ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

S DENGAN KEBUTUHAN NUTRISI

DI RUANG AMARILIS RUMAH SAKIT UMUM DAERAH KOTA DEPOK

A. IDENTITAS KLIEN
Nama : Tn. S
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : laki-laki
Alamat : Pematang Siantar No.15
Status : Kawin
Agama : Islam
Suku : Jawa
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : Pensiunan TNI
Tanggal masuk RS : 05 April 2021
Tanggal pengkajian : 06 April 2021
DX Medis : PPOK
B. IDENTITAS PENANGGUNG JAWAB
Nama : Ny. I
Umur : 54 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Alamat : Pematang Siantar No.15
Pendidikan : SMA
Pekerjaan : IRT

C. PENGKAJIAN
1. Keluhan utama :
Sesak napas
2. Riwayat penyakit sekarang :
Pada tanggal 05 April 2021 pukul 08.00 wib, klien di bawa ke RSUD Kota Depok dengan
keluhan sesak napas, batuk berdahak, mual serta tidak nafsu makan, TD: 110/60 mmHg, N:
88x/mnt, RR: 28 x/mnt, S: 37 derajat C. Pada pukul 09.00 wib pasien dibawa ke ruangan
perawatan.
3. Riwayat Penyakit dahulu :
Klien mengatakan mempunyai riwayat penyakit PPOK
4. Riwayat penyakit keluarga :
Keluarga mengatakan tidak ada penyakit yang sama seperti yang diderita klien
5. Riwayat pekerjaan/ kebiasaan :
Klien mengatakan adalah pensiunan TNI dan klien mengatakan memiliki riwayat merokok
6. Riwayat Alergi
klien mengatakan tidak ada memiliki riwayat alergi
7. Pengkajian Sistem Tubuh
a. Sistem Pernapasan
Ins : hidung tidak ada sinusitis, tidak ada benjolan, simetris, RR: 28 x/mnt
Pal : bentuk thorak simetris, vocal premitus tidak merata pada lapang paru
Per : ada bunyi nafas tambahan
Aus : mengi/wheezing
b. Sistem Kardiovaskuler
Ins : tidak tampak pembesaran jantung
Pal : CRT > 2 dtk, N: 88x/mnt
Per : bunyi pekak pada batas-batas jantung, TD: 110/60 mmHg
Aus : bunyi jantung lup dup
c. Sistem Persyarafan
Nervous 1 sampai 12 Normal, kesadaran: compos mentis, GCS 15 C4 V5 M6
d. Sistem Perkemihan
Ins : warna urin kuning
Pal : tidak ada rasa nyeri saat BAK
e. Sistem Pencernaan
Ins : mukosa bibir kering, mulut simetris, gigi karies, lidah bersih
Pal : tidak ada nyeri tekan pada abdomen
Aus : terdapat bunyi bising usus
f. Sistem Muskuloskeletal
Ins : tidak ada kelainan pada tulang
Pal : akral hangat, tidak kaku pada ekstreminitas atas dan bawah
5 5
5 5
Ket :
0 = kontraksi otot tidak terdektesi (paralisis sempurna)
1 = Tidak ada gerakan, kontraksi otot dapat dipalpasi atau dilihat
2 = gerakan otot penuh melawan gravitasi, dengan topangan
3 = gerakan yang normal melawan gravitasi
4 = gerakan penuh yang normal melawan gravitasi dan melawan tahanan minimal
 5 = kekuatan otot normal, gerakan penuh yang normal, melawan gravitasi dan melawan
tahanan penuh
g. Sistim Endokrin
Ins : tidak ada tremor dan tidak ada pembesaran kelenjar tiroid
Pal : kelenjar tiroid teraba normal
h. Sistim sensori persepsi/Pengideraan
Ins : Tidak adanya gangguan pada pendengara, penglihatan, pengecapan dan perabaan,
adanya gangguan penciuman karena pasien sulit bernafas
i. Sistim integument
Ins : kulit tampak pucat, mukosa bibir kering, warna kulit sawo matang
Pal : akral hangat, aksila hangat, kulit teraba tidak elastis
j. Sistim imun dan hematologi
Ins : klien tampak lemah dan pucat, skelera tidak ikterik, konjungtiva tidak anemis, tidak
terdapat epistaksis
Pal : S: 37 derajat C
k. Sistem Reproduksi
Hubungan klien dengan istri dan keluarga baik
8. Pengkajian Fungsional

