LAPORAN RESUME

DI RUANG IGD RSU SUFINA AZIZ MEDAN

Nama : Ahmad Faisal Siregar

Kelas : 3A D-III Keperawatan
NIM : P07520120003
Dosen Pembimbing : Marlisa,S.Kep, Ns, M.Kep

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES MEDAN

JURUSAN D-III KEPERAWATAN
TAHUN AJARAN 2022/2023
 RESUME KEPERAWATAN
PADA NY. C DENGAN DIAGNOSA GASTRITIS
DI RUANG IGD RSU SUFINA AZIZ

A. INDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. A
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 40 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Islam
Tgl. masuk RS : 22 Agustus 2022
No. reg : 07.52.96.22
Alamat : Jl.Karya No.29 Medan Baru
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Ruangan : IGD
Diagnosa medis : Gastritis

PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.M
Alamat : Jl.Karya No.29 Medan Baru
Hubungan dengan pasien : Suami
Pekerjaan : PNS

B. KELUHAN YANG DIRASAKAN KLIEN

a. Keluhan utama
Nyeri abdomen
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk ke IGD RSU SUFINA AZIZ pada tanggal 22
Agustus 2022 dengan keluhan :
1. Pasien mengatakan merasakan nyeri pada abdomen sebelah
kiri sejak 3 hari lalu
2. Pasien mengatakan merasa mual
3. Pasien mengatakan muntah lebih dari 3 kali sehari
4. Pasien mengatakan makanan hanya bisa masuk sedikit
kurang 1 piring sehari

C. PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN

Pemeriksaan fisik :
TD = 110/70 mmHg S = 36,5°C
HR = 84 ×/i SPO2 = 94%
RR = 22 ×/i
ANALISA DATA

NO DATA ETIOLOGI PROBLEM

1. DS : Mukosa Nyeri
Pasien mengatakan lambung
merasa nyeri pada teriritasi
abdomen sejak 3 hari lalu .

DO :
1.Saat pengkajian pasien
tampak meringis
kesakitan, dengan skala
nyeri 5
2.Pada saat di palpasi
nyeri tekan pada abdomen
2. DS : Masukan Ketidakseimbangan
1. Pasien mengatakan nutrient yang nutrisi kurang dari
mual dan muntah lebih dari tidak adekuat kebutuhan tubuh
3 kali dalam sehari
2. Pasien mengatakan
makanan hanya bisa
masuk sedikit kurang lebih
1 piring sehari

DO :
1. Saat pengkajian, pasien
tampak lemas dan kurang
selera makan
2. Makanan pasien masih
bersisa

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri berhubungan dengan mukosa lambung teriritasi
2. Ketidakseimbangan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh
berhubungan dengan masukan nutrient yang tidak adekuat

E. INTERVENSI KEPERAWATAN

DX NOC NIC

1. Setelah dilakukan tindakan 1.Melakukan pengkajian nyeri

 keperawatan masalah teratasi
dengan kriteria hasil :
1. Nyeri pasien berkurang
2. Klien dapat rileks
3. Keadaan umum klien baik
secara komprehensif
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi, dan
frekuensi nyeri
2.Berikan posisi nyaman
(kepala lebih tinggi)
3.Ajarkan teknik distraksi dan
relaksasi
4.Kolaborasi dalam pemberian
analgesik

2. Setelah dilakukan tindakan 1. Menganjurkan klien untuk

keperawatan masalah teratasi
dengan kriteria hasil :
1. Tidak ada tanda-tanda mal
nutrisi
2. Tidak terjadi penurunan
berat badan yang berarti
makan sedikit tapi sering
2. Monitor TTV, evaluasi
turgor kulit
3. Pertahankan tirah baring,
mencegah muntah dan
tegangan pada defekasi
4. Kolaborasi pemberian obat
dengan dokter

F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DX HARI / IMPLEMENTASI EVALUASI

TANGGAL

1. Senin / 1. Monitor TTV S : Pasien

22 2. Melakukan pengkajian mengatakan nyeri nya
Agustus nyeri secara sudah berkurang
komphereheasif
2022 O : Pasien tampak
termasuk lokasi,
karakteristik, durasi lebih tenang
dan frekuensi nyeri TD : 120/80 mmHg
3. Mengatur posisi HR : 90 ×/i
pasien agar lebih RR : 20 ×/i
nyaman (kepala lebih S : 36,7°C
tinggi) SPO2 : 98%
4. Kolaborasi dalam
A = Masalah teratasi
pemberian analgesik.
sebagian
P = Intervensi
dilanjutkan

