RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT PASIEN DI RS HASNA

MEDIKA PALIMANAN 2022

Hari/Tanggal : 8 April 2022

Jam pasien datang : Pkl 06,38 WIB

A. Pengkajian

- Nama pasien : Ny. J Usia 63 Tahun

- Jenis kelamin : Perempuan No.RM : 100

- Alamat : Gunung sari

- Keluhan Utama : Nyeri dada sejak 1 minggu yang lalu, nyeri dirasakan
saat melakukan aktivitas, sulit beraktifitas karena nyeri, nyeri dirasakan
setiap <30 menit

- Kesadaran : Compos mentis, GCS : E4M6V5, Kondisi umum sedang.

- Diagnosa Medis : APS, CAD, HHD, PVC

Pengkajian Primer

1. Airway: Paten / Jalan nafas bebas

2. Breathing : Distres pernafasan sedang, Respirasi: 22 x/menit, SPO2: 95%

3. Circulation : Tekanan Darah : 122/83 mmHg, HR: 93 x/menit, Suhu : 36,3'C

4. Disability : Keluarga klien mengatakan klien mengeluh nyeri saat beraktifitas baik
ringan maupun sedang

5. Exposure : Klien memakai baju daster dan kain, tidak ada luka ditubuh klien dan tidak
ada indikasi pendarahan

Pengkajian Sekunder

1. Anamnesis :

Nyeri dada sejak 1 minggu yang lalu, pasien telah dijadwali melakukan operasi
pemasangan ring jantung (Coronary Intervention)

2. Pemeriksaan Fisik :
 klien tampak kesakitan dengan memegang bagian dadanya, tidak dapat duduk
ataupun tiduran dengan nyaman, gelisah, tanda-tanda vital Tekanan Darah : 122/83
mmHg, HR: 72 x/menit, Suhu : 36,3°C, Respirasi : 22 x/menit.

3. Pemeriksaan Penunjang

a. Laboratorium

b. EKG

c. Radiologi

d. Echocardiography

e. Antigen

A. Analisa Data

No Data Problem Etiologi

1. Data Subjektif : Nyeri akut

 Pasien mengeluh
nyeri dada

 Nyeri terasa ketika

beraktifitas

Data Objektif :

 TTV: TD: 122/83

mmHg, HR: 72
x/menit, S: 36,3°C,
RR: 22 x/menit.

 Skala nyeri 5/10

2. Data Subjektif : Hambatan mobilitas fisik Nyeri akut

 Pasien mengeluh
aktivitas nya
terganggu akibat
nyeri

Data Objektif :

 TTV: TD: 122/83

 mmHg, HR: 72
x/menit, S: 36,3°C,
RR: 22 x/menit.

 Pasien masuk IGD

menggunakan kursi
roda

B. Diagnosis Keperawatan

1. Nyeri akut berhubungan dengan (Domain Kelas Kode diagnosis)

2. Hambatan mobilitas fisik berhubungan dengan Nyeri akut (Domain Kelas Kode
diagnosis)

C. Intervensi Keperawatan

No Tujuan dan kriteria hasil (NOC) Intervensi (NIC)

1. NOC : 1. Kaji skala nyeri pasien

Kriteria hasil : 2. Ukur TTV

3. Anjurkan posisi
nyaman

4. Ajarkan pasien teknik

relaksasi

5. Kolaborasi dengan
dokter dalam
pemberian obat

2. NOC :

Kriteria hasil :
D. Tindakan dan Respon

Diagnosa Tindakan Respon

keperawatan

Nyeri akut 1. Mengkaji skala nyeri 1. Pasien mengatakan

berhubungan pasien skala nyeri yang
dengan dirasakan 5/10
2. Mengukur ttv
2. TTV: TD: 122/83
3. Memberikan posisi mmHg, HR: 72
nyaman x/menit, S: 36,3°C,
4. Mengajarkan teknik RR: 22 x/menit
relaksasi nafas dalam 3. Pasien tampak
5. Memberikan obat injeksi nyaman dengan
furosemid 2x1 ampul posisi berbaring
kesamping (miring)

4. Pasien mengatakan
lebih tenang setelah
melakukan teknik
nafas dalam

5. Alergi tidak ada

Hambatan mobilitas 1. Memasang Infus RL 1. Tetesan infus lancar

fisik berhubungan 10tpm dan tidak ada plebitis
dengan nyeri akut
2. Anjurkan pasien 2. Pasien tidak
membatasi aktifitasnya merasakan nyeri
karena mengurangi
3. Membantu mobilitas aktivitas
pasien menggunakan
kursi roda menuju ruang 3. Keluarga mengatakan
rotgen memahami apa yang
disampaikan perawat
4. Memberikan edukasi
kepada keluarga pasien
untuk membantu
melakukan aktivitas
pasien
E. Evaluasi

Diagnosa Keperawatan SOAP

Nyeri akut berhubungan dengan S: pasien mengatakan nyeri berkurang

dari skala 5 ke 3

O: TTV: TD: 122/83 mmHg, HR: 72

x/menit, S: 36,3°C, RR: 22 x/menit

A: Masalah teratasi sebagian

P: Pertahankan Intervensi seperti:

1. Memberi posisi nyaman bagi pasien

2. Mengajarkan teknik relaksasi jika

nyeri terasa

Hambatan mobilitas fisik berhubungan S: Pasien mengatakan masih nyeri jika

dengan nyeri akut beraktifitas sedang

O: Pasien tampak masih sulit beraktifitas,

dan beraktifitas dengan bantuan keluarga

A: Masalah teratasi sebagian

P: Pertahankan Intervensi seperti:

1. Mengedukasi kepada keluarga untuk

membantu pasien beraktifitas

2. Menganjurkan pasien membatasi

aktifitasnya

F. Kesimpulan (Rencana Tindak Lanjut)

Pasien dipindahkan keruang perawatan dengan kondisi stabil, kesadaran compos

mentis, GCS: 15, TTV: TD: 122/83 mmHg, HR: 72 x/menit, S: 36,3°C, RR: 22
x/menit.