1. Oksigenasi
- Sebelum sakit : klien tidak terpasang alat bantu napas
- Saat dikaji : terpasang oksigen nasal kanul 5L/i, RR: 28x/mnt
2. Cairan dan Elektrolit
- sebelum sakit : klien mengatakan minum biasa 1 liter per hari
- saat dikaji : klien mengatakan minum sedikit, terpasang infus RL 20 tpm
3. Nutrisi
- Sebelum sakit : klien mengatakan makan tidak teratur, klien makan 4-5 x sehari, BB: 70 Kg
- Saat dikaji : klien mengatakan nafsu makan menurun, klien makan 2-3 x sehari, merasa mual,
BB menurun ± 15 kg
4. Aman dan Nyaman
- Sebelum sakit : klien mengatakan merasa nyaman tinggal dirumah bersama keluarga
- saat di kaji : klien mengatakan merasa tidak nyaman dengan situasi dirumah sakit
5. Eliminasi
- Sebelum sakit : klien mengatakan BAB 3-4 x/hari, BAK 2 x/hari
- Saat dikaji : klien mengatakan BAB 1-2 x/hari, BAK 2 x/hari
6. Aktivitas dan Istirahat
- Sebelum sakit : klien mengatakan dapat beraktivitas dengan mandiri tanpa bantuan orang
lain dan klien mengatakan dapat tidur siang selama 2 jam dan 8 jam tidur malam
- Saat dikaji : klien mengatakan aktivitas dibantu oleh istrinya dan klien mengatakan sulit
 untuk tidur siang dan tidur malam terkadang tidak nyenyak
7. Psikososial
- Sebelum sakit : klien adalah orang yang mudah bergaul dan mempunyai banyak teman
- Saat dikaji : klien lebih banyak diam
8. Komunikasi
- Sebelum sakit : klien dapat berkomunikasi baik dengan keluarga, teman dan tetangga
- Saat dikaji : klien hanya dapat berkomunikasi dengan istri, perawat dan dokter
9. Seksual
- Sebelum sakit : klien mengatakan hubungan denga istri baik
- Saat dikaji : klien mengatakan hubungan dengan istri tetap baik
10. Nilai dan Keyakinan
- Sebelum sakit : klien selalu berfikir bahwa dirinya akan selalu sehat
- Saat dikaji : klien yakin bahwa sakitnya sekarang ini karena kebiasaan yang tidak baik
11. Belajar
- Sebelum sakit : klien mengatakan tidak banyak tahu tentang penyakitnya
- Saat dikaji : klien banyak tahu tentang penyakitnya karena informasi dari dokter dan perawat

9. Pemeriksaan Penunjang
a. Hasil Laboratorium
Tanggal Pemeriksaan Hasil Nilai Interpretasi
Normal
5 April - Hematologi
2021 - Darah lengkap
- Leukosit - 8,76 µL 5,0-10,0 Normal

- Normal
- Eritrosit 4,24 Juta/ µL 4,5-5,5 juta/ µL
13,0-16,0 mg/dL Normal
- Hemoglobin - 11,5 mg/dL
45-55 % Normal
- Hematokrit - 37.9 %
80-96 fl Normal
- MCV - 89,3 fl Normal
27-31 pg
- MCH - 27,1 pg Normal
32-36 gdL
- MCHC - 30,4 g/dL 150-400 g/dL
Normal

- Trombosit - 402 g/dL

- Hitungan jenis
- Basofil - 0,1 % 0,0-1,0 % Normal
- Eosinofil - 2.3 % 1,0-3,0 % Normal

- Neutrofil - 86,9 % 50-70 % Tidak Normal

20,0-40,0 % Normal
- Limfosit - 4.5 %
Normal
- Monosit - 6.2 % 2,0-8,0 %

- Faal ginjal
 - Ureum - 73 mg/dL 20-50 mg/dL Tidak Normal
Normal
- Kreatinin - 0.90 mg/dL 70-160 mg/dL

- Elektrolit
135-145 mmo/L Normal
- Natrium - 130.9 mmo/L
3,5-5,0 Normal
- Kalium - 4.01 mmo/L

b. Pemeriksaan Diagnostik
- Haemoglobin 15.65 g/dL
- Hematokrit 46,0%
- Leukosit 9.18 µL
- Trombosit 277.300µL
- Laju endap darah 30 mm
- Ureum 27 mg/dL
- Kreatinin 1.4 mg/dL
- Foto thorak : PPOK
10. Progam Terapi
- Ceftriaxon 1 gr 2x2
- Dexamtason 2x2
- Ranitidin 2x2
- Nebulizer Ventolin : Flexotide 1:1 per 12 jam
- Rl 20 tpm
D. ANALISA DATA

Hari/Tgl/Ja Data Fokus Etiologi Problem

m
06 April DS : Perubahan anatomis Pola nafas tidak
▪ Klien mengatakan sesak efektif
2021 parenkim paru
nafas
DO :
▪ Klien tampak pucat Pembesaran alveoli
▪ Terpasang oksigen nasal
kanul 5L/i Hiperatropi kelenjar
▪ Klien tampak berbaring mukosa
ditempat tidur
▪ RR: 28x/mnt Penyempitan saliran
▪ TD : 110/60 mmHg udara secara periodik
▪ N : 88 x/mnt
▪ S : 37 derajat C
Ekspansi paru menurun