2. Senin / 1. Menganjurkan klien S : Pasien

22 untuk makan sedikit mengatakan tidak
Agustus tapi sering merasakan mual lagi
 2022 2. Evaluasi turgor kulit dan belum ada muntah
3. Pertahankan tirah dari 1 jam yang lalu
baring, mencegah O : Pasien tampak
muntah dan tegangan
lebih tenang
pada defekasi
4. Kolaborasi pemberian A : Masalah teratasi
obat dengan dokter sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan

RESUME KEPERAWATAN
PADA NY. F DENGAN DIAGNOSA ASMA
DI RUANG IGD RSU SUFINA AZIZ

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Ny. F
Jenis kelamin : Perempuan
Usia : 47 tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Tgl. masuk RS : 23 Agustus 2022
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga
Alamat : Jl. Flamboyan Gg.Sehati,No.12
No. RM : 05.88.30.76
Ruangan : IGD
Diagnosa medis : ASMA

PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn.W
Alamat : Jl. Flamboyan Gg.Sehati,No.12
Hubungan dengan pasien : Suami
Pekerjaan : Karyawan Swasta

B. KELUHAN YANG DIRASAKAN PASIEN

a. Keluhan utama
Sesak nafas, batuk
b. Riwayat penyakit sekarang
Pasien masuk ke IGD RSU SUFINA AZIZ pada tanggal 23
Agustus 2022 dengan keluhan :
 1. Pasien mengatakan sesak nafas dan batuk berdahak sejak 1
minggu ini
2. Pasien mengatakan terasa sesak ketika batuk

C. PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN

Pemeriksaan fisik :
TD = 120/70 mmHg
HR = 96 ×/i
RR = 28 ×/i
S = 37,1°C
SPO2 = 97%

ANALISA DATA

N DATA ETIOLOGI PROBLEM

O

1 DS : Peningkatan Ketidakefektifan
1. Pasien mengatakan jumlah mucus bersihan jalan
sesak nafas dan batuk nafas
berdahak sejak 1
minggu ini
2. Pasien mengatakan
terasa sesak ketika
batuk

DO :
1. Pasien tampak sesak
dengan RR = 28 ×/i
2. Bunyi suara nafas
ronchi dan nafas
pasien terdengar bunyi
mengi
3. Tampak batuk
berdahak dengan
konsistensi kental dan
berwarna kuning

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
Ketidak efektifan bersihan jalan nafas berhubungan dengan
peningkatan jumlah mucus

E. INTERVENSI KEPERAWATAN
DX NOC NIC

1 Setelah dilakukan tindakan 1. Auskultasi suara nafas, catat

keperawatan masalah adanya suara nafas
teratasi dengan kriteria hasil : tambahan
2. Berikan posisi nyaman
1. Kecepatan pernafasan
3. Pertahankan lingkungan
normal
yang nyaman
2. Tidak ada secret yang
4. Berikan oksigen nasal canul
tertahan
5L/i
3. Tidak ada gangguan pada
5. Kolaborasi pemberian obat
jalan nafas
dengan dokter
6. Keluarkan secret dengan
suction
7. Ajarkan batuk efektif

F. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI

DX HARI / IMPLEMENTASI EVALUASI

TANGGAL

1 Selasa / 1. Mengkaji TTV S:

23 Agustus 2. Memberikan posisi 1.Pasien mengatakan
2022 semi fowler sesak nafas sudah
3. Memberikan
berkurang
pasien oksigen
nasal canul 5L/i 2.Pasien mengatakan
4. Memberikan masih ada batuk sedikit
nebulizer ventolin O:
2,5 mg TD = 120/80 mmHg
5. Memberikan HR = 89 ×/i
nebulizer pulmicort RR = 22 ×/i
6. Melakukan suction
S = 37,1°C
7. Menganjurkan
pasien minum air SPO2 = 97%
hangat Wajah klien tampak
8. Mengajarkan lebih tenang dan rileks
teknik batuk efektif A : Masalah teratasi
sebagian
P : Intervensi dilanjutkan
 RESUME KEPERAWATAN
PADA TN.F DENGAN DIAGNOSA CKD
DI RUANG IGD RSU SUFINA AZIZ

