RESUME 

KEPERAWATAN

PADA KLIEN Nn“H”  DENGAN V.LACERATUM

I. PENGKAJIAN
A. DATA UMUM
1. IdentitasPasien
Nama inisial klien : Nn H
Umur : 24 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Pendidikan : SMA
Pekerjaan :-
Status Perkawinan : Belum Kawin
Sumber Informasi : klien dan keluarga
Alamat : jalan Soekarno Hatta
Tanggal masuk RS/RB : 20/04/2020
Nomor Rekam Medis : 067003
Diagnosa Medis : Vulnus Laceratum
2. PenanggungJawab
Nama : Tn. T
Umur : 56 tahun
Jenis kelamin : Laki-laki
Pekerjaan : wiraswasta
Almat : jln soekarno hatta
Hubungan dengan klien : orangtua
B. ALASAN MASUK RS/KELUHAN UTAMA
Keluhan utama : Nyeri pada area luka (skala nyeri 6)
Alasan masuk RS / Riwayat penyakit sekarang : Klien masuk rumah sakit dengan
keluhan  nyeri pada daerah luka  terbuka pada dahi sebelah kiri  2 × 0,5 cm, luka
terbuka pada dagu 2×0,5 cm, hematom pada dahi sebelah kiri 3×2 cm, bengkak mata
sebelah kanan, bengkak batang hidung, bengkak pada bibir bawah, keluar darah pada
hidung. Keluhan ini dirasakan sesaat setelah mengalami kecelakaan, Luka robek
terdapat di area dahi dan dagu.
C. PENGKAJIAN PRIMER
1. Airway          :  Jalan napas patent (tidak ada sumbatan/sekret)
2. Breathing      :  bunyi napas (vesikuler), Pergerakan dada (normocest),gerakan
dada simetris tidak ada retraksi, bunyi napas  tambahan (-),pernapasan 25x/menit
3. Circulation: arteri karotis berdenyut kuat,CRT  : < 2 detik,nadi 100x/menit
4. Disability: compos mentis (GCS:E:3,M:5,V:5)
D. PENGKAJIAN SEKUNDER
KeadaanUmum : Lemah
Kesadaran : Composmentis
Vital Sign : TD : 120/60 MMHg
N : 106 x/i
P : 20 x/i
S : 36,8
Pemeriksaan Fisik (Head to Toe) :
1. Sistem Pernafasan
a. Hidung : Tidak simetris karena hematom, pernafasan cuping   hidung tidak
tampak, secret tidak tamapk
b. Leher : Tidak ada pemebesaran kelenjar tyroid dan tumor, tidak terdapat
pembesaran kelenjar limfe di submandibula.
c. Dada : Bentuk dada Normal, Gerakan dada simetris, tidak terdapat
retraksi, Suara nafas vesikuler, tidak terdengar Suara nafas tambahan.
2. Sistem kardiovaskuler :
a. Conjungtiva :  bibir : pucat/cyanosis dan bengkak, arteri carotis : berisi
reguler , tekanan vena jugularis : tidak meninggi
b. Ukuran Jantung : tidak ada pembesaran
3. Sistem Pencernaan
a. Skelera : tidak ikterus,  Bibir : kering dan pucat
b. Mulut     : Tidak normal : bengkak
c. Gaster   : normal
d. Abdomen : tidak kembung
e. Anus     : tidak dikaji.
4. System indra, Mata       : tidak normal, Bengkak, Hidung    : tidak normal,
Bengkak, Telinga    : normal
5. Sistem MuskuloSkeletal
 a. Kepala : Ada hematom pada daerah dahi dan dagu
b. Vertebrae : tidak ada kelainan
c. Pelvis : Tidak ada kelainan
d. Lutut : Tidak ada kelainan
e. Kaki : Tidak ada kelainan
f. Tangan : Tidak ada luka
6. Sistem Integumen
a. Rambut : warna : kehitaman
b. Kulit : warna : Sawo matang, temperatur : normal , kelembaban dingin
c. Kuku : pendek, bersih
7. Sistem Endokrine :
a. Kelenjar thyroid : tidak membesar
b. Ekskresi urine : tidak berlebihan
c. Tidak ada riwayat urine dikelilingi semut
d. Sistem perkemihan ( semua normal bak lancar )
8. Sistem imun: Tidak ada riwayat alergi.