Suplai oksigen tidak

adekuat keseluruhan
tubuh

Hipoksia

sesak

DS : Rokok dan polusi

06 April Bersihan jalan nafas
2021 ▪ Klien mengatakan tidak efektif
mengalami batuk berdahak Inflamasi
▪ Klien mengatakan susah
tidur Sputum meningkat
DO :
▪ Klien tampak pucat
▪ Klien tampak lemah Batuk
▪ TD : 110/60 mmHg
▪ N : 88 x/mnt
▪ S : 37 derajat C
06 April DS : Rokok dan polusi Defisit nutrisi
2021 ▪ Klien mengatakan mual,
tidak nafsu makan
Inflamasi
▪ Klien mengatakan BB badan
menurun ± 15 kg
Infeksi
DO :
▪ Klien tampak pucat Leukosit meningkat
▪ Klien tampak lemas
▪ Mukosa bibir kering Imun menurun
▪ BB : 55 Kg, TB 165 cm
▪ TD : 110/60 mmHg
Kuman patogen &
▪ N : 88 x/mnt
endogen difagosit
▪ S : 37 derajat C
makrofag

Anoreksia

DIAGNOSE KEPERAWATAN
1. Pola napas tidak efektif b.d hambatan upaya napas d.d penggunaan otot bantu pernapasan
(D.0005)
2. Bersihan jalan napas tidak efektif b.d sekresi yang tertahan d.d sputum berlebih (D.0001)
3. Defisit Nutrisi b.d faktor psikologis d.d berat badan menurun minimal 10% di bawah
rentang ideal, nafsu makan menurun (D.0019)
Nama : Tn. S Umur : 56 Tahun No. Dokumen RM :
Ruang : Amarilis Kelas : III Tanggal : 06 April 2021

