RESUME KEPERAWATAN PADA Ny.

R DENGAN HIL DEXTRA IRREPONIBILIS

DILAKUKAN TINDAKAN HERNIOTOMYDI RUANG OPERASI (OK) BLUD
RUMAH SAKIT UMUM CUT NYAK DHIEN
MEULABOH

OLEH

CHAIRIATUN NISA
NIM :17901007

PEMBIMBING AKADEMIK : dr. SAID SYUHERMAN, SY,M.Kes

PEMBIMBING KLINIK : Ns. WAHYU MEIHANDA,S.Kep

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKes)

MEDIKA SERAMOE BARAT MEULABOH
PROGRAM STUDI PROFESI NERS
TAHUN AJARAN 2018
 KASUS RESUME KEPERAWATAN
GAWAT DARURAT

A. Pengkajian
1. Identitas Klien
Nama : Ny. F
Umur : 14 tahun
Jenis Kelamin : Perempuan
Status Perkawinan : Belum kawin
Agama : Islam
Suku : Aceh
Pendidikan :-
Alamat : Aceh Jaya
Tanggal masuk RS : 26 September 2018
No. RM : 64.45.61
Diagnosa medis : HIL Dextra Irreponibilis
Tanggal Pengkajian : 27 September 2018
Ruangan : Ruang Operasi (OK)

2. Penanggung Jawab
Nama : Tn.A
Umur : 45 tahun
Pekerjaan : PNS
Hubungan dengan klien : Orang Tua
Alamat : Aceh Jaya
 3. Keluhan Utama :
Pasien menangis saat mau BAB Saat pengkajian : Pasien menangis saat dilakukan
palpasi abdomen, skala nyeri 5

4. Riwayat Penyakit sebelumnya:

Keluarga pasien mengatakan pasien menangis ketika mau BAB sejak hari kamis
(20/09/2018), kemudian pasien dibawa ke Blud Rsu Cut Nyak Dhien dan didiagnosa
menderita HIL, kemudian pasien diberikan tindakan manual, Kemudian pasien di
intruksikan rawat inap guna di periksakan lebih lanjut ke dokter Bedah dan dianjurkan
untuk melakukan operasi herniotomy dan mendapatkan jadwal operasi pada 27
september 2018 di Instalasi Bedah Sentral / Ruang operasi Blud Rsu Cut Nyak Dhien

B. Proses Keperawatan
1. Di Ruang Persiapan Operasi (Tahap Pre Operasi)
a. Pengkajian
1) Kelengkapan administrasi
o Form Informed consent ada dan sudah ditandatangani oleh keluarga pasien, dokter
dan saksi.
o Form persiapan operasi ada dan sudah diisi lengkap.
Persiapan pasien meliputi puasa mulai pukul 24.00 wita preop, mandi besar, keramas,
dan potong kuku sudah. Rekam medis, hasil laboratorium, hasil pemeriksaan Rontgen
1 lembar, persiapan tranfusi, hasil konsul anestesi dan bedah sudah ada. Penggunaan
pakaian khusus, program obat yang dioperkan untuk premedikasi sudah, KIO (+).
2) Obat Premedikasi : Midozolam 2 mg
3) Persiapan saat di ruang penerimaan:
o Perawat melakukan “sign in” sebelum pasien dibawa ke meja operasi
o Dilakukan pemasangan IVFD dan pemberian cairan parenteral berupa Ringer
Lactate dengan kecepatan aliran 14 tetes / menit
4) Pengkajian 6B
a) B1 (breath) Pernafasan
o Bentuk dada : normal
o RR : 16 x/mnt
o Pola napas : teratur
o Suara napas : vesikuler
 o Sesak napas : tidak ada
o Batuk : tidak ada
o Retraksi otot bantu napas : tidak
o Alat bantu pernapasan : tidak ada
b) B2 (blood) Kardiovaskular
o Irama jantung : regular
o Nyeri dada : tidak ada
o Bunyi jantung : sonor
o Akral : hangat
o Nadi : 110 x/mnt
c) B3 (brain) Saraf
o Penglihatan (mata) : normal
o Pendengaran (telinga) : normal
o Penciuman (hidung) : normal
o Pengecapan (lidah) : normal
o PCS : 15, Kesadaran composmentis.
d) B4 (bladder) Perkemihan
o Kebersihan : bersih
o Bentuk alat kelamin : normal
o Produksi urin : ± 250 cc
e) B5 (bowel) Pencernaan
o Puasa
o Mulut : bersih
o Mukosa : lembab
o Pasien menangis saat dilakukan palpasi abdomen, skala nyeri 4 (skala gambar).
o Pasien gelisah
f) B6 (bone) Muskuloskeletal
o Kemampuan pergerakan sendi : lemah
o Kondisi tubuh : lemas

b. Diagnosa Keperawatan
1. Nyeri akut berhubungan dengan cedera
c. Intervensi
No.
Hari/Tgl Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional TTD
Dx
Kamis,27.09. 1 Setelah diberikan asuhan 1. Berikan informasi tentang nyeri, seperti 1. Pasien mengerti tentang nyeri
2018 keperawatan selama 1 x 30 penyebab nyeri, berapa lama berlangsung, yang dialami.
menit, diharapkan nyeri dan antisipasi ketidaknyamanan akibat 2. Untuk mengurangi tingkat nyeri
berkurang atau hilang dengan prosedur. 3. Untuk mengalihkan perhatian
kriteria hasil: 2. Ajarkan penggunaan tehnik non- klien dari nyeri.
o Tingkat kenyamanan: klien farmakologis (misalnya relaksasi, distraksi, 4. Untuk mengurangi perasaan takut
menunjukan sikap yang masase, dan lainnya) klien terhadap nyeri.
tenang dan tidak gelisah. 3. Bantu pasien fokus pada aktivitas bukan 5. Memberikan penyesuaian cara
o Pengendalian nyeri: klien pada nyeri. klien dalam mengatasi nyeri.
mampu mengontrol nyeri 4. Ekplorasi perasaan takut ketagihan. 6. Mengurangi faktor lingkungan
o Tingkat nyeri: skala nyeri 0-2 5. