RESUME ASUHAN KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

DISPEPSIA, HIPONATREMIA
DI RUANG TULIP RSUD KEAYORAN LAMA

Disusun oleh:
Nurul Khikmah
NPM. 18220100036

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

UNIVERSITAS INDONESIA MAJU
2022
 RESUME KEPERAWATAN

Tanggal pengkajian : 8 NOV 2022

Nama Pengkaji : Nurul Khikmah
Ruang : Tulip
Waktu pengkajian : 14.30

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Ny. S
Umur : 35 Tahun
Jenis kelamin : perempuan
Alamat : Kebayoran Lama
Status : menikah
Agama : islam
Suku : betawi / Indonesia
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Ibu rumah tangga
Tanggal masuk RS :07 November 2022 jam 11.00 WIB
Tanggal pengkajian :08 November 2022
DX Medis : dyspepsia, hiponatremia
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Tn. A
Umur : 37 Tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Kebayoran Lama
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : swasta
C. PENGKAJIAN FOKUS
1. Keluhan utama:
Pasien mengatakan: nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS, nyeri seperti terbakar/panas
dan perih, skala nyeri vas 3-4, nyeri hilang timbul, berkurang saat dibawa istirahat
dan minum obat. Pasien mengatakan mual ada, muntah ada isi makanan dan cairan
sejak 2 hari SMRS, tiap hari muntah > 5kali, napsu makan menurun
2. Pengkajian fungsional
Saat ini pasien tidak ada masalah di oksigenasi, nafas spontan tanpa menggunakan
oksigen tambahan. Asupan cairan dan elektrolit selain air putih pasien mendapat
terapi infus RL 500cc/8 jam, pola makan pasien SMRS 3x sehari dan habis satu
porsi, saat MRS lidah pasien terasa pahit dan nafsu makan berkurang dengan
frekuensi makan 3x sehari habis 1/4 porsi, saat ini pasien mengeluh mual dan
 muntah > 5x. Pola eliminasi BAB dan BAK pasien SMRS normal: BAB 1x/ hari
dan BAK 6-7x/ hari, saat MRS BAB > 5x/ hari, BAK sedikit berkurang hanya 4x/
hari, pola istirahat dan tidur pasien sebelum dan saat di RS 6-7 jam per hari,
hubungan social pasien tidak ada gangguan, baik terhadap kerabat dan keluarganya,
pasien kooperatif kepada petugas di rs, tidak ada kelainan seksual dan pasien
memiliki hubungan yang sangat harmonis dengan istri, tidak ada keyakinan yang
menyimpang, pasien tetap menjalankan sholat 5 waktu sebelum dan setelah dirawat
di RS.

3. Pengkajian fisik
Setelah dilakukan anamnesa tampak kesadaran CM, GCS 15, TD: 90/60 mmHg, S:
38.6 ̊C, N: 105 x/menit, RR: 20 x/menit. Saturasi oksigen 98% room air tanpa
oksigen tambahan. BB sebelum sakit 53kg, TB: 155cm. BB setelah sakit 52,5kg,
mukosa bivivr tampak kering dan pecah-pecah. penglihatan tidak ada ganggua,
pendengaran baik dibuktikan dengan pasien mampu merespon komunikasi petugas
dengan baik dan kooperatif, tidak ada pembekakan pada kelenjar tiroid.
Inspeksi dada simetris, bernapas tanpa menggunakan otot bantu pernapasan, palpasi
dada fremitus meninggi dibuktikan dengan pasien menyebutkan angka 99 dan 77,
dan tidak ada nyeri tekan, perkusi dada suara sonor, auskultasi tidak ada suara napas
tambahan. inspeksi jantung bentuk dada simetris, palpasi jantung dengan mencari
iktus duktus dan denyut apeks tidak mencolok, Inspeksi abdomen permukaan
dinding perut saat posisi supinasi terlihat sedikit cembung, auskultasi abdomen
bising usus normal. Pasien mengatakan ulu hati terasa perih, VAS 3-4.