INTERVENSI

Hari/Tgl/Ja Diagnosa Tujuan Dan Kriteria Hasil Intervensi TTD

m Keperawatan
06/04/2021 Pola napas tidak SLKI SIKI
efektif b.d hambatan Tujuan : 1. Manajemen Jalan Napas (I. 01011)
upaya napas d.d Setelah dilakukan intervensi 3x24 jam, Observasi :
penggunaan otot diharapkan pola napas tidak efektif - Monitor pola napas (frekuensi, kedalaman, usaha
bantu pernapasan teratasi dengan kriteria hasil :
Luaran utama : pola napas (L. napas)
01004) - Monitor bunyi napas tambahan
No. Indikator Saat Targ - Monitor sputum
dikaji et Teraupetik :
- Posisikan semi-Fowler atau Fowler
1. Tekanan 2 5
- Berikan minum hangat
ekspirasi
- Lakukan fisioterapi dada, jika perlu
2. Tekanan 2 5 - Berikan oksigen
inspirasi Edukasi :
3. Penggunaan 2 5 - Anjurkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
otot bantu - Kolaborasi pemberian bronkodilator, ekspektoran,
napas mukolitik, jika perlu
4. Frekuensi 2 5
napas
 2. Pemantauan Respirasi ( I. 01014)
Luaran tambahan : tingkat keletihan Observasi :
( L. 05046) - Monitor adanya sumbatan jalan napas
No. Indikator Saat Targ
- Monitor kemampuan batuk efektif
dikaji et - Monitor saturasi oksigen
1. Frekuensi 2 5 Terapeutik :
napas - Atur interval pemantauan respirasi sesuai kondisi
pasien
2. Selera 2 5 Edukasi :
makan - Jelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
3. Pola napas 2 5
4. Pola 3 5
istirahat
06/04/2021 Bersihan jalan napas SLKI SIKI
tidak efektif b.d Tujuan : 1. Latihan batuk efektif (I. 01006)
sekresi yang tertahan Setelah dilakukan intervensi 3x24 jam, Observasi :
d.d sputum berlebih diharapkan bersihan jalan napas tidak - Identifikasi kemampuan batuk
efektif teratasi dengan kriteria hasil :
Luaran utama : bersihan jalan napas - Monitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
(L. 01001) Terapeutik :
No. Indikator Saat Targ - Atur posisi semi-Fowler atau Fowler
dikaji et - Pasang perlak dan bengkok dipangkuan pasien
- Buang sekret pada tempat sputum
1. Pola napas 2 5
Edukasi :
2. Produksi 2 5 - Jelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
sputum - Anjurkan tarik napas dalam melalui hidung selama
3. Frekuensi 2 5 4 detik, di tahan selama 2 detik, kemudian
napas keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
Luaran tambahan : respons ventilasi - Anjurkan mengulangi napas dalam hungga 3 kali
mekanik (L. 01005) - Anjurkan batuk dengan kuat langsung setelah tarik
No. Indikator Saat Targ napas dalam yang ke-3
dikaji et Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian mukolitik atau ekspektoran,
1. Sekresi jalan 2 5
jika perlu
napas
2. Suara napas 2 5
tambahan
2. fisioterapi dada (I. 01004)
Observasi :
- Identifikasi indikasi dilakukan fisioterapi dada
- Monitor status pernapasan
- Periksa segmen paru yang mengandung sekresi
berlebihan
- Monitor toleransi selama dan setelah prosedur
Terapeutik :
- Posisikan pasien sesuai dengan area paru yang
mengalami penumpukan sputum
- Gunakan bantal untuk membantu pengaturan
posisi
- Lakukan perkusi dengan posisi telapak tangan di
telungkupkan selama 3-5 menit
- Lakukan vibrasi dengan posisi telapak tangan rata
bersamaan ekspirasi melalui mulut
- Lakukan fisioterapi dada setidaknya dua jam
setelah makan
Edukasi :
- Jelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada
- Anjurkan batuk segera setelah prosedur selesai
06/04/2021 Defisit Nutrisi b.d SLKI SIKI
faktor psikologis d.d Tujuan : 1. Manajemen Nutrisi (I. 03119)
berat badan menurun Setelah dilakukan intervensi 3x24 jam, Observasi :
minimal 10% di diharapkan defisit nutrisi teratasi - Identifikasi status nutrisi
bawah rentang ideal, dengan kriteria hasil :
nafsu makan Luaran utama : Status nutrisi (L. - Identifikasi alergi dan intoleransi makanan
menurun 03030) - Identifikasi makanan yang disukai
No. Indikator Saat Target - Monitor berat badan
dikaji Teraupetik :
- Sajikan makanan secara menarik dan suhu yang
1. Berat 2 5
sesuai
badan
- Berikan suplemen makanan, jika perlu
2. Frekuensi 2 5 Edukasi :
makan - Anjurkan posisi duduk, jika perlu
Kolaborasi :
3. Nafsu 2 5
- kolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
makan jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan,
4. Membran 2 5 jika perlu
mukosa
2. Manajemen Gangguan Makan ( I. 03111)
Observasi :
Luaran Tambahan : Nafsu makan - Monitor asupan dan keluarnya makanan dan cairan
(L. 03024)
No. Indikator Saat Target serta kebutuhan kalori
Terapeutik :
dikaji
- Timbang berat badan secara rutin
1. Keinginan 2 5 - Diskusikan perilaku makan dan jumlah aktifitas
 makan fisik yang sesuai
2. Asupan 2 5 - Berikan penguatan positif terhadap keberhasilan
makanan target dan perubahan prilaku
Edukasi :
3. Asupan 2 5
- Anjurkan membuat catatan harian tentang
cairan perasaan dan situasi pemicu pengeluaran makanan
4. Asupan 2 5 Kolaborasi :
nutrisi - Kolaborasi dengan ahli gizi tentang target berat
bada, kebutuhan kalori dan pilihan makanan
Nama : Tn. S Umur : 56 Tahun No. Dokumen RM :
Ruang : Amarilis Kelas : III Tanggal : 07 April 2021

IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Implementasi Respon TTD

Keperawatan
07/04/2021 I 1. Manajemen Jalan Napas (I. 01011)
Observasi :
- Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
- Memonitor bunyi napas tambahan Klien merasa sedikit sesak
- Memonitor sputum
Teraupetik :
- Memposisikan semi-Fowler atau Fowler
- Memberikan minum hangat
Klien merasa lebih merasa nyaman dengan posisi
- Melakukan fisioterapi dada, jika perlu Fowler
- Memberikan oksigen Klien mengatakan merasa lebih baik setelah
Edukasi : diberikan minuman hangat

- Menganjurkan teknik batuk efektif

Kolaborasi :
- berkolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu
2. Pemantauan Respirasi ( I. 01014)
Observasi :
- Memonitor adanya sumbatan jalan napas
- Memonitor kemampuan batuk efektif
- Memonitor saturasi oksigen
Terapeutik :
- Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
Edukasi :
- Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
07/04/2021 II 1. Latihan batuk efektif (I. 01006)
Observasi :
- Mengidentifikasi kemampuan batuk
- Memonitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
Terapeutik :
- Mengatur posisi semi-Fowler atau Fowler Klien merasa lebih baik

