ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY H

DENGAN GANGGUAN RASA NYAMAN DI RUANG TERATAI 2

RSUD RA KARTINI JEPARA

DISUSUN OLEH :
Feranika Anggraini (222020010076)

PROGRAM STUDI D3 KEPERAWATAN

UNIVERSITAS MUHAMMADIYAH KUDUS
Tahun 2022
Alamat : Jl.Ganesha 1,Purwosari,Kabupaten Kudus ,Jawa Tengah,59316
A. Pengkajian
Hari/Tanggal : 19 September 2022
Jam : 14.30 WIB
Oleh : Feranika Anggraini

1. IDENTITAS PASIEN
a. Identitas pasien
Nama : Ny H
Umur :26 tahun
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjaan : Swasta
Suku/bangsa : jawa,Indonesia
Status perkawinan : kawin
Alamat : Kecapi 21/04
Tanggal masuk RS : 19september 2022
No.RM : 0007xxx
Diagnosa Medis : tonsillitis
Identitas Penanggung jawab
Nama : Ny.S
Umur : 28 tahun
Jenis kelamin : Laki Laki
Agama : Islam
Pendidikan :-
Pekerjann : Swasta
Alamat : Kecapi 21/04
Hubungan dengan Pasien: Suami

2. RIWAYAT KESEHATAN
a. Keluhan utama : sulit menelan dan terasa nyeri
b. Riwayat penyakit sekarang: pasien di rumah sudah merasakan nyeri saat menelan
kurang lebih 2 minggu selanjutnya pasien di bawa ke puskesmas dan dirujuk ke poli
RSUD RA Kartini jepara lalu mendapatkan tindakan operasi setelah melakukan
tindakan operasi kemudian di bawa ke ruang teratai 2 pada jam 12.20 tanggal 19
september 2022.
c. Riwayar penyakit dahulu : tonsil
d. Riwayat Penyakit keluarga: bapak pasien menderita tonsil seperti pasien
e. Riwayat Alergi : tidak ada
 f. Genogram :

Laki laki

Perempuan

Pasien
3. POLA FUNGSIONAL
a. Kebutuhan rasa nyaman
Sebelum sakit: kadang kadang pasien merasakan nyeri
Selama sakit:
P: pemicu karena ada peradangan tonsil
Q:nyeri tumpul
R:menjalar
S:skala nyeri 1
T:sudah 2 minggu (hilang timbul)
PEMERIKSAAN FISIK
a. Keadaan umum pasien : baik
b. Kesadaran : composmentis dengan nilai GCS yaitu 15,E:4,M:5,V: 6
c. TTV :
TD: 132/89mmHg
S : 36 derajat celcius
N : 87 kali /menit
RR :16 kali/menit
d. TB : 156 Cm
BB: 58Kg
e. LILA:23 cm
f. Kepala:rambut tidak beruban ,bentuk rambut bergelombang tidak ada lesi atau
pembengkakan
g. Wajah: wajah tidak pucat ,bentuk simetris ,tidak ada pembengkakan
h. Mata:mata simetris ,warna katung coklat,
i. Hidung:dimetris,tidak ada polip
 j. Mulut:warna bibir merah agak kecoklatan ,gigi tidak berlubang,bibir tidak pecah
pecah tidak ada perdarahan gusi
k. Telinga:telinga simetris ,tidak ada pembengkakan warna normal
l. Leher:leher simetris tidak ada pembengkakan.
m. Dada
Paru paru
I:dada simetris ,
P:vocal fremitussama ,tidak ada nyeri tekan di bagian dada kiri
P:suara sonor
A:suara nafas vesikuler
Jantung
I:itus cordis teraba
P:itus cordis teraba
P:perkusi jantung pekak
A: suara jantung regul
n. Abdomen
I:tidak ada acietas
P :peristaltic usus
P:tidak ada nyeri tekan tidak ada odema
A:bunyi timpani
o. Genetalia: tidak terdapat kateter urin
p. Ekstrenitas
Atas : pergerakannya normal tidak terdapat odema
Bawah :pergerakanya normal tidak terdapat odema
5.DATA PENUNJANG
1. Pemeriksaan laborat
Pemeriksaan Hasil Satuan Nilai normal
Hemoglobin 13.20 g/dL 11.7-15.5
Leukosit 8.19* 10^3/uL 3.60-11.00
Trombosit 213 10^3 / uL 150-400
Hematokrit 38.2 % 35.0-47.0
Eritrosit 4.80 10^6/uL 3.90-5.60
MCH 27.5 Pg 27.0-32.0
MCHC 34.6 g/dL 32.0-37.0
MCV 79.6 fL 76.0-96.0
Masa pembekuan 4’.20” detik 2-6
(CT)
Masa pendarahan 2’.05” detik 1-3
(BT)
Glukosa darah 97 mg/dL 80-150
sewaktu
HBSAG -
 2. EKG
Vent rate 83 bpm 1100 sinus rhythm
PR int 142ms 0102 ARTIFACT PRE SENT
QRS dur 78ms
P/QRS/T 00/56/36 9110**normal EKG**
RVS/SVI amp 1.155/0.900mV
RVS+SVI amp 2.055mV
3. Terapi Medis
 RL 20 TPM
 Inj dexametason 3 x 1 amp IV
 Inj kalinex 3x 500mg IV
 Inj sanmol 3x 1gr IV
 Cefadroxyl 2x500mg PO

6. ANALISA DATA
No Hari tanggal Symptom Etiologi Problem
1. Selasa 20 DO: pasien mengatakan 1. Gejala Gangguan rasa
september 2022 nyeri kurang lebih 2 penyakit nyaman
minggu dan sulit ditandai
menelan ,jika tidur sengan
terganggu dan kadang mengeluh
kadang terbangun tidak tidak
bisa nyenyak. nyaman

DS: pasien meringis nyeri

dan pada saat bicara
masih terganggu karena
efek nyerinya .

