ASUHAN KEPERAWATAN PADA KLIEN DENGAN

SNH DI RUANG AL FARAJI RSU ISLAM BANJARMASIN

Tanggal pengkajian : 20 April 2018

Jam : 09. 50 WITA

I. DATA DEMOGRAFI
1. Biodata
- Nama (inisial) : Ny.R
- Usia / Tanggal lahir : 53 Tahun/16-06-1965
- Jenis Kelamin : perempuan
- Alamat : jln. Antasari kecil barat gg.kafilah Rt.012/002
pasar lama
- Suku / Bangsa : Banjar
- Status Perkawinan : Kawin
- Agama / Keyakinan : Islam
- Pekerjaan : IRT
- Diagnosa Medik : Pneumonia dd TB paru dan Efusi fleura dextra
- No. Medik : 25 .xx.xx
- Tanggal masuk : 18 april 2018

Penanggung jawab
- Nama : Tn.P
- Usia : 26 Tahun
- Jenis Kelamin : perempuan
- Pekerjaan : Swasta
- Hubungan dengan klien : Menantu

II. KELUHAN UTAMA

Pasien mengatakan nyeri dada saat batuk dan demam.

III. RIWAYAT KESEHATAN

1. Riwayat kesehatan sekarang
Pasien mengatakan nyeri dada saat batuk disertai demam. Untuk mengatasi demam,
pasien diberikan teknik water sponge untuk membantu mengatasi suhu tubuh dan nyeri
dengan teknik relaksasi.
 P : Nyeri dirasakan karena batuk
Q : Nyeri seperti ditekan-tekan
R : dada kanan dan kiri
S : Skala nyeri 6 (Sedang)
T : nyeri dirasakan saat batuk

VI. PEMERIKSAAN FISIK

1. Keadaan umum klien
Kesadaran klien composmentis, tampak berbaring di tempat tidur, GCS = E4 V5 M6.
Aktifitas klien tampak di bantu oleh keluarga

2. Tanda – tanda vital

- Suhu : 36°C (Normal : 36-37,5oC)
- Nadi : 94 x/menit (Normal : 60-100x/menit)
- Pernafasan : 24 x/menit (Normal : 12-20x/menit)
- Tekanan Darah : 115/64 mmHg (Normal : 120/80 mmHg)

VI. ANALISA DATA

No Tanggal/Jam Data Fokus Etiologi Problem

1. 20 april DS : Agen cedera Nyeri Akut

2018 - Pasien mengeluh nyeri biologis
dada
09.15 Wita
P : Nyeri dirasakan
karena batuk

Q : Nyeri seperti ditekan-

tekan

R : dada kanan dan kiri

S : Skala nyeri 6
(Sedang)
T : nyeri dirasakan saat
batuk

DO:
VII. PRI
Pasien terlihat meringis
Pasien terlihat ORI
memegang dadanya TAS
Nadi : 94 x/menit
Pernafasan : 24
x/menit
Tekanan Darah :115/64
mmHg

DS: Proses Penyakit

Hipertermia
 Klien demam

2
 DO:
 Klien tampak
berbaring di tempat
tidur
 Klien tampak lemah
 RR 30 x/m
 N 115 x/m
T 38,1 ◦C

DIAGNOSA KEPERAWATAN
1 Nyeri akut berhubungan dengan secret yang tertahan
2. Hipertermia berhubungan dengan proses penyakit

VIII. PERENCANAAN KEPERAWATAN

 No.
N
Diagnosa Diagnosa Nursing outcome Nursing intervention Rasional
o.
Keperawatan

1. Jum’at,20 Nyeri akut Setelah dilakukan 1.Pantau status nyeri 1.Memudahkan

april 2018 tindakan dalam
2.Atur posisi pasien
00132 keperawatan menentukan
senyaman mungkin
selama 1x shift tindakan
dinas diharapkan 3.Kontrol 2.Posisi yang
masalah nyeri akut lingkungan yang tepat dapat
dapat teratasi dapat mempengaruhi berpengaruh
dengan kriteria nyeri pada rasa
hasil : nyaman
4.Ajarkan teknik
3.Lingkungan
1.Pasien mampu relaksasi/distraksi
yang tidak
mengontrol nyeri untuk mengontrol
tenang dapat
(Tahu penyebab nyeri
mempengaruhi
nyeri, mampu
5.Anjurkan pasien rasa nyeri
menggunakan
untuk banyak 4.Teknik
teknik
beristirahat. relaksasi/distra
nonfarmakologi
ksi dapat
untuk mengurangi 6.Kolaborasi dalam
menurunkan
nyeri) pemberian analgetik
ketegangan/m
sesuai indikasi
2.Memperlihatkan engurangi
teknik relaksasi nyeri
secara individual 5.Istirahat dapat
yang efektif untuk mengembalika
mencapai n tenaga dan
kenyamanan mungkin dari
ketegangan
3.Mampu
6.Untuk
mengenali nyeri
mengurangi
(skala, intensitas,
atau
frekuensi dan tanda
menghilangka
nyeri)
n nyeri
4.Menyatakan rasa
nyaman setelah
nyeri berkurang
 Setelah dilakukan
2 00007 Hipertermia tindakan
berhubungan keperawatan 1) Monitor warna 1) Mengontrol
dengan proses selama 20 menit, dan suhu
keadaan
penyakit suhu klien dapat 2) Monitor nadi dan
RR klien
terkontrol
3) Monitor intake
2) Mengontrol
Kriteria hasil : dan output
4) Anjurkan klien nadi dan RR
1) Suhu tubuh
menggunakan
dalam rentang 3) Mengontrol
pakaian yang
normal
mudah menyerap intake dan
2) Nadi dan RR
keringat
dalam rentang ouput klien
5) Selimuti klien
normal
untuk mencegah 4) Membuat
3) Tidak ada
kehilangan
perubahan klien agar
hangat tubuh
warna kulit
6) Kompres pada tidak lembab
dahi, aksila dan
5) Menstimulasi
lipatan paha
7) Kolaborasi kan suhu
pemberian
tubuh
antipiretik
6) Untuk
membantu
penurunan
suhu tubuh
7) Untuk
membantu
mempercepat
penyembuha
n suhu tubuh
klien