- Memasang perlak dan bengkok dipangkuan

pasien
- Membuang sekret pada tempat sputum
Edukasi :
- Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- Menganjurkan tarik napas dalam melalui hidung Klien merasa lebih baik setelah melakukan batuk
efektif dan fisioterapi dada
selama 4 detik, di tahan selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
- Menganjurkan mengulangi napas dalam hungga 3
kali
- Menganjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam yang ke-3
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
2. fisioterapi dada (I. 01004)
Observasi :
- Mengidentifikasi indikasi dilakukan fisioterapi
dada
- Memonitor status pernapasan
- Memeriksa segmen paru yang mengandung
sekresi berlebihan
- Memonitor toleransi selama dan setelah prosedur
Terapeutik :
- Memposisikan pasien sesuai dengan area paru
yang mengalami penumpukan sputum
- Menggunakan bantal untuk membantu
pengaturan posisi
- Melakukan perkusi dengan posisi telapak tangan
di telungkupkan selama 3-5 menit
- Melakukan vibrasi dengan posisi telapak tangan
rata bersamaan ekspirasi melalui mulut
- Melakukan fisioterapi dada setidaknya dua jam
setelah makan
Edukasi :
- Menjelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada
- Menganjurkan batuk segera setelah prosedur
selesai
07/04/2021 III 1. Manajemen Nutrisi (I. 03119)
Observasi :
- Mengidentifikasi status nutrisi
- Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Mengidentifikasi makanan yang disukai klien mengatakan rasa mual berkurang, klien
makan sedikit-sedikit tapi sering
- Memonitor berat badan
Teraupetik :
- Menyajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
- Meberikan suplemen makanan, jika perlu
Edukasi : Klien merasa sedikit lebih baik setelah memakan
- Menganjurkan posisi duduk, jika perlu makanan yang disukai dan posisi duduk lebih
merasa nyaman
Kolaborasi :
- Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu

2. Manajemen Gangguan Makan ( I. 03111)

Observasi :
- Memonitor asupan dan keluarnya makanan dan
cairan serta kebutuhan kalori
Terapeutik :
- Menimbang berat badan secara rutin
- Mendiskusikan perilaku makan dan jumlah
aktifitas fisik yang sesuai
 - Memberikan penguatan positif terhadap
keberhasilan target dan perubahan prilaku

Edukasi :
- Menganjurkan membuat catatan harian tentang
perasaan dan situasi pemicu pengeluaran
makanan
Kolaborasi :
- Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang target
berat bada, kebutuhan kalori dan pilihan makanan

1. Manajemen Jalan Napas (I. 01011)

08/04/2021 I
Observasi :
- Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
- Memonitor bunyi napas tambahan
- Memonitor sputum
Teraupetik :
- Memposisikan semi-Fowler atau Fowler
- Memberikan minum hangat
- Melakukan fisioterapi dada, jika perlu
 - Memberikan oksigen
Edukasi :
- Menganjurkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
- berkolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu

2. Pemantauan Respirasi ( I. 01014)

Observasi :
- Memonitor adanya sumbatan jalan napas
- Memonitor kemampuan batuk efektif
- Memonitor saturasi oksigen
Terapeutik :
- Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien

Edukasi :
- Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan
08/04/2021 II 1. Latihan batuk efektif (I. 01006)
Observasi :
- Mengidentifikasi kemampuan batuk
- Memonitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
Terapeutik :
- Mengatur posisi semi-Fowler atau Fowler
- Memasang perlak dan bengkok dipangkuan
pasien
- Membuang sekret pada tempat sputum
Edukasi :
- Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- Menganjurkan tarik napas dalam melalui hidung
selama 4 detik, di tahan selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
- Menganjurkan mengulangi napas dalam hungga 3
kali
- Menganjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam yang ke-3
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu
2. fisioterapi dada (I. 01004)
Observasi :
- Mengidentifikasi indikasi dilakukan fisioterapi
dada
- Memonitor status pernapasan
- Memeriksa segmen paru yang mengandung
sekresi berlebihan
- Memonitor toleransi selama dan setelah prosedur

Terapeutik :
- Memposisikan pasien sesuai dengan area paru
yang mengalami penumpukan sputum
- Menggunakan bantal untuk membantu
pengaturan posisi
- Melakukan perkusi dengan posisi telapak tangan
di telungkupkan selama 3-5 menit
- Melakukan vibrasi dengan posisi telapak tangan
rata bersamaan ekspirasi melalui mulut
- Melakukan fisioterapi dada setidaknya dua jam
setelah makan
Edukasi :
- Menjelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada
- Menganjurkan batuk segera setelah prosedur
selesai
08/04/2021 III
1. Manajemen Nutrisi (I. 03119)
Observasi :
- Mengidentifikasi status nutrisi
- Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Mengidentifikasi makanan yang disukai
- Memonitor berat badan
Teraupetik :
- Menyajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
- Meberikan suplemen makanan, jika perlu
Edukasi :
- Menganjurkan posisi duduk, jika perlu
Kolaborasi :
- Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu

2. Manajemen Gangguan Makan ( I. 03111)

Observasi :
- Memonitor asupan dan keluarnya makanan dan
cairan serta kebutuhan kalori

Terapeutik :
- Menimbang berat badan secara rutin
 - Mendiskusikan perilaku makan dan jumlah
aktifitas fisik yang sesuai
- Memberikan penguatan positif terhadap
keberhasilan target dan perubahan prilaku
Edukasi :
- Menganjurkan membuat catatan harian tentang
perasaan dan situasi pemicu pengeluaran
makanan
Kolaborasi :
- Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang target
berat bada, kebutuhan kalori dan pilihan makanan
09/04/2021 I 1. Manajemen Jalan Napas (I. 01011)
Observasi :
- Memonitor pola napas (frekuensi, kedalaman,
usaha napas)
- Memonitor bunyi napas tambahan
- Memonitor sputum
Teraupetik :
- Memposisikan semi-Fowler atau Fowler
- Memberikan minum hangat
- Melakukan fisioterapi dada, jika perlu
- Memberikan oksigen
Edukasi :
- Menganjurkan teknik batuk efektif
Kolaborasi :
- berkolaborasi pemberian bronkodilator,
ekspektoran, mukolitik, jika perlu

2. Pemantauan Respirasi ( I. 01014)

Observasi :
- Memonitor adanya sumbatan jalan napas
- Memonitor kemampuan batuk efektif
- Memonitor saturasi oksigen
Terapeutik :
- Mengatur interval pemantauan respirasi sesuai
kondisi pasien
 Edukasi :
- Menjelaskan tujuan dan prosedur pemantauan

09/04/2021 II 1. Latihan batuk efektif (I. 01006)

Observasi :
- Mengidentifikasi kemampuan batuk
- Memonitor tanda dan gejala infeksi saluran napas
Terapeutik :
- Mengatur posisi semi-Fowler atau Fowler
- Memasang perlak dan bengkok dipangkuan
pasien
- Membuang sekret pada tempat sputum
Edukasi :
- Menjelaskan tujuan dan prosedur batuk efektif
- Menganjurkan tarik napas dalam melalui hidung
selama 4 detik, di tahan selama 2 detik, kemudian
keluarkan dari mulut dengan bibir mencucu
(dibulatkan) selama 8 detik
- Menganjurkan mengulangi napas dalam hungga 3
kali
- Menganjurkan batuk dengan kuat langsung
setelah tarik napas dalam yang ke-3
Kolaborasi :
- Kolaborasi pemberian mukolitik atau
ekspektoran, jika perlu

2. fisioterapi dada (I. 01004)

Observasi :
- Mengidentifikasi indikasi dilakukan fisioterapi
dada
- Memonitor status pernapasan
- Memeriksa segmen paru yang mengandung
sekresi berlebihan
- Memonitor toleransi selama dan setelah prosedur

Terapeutik :
- Memposisikan pasien sesuai dengan area paru
yang mengalami penumpukan sputum
- Menggunakan bantal untuk membantu
pengaturan posisi
- Melakukan perkusi dengan posisi telapak tangan
di telungkupkan selama 3-5 menit
- Melakukan vibrasi dengan posisi telapak tangan
rata bersamaan ekspirasi melalui mulut
- Melakukan fisioterapi dada setidaknya dua jam
 setelah makan
Edukasi :
- Menjelaskan tujuan dan prosedur fisioterapi dada
- Menganjurkan batuk segera setelah prosedur
selesai

09/04/2021 III 1. Manajemen Nutrisi (I. 03119)

Observasi :
- Mengidentifikasi status nutrisi
- Mengidentifikasi alergi dan intoleransi makanan
- Mengidentifikasi makanan yang disukai
- Memonitor berat badan
Teraupetik :
- Menyajikan makanan secara menarik dan suhu
yang sesuai
- Meberikan suplemen makanan, jika perlu
Edukasi :
- Menganjurkan posisi duduk, jika perlu
Kolaborasi :
- Berkolaborasi dengan ahli gizi untuk menentukan
jumlah kalori dan jenis nutrien yang dibutuhkan,
jika perlu
2. Manajemen Gangguan Makan ( I. 03111)
Observasi :
- Memonitor asupan dan keluarnya makanan dan
cairan serta kebutuhan kalori

Terapeutik :
- Menimbang berat badan secara rutin
- Mendiskusikan perilaku makan dan jumlah
aktifitas fisik yang sesuai
- Memberikan penguatan positif terhadap
keberhasilan target dan perubahan prilaku
Edukasi :
- Menganjurkan membuat catatan harian tentang
perasaan dan situasi pemicu pengeluaran
makanan
Kolaborasi :
- Berkolaborasi dengan ahli gizi tentang target
berat bada, kebutuhan kalori dan pilihan makanan
Nama : Tn. S Umur : 56 Tahun No. Dokumen RM :
Ruang : Amarilis Kelas : III Tanggal : 07 April 2021