E. PEMERIKSAAN DIAGNOSTIK
-
F. PENATALAKSANAAN MEDIK
Infus RL 20 tpm
Ranitidine 1 amp / 12 jam iv
Ketorolac 1 ampul/IV
Amoxicillin 500 mg/8 jam oral
G. KLASIFIKASI DATA
Data subjektif Data objektif
 klien mengeluh nyeri pada area luka  Klien tampak meringis kesakitan,
terbuka skala nyeri 6
 tampak luka robek warna kemerahan
pada dahi dan dagu  sebelah kiri
klien.
 Tampak hematum pada mata,batang
hidung,dan bibir
  Tampak keluar darah dari hidung
 TD  : 120/80 mmHg
 N  :  106 x/i
 RR    : 20 x/i
 Temp : 36.80C

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Gangguan rasa nyaman berhubungan dengan gejala penyakit (peningkatan
tekanan darah) ditandai dengan keluhan nyeri
2. Intoleransi aktivitas berhubungan dengan kelemahan ditandai dengan keluhan lemas
3. Ansietas berhubungan dengan kurang terpapar informasi
 INTERVENSI KEPERAWATAN

NamaPasien : Tn S Ruangan : IGD

Umur/J. Kelamin : 64 Tahun DiagnosaMedis : Hipertensi

DIAGNOSIS KEPERAWATAN KRITERIA HASIL INTERVENSI

1. Gangguan rasa nyaman Setelah Dilakukan Intervensi Manajemen Nyeri
berhubungan dengan gejala Selama 1x3 Jam, Maka Tindakan
penyakit (peningkatan tekanan Diharapkan Tingkat Nyeri Observasi
darah) ditandai dengan keluhan Menurun, Dengan Kriteria 1. Identifikasi lokasi, karakteristik,
nyeri Hasil: Keluhan Nyeri Menurun, durasi, frekuensi, kualitas, intensitas
Meringis Menurun, Frekuensi nyeri
Nadi Membaik 2. Identifikasi skala nyeri
3. Identifikasi respons nyeri non
verbal
4.Identifikasi factor yang
memperberat dan memperingan nyeri
5.Identifikasi pengaruh nyeri pada
kualitas hidup
Terapeutik
1. Berikan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi nyeri
2. Control lingkungan yang
memperberat rasa nyeri
3. Fasilitasi istirahat dan tidur
Edukasi
1 Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
2. Jelaskan strategi meredakan nyeri
3. Anjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
4. Anjurkan menggunakan analgetik
secara tepat
5. Ajarkan teknik nonfarmakologis
 untuk mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
1. Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu. (Tim Pokja SIKI
2. Intoleransi aktivitas
Setelah dilakukan intervensi PPNI, 2018)
berhubungan dengan kelemahan
selama 1x3 jam, maka toleransi
ditandai dengan keluhan lemas
aktivitas meningkat, dengan Manajemen energi
kriteria hasil : keluhan ;mas Tindakan :
menurun Observasi :
1. Identifikasi gangguan fungsi
tubuh yang mengakibatkan
kelelahan
2. Monitor kelelahan fisik dan
emosional
3. Monitor pola dan jam tidur
4. Monitor lokasi dan
ketidaknyamanan selama
melakukan aktivitas
Terapeutik:
1. Sediakan lingkungan yang
nyaman dan rendah stimulus
2. Lakukan latihan rentang gerak
pasif/aktif
3. Fasilitasi duduk di tempt tidur
Edukasi :
1. Anjurkan tirah baring
2. Anjurkan melakukan aktivitas
secara bertahap
3. Ansietas berhubungan dengan
3. Ajarkan strategi koping untuk
kurang terpapar informasi
Setelah Dilakukan Intervensi mengurangi kelelahan

Selama 1x2 Jam, Maka Kolaborasi:

Diharapkan Tingkat ansietas 1. Kolaborasi dngan ahli gizi ttg
menurun, dengan criteria hasil: cara meningkatkan asupan makan
verbalisasi kekhawatiran akan Reduksi ansietas
kondisi yang dihadapi menurun, Tindakan
perilaku gelisah menurun Observasi
1. Monitor tanda-tanda ansietas
Terapeutik
1. Ciptakan suasana terapeutik
untuk menumbuhkan
kepercayaan
2. Pahami situasi yang membuat
ansietas
3. Gunakan pendekatan yang
tenang dan meyakinkan
4. Motivasi mengidentifikasi situasi
yang memicu kecemasan
Edukasi
1. Informasikan secara factual
mengenai diagnosis, pengobatan
2. Anjurkan keluarga untuk tetap
bersama
3. Latih teknik relaksasi.
 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

NamaPasien : Tn S Ruangan/ : IGD

Umur/J. Kelamin : 64 tahun DiagnosaMedis : Hipertensi

N DIAGNOSIS JAM IMPLEMENTASI

O KEPERAWATAN
1 Gangguan rasa nyaman 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
berhubungan dengan gejala kualitas, intensitas nyeri
penyakit (peningkatan H: pusing, durasi 2 menit, frekuensi 2x/jam, kualitas nyeri
tekanan darah) ditandai tumpul
dengan keluhan nyeri 2. Mengidentifikasi skala nyeri
H: skala nyeri 4
3. Mengidentifikasi respons nyeri non verbal
H: tampak meringis
4. Mengidentifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeri
H: yang memperberat : aktivitas, yang meringankan :
relaksasi
5. Memberikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri
H: Teknik relaksasi nafas dalam

2 Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan 1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang

kelemahan ditandai dengan mngakibatkan kelelahan

keluhan lemas H/ klien mengeluh pusing dan lemas

2. Menyediakan lingkungan yang nyaman
H/ tersedia lingkungan yang nyaman
3. Memfasilitasi duduk dan berjalan
H/ keluarga membantu klien untuk duduk dan berjalan
4. Menganurkan tirah baring
H/ klien mengerti
5. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

3 H/ klien mengerti
Ansietas berhubungan
dengan kurang terpapar
1. Memonitor tanda-tanda ansietas
informasi
H: klien merasakhawatir, klien tampak gelisah
2. menciptakan suasana terapeutik untuk menumbuhkan
kepercayaan
H: telah tercipta HSP
3. menginformasikan secara factual mengenai diagnosis,
pengobatan
H: telah dijelaskan
4. menganjurkan keluarga untuk tetap bersama
H: keluarga mengerti
5. melatih teknik relaksasi.
H: telah diajarkan
 EVALUASI KEPERAWATAN (SOAP)

NamaPasien : tn s Ruangan/Kamar : IGD

Umur/J. Kelamin : 64 thn DiagnosaMedis : Hipertensi
Hari/Tanggal :

N DIAGNOSIS JAM EVALUASI

O KEPERAWATAN

1 Gangguan rasa nyaman S:

berhubungan dengan gejala 1. Klien mengeluh pusing
penyakit (peningkatan tekanan O:
darah) ditandai dengan 1. Wajah nampak meringis
keluhan nyeri 2. Skala nyeri 3
3. TD : 150/80
N : 104
S : 36,5
P : 20
A : gangguan rasa nyaman
P : lanjutkan intervensi
1. identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi,
kualitas, intensitas nyeri
2. identifikasi skala nyeri
3. identifikasi respons nyeri non verbal
4. identifikasi factor yang memperberat dan
memperingan nyeri
5.berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi
nyeri

2 Intoleransi aktivitas
berhubungan dengan S : Klien mengeluh lemas
kelemahan ditandai dengan O : klien nampak lemah
keluhan lemas A : intoleransi aktivitas
P : lanutkan intervensi
1. Mengidentifikasi gangguan fungsi tubuh yang
mngakibatkan kelelahan
 2. Menyediakan lingkungan yang nyaman
3. Memfasilitasi duduk dan berjalan
4. Menganjurkan tirah baring
5. Menganjurkan melakukan aktivitas secara bertahap

3 Ansietas berhubungan dengan

kurang terpapar informasi
S : Klien merasa khawatir akan kondisi yang
dihadapinya
O : Tampak gelisah
A : Ansietas
P : lanjutkan intervensi
1. Memonitor tanda-tanda ansietas
2. menciptakan suasana terapeutik untuk
menumbuhkan kepercayaan
3. menginformasikan secara factual mengenai
diagnosis, pengobatan
4. melatih teknik relaksasi.