C.DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan Rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit ditandai dengan mengeluh tidak
nyaman
D.INTERVENSI KEPERAWATAN
N Hari/tanggal Diagnosa Tujuan Intervensi Rasional TTD
o keperawatan kriteria
hasil
1 Selasa 20 Gangguan Setelah Observasi Mengetahui
septerber Rasa nyaman dilakukan 1.identifikasi kemampuan
2022 berhubungan tindakan lokasi,karakte pasien
dengan keperawata ristik,durasi,fr mengidentifikasi
gejala n selama 1x ekuensi,kualit lokasi ,karakterist
penyakit 24 jam as,intensitas ik,durasi,frekuens
ditandai diharapkan nyeri i ,kualitas,dan
dengan masalah 2.identifikasi intensitas nyeri
mengeluh nyeri skala nyeri pasien.
tidak nyaman teratasi ,den 3.monitor Mengetahui skala
gan kriteria keberhasilan nyeri pasien ,dan
hasil terapi dapat memonitor
1.status komplemente keberhasilan
kenyamanan r yang udah terapi yang
meningkat diberikan. diberikan oleh
2.pola tidur 4.monitor perawat yang
menjadi baik efek samping berkolaborasi
3.tingkat penggunaan dengan tim medis
nyeri analgesic
menurun yang
diberikan
Terapeutik
1.berikan
teknik non
farmakologis
untuk
mengurangi
rasa nyeri
2.fasilitasi
istirahat dan
tidur
Edukasi
1.jelaskan
strtegi
meredakan
nyeri
2.ajarkan
teknik non
farmakologis
untuk
 mengurangi
rasa nyeri
Kolaborasi
1.kolaborasi
pemberian
analgesic jika
perlu

E.IMPLEMENTASI KEPERAWATAN
N Hari/tanggal Diagnosa Implementasi Respon TTD
o keperawatan
1 Selasa 20 Gangguan Observasi Pasien mengatakan
septerber Rasa nyaman1.mengidentifikasi masih sulit menelan
2022 berhubunganlokasi,karakteristik,duras skala nyeri masih
dengan gejala
i,frekuensi,kualitas,intens sama ,untuk terapi
penyakit itas nyeri komplementer sudah
ditandai 2.mengidentifikasi skala di aplikasikan dan
dengan nyeri juga sudah
mengeluh 3.memonitor merasakan efek
tidak nyaman
keberhasilan terapi samping obat yang
komplementer yang udah sudah terasa untuk
diberikan. efek nyerinya
4.memonitor efek
samping penggunaan
analgesic yang diberikan
Terapeutik
1.memberikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2.memfasilitasi istirahat
dan tidur
Edukasi
1.menjelaskan strtegi
meredakan nyeri
2.mengajarkan teknik
non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1.mengkolaborasi
pemberian analgesic jika
perlu
2 Rabu 21 Gangguan Observasi Pasien mengatakan
september Rasa nyaman 1.mengidentifikasi untuk sulit
 2022 berhubungan lokasi,karakteristik,duras menelannya sudah
dengan gejala i,frekuensi,kualitas,intens berkurang skala
penyakit itas nyeri nyerinya juga sudah
ditandai 2.mengidentifikasi skala berkurang ,terapi
dengan nyeri komplementernya
mengeluh 3.memonitor sudah di aplikasikan
tidak nyaman keberhasilan terapi dan memberikan
komplementer yang udah efek nyerinya
diberikan. berkurang
4.memonitor efek
samping penggunaan
analgesic yang diberikan
Terapeutik
1.memberikan teknik non
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
2.memfasilitasi istirahat
dan tidur
Edukasi
1.menjelaskan strtegi
meredakan nyeri
2.mengajarkan teknik
non farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1.mengkolaborasi
pemberian analgesic jika
perlu

F.EVALUASI KEPERAWATAN
No Hari tanggal No diagnosa Evaluasi TTD
1 Selasa 20 Gangguan S:pasien mengatakan masih sulit menelan
september Rasa nyaman skala nyeri masih sama intensitas nyeri nya
2022 berhubungan hilang timbul ,masih terganggu pola
dengan gejala tidurnya akibat nyeri .
penyakit O :kesadaran pasien
ditandai composmentis ,keadaan umum pasien baik
dengan TD: 130/71mmHg
mengeluh S : 36 derajat celcius
tidak nyaman N : 78 kali /menit
RR :16 kali/menit
Spo : 97%
A:masalah teratasi sebagian
P: lanjutkan intervensi
2 Rabu 14 Gangguan S: pasien mengatakan sulit menelan
september Rasa nyaman berkurang ,skala nyeri berkurang ,sudah
2022 berhubungan tidak terganggu pola tidunya akibat nyeri
dengan gejala
penyakit O :kesadaran pasien
ditandai composmentis ,keadaan umum pasien baik
dengan TD: 130/71mmHg
mengeluh S : 36 derajat celcius
tidak nyaman N : 78 kali /menit
RR :16 kali/menit
Spo : 97%
A:masalah teratasi
P: hentikan intervensi