LEMBAR EVALUASI

Hari/Tgl/Jam Diagnosa Keperawatan Evaluasi TTD

07/04/2021 Pola napas tidak efektif b.d S:
hambatan upaya napas d.d - Klien mengatakan masih sesak nafas
penggunaan otot bantu O:
pernapasan
- Klien tampak pucat
- Klien tampak berbaring ditempat tidur
- Terpasang oksigen nasal kanul 5L/i
- RR: 28x/mnt
- TD : 110/60 mmHg
- N : 88 x/mnt
- S : 37 derajat C
A:
- Masalah teratasi sebagian
Luaran utama : pola napas (L. 01004)
No. Indikator Saat Target
dikaji
1. Tekanan 3 5
ekspirasi
 2. Tekanan 3 5
inspirasi
3. Penggunaan 3 5
otot bantu
napas
4. Frekuensi 3 5
napas

Luaran tambahan : tingkat keletihan ( L. 05046)

No. Indikator Saat Target
dikaji
1. Frekuensi 3 5
napas
2. Selera 3 5
makan
3. Pola napas 3 5
4. Pola 4 5
istirahat

P:
- intervensi dilanjutkan
07/04/2021 Bersihan jalan napas tidak S:
efektif b.d sekresi yang tertahan - Klien mengatakan masih mengalami batuk berdahak
d.d sputum berlebih
- Klien mengatakan susah tidur dengan pulas dikarenakan batuk
O:
- Klien tampak pucat
- Klien tampak lemah
A:
- Masalah teratasi sebagian

Luaran utama : bersihan jalan napas (L. 01001)

No. Indikator Saat Target
dikaji
1. Pola napas 3 5
2. Produksi 3 5
sputum
3. Frekuensi 3 5
napas

Luaran tambahan : respons ventilasi mekanik (L. 01005)

No. Indikator Saat Target
dikaji
1. Sekresi 3 5
jalan napas
 2. Suara 3 5
napas
tambahan

P:
- intervensi dilanjutkan

Defisit Nutrisi b.d faktor S:

07/04/2021
psikologis d.d berat badan
menurun minimal 10% di bawah
rentang ideal, nafsu makan O:
menurun
- Klien mengatakan masih mual, masih belum nafsu makan
- Klien mengatakan makan masih sedikit-sedikit
- Klien tampak pucat
- Klien tampak lemas
- Mukosa bibir kering
- BB : 56 Kg, TB 165 cm
- TD : 110/60 mmHg
- N : 88 x/mnt
- S : 37 derajat C
A:
- Masalah teratasi sebagian
Luaran utama : Status nutrisi (L. 03030)
No. Indikator Saat Target
dikaji
1. Berat 3 5
badan
2. Frekuensi 3 5
makan
3. Nafsu 3 5
makan
4. Membran 3 5
mukosa

Luaran Tambahan : Nafsu makan (L. 03024)

No. Indikator Saat Target
dikaji
1. Keinginan 3 5
makan
2. Asupan 3 5
makanan
 3. Asupan 3 5
cairan
4. Asupan 3 5
nutrisi

P:
Intervensi dilanjutkan

08/04/2021 Pola napas tidak efektif b.d S:

hambatan upaya napas d.d
penggunaan otot bantu
pernapasan
- Klien mengatakan sesak nafas berkurang
O:
- Klien tampak masih pucat
- Klien tampak berbaring ditempat tidur
- Klien masih terpasang oksigen nasal kanul 5L/i
- RR: 28x/mnt
- TD : 110/60 mmHg
- N : 88 x/mnt
- S : 37 derajat C
A:
- Masalah teratasi sebagian
Luaran utama : pola napas (L. 01004)
No. Indikator Saat Target
dikaji
1. Tekanan 4 5
ekspirasi
2. Tekanan 4 5
inspirasi
3. Penggunaan 4 5
otot bantu
napas
4. Frekuensi 4 5
napas

Luaran tambahan : tingkat keletihan ( L. 05046)

No. Indikator Saat Target
dikaji
1. Frekuensi 4 5
napas
2. Selera 4 5
makan
 3. Pola napas 4 5
4. Pola 5 5
istirahat

P:
- intervensi dilanjutkan

S:
08/04/2021 Bersihan jalan napas tidak
efektif b.d sekresi yang tertahan
d.d sputum berlebih - Klien mengatakan masih mengalami batuk tapi tidak berdahak
- Klien mengatakan bisa tidur tetapi masih belum pulas dikarenakan
batuk
Defisit Nutrisi b.d faktor O:
psikologis d.d berat badan
menurun minimal 10% di bawah - Klien tampak berbaring ditempat tidur
rentang ideal, nafsu makan - Klien tampak lemah
menurun A :
- Masalah teratasi sebagian

