LAPORAN KASUS (LK)

PADA “TN E DENGAN DIAGNOSA DHF, DI RUANG VIP JASMINE 1 B RSUD KOTA
MAKASSAR”

NUR AFIYAH

14220200004

KEPERAWATAN DASAR I

PRECEPTOR LAHAN PRECEPTOR INSTITUSI

( ) ( )

PROGRAM STUDI S1 ILMU KEPERAWATAN

FAKULTAS KESEHATAN MASYARAKAT

UNIVERSITAS MUSLIM INDONESIA

MAKASSAR
Mahasiswa Yang Mengkaji : NUR AFIYAH NIM : 14220200004

NO RM : 294071

Tanggal : 18-12-2021

Tempat : VIP Jasmine 1B

I. DATA UMUM
1. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn E
Umur : 25 tahun
Ttl : 21-07-1996
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Status perkawinan : Belum Menikah
Pekerjaan : Mahasiswa
Alamat : Dusun bunga didi Luwu
Tanggal Masuk Rs : 18-12-2021
Ruangan: VIP Jasmine 1B
Gol darah : O
2. PENANGGUNG JAWAB/PENGANTAR
Nama : Ny N
Umur : 50 thn
Pendidikan terakhir : S1
Pekerjaan : Perawat
Hubungan dengan klien : Tante
Alamat : BTP
II. RIWAT KESEHATAN SAAT INI
1. KELUHAN UTAMA
Klien mengeluh demam sejak 3 hari yang lalu secara terus menerus, dan disertai
nyeri kepala, BAB encer frekuensi BAB 5X dalam 1 hari.
2. ALASAN MASUK RS
Alasan klien masuk Rs karena klien demam di sertai nyeri kepala, dan BAB
encer.
3. RIWAYAT PENYAKIT
Provocative/Palliative : Alasan klien masuk Rs karena klien demam di sertai nyeri
kepala, dan BAB encer.
Provocative/Palliative : Nyeri timbul, pada saat BAB
Quality : Seperti diremas
Region : Nyeri yang di rasakan klien dibagian abdomen
Saverity : skala nyeri yang di rasakan klien berada di skala nyeri 3
Timing : Nyeri timbul pada saat klien BAB
 DATA MEDIK
A. Dikirim oleh UGD
B. Diagnosa Medik
Saat masuk : DHF
Saat pengkajian : Kekurangan cairan dan elektrolit dan Nyeri Akut

III. RIWAYAT KESEHATAN MASA LALU

1. PENYAKIT YANG PERNAH DIALAMI
Saat kecil/kanak-kanak : Klien tidak mempunyai penyakit semasa kanak-kanak
2. Riwayat alergi : klien mengatakan alergi dengan ikan mujair dan menimbulkan
gatal-gatal pada seluruh badan.

4. RIWAYAT KESEHATAN KELUARGA

Genogram 3 generasi

KET:
- Orang tua dari ayah pasien telah meninggal dunia akibat factor usia
- Orang tua dari ibu pasien telah meninggal dunia akibat factor usia
 RIWAYAT PSIKO-SOSIO-SPIRITUAL
1. Harapan klien thd keadaan peny.-nya : Klien ingin sembuh
2. Pengetahuan klien ttg penyakitnya : Klien mengetahui tentang penyakitnya

3. Hubungan dengan anggota keluarga : Hubungan klien dengan keluarga sangat

baik
4. Hubungan dengan masyarakat : Hubungan klien dengan masyarakat sangat
baik
5. Perhatian thd org lain & lawan bicara : Ketika berbicara dengan lawan bicara
klien memutuskan kontak mata
6. Bahasa yang sering digunakan : Klien menggunakan bahasa Indonesia pada
percakapan sehari-hari
7. Kegiatan keagamaan / pola ibadah : Klien sangat rajin beribadah
8. Keyakinan tentang kesehatan : klien yakin akan cepat sembuh

5. KEBUTUHAN DASAR/POLA KEBIASAAN SEHARI-HARI

1. MAKAN
Sebelum MRS : klien mengatakan kurang nafsu makan sebelum masuk Rs.
Setelah MRS : klien mengatakan sering menyisakan makanan, kadang
makanan klien habis kadang tidak habis.
2. MINUM
Sebelum MRS : klien mengatakan frekuensi minum klien berkurang sebelum
masuk Rs
Setelah MRS : Klien mengatakan frekuensi minum klien kurang
3. POLA TIDUR
Sebelum MRS : klien mengatakan kurang tidur,dan tidak nyenyak tidur
Setelah MRS : Klien mengatakan klien lebih gampang tidur dan sangat
nyenyak
4. BAB
Sebelum MRS : Klien mengatakan frekuensi BAB klien banyak dan sangat
encer
Setelah MRS : Klien mengatakan BAB klien masih encer
5. BAK
Sebelum MRS : Klien mengatakan frekuensi BAK klien banyak dan berwarna
kekuningan
Setelah MRS : Klien mengatakan frekuensi BAK klien banyak dan berwarna
kuning
6. AKTIFITAS DAN LATIHAN
Sebelum MRS : klien mengatakan sangat suka beraktifitas dan berolahraga
seperti main futsal.
 Setelah MRS : Klien mengatakan tidak bisa beraktifitas
7. PERSONAL HYGINE
Sebelum MRS : Klien mengatakan rajin mandi, mencuci rambut, dan
memotong kuku
Setelah MRS : Klien mengatakan dilarang mandi dan hanya boleh
membersihkan badan menggunakan handuk atau tissue basah.

