Nama : Ahmad Faisal Siregar

Kelas : 1 A D III Keperawatan

MataKuliah : Dokumentasi Keperawatan
Dosen Pengampu : Nurlama Siregar,S.Kep,Ns,M.Kes

LATIHAN / Kasus SEORANG BAPAK DATANG KE POLI KL/INIK PENYAKIT

DALAM ,MENGATAKAN SUDAH 3 MINGGU MENGALAMI BATUK,SETIAP KALI
BATUK MENGELUARKAN DAHAK KENTAL BERWARNA KEHIJAUAN,BPK S
JUGA MENGATAKAN SUSAH BERNAPAS,TIDAK NAFSU MAKAN DAN SERING
TERBANGUN MALAM KARENA BERKERINGAT.PADA PEMERIKSAAN FISIK
DITEMUKAN DATA RR 24 x/menit, HR 76x/menit,BB 52 kg, TB 165 CM,HB 11,5 .

A.Pengkajian

1. Identitas Pasien

Nama : Tn S

Umur : 60 tahun

Jenis Kelamin : Laki- laki

Pekerjaan : PNS

Suku : Mandailing

Agama : Islam

Pendidikan : SMA

Alamat : Medan Amplas

Penanggung Jawab

Nama : Ny H

Umur : 56 tahum

Hub keluarga : Istri

Pekerjaan : Ibu rumah tangga

2. Alasan Masuk
Pada tanggal 05 Januari 2021 Tn. S masuk melalui Poli klinik dengan keluhan batuk
selama 3 minggu, susah bernapas dan tidak nafsu makan.

3. Riwayat Kesehatan

a. Riwayat kesehatan sekarang

Saat dilakukan pengkajian pada tanggal 7 januari jam 09.00 WIB Tn. S mengatakan
sudah 3 minggu mengalami batuk berdahak kental bewarna kehijauan, Tn. S juga
mengatakan tidak nafsu makan, terlihat dari wajah Tn. S yang tampak begitu
lemas,Tn. S juga mengatakan sering terbangun malam serta berkeringat dapat
dilihat dari kondisi mata pasien yang bengkak serta terlihat lingkaran hitam.

b. Riwayat kesehatan Dulu

Tn. S mengatakan sebelumnya belum pernah mengalami penyakit yang sama

seperti batuk dalam jangka waktu yang cukup lama, tidak nafsu makan serta sering
terbangun dan berkeringat saat tidur. Tn. S baru mengalami penyakit seperti ini baru
3 minggu belakangan ini.

c. Riwayat Kesehatan Keluarga

Klien mengatakan tidak ada keluarga klien yang mengalami riwayat penyakit batuk
selama 3 minggu serta penyakit keturunan lainnya ,seperti susah tidur dan dahak
mengental.

4. Pemeriksaan Fisik

BB : 52 Kg

TB : 165 Cm

Tanda Vital

TD : 130 / 80

Suhu : 38 C

Nadi : 76 x / menit

Pernapasan : 24 x / menit

Pemeriksaan Head To Toe :

1.Kepala

a. Rambut
Bentuk kepala bulat, rambut klien tampak memutih, tidak ada kotor, tidak ada lesi,
tidak ada pembengkakan, tidak berminyak, tidak rontok dan penyebaran rata.

b. Mata

Mata simetris kiri dan kanan, conjugtiva tidak anemis, sklera tidak ikterik,
menggunakan alat bantu penglihatan ( kaca mata ), reflek pupil isokor, reflek cahaya
( +/+ ) ukuran pupil 2ml.

c. Telinga

Telinga simetris kiri dan kanan, tidak ada serumen, pendengaran baik, tidak ada
pembengkakan.

d. Hidung

Hidung simetris kiri dan kanan, adanya secret, tidak ada cuping hidung, tidak ada
lesi.

e. Mulut dan Gigi

Bibir simetris atas dan bawah, gigi klien tampak rapi dan menguning, adanya karies,
tidak ada peradangan pada mulut, mukosa bibir kering karena efek penuaan.

2. Leher

Tidak ada pembesaran kelenjer getah bening, tidak ada pembesaran kelenjer tyroid,
vena jugularis teraba.

3. Thorak

a. Paru – paru

Frekuensi nafas 24 x / menit

b. Jantung

Frekuensi 76 x / menit

c. Abdomen

Perut klien tampak bersih tidak ada bekas luka warna kulit sama, tidak ada nyeri
bunyi tympani

d. Punggung

Punggung simetris kiri dan kanan, warna kulit sama, tidak ada pembengkakan atau
gangguan pada punggung.
5. Data Psikologis

Klien mengatakan selama klien sakit, klien selalu mengeluh dengan penyakitnya dan
mengatakan sering terbangun tidur saat malam hari.