Luaran utama : bersihan jalan napas (L. 01001)

No. Indikator Saat Target
dikaji
1. Pola napas 4 5
 2. Produksi 4 5
sputum
3. Frekuensi 4 5
napas

Luaran tambahan : respons ventilasi mekanik (L. 01005)

No. Indikator Saat Target
dikaji
1. Sekresi 4 5
jalan napas
2. Suara 5 5
napas
tambahan

P:
- intervensi dilanjutkan
08/04/2021 Defisit Nutrisi b.d faktor S:
psikologis d.d berat badan - Klien mengatakan masih sedikit mual, mulai sedikit nafsu makan
menurun minimal 10% di bawah
- Klien mengatakan makan masih sedikit-sedikit tapi sering
rentang ideal, nafsu makan O:
menurun
- Klien tampak sedikit pucat
- Klien tampak sedikit lemas
- Mukosa bibir kering
- BB : 56 Kg, TB 165 cm
- TD : 110/60 mmHg
- N : 88 x/mnt
- S : 37 derajat C
A:
- Masalah teratasi sebagian
Luaran utama : Status nutrisi (L. 03030)
No. Indikator Saat Target
dikaji
1. Berat 4 5
badan
2. Frekuensi 4 5
makan
3. Nafsu 4 5
makan
4. Membran 4 5
 mukosa

Luaran Tambahan : Nafsu makan (L. 03024)

No. Indikator Saat Target
dikaji
1. Keinginan 4 5
makan
2. Asupan 4 5
makanan
3. Asupan 4 5
cairan
4. Asupan 4 5
nutrisi

P:
- intervensi dilanjutkan
09/04/2021 Pola napas tidak efektif b.d S:
hambatan upaya napas d.d - Klien mengatakan sudah tidak sesak saat bernapas
penggunaan otot bantu O:
pernapasan
- Klien tampak lebih baik
- Klien tampak duduk diatas tempat tidur
- Klien nampak sudah tidak menggunakan alat bantu napas
- RR: 20 x/mnt
- TD : 110/60 mmHg
- N : 88 x/mnt
- S : 37 derajat C
A:
- Masalah teratasi
Luaran utama : pola napas (L. 01004)
No. Indikator Saat Target
dikaji
1. Tekanan 5 5
ekspirasi
2. Tekanan 5 5
inspirasi
3. Penggunaan 5 5
otot bantu
napas
4. Frekuensi 5 5
 napas

Luaran tambahan : tingkat keletihan ( L. 05046)

No. Indikator Saat Target
dikaji
1. Frekuensi 5 5
napas
2. Selera 5 5
makan
3. Pola napas 5 5
4. Pola 5 5
istirahat

P:
- intervensi dihentikan
09/04/2021 Bersihan jalan napas tidak S:
efektif b.d sekresi yang tertahan
d.d sputum berlebih - Klien mengatakan batuk mulai berkurang
- Klien mengatakan bisa tidur dengan nyenyak
O:
- Klien tampak berbaring ditempat tidur
- Klien tampak lebih baik
A:
- Masalah teratasi
Luaran utama : bersihan jalan napas (L. 01001)
No. Indikator Saat Target
dikaji
1. Pola napas 5 5
2. Produksi 5 5
sputum
3. Frekuensi 5 5
napas

Luaran tambahan : respons ventilasi mekanik (L. 01005)

No. Indikator Saat Target
dikaji
1. Sekresi 5 5
jalan napas
 2. Suara 5 5
napas
tambahan

P:
- intervensi dihentikan

Defisit Nutrisi b.d faktor S:

09/04/2021
psikologis d.d berat badan
menurun minimal 10% di bawah
rentang ideal, nafsu makan O:
menurun
- Klien mengatakan sudah tidak mual, sudah mulai nafsu makan
- Klien mengatakan makan 3x/ perhari
- Klien tampak lebih baik
- Klien tampak segar
- Mukosa bibir lembab
- BB : 59 Kg, TB 165 cm
- TD : 110/60 mmHg
- N : 88 x/mnt
- S : 37 derajat C
A:
- Masalah teratasi
Luaran utama : Status nutrisi (L. 03030)
No. Indikator Saat Target
dikaji
1. Berat 5 5
badan
2. Frekuensi 5 5
makan
3. Nafsu 5 5
makan
4. Membran 5 5
mukosa

Luaran Tambahan : Nafsu makan (L. 03024)

No. Indikator Saat Target
dikaji
1. Keinginan 5 5
makan
2. Asupan 5 5
makanan
3. Asupan 5 5
 cairan
4. Asupan 5 5
nutrisi

P : intervensi dihentikan