A. IDENTITAS PASIEN
Nama : Tn.F
Jenis Kelamin : Laki-Laki
Umur : 54 Tahun
Agama : Islam
Status Perkawinan : Menikah
Pekerjaan : Guru / PNS
Alamat : Jl.Seroja Gg.Perdamaian,No.7
No RM : 01.10.27.03
Tgl Masuk : 24 Agustus 2022
Diagnosa Medis : CKD Stage V

PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.M
Alamat : Jl.SerojaGg.Perdamaian,No.7
Hubungan dengan pasien : Istri
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

B. RIWAYAT KESEHATAN
1. Keluhan Utama
Klien mengatakan lemah
2. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien tidak memiliki riwayat hipertensi
3. Riwayat Kesehatan Masa lalu
Klien tidak ada
4. Riwayat Alergi
Tidak ada alergi

C. PEMERIKSAAN FISIK
1. PEMERIKSAAN TANDA-TANDA VITAL
TD : 130/90 mmHg
RR : 20 x/i
 HR : 80x/i
SPO2 : 98%

D. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1) Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubbungan dengan aktivitas
sehari-hari
2) Gangguan pemenuhan nutrisi kurang dari kebutuhan
berhubungan dengan anoreksi

E. INTERVENSI KEPERAWATAN

No Diagnosa Keperawatan Tujuan Dan Intervensi

Kriteria Hasil

1 Gangguan rasa nyaman : NOC : NIC :

nyeri berhubungan Setelah - Atur posisi
dengan aktivitas sehari- dilakukan pasien
hari tindakan nyaman
sesuai
keperawatan
kebutuhan
selama 5 jam - Auskultasi
diharapkan bunyi jantung
Gangguan rasa paru
nyaman dapat
teratasi dengan
kriteria hasil :
- Nyeri
berkurang
- TD dalam
batas
normal
-
2 Gangguan pemenuhan NOC : NIC :
nutrisi kurang dari Setelah
kebutuhan berhubungan dilakukan - Kaji status
nutrisi pasien
dengan anoreksi tindakan - Anjurkan
keperawatan pasien untuk
selama 5 jam sering makan
diharapkan - Anjurkan pada
Gangguan keluarga
pemenuhan untuk minum
air hangat
nutrisi kurang
- Timbang berat
dari kebutuhan badan pasien
 dapat teratasi
dengan kriteria
hasil :
- Intake dan
output
cairan
sesuai
- BB normal

F. CATATAN PERKEMBANGAN

NO HARI / TANGGAL IMPLEMENTASI EVALUASI

DX

1 RABU / - Menganjurkan S:
pasirn posisi semi Klien mengatakan
24-08-2022 fowler nyeri sudah
- Mengkaji
berkurang
Tingkat nyeri
O:
TD : 130/80
mmHg
RR : 20 x/i

A : Masalah
teratasi

P : Intervensi
dihentikan

2 RABU / - Mengkaji status S:

nutrisi Klen mengatakan
24-08-2022 - Menganjurkan Tn.F sudah mau
pasien untuk sering
makan
makan
- Menganjurkan pada
keluarga pasien O:
untuk makan penuh - BB sudah
protein dan makan meningkat
buah-buahan - Porsi makan
- Mengkaji berat yang
badan disediakan dari
diet
 A : Masalah
teratasi

P : Intervensi
dihentikan

RESUME KEPERAWATAN
PADA An.H DENGAN DIAGNOSA BROCHOPNEUMONIA
DI RUANG IGD RSU SUFINA AZIZ

A. Identitas pasien
Nama : An.H
Jenis kelamin : Laki-Laki
Usia : 3,5 tahun
Agama : Islam
Pendidikan : Belum tamat
Alamat : Jl.P.Budirman sei rempah Sergai
Tgl Masuk RS : 25 Agustus 2022
No.RM : 05.22.26.42
Ruangan : IGD
Diagnosa Medis : Broncopneumonia

PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.L
Alamat : Jl. P.Budirman sei rempah Sergai
Hubungan dengan pasien : Ibu (Orang tua)
Pekerjaan : PNS

B. Keluhan yang dirasakan

Ibu klien mengatakan An.H pilek dan batuk sudah 3 hari

C. Pemeriksaan yang dilakukan

Pemeriksaan Fisik :
Kesadaran : Compos Mentis
1. Pemeriksaan tanda-tanda vital:
BB : 10 kg SP02 :95%
N : 90x/I TB : 82 cm
RR: 32 x/i
T : 36,5°C
 2. Pemeriksaan Penunjang
 Pemeriksaan Laboratorium (Cek Darah)
 Skrinning covid (Antigen /Swab PCR )(-)

