah ,dan setelah masuk rs
Pasien bahkan tidak pernah menjalankan ibadah
: Pasien mengatakan bahwa ia akan sembuh karena
Selalu mengikuti anjuran di berikan oleh suster dan
Juga dokter

V. KEBUTUHAN DASAR / POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. Makan
Sebelum MRS : pasien pola makanya baik dengan porsi makan yang 2-3 kali

Setelah MRS : pola makan pasien agak tergangu karena kesulitannya untuk
Melakukan aktivitas
2. Minum
Sebelum MRS : pasien sering meminum air putih dan meminum boba

Setelah MRS : minuman pasien mulai membaik ia selalu meminum air putih
Dan buah-buahan

3. Tidur
Sebelum MRS : tidur nya membaik dan teratur
Setelah MRS : kesulitan tidur akibat nyeri pada perut nya disertai demam

4. Eliminasi fekal/BAB
Sebelum MRS : Pasien mengatakan BAB nya lancar 1 kali setiap hari ,warna
kekuningan
Setelah MRS : selama di rumah sakit pasien mengatakan BAB nya 2 hari
Sekali
Eliminasi urine/BAK
Sebelum MRS : Pasien mengatakan BAK nya lancar
Penggunaan alat batu miksi dan lain-lain)
Setelah MRS : Pasien mengatakan BAK nya lancar selama di rs karena rajin
Meminum air putih

5. Aktifitas dan latihan

Sebelum MRS : Pasien mengatakan sering melakukan pekerjaan dirumah
Membantu orang dirumah

Setelah MRS : pasien mengatakan selama berada di rs hanya dapat berbaring

6. Personal hygiene
Sebelum MRS : pasien mengatakan rutin mandi dalam sehari ,memotong kuku,
Tampil selalu rapih

Setelah MRS : Pasien mengatakan jarang mandi

V. PEMERIKSAAN FISIK
Hari ……….. , tanggal ……… , jam ….
1. Keadaan umum
Kehilangan BB : Tidak
Kelemahan : Tampak loyo dan lemah
Perubahan mood : pasien terlihat tidak bersemangat dan
Vital sign : TD: 130/90 S: 37,5 N:69/menit
SPO: 98 P: 20/menit
Tingkat kesadaran : Compo mentis
Ciri-ciri tubuh : Pasien terlihat lusuh ,rmabut berwarna hitam dan panjang ,

2. Head to toe
o Kulit/integumen : Putih langsat
o Kepala & rambut : Bentuk kepala bulat ,tidak ada benjolan ,penyebaran rambut
Merata ,rambut berwarna hitam
o Kuku : Kuku pasien terlihat agak tebal dan kuku pasien pendek
o Mata/penglihatan :Mata pasien terlihat simestris kanan dan kiri
o Hidung/penghiduan :Hidung tampak bersih tanpa kotoran dan tulang hidung
simetersi
o Telinga/pendengaran :Teling pasien terlihat simestris kanan kiri ,ukuran telinga
Normal,lubang telinga bersih
o Mulut dan gigi :Bibir pasien tampak tidak ada cacat ,warna bibir pucat ,
Gigi pasien tampak bersih
o Leher :Tidak ada benjolan
o Dada :Normal
o Abdomen :Bentuk normal tidak ada benjolam
o Perineum & genitalia :Tidak adanya perdarahaan pada pasien
o Extremitas atas & bawah :Tidak terdapat edema dan kekuatan otka melemah

3. Pengkajian data fokus

Ds: -Pasien mengeluh nyeri perut

-Pasien mengeluh sakit kepala
-Pasien mengeluh mual
-Pasien mengeluh demam

Do: kelihatan lemah dan loyo

Skala nyeri lemah
TD: 130/90 S: 37,5 N:69/menit
SPO: 98 P: 20/menit
 4. Penatalaksanaan medis/terapi
 Mendapat therapy
-lVFD RL 30 TpM
-ceftriaxome 1gr/12 jam /IV 2x1
-Paracetamol 3x1
 Pemeriksaan penunjang
-swab antigen

VIII. Patafisiologi keperawatan

Stimulasi leukosit

Progen oksogen Dan

Pyrogen endogen dikeluarkan

Merangsang endothelium hipotalamus

Peningkatan produksi panas luka

Terjadi peningkatan suhu tubuh

Hipertemia
 PROSES KEPERAWATAN

ANALISA DATA

Nama : No.RM :
Umur : Dx.Medis :
Ruang Rawat : Alamat :

TGL/JAM DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

Ds: -Pasien Penyebab demam Hipertemi
mengeluh nyeri selain infeksi juga berhubungan dengan
perut disesbkan oleh pada infeksi
-Pasien mengeluh ganguan regulasi suhu
sakit kepala sentral,ketidak sesuai
-Pasien mengeluh pakaian dengan suhu
mual lingkungan ,dehidrasi,
-Pasien mengeluh dan peningkatan laju
demam metabolisme

Do: -kelihatan lemah

dan loyo
-
- Skala nyeri lemah
TD: 130/90
S:37,5
N:69/men
SPO: 98
P: 20/menit

PRIORITAS DIAGNOSA
1. Hipertemia berhubungan dengan proses dengan proses infeksi
INTERVENSI

Nama : No.RM :
Umur : Dx.Medis :
Ruang Rawat : Alamat :

TGl NO. RENCANA TTD

/JAM DIAGNOSAA Nama
Tujua Intervensi Rasional
/Kriteria
Hasil
2 1 -Bebas dari -pantau suhu pasien -agar
kedinginan mengetahui
-suhu stabil perkembangan
stabil 36-37 suhu
derajat -pantau suhu -suhu ruangan
celcius lingkunganbatasi/taambahan /jumalh selimut
linen tempat tidur sesuai harus di ubsh
indikasi untuk
mempertahankan
suhu mendekati
normal.
-Tingkatkan intakea cairan -Dapat
dan nutrisi membantu
mengurangi
demam

Yang mengkaji,

………………………
NIM: 14220210005