6. Data Sosial ekonomi

Klien mengatakan tinggal dengan istrinya dan berpenghasilan menengah.

7. Data Spiritual

Klien mengatakan beragama islam, waktu sehat klien mengatakan rajin beribaah
dan waktu sakit klien ta’at ibadah, Dan pasien mengatakan biarpun dia sakit tidak
jadi penghalang dia untuk beribadah.

8. Data Fokus

1. Data Subjektif

- Klien mengatakan mengalami batuk selama 3 minggu

- Klien mengatakan mengalami batuk disertai dahak kental

- Susah menelan pada saat minum

- Klien mengatakan susah bernapas

- Klien mengatakan tidak nafsu makan

- Klien mengatakan sering terbangun tidur saat malam hari

2. Data Objektif

- Klien tampak lemas

- Saat wawancara klien batuk dan mengeluarkan dahak kental berwarna kehijauan

- Klien mengalami sesak napas terlihat napas pendek dan tersenggal- senggal

- Klien pucat dan terlihat tidak bertenaga

- Mata klien terlihat cekung dan tampak hitam

BB : 52 Kg

TB : 165 Cm

Tanda Vital

TD : 130 / 80

Suhu : 38 C
Nadi : 76 x / menit

Pernapasan : 24 x / menit

B. Analisa Data

No Data Etiologi Masalah

1 Ds : Proses infeksi pada Batuk berdahak
Klien mengatakan sudah hamper 3 kerongkongan berhubungan dengan
minggu mengalami batuk proses infeksi
mengeluarkan dahak kental

Do :
Klien batuk dan tampak lemas

2 Ds : Proses saluran udara Adanya lendir yang

Klien merasa susah bernapas, nyeri yang menyempit berlebihan berhubungan
dada, jantung berdetak cepat dengan sulitnya
bernapas
Do :
Napas pendek hingga bernapas
tersenggal- senggal

3 Ds : Perubahan hormone Perubahan yang terjadi

Klien tidak nafsu makan sitokin dapat mengurangi nafsu
makan

Do :
Wajah pucat dan terlihat tidak
bertenaga
4 Ds : Proses infeksi Proses infeksi
Klien mengatakan sering terbangun berhubungan dengan
tidur saat malam karena berkeringat kondisi terbangun pada
malam hari karena
Do : berkeringat
Mata klien terlihat cekung dan
tampak hitam
BB : 52 Kg
TB : 165 Cm
Tanda Vital
TD : 130 / 80 mmHg
Suhu : 38 C
Nadi : 76 x / menit
Pernapasan : 24 x / menit

C. Diagnosa Keperawatan

1. Batuk yang dialami klien selama 3 minggu ditandai dengan dahak kental ber
warna kehijauan, serta sesak napas.

2. Klien tidak nafsu makan ditandai dengan wajah pucat terlihat tidak bertenaga dan
juga disertai berat badan dan tinggi badan yang tidak ideal BB/TB 52 Kg / 165 Cm

D. Intervensi Keperawatan

N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan kriteria Intervensi Keperawatan

O hasil
1 Proses infeksi pada tenggorokan b.d Setelah dilakukan Observasi karakteristik
batuk berdahak dibuktikan dengan tindakan keperawatan nyeri saat batuk (PQRST),
klien batuk dan tampak lemas. 1 x 24 jam diharapkan Observasi TTV, Memberi
proses infeksi pada posisi nyaman, relaksasi
Ds : tenggorokan menurun napas dalam
Klien mengatakan sudah hamper 3 -Proses infeksi
minggu mengalami batuk menurun
mengeluarkan dahak kental. - Batuk berkurang
- Kondisi tubuh lemas
Do : berkurang
Klien batuk dan tampak lemas
2 Proses saluran udara yang Setelah dilakukan Mengkaji fungsi
menyempit b.d lender yang berlebih tindakan Keperawatan pernapasan ( bunyi
menyebabkan sulit bernapas 1 x 24 jam diharapkan napas,kecepatan,
-Lendir berkurang kedalaman,)
Ds : -Nafas menjadi lancar Mencatat kemampuan
Klien merasa susah bernapas mengeluarkan batuk
efektif, memberi pasien
Do : posisi semi / flower,
Napas pendek dan tersenggal- menganjurkan pasien
senggal minum air hangat yang
banyak
3 Perubahan hormone sitokin b.d Setelah dilakukan Mengkaji aktivitas klien
mengurangi nafsu makan tindakan keperawatan yang dapat klien lakukan,
1 x 24 jam diharapkan memberi suasana yang
Ds : -Nafsu makan nyaman bagi klien
Klien tidak nafsu makan meningkat memenuhi kebutuhan
-Kondisi menjadi lebih nutrisi klien untuk
Do : baik lagi mendapatkan berat badan
Wajah pucat dan terlihat tidak ideal
bertenaga
4 Proses infeksi b.d terbangun malam Setelah dilakukan Observasi pola tidur klien
hari dan berkeringat tindakan keperawatan dan TTV, identifikasi factor
1 x 24 jam diharapkan yang mempengaruhi
Ds : -Klien akan merasa masalah tidur, memberikan
Klien mengatakan sering terbangun aman dan nyaman posisi yang nyaman,
tidur saat malam karena berkeringat - Mampu tidur tanpa pemberian terapi
gangguan
Do : - Kebutuhan tidur
Mata klien terlihat cekung dan terpenuhi minimal 8
tampak hitam jam
BB : 52 Kg
TB : 165 Cm
Tanda Vital
TD : 130 / 80 mmHg
Suhu : 38 C
Nadi : 76 x / menit
Pernapasan : 24 x / menit

E. Implementasi Dan Evaluasi Keperawatan

N Hari/ Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

o Tangga
l
1 Senin Proses infeksi pada 08.30 1. Mengidentifikasi S
08-02- tenggorokan b.d proses infeksi -Klien mengatakan
2021 batuk berdahak 2. Mengobservasi batuk hamper 3 minggu
 dibuktikan dengan batuk - Klien mengatakan
klien batuk dan 3. Mengidentifikasi akan belajar
tampak lemas kondisi tubuh menjalankan batuk
4. Mencatat efektif
kemampuan klien - Klien mengatakan
dalam batuk efektif masih dibantu dalam
5. Pembersihan secret beraktivitas
di mulut dan trakea
6. Mempertahankan O
masuknya cairan Klien batuk dan tampak
7. Menganjurkan klien lemas
minum air hangat TD : 130 / 80
8. Kolaborasi dengan mmHg
dokter dalam Suhu : 38 C
pemberian terapi Nadi : 76 x /
9. Pemberian obat menit
Pernapasan : 24 x /
menit

A.Malah batuk belum

teratasi

P
Intervensi dilanjutkan
PQRST

2 Senin Proses saluran 12.00 1. Mengidentifikasi S

08-02- udara yang lender yang keluar -Klien mengatakan sulit
2021 menyempit b.d 2. Mengajarkan bernapas
lender yang memberi posisi - Klien melakukan
berlebih nyaman agar napas relaksasi pernapasan
menyebabkan sulit lancer - Klien melakukan posisi
bernapas 3. Pembersihan secret nyaman
4. Pembersihan jalan
napas O
5. Pemenuhan Nafas pendek, dan
kebutuhan cairan tersenggal- senggal
6. Menganjurkan klien TD : 130 / 80
agar batuk dan mmHg
mengeluarkan dahak Suhu : 38 C
pada tissue Nadi : 76 x /
7. Pemberian obat menit
Pernapasan : 24 x /
menit

A.Lendir sedikit
berkurang, sesak masih
ada

P
 Intervensi dilanjutkan
PQRST
3 Senin Perubahan 15.00 1. Mengidentifikasi S
08-02- hormone sitokin b.d nafsu makan -Klien tidak nafsu
2021 mengurangi nafsu 2. Mengidentifikasi makan
makan peningkatan aktivitas - Klien dipenuhi
yang dapat dilakukan kebutuhan nutrisi yang
3. Memberi penjelasan seharusnya
tentang pentingnya
makan O
4. Monitor intake dan Wajah pucat dan terlihat
output nutrisi tidak bertenaga
5. Mengajarkan klien TD : 130 / 80
untuk menciptakan mmHg
lingkungan bersih Suhu : 38 C
6. Kolaborasi dengan Nadi : 76 x /
ahli gizi menit
Pernapasan : 24 x /
menit

A.Klien masih sedikit

sulit tidur akibat
berkeringat

P
Intervensi dilakukan
PQRST
4 Senin Proses infeksi b.d 18.00 1. Mengidentifikasi S
08-02- terbangun pada pola tidur klien -Klien mengalami
2021 malam hari dan 2. Melihat gangguan gangguan pola tidur
berkeringat tidur apa yang dialami - Memberikan terapi
klien khusus
3. Memberikan - Klien diberi posisi
suasana yang tenang nyaman
kepada klien - Menjauhkan pasien
4. Memberikan terapi dari rasa tidak nyaman
khusus
5. Memenuhi pola O
tidur klien minimal 8 Mata klien terlihat
jam cekung dan tampak
hitam
TD : 130 / 80
mmHg
Suhu : 38 C
Nadi : 76 x /
menit
Pernapasan : 24 x /
menit

A.klien masih sedikit

 sulit tidur akibat
berkeringat

P
Intervensi dilakukan
PQRST

N Hari / Diagnosa Jam Implementasi Evaluasi

o Tanggal
1 Selasa Proses infeksi pada 08.30 1. Mengidentifikasi proses
09-02- tenggorokan b.d infeksi
2021 batuk berdahak 2. Mengobservasi batuk
dibuktikan dengan 3. Mengidentifikasi kondisi
klien batuk dan tubuh
tampak lemas 4. Mencatat kemampuan
klien dalam batuk efektif
5. Pembersihan secret di
mulut dan trakea
6. Mempertahankan
masuknya cairan
7. Menganjurkan klien
minum air hangat
8. Kolaborasi dengan
dokter dalam pemberian
terapi
9. Pemberian obat
S
-Klien mengatakan
masih ada batuk
- Klien
menjalankan batuk
efektif
- Klien mengatakan
sudah mampu
menjalankan
aktivitas tanpa
bantuan keluarga
O
Perubahan batuk
yang dialami klien
semakin membaik,
terlihat wajah
tenang dan tampak
bahagia
TD : 120/70 mmHg
Suhu : 36,8 C
Nadi : 82 x / menit
Pernapasan : 20 x /
menit

A.Masalah batuk
teratasi

P
Intervensi
dilanjutkan PQRST
2 Selasa Proses saluran 12.00 1. Mengidentifikasi lender S
09-02- udara yang yang keluar -Klien mengatakan
2021 menyempit b.d 2. Mengajarkan memberi kesulitan bernapas
lender yang posisi nyaman agar napas berkurang
 berlebih lancer - Klien
menyebabkan sulit 3. Pembersihan secret menjalankan
bernapas 4. Pembersihan jalan relaksasi
napas - Klien merasa
5. Pemenuhan kebutuhan nyaman
cairan
6. Menganjurkan klien agar O
batuk dan mengeluarkan Lendir klien
dahak pada tissue berkurang jalan
7. Pemberian obat napas baik
TD : 120/70 mmHg
Suhu : 36,8 C
Nadi : 82 x / menit
Pernapasan : 20 x /
menit

A.Jalan napas klien

teratasi

P
Intervensi
dilanjutkan PQRST
3 Selasa Perubahan 15.00 1. Mengidentifikasi nafsu S
09-02- hormone sitokin b.d makan -Nafsu makan klien
2021 mengurangi nafsu 2. Mengidentifikasi kembali
makan peningkatan aktivitas yang - Pemenuhan
dapat dilakukan nutrisi dijalankan
3. Memberi penjelasan
tentang pentingnya makan O
4. Monitor intake dan Kondisi klien
output nutrisi membaik tampak
5. Mengajarkan klien untuk dari wajah yang
menciptakan lingkungan segar dan tenang.
bersih TD : 120/70 mmHg
6. Kolaborasi dengan ahli Suhu : 36,8 C
gizi Nadi : 80 x / menit
Pernapasan : 20 x /
menit

A.Nafsu makan
klien teratasi

P
Intervensi
dilanjutkan PQRST

4 Selasa Proses infeksi b.d 18.00 1. Mengidentifikasi pola S

06-02- terbangun pada tidur klien -Pola tidur klien
2021 malam hari dan 2. Melihat gangguan tidur membaik
berkeringat apa yang dialami klien - Kebutuhan tidur
3. Memberikan suasana klien terpenuhi
yang tenang kepada klien - Klien merasa
4. Memberikan terapi nyaman
khusus
5. Memenuhi pola tidur O
klien minimal 8 jam Kebutuhan tidur
klien baik terlihat
dari mata cekung
klien berkurang
TD : 120/70 mmHg
Suhu : 36,8 C
Nadi : 80 x / menit
Pernapasan : 20 x /
menit

A.Gangguan tidur
klien semakin
membaik

P
Intervensi
dilanjutkan PQRST