D. Diagnosa Keperawatan
1. Bersihan jalan nafas tidak efektif b/d peningkatan sputum yang
berlebihan
2. Ketidakefektifan pola napas b/d nyeri

E. Intervensi Keperawatan

No Diagnosa Tujuan dan Intervensi

Keperawatan Kriteria Hasil

1 Bersihan jalan nafas tidak NOC : NIC :

efektif b/d peningkatan Setelah dilakukan
sputum yang berlebihan tindakan - Monitor
TTV
keperawatan
- Monitor
selama 1x60 respirasi
menit diharapkan dan
pasien status O2
menunjukkan - Berikan
keefektifan jalan pasien
nafas dengan posisi
kriteria hasil : semi
fowler
- Menunjukkan - Anjurkan
jalan nafas teknik
paten nafas
- RR dalam dalam
batas normal dan batuk
efektif
- Kaji
pernafasa
n

2 Ketidakefektifa Setelah dilakukan - Observasi

n pola napas tindakan tanda-
berhubungan keperawatan tanda vital
(respirasi
dengan nyeri selama 1x60
, nadi,
menit diharapkan suhu)
 pola nafas - Kaji
kembali efektif frekuensi
dengan kriteria pernafasa
n
hasil :
- Berikan
1. Tidak ada posisi
sesak nafas semi
2. Mampu fowler
bernafas dengan -
mudah Kolaboras
3. Frekuensi nafas i dalam
dalam batas pemberia
normal n oksigen

F. Implementasi dan Evaluasi

No Hari / Implementasi Evaluasi

Dx Tanggal

1 Kamis / - Memonitor TTV S:

25-08-2022 - Memonitor respirasi ibu klien mengatakan
dan status O2 anaknya masih batuk
dan pilek namun
sputum bisa
dikeluarkan
O:
TD : 80/60 mmHg
- Mengkaji RR : 32x/i
pernafasan HR : 90x/i
S : 36,5 °C
SPO2 : 95%
A:
- Memberikan posisi Masalah teratasi
semi fowler sebagian
- Mengajurkan P:
teknik nafas dalam Intervensi dilanjutkan
dan batuk efektif - Mengajurkan
batuk efektif

2 Kamis / - Mengobservasi S:
25-08-2022 tanda-tanda vital - ibu mengatakan anak
(respirasi , nadi, kesulitan bernafas
suhu) - ibu mengatakan
- Mengkaji sesak anak akan
bertambah bila tidur
frekuensi
dengan posisi
pernafasan telentang
- Memberikan O:
posisi semi - ada tarikan dinding
fowler dada
- Mengkolaborasi - pola nafas cepat dan
dalam pemberian dangkal
oksigen - terdapat pernafasan
cuping hidung
- TTV
TD : 80/90 mmHg
HR : 90x/i
RR : 32x/i
S : 36,5°C
SPO2 : 95%
A : Masalah belum
teratasi
P:
Lanjutkan intervensi
- Observasi tanda
tanda vital
- Kaji frekuensi
pernafasan
- Memberikan posisi
semi fowler
- Kolaborasi
pemberian O2
 RESUME KEPERAWATAN
PADA TN.R DENGAN DIAGNOSA DM TIPE II
DI RUANG IGD RSU SUFINA AZIZ

A. INDENTITAS PASIEN
Nama : Tn. R
Jenis kelamin : Laki- laki
Usia : 31 Tahun
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Jl.Pulo Brayan Medan Helvetia
Tgl. masuk RS : 27 Agustus 2022
No. RM : 31.14.52.44
Ruangan : IGD
Diagnosa medis : DM TIPE II

PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny.S
Alamat : Jl.Pulo Brayan Medan Helvetia
Hubungan dengan pasien : Istri
Pekerjaan : Ibu Rumah Tangga

B. KELUHAN YANG DIRASAKAN PASIEN

a. Keluhan utama
Nyeri pada luka gangrene dikedua mata kaki
b. Riwayat penyakit sekarang
1. Pasien mengatakan sejak 3 bulan yang lalu muncul luka
pada kedua mata kaki.
2. Pasien mengatakan nyeri pada kedua mata kaki yang luka
dan nyeri bertambah saat melakukan aktivitas.
3. Pasien mengatakan aktivitas terganggu karena nyeri.