XIII. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Hari/Tangggal : 20 april 2018

No
Jam
No Diagnosa Tindakan Evaluasi Tindakan Paraf
Tindakan
NANDA

1 Jam 00132 1.Memantau status nyeri 1. P : Nyeri dirasakan

09. 30 karena batuk
wita 2.Menganjurkan teknik
Q : Nyeri seperti ditekan-
relaksasi/distraksi tekan
 3.Mengatur posisi pasien
R : dada kanan dan kiri
senyaman mungkin
S : Skala nyeri 6 (Sedang)
T : nyeri dirasakan saat
batuk

2.Setelah melakukan
tekhnik relaksasi pasien
mengatakan nyeri
sedikit berkurang

3.Pasien nampak rileks

. 09.30 00007
wita 1) Memonitor warna dan 1) Ibu klien mengatakan
DS: suhu demam naik turun,
 Klien 2) Memonitor nadi dan RR warna kulit kuning
demam 3) Memonitor intake dan langsat hamper pucat
 output dan suhu 38,1 ◦C
 DO: 4) Menganjurkan klien 2) RR 30 x/m dan N 115
 Klien menggunakan pakaian x/m
tampak yang mudah menyerap 3) Klien makan hanya
berbarin keringat beberapa suap dari
g di 5) Menganjurkan klien porsi yang disediakan
tempat untuk menggunakan dan menghabiskan 3 – 4
tidur selimut untuk gelas sehari, terpasang
 Klien mencegah kehilangan infus RL 12 tpm dan
tampak hangat tubuh paracetamol infus,
lemah 6) Menganjurkan klien mendapat injeksi obat,
 RR 30 untuk mengompres klien tidak ada muntah
x/m pada dahi, aksila dan dan BAB, BAK 2-3 x
 N 115 lipatan paha sehari
x/m 7) Kolaborasi pemberian 4) Klien memakai baju
T 38,1 antipiretik dengan kain yang
◦C lembut dan menyerap
2. keringat
5) Klien tidak mau
menggunakan selimut
6) Ibu atau ayah klien
mengompres ketika
demam naik
7) Pemberian injeksi
ceftriaxone dan
ondansentron, serta
infus paracetamol

XIV. EVALUASI KEPERAWATAN

Hari/Tangggal:Kamis, 19 -04-2018
 No Respon Respon Analisis Perencanaan Para
N Jam Subjektif Objektif f
Diagnosa Masalah selanjutnya
o evaluasi
NANDA (S) (O) (A) (P)

1 17.00 S: O: Masalah Lanjutkan

WITA belum intervensi
Pasien Pasien terlihat teratasi
mengatakan meringis 1. Memantau
masih Pasien terlihat status nyeri
mengeluh memegang
nyeri di dada dadanya 2.Menganjur
kan teknik
Nadi :94
x/menit relaksasi/distr
Pasien
mengatakan aksi
relaksasi Pernafasan:24
membuat x/menit 3. Mengatur
nyeri sedikit posisi pasien
berkurang Tekanan
Darah :115/64 senyaman
mmHg mungkin
P : Nyeri
4. Kolaborasi
dirasakan
karena batuk dalam
pemberian
Q : Nyeri
seperti analgetik
ditekan-tekan sesuai

R : dada indikasi
kanan dan
kiri

S : Skala
nyeri 6
(Sedang)

T : nyeri
dirasakan
saat batuk

17.00 Ibu klien

2 Lanjutkan
WITA mnegatakan Klien Masalah
intervensi
demam klien menggunakan teratasi
Monitor
naik turun pakaian dengan sebagian
intake dan
dan tidak ada kain lembut dan output
muntah mudah menyerap Monitor suhu
keringat
Menganjurka
Klien n klien untuk
mengatakan mengompres
Warna kulit pada dahi,
tidak mau kuning langsat aksila dan
memakai hamper pucat lipatan paha
selimut dan suhu 38,1
◦C, RR 30 x/m
Kolaborasi
dan N 115 x/m pemberian
Ibu klien antipiretik
mengatakan
 Banjarmasin, April 2018

Preseptor Akademik Preseptor Klinik

( M.Fahrin Azhari, S.Kep.,Ns) ( Norzaidah.S.Kep.,Ns )