4. Pemeriksaan penunjang
Pada pemeriksaan laboratorium nilai DL dan faal hemostasis didapatkan leukosit:
12,3, eusinofil 87 (52-76), neutropil 9 (20-40) dan pada pemeriksaan elektrolit
natrium 130 ( 135-145) lainnya dalam batas normal.
 D. Analisa Data

No Data Fokus Etiologi Problem

1 DS: Pasien mengatakan nyeri dispepsia Nyeri akut
P: nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS, Q:
nyeri seperti terbakar/panas dan perih,
R: ulu hati, S: skala nyeri vas 3-4, T: merangsang saraf simpatis nervus
nyeri hilang timbul, berkurang saat vagus
dibawa istirahat dan minum obat
DO:
 Pasien tampak meringis kesakitan, meningkatkan produksi HCL di
gelisah, pola tidur terganggu. lambung
 Tampak bersikap proteksi dengan
melindungi area perutnya (ulu hati)
 TD: 145/90, N: 107 x/menit, RR HCL kontak dengan mukosa gaster
20x/menit.
 Napsu makan klien berkurang,
makan hanya habis ¼ porsi. Nyeri akut

No Data Fokus Etiologi Problem

2 DS: dispepsia Nausea
Ny.S mengatakan badan terasa lemas
mual dan muntah >5x per hari sejak 2
hari ini. Mulut terasa pahit. Nafsu merangsang saraf simpatis nervus
vagus
makan berkurang. BB sebelum sakit 53
Kg. BB saat ini 52,5kg
DO: meningkatkan produksi HCL di
Klien tampak lemas, turgor kulit kurang lambung
elastis. CRT 2 detik, akral hangat,
makan habis ¼ porsi.
Td: 1456/90 mual dan muntah berlebihan
N: 107
S; 37,8 c
nausea

Diagnosa Keperawatan
1) Nyeri akut b.d proses penyakit, d.d pasien mengeluh nyeri ulu hati VAS 3-4
2) Nausea b.d proses penyakit d.d mual mntah berlebih
 E. INTERVENSI

Har/ Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi (SDKI) Ttd

tgl (SLKI)
7- Nyeri akut Setelah dilakukan asuhan keperawatan Manajemen nyeri (I. 08238) N
nov selama 1 x 24 jam diharapkan tingkat Observasi U
- nyeri pada pasien berkurang dengan 1) Identifikasi lokasi, skala, karakteristik, R
2022 durasi, frekuensi, intensitas, dan kualitas U
kriteria hasil:
nyeri L
2) Identifikasi respon nyeri non verbal
Indicator Saat Target 3) Identifikasi factor yg memperberat dan
Dikaji meringankan nyeri
Keluhan nyeri 2 5 Terapeutik
meringis kesakitan 2 4 4) Fasilitasi istirahat tidur: batasi
Sikap protektif 1 4 pengunjung
Edukasi
Gelisah 1 4 5) Jelaskan penyebab dan pemicu nyeri
Kesulitan tidur 1 4 6) Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk
Tekanan darah 1 4 mengurangi nyeri: Tarik napas dalam
dan Nadi Kolaborasi
7) Kolaborasi pemberian Omeprazole
2x40mg, ondansentron 2x 4mg (I.V),
Sucralfate syr 3x15ml, Paracetamol 500mg
k/p, dan Domperidone 3x1 tab (P.O)

Hari Diagnosa Tujuan dan kriteria hasil Intervensi Ttd

/tgl
07- Nausea Setelah dilakukan tindakan Manajemen mual N
nov- keperawatan selama 3x24 jam, Observasi: U
2022 1. Identifikasi faktor penyebab mual R
diharapkan tingkat nausea menurun,
2. Monitor keseimbangan cairan dan elektrolit U
dengan kriteria hasil: Terapeutik L
indikator K T 3. Berikan makanan dalam jumlah kecil dan menarik
Rasa ingin 1 4 Edukasi
muntah 4. Anjurkan sering membersihkan mulut, kecuali
merangsang mual
Diaphoresis 1 4
Kolaborasi
Takikardia 1 4
5. Kolaborasi pemberian anti emetic: Omeprazole
Keluhan mual 2 4 2x40mg, ondansentron 2x 4mg (I.V), Sucralfate
Nafsu makan 2 4 syr 3x15ml, dan Domperidone 3x1 tab (P.O), dan
cairan parenteral Nacl 0,9 500cc: Dextrose 5%
500cc, 2;1 per 24 jam.
 IMPLEMENTASI