C. PEMERIKSAAN YANG DILAKUKAN ( BAIK DIAGNOSTIK

MAUPUN KEPERAWATAN )
1. Pemeriksaan TTV
TD = 130/70 SPO2 = 96%
HR = 94x/menit BB = 64kg
RR = 20x/menit TB = 168cm
Temp = 36,3°c
 2. Melakukan rawat luka gangrene aseptic dengan menggunakan
cairan sodium chloride dan kassa steril
3. Pemberian infus sodium chloride 0,9%
4. Pemberian infus santagestik
5. Pemberian infus insukin novorapid

D. ANALISA DATA

NO. DATA ETIOLOGI MASALAH

1. DS : Nyeri akut

1.Pasien Hiperglikemia
mengatakan nyeri
pada kedua mata kai
yang luka, nyeri
bertambah saat
melakukan aktivitas
Abdomalitas protein pada
DO :
membrane basal
1.Pasien tampak
meringis

2.Luka dikedua mata

kaki kanan diameter
4cm, kedalaman
Ikatan glokosa protein
2mm dan dikaki kiri
dengan diameter
3cm, kedalam 2mm.

TTV = TD : 130/74

HR :
94x/menit Angiopati

RR :
20x/menit
 Temp : 36,3°c

Makroangiopati

Penyumbatan pembuluh
darah

Nyeri akut

2. DS : Tekanan akibat tirah Kerusakan

baring integritas kulit
Pasien mengatakan
muncul luka dimata
kaki sejak beberapa
bulan yang lalu

DO :
Luka gangren
1.Terdapat luka
gangrene

2.Lokasi dikedua
mata kaki
Kerusakan integritas kulit

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN

1. Nyeri akut berhubungan dengan penyumbatan pembuluh darah

2. Kerusakan integritas kulit berhubungan dengan tekanan tirah
barang
F. INTERVENSI KEPERAWATAN

NO. DIAGNOSA NOC NIC

1. Nyeri akut Setelah dilakukan 1. oberservasi

berhubungan keperawatan dengan lokasi,
pembuluh darah kriteria hasil : frekuensi,
reaksi nyeri
1. pasien tampak yang dialami
rileks pasien dan
2. skala nyeri skala nyeri
berkurang pasien.
( rentan nilai 0-3 2. observasi TTV
nilai ) 3. berikan pasien
3. tidak terjadi posisi nyaman
tanda-tanda 4. kolaborasi
infeksi pemberian
4. TTV dalam batas terapi analgetik
normal dengan injeksi
santageslk
5. melakukan
rawat luka
dengan sodium
chloride 0,9%
2. Kerusakan Setelah dilakukan 1. melakukan
integritas kulit tindakan keperawatan. rawat luka
berhubungan gangrene
1. Dengan kriteria ase[tic dengan
dengan tekanan
hasil : menggunakan
akibat tirah baring 2. kerusakan lapisan sodium chlonde
kulit menurun 0,9%
3. tidak terjadi tanda- 2. membantu
tanda infeksi pasien
4. pasien mampu beraktivitas
beraktifitas sesuai dengan
mandiri secara kemampuan
bertahap ( menganjurkan
dengan
kemampuan
aktivitas ringan
seperti ke
kamar mandi
3. pasang balutan
sesusai jenis
luka

G. IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN

NO HARI/ IMPLEMENTASI EVALUASI
TANGGAL
DX

1. Sabtu / 1. Mengobservasi lokasi, S : Pasien

frekuensi, reaksi nyeri, mengatakan masih
27 Agustus dan skala nyeri klien nyeri pada kedua
2022 2. mengobservasi TTV mata kaki yang
klien luka dan nyeri
3. memberikan klien posisi timbul saat
nyaman melakukan aktivitas
4. pemberian injeksi
santagesik 0 : pasien tampak
5. melakukan rawat luka sedikit rileks
dengan sodium chloride TD : 120/0, skala
0,9% nyeri 4
6. pemberian infus
sodiumchloride 0,9% A : masalah
teratasi sebagian

P : intervensi
dilanjutkan

2. Sabtu / 1. Melakukan rawat luka

gangrenaseptic dengan
27 Agustus menggunakan sodium
2022 chloride 0,9%
S : Klien
2. membantu pasien
beraktivitas sesuai mengatakan
dengan kemampuan merasa lebih
( menganjurkan pasien nyaman luka
melakukanaktivitas dibersihkan dan
ringan seperti kekamar dipasang balutan
mandi
3. pasang balutan sesuai
jenis luka
O : pasien tampak
sedikit rileks

A : masalah
teratasi sebagian
P : Intervensi
dilanjutkan di ruang
inap