LAPORAN TINDAKAN KEPERAWATAN PADA Tn.

DENGAN GANGGUAN KEBUTUHAN NUTRISI

DI RUANG ANGGREK RS. MEDIKA BSD

I. PENGKAJIAN
A. Data Biografi
1. Pasien
Nama : Tn. S
TTL : - / 25 Desember 1947
Umur : 73 Thn.
Agama : Islam
Pekerjaan : Guru
Alamat : Jl. Pondok Benda
2. Penanggung Jawab
Nama : Ny. A
Umur : 31 Tahun
Agama : Islam
Alamat : Jl. Pondok Benda
Hubungan Dengan Klien : Anak
B. Keluhan Utama : Penurunan Kesadaran

C. Keluhan Saat Dikaji : Keluarga mengatakan klien

mengalami pusing, muntah dan tidak bisa menelan
D. Pemeriksaan Fisik
1. Keadaaan Umum : Lemas
TTV : TD : 140/90 RR : 31 X/ menit
N : 83 x/Mnt S : 36 Oc
Spo2 : 93 %
2. Head To Toe
a. Kepala
1) Wajah
 Inspeksi : Bentuk wajah simetris, warna merata, dan
tidak ada lesi.
Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri
tekan.
2) Rambut
Inspeksi : Tidak ada rambut atau botak, tidak ada lesi,
dan bentuk kepala oval.
Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri
tekan.
3) Mata
Inspeksi : Tidak ada lesi, konjungtiva pucat, sklera
tidak ikterik, dan ukuran pupil sama / Isokor +/+.
Palpasi : tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan.
4) Hidung
Inspeksi : Bentuk simetris, terpasang Selang
NGT/Sonde, dan terpasang masker Non Reabrething 5
Lpm.
Palpasi : Tidak ada benjolan dan tidak ada nyeri
tekan.
5) Telinga
Inspeksi : Bentuk Simetris, warna sama rata, tidak ada
bengkak, dan adanya kotoran/ serumen.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
benjolan.
6) Mulut
Inspeksi : Mukosa bibir kering, gusi tampak kotor,
tidak ada, pendarahan, dan lidah kotor.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan.
b. Leher
Inspeksi : Warna leher rata, tidak ada jaringan paru, dan
tidak ada benjolan.
 Palpasi : Tidak ada benjoloan, tidak ada nyeri tekan pada
leher.
c. Dada
1) Jantung
Inspeksi : Tidak ada pembesaran jantung, dan tidak
ada benjolan atau edema.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada benjolan
atau edema.
Perkusi : Pada saat perkusi jantung akan terdengar
pekak.
Auskultasi : Suara jantung terdengar teratur atau S1
dan S2 tunggal, dan pada saat di dengar S1 berbunyi
dup dan S2 lub.
2) Paru-Paru
Inspeksi : Tidak ada kelainan pada dinding paru, dan
tidak ada benjolan atau edema.
Palpasi : Tidak ada nyeri tekan dan tidak ada
benjolan.
Perkusi : Pada costa ke 3 kanan suara sonor, dan costa
ke 3 kiri redup.
Auskultasi : Terdengar mengi karena sesak nafas dan
suara paru – paru seperti orang kelelahan.
d. Abdomen
Inspeksi : Perut terlihat kurus, warna sama rata, dan tidak
ada benjolan atau edema.
Auskultasi : Terdengar surara bising usus 10 X/ menit.
Perkusi : Suara perut timpani.
Palpasi : Adanya nyeri tekan Pada Region Kanan
Atas, Tidak Adad Lesi.
 Right Epigastrik Left
Hypocomdrac Hypocondrac
Right Umbilikal Left
Iliaka Hypogastrik Iliaka

e. Ekstermitas
1) Ekstermitas Atas
Inspeksi : Warna kulit sama, tanagan kiri lemas, tidak
ada lesi, terpasang infus pada tangan kanan.
Palpasi : tidak ada jaringan parut, kulit keriput, tidak
ada benjolan, kekuatan otot.
2) Ekstermitas Bawah
Inspeksi : Adanya luka dibagian kaki kanan dan warna
kulit merata.
Palpasi : Adanya jaringan parut, adanya nyeri tekan
di bagian kaki kanan yang luka, dan kekuatan otot.
f. Genetalia
Inspeksi : Terpasang khateter tetap, adanya dikubitis pada
bokong hampir mengering luas luka sekitar 5cm luka tidak
dalam, dan terpasang pempers.

CATATAN :

BB sebelum sakit : 60 Kg.

BB saat sakit : 50 Kg.

BBI : TB (cm) – 100 x 10%

= (155-100) – (10 % X 55)

= 55 – (10 % x 55)

= 55- 5,5

= 49,5 Kg Normalnya : 50 Kg
 Dikatakan ada gangguan nutrisi apabila BBI kurang atau
berlebih dari normalnya, jadi kalien mengalami gangguan
kebutuhan nutrisi, diet yang harus diberikan untuk klien yaitu
peprisol 6x200cc pada jam 07;00 Pagi, 13:00 siang, 16;00 Sore,
19;00 dan 22;00 pada malam hari. Dan IMT Klien yaitu ;

IMT = Berat badan

Tb x Tb

= 50 / 2.40

= 20.23

E. Pemeriksaan Penunjang
1. Pemeriksaan Lab
Tanggal pemeriksaan : 19 Desember 2020
Nilai
Pemeriksaan Hasil Satuan Rujukan
HEMATOLOGI
Homoglobin L 9,9 g/dL 14.0-17.5
Jumlah eritrosit L 3,76 10^6/ul 4,10-5,90
Hematokrit L 31,3 % 40,0-52,0
Jumlah trombosit 408 10^3/ul 150-450
MCV,MCH,MCHC
MCV 83,2 Fl 80,0-96,0
MCH 26,3 Pg 26,0-32
MCHC L 31,6 g/dL 32,0-36,0
RDW-CV 14,1 % 11.0-16.0
Eritrosit berinti % 0 %
Jmlh leukosit H 22,31 10^3/ul 4.50-11,50
HITUNG JENIS
Basofil % 0,4 % 0,0-2,0
Eusinofil % 2,0 % 1,0-3,0
 Neutrofil % H 86,6 % 50.0-70,0
Limfosit % L 6,1 % 18,0-42,0
Monosit % 4,9 % 2,0-11,0
Basofil # 0,09 % 0,00-0,10
Eusinofil # H 0,44 10^3/ul 0,00-0,40
Neutrofil # H 19,3 10^3/ul 2,3-6,1
Limfosit # 1,35 10^3/ul 0,80-4,80
Monosit # 1,09 10^3/ul 0,45-1,30
IG % 2,9 %
KIMIA DARAH
Albumin L 31 g/dL 3,2-4,6
Urea darah H 56,1 Mg/dL 17,0-43.0
Kratinin darah L 0,77 Mg/dL 0,80-1,30

2. Terapi
a. Infus
-Nacl 09% 1000cc/24jam
- leyofloxacin 750 mg/24jam
- farmadol 1gr/12jam
b. Injeksi
Novalgin 1amp/8jam
Citicolin 230amp/8jam
Cefoferazon 1gr/24jam
Fartison 50mg/24jam
Fluimucyl 50mg/3jam (inhalasi)
c. Obat oral
Carfilo 80mg/24jam
Clopidrogel 75mg/24jam
Bisoprdl 2,5 mg/24jam
Rampiril 5mg/24jam
Ampiplet 1x1 tab
 Cp6 1x6
d. Diet yang dibereikan
Pepisol 6x200cc Melalui NGT/Sonde

F. Data Fokus
Nama Klien : Tn .S

Keluarga mengatakan klien mengalami pusing, mual –

DS
muntah, dan tidak bisa menelan

Konjungtiva pucat, mukosa bibir kering, terpasang NGT,

DO HB = 9,9 gkcl, BB sebelum sakit = 60 Kg, BB saaat sakit
= 50 Kg, BBI = 49,5 , IMT=20, 23

Masalah Gangguan Nutrisi kurang dari kebutuhan.