No Hari/ Implementasi Evaluasi formatif Ttd

DP tgl
1,2 01/nov/ 1. mengidentifikasi lokasi, skala, DS: Pasien mengatakan nyeri, P: nyeri ulu
22 karakteristik, durasi, frekuensi, intensitas, hati sejak 2 hari SMRS, Q: nyeri seperti N
14.30 dan kualitas nyeri, respon nyeri nonverbal terbakar/panas dan perih, R: ulu hati, S: skala U
dan factor yg memperberat dan nyeri vas 3-4, T: nyeri hilang timbul, R
meringankan nyeri dan penyebab mual. berkurang saat dibawa istirahat dan minum U
obat, badan terasa lemas mual dan muntah L
>5x per hari sejak 2 hari ini.

1,2 15.00 2. Monitor keseimbangan cairan dan DS: pasien mengatakan lemes, minum dan
elektrolit makan sedikit, mual dan muntah berlebih
sejak 2 hari terakhir.
DO: hasil lab elektrolit tgl 7 nov 22: natrium
130.

1, 16.00 3. Kolaborasi dgn gizi dalam memberikan DS: pasien mengatakan mau mengikuti
makanan dalam porsi sedikit tapi sering anjuran perawat, demam masih ada, namun
serta menyajikan dalam bentuk yg sudah mulai berkurang.
menarik DO: makan habis ½ porsi, makan sedikit
bertahap

1,2 17.30 4. Mengukur TTV pasien dan mengajarkan DS: klien mengatakan masih nyeri ulu hati
teknik relaksasi napas dalam masih ada, demam ada.
DO: TD: 145/80 mmHg, S: 37.7 ̊C, N: 105
x/menit, RR: 20 x/menit,

1,2 18.00 DS: setelah diberikan terapi selama setengah

5. Memberikan terapi sesuai advice dokter:
Omeprazole 2x40mg, ondansentron 2x
4mg (I.V), Sucralfate syr 3x15ml, dan
Domperidone 3x1 tab (P.O), dan cairan
parenteral Nacl 0,9 500cc: Dextrose 5%
500cc, 2;1 per 24 jam.
jam, keluhan mual dan nyeri/perih di uluhati
sedikit berkurang vas 2-3, Muntah berkurang,
mual masih ada sesekali.
DO: setelah diberikan obat selama 30 menit,
tidak ada reaksi alergi.
 EVALUASI

Tgl/Jam No. SOAP Ttd

DP
07-nov- 1 S: Pasien mengatakan nyeri N
2022 P: nyeri ulu hati sejak 2 hari SMRS, Q: nyeri seperti terbakar/panas dan perih, U
19.00 R: ulu hati, S: skala nyeri vas 2-3, T: nyeri hilang timbul, berkurang saat dibawa R
istirahat dan minum obat U
A: Masalah keperawatan belum teratasi L
Indicator Saat Hasil Target
Dikaji
Keluhan nyeri 2 3 5
meringis kesakitan 2 3 4
Sikap protektif 1 2 4
Gelisah 1 2 4
Kesulitan tidur 1 2 4
Tekanan darah 1 2 4
dan Nadi
P: Lanjutkan intervensi:1,2,3,4,5,6, dan 7

07/nov/22 2 S: setelah diberikan terapi selama setengah jam, keluhan mual dan nyeri/perih N
19.00 di uluhati sedikit berkurang vas 2-3, Muntah berkurang, mual masih ada U
sesekali. R
O: makan habis ½ porsi, membrane mukosa masih kering namun lebih U
membaik, infus: 500c/jam. urine 700cc/jam. Balance cairan +300cc L

indikator K H T
Rasa ingin 1 2 4
muntah
Diaphoresis 1 2 4
Takikardia 1 2 4
Keluhan mual 2 2 4
Nafsu makan 2 2 4

A: masalah keperawatan belum teratasi

P: lanjutkan intervensi:1,2,3,4, dan 5