6. PEMERIKSAAN FISIK
Hari Rabu, tanggal 22 desember 2021, jam 06.00 WITA

1. Keadaan Umum
Kehilangan BB : Klien mengatakan kehilangan kurang 6kg berat badan
selama dirawat di RS
Vital sign :
TD : 100/90mmhg
S : 36,70C
N : 80x/menit
P : 20x/menit

2. Head to toe
a. Kepala
Inspeksi :
Keadaan rambut dan hygiene kepala :
Rambut klien tampak berwarna hitam, penyebaran merata tidak mudah
rontok, dan rambut klien tampak berminyak.

b. Muka
Inspeksi :
Muka klien tampak simetris antara kiri dan kanan. Bentuk wajah klien
normal tidak ada gerakan abnormal.
Palpasi : Tidak ada nyeri pada muka klien

c. Mata
- Kelopak mata normal
- Penglihatan klien normal
- Gerakan bola mata kesegala arah
- Sclera tidak icterus
- Konjungtiva merah muda

d. Hidung
 - Penciuman baik, klien dapat membedakan bau

e. Telinga
Inpeksi :
Posisi telinga klien simetris kiri dan kanan, tidak menggunakan alat
bantu pendengaran

f. Mulut
Inspeksi :
Keadaan gigi klien bersih dan tidak ada karang gigi serta tidak ada
tampak gigi palsu.

g. Tenggorokan
Tenggorokan klien tampak normal

h. Leher
Leher klien tidak ada pembesaran kelenjar tyroid.

i. Abdomen
Tidak ada luka, tidak ada nyeri , tidak tampak perut klien membuncit.
3. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIC

HASIL PASIEN NILAI RUJUKAN

Elektrolit
Natrium darah L.130.0 mmol/L 135.0 – 148.0 mmol/L
Kalium darah 4.1 mmol/L 3.5 – 4.5 mmol/L
Klorida darah L 89.0 mmol/L 98.0 – 107.0 mmol/L
 PROSES KEPERAWATAN

ANALISA DATA

NAMA : Tn E
Umur : 25 tahun
Ruang Rawat : VIP Jasmine 1B

TANGGAL DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM

/JAM
DS
- Klien mengatakan Intake kalori kurang
tidak nafsu makan
- Klien mengatakan
jarang minum air Defisiensi sumber
putih karbohidrat
- Klien mengatakan
BAB klien 5x dalam
1 hari dengan Katabolisme protein
konsitansi encer dan karbohidrat
meningkat
22-Desember-
2021/06.00 DO Defisit volume cairan.
-Klien nampak
Defisiensi protein
sangat lemas

TTV Daya tahan tubuh

TD : 100/90mmhg menurun
S : 36,7
N : 80x/menit
P : 20x/menit Diare

Keadaan umum lemah

Kekurangan volume
cairan
 INTERVENSI

Nama : Tn E
Umur : 25 tahun
Ruang rawat : VIP Jasmine 1B

TGL/ DIAGNOSA TUJUAN/ INTERVENSI RASIONAL TTD

JAM KRITERIA HASIL NAMA

DS: OBSERVASI - -Untuk

- Klien mengatakan Setelah dilakukan Cek ttv klien mengetahui
nafsu makan menurun tindakan - Monitor intake keadaan umum
keperawatan dan output klien
- Klien mengatakan 3x24 jam cairan
jarang minum air diharapkan - Identifikasi -Untuk
putih Kebutuhan klien tanda dan gejala mengetahui
dapat terpenuhi. penurunan kadar tanda-tanda
- Klien mengatakan natrium (sakit dehidrasi
BAB klien 5x dalam 1 Kriteria hasil : kepala,
hari dengan konsitansi -Fases berbentuk, membrane -Agar mencret
encer -BAB sehari 1 mukosa kering) berkurang.
kali sehari
DO: TERAPEUTIK
-Klien tampak sangat -
22- lemas.. Penatalaksanaan
Dese
mber- pemberian
2021/
TTV cairan intravena
06.00 TD : 100/90mmhg NaCL 0,9% dan
S : 36,7 NaCL 3%..
N : 80x/menit
P : 20x/menit
EDUKASI
-Anjurkan klien
banyak makan
yang
mengandung
natrium (udang,
Keju, Sup,
Puding Instan)

: -
-