Keperawatan

G. INTERVENSI
Nama Klien ; Tn. S
Umur ; 73 Tahun

NO INTERVENSI RASIONAL

1 Observasi keadaan klien Untuk mengetahui keadaan klien

2 Berikan nutrisi melalui selang Untuk memenuhi kebutuhan nutrisi

NGT/Sonde klien

3 Observasi tanda-tanda vital Untuk mengetahui perkembangan

tanda tanda vitalnya

4 Atur tetesan infus sesuai Untuk menambah cairan dan

kebutuhan klien elktrolit dalam tubuh klien

5 Bantu klien untuk menjaga Mencegah terjadinya infeksi pada

kebersihan mulut yg baik mulut klien dan memberikan
kenyamanan

6 Ciptakan lingkungan yang santai Menciptakan suasana dan

saaat makan lingkungan yang aman dan nyaman
bagi klien
H. IMPLEMENTASI
Nama Klien : Tn. S
Usia : 73 Tahun
No Hari / Tanggal Jam Implementasi Rasional Hasil

1. Senin, 5 April 07:00 Mengobservasi - kesadaran klien

2021 keadaan klien tampak masih lemas
- Setelah dilakukan
07:30 Melakukan Oral tindakan klien tampak
Hygiene nyaman
- klien tampak nyaman
setelah dilakukan
08:00 Memberikan tindakan pemberian
nutrisi melalui nutrisi dan diet
selang NGT/Sonde - klien telah diberikan
cairan infus NaCl 09%
dengan jumlah 25 Tpm
- klien tampak aman dan
08:30 Mengatur tetesan nyaman setelah
infus klien sesuai dilakukan tinidakan
kebutuhan - Hasil TTV
TD = 140/90
N = 83x/mnt
09:00 Memberi RR = 30x/mnt
keamanan dan SpO2 = 93%
kenyamanan
lingkungan klien

12:00
Memeriksa TTV
klien
2 Selasa,6 April 08:00 Melakukan - setelah dilakukan
2021 personal hygiene tindakan personal
hygiene klien tampak
nyaman
09:00 Menciptakan - Setelah dilakukan
lingkungan yang tindakan klien tampak
aman dan nyaman aman dan nyaman
untuk klien
10:00 Memberikan - Setelahh diberikan diet
nutrisis melalui susu 6x200cc melalui
selang NGT Selang NGT klien
tampak baik-baik saja
10:30 Mengganti cairan - setelah dilakukan
infus klien tindakan klien dan
keluarga tidak risih lagi
12:00 Melakukan - Hasil
pemeriksaan TTV TD :
N : 85%
S : 36,2 oC
RR : 30x/mnt
SpO2 : 94%

3 Rabu, 7 April 14:00 Mengobservasikan - Klien tampak baik-

2021 keadaan klien baik saja
15:00 Menciptakaan - Setelah dilakukan
suasana yang tindakan klien tamak
bersih dan nyaman aman dan nyaman
16:00 Memeberikan diet - Klien telsh diberikan
nutrisi melalui diet susu 6x200cc
selang NGT melalui selang NGT
17:00 - Infus yang diberikan
Nacl dan tetesan
 Mengatur tetesan sebanyak 25 Tpm sesuai
dan menganti kebutuhan klien
18:00 cairan infus - Hasil TTV
TD : 130/70 mmhg
Mengobservasi N : 83 x/mnt
tanda-tanda vital S : 36 oc
klien RR : 29 x/mnt
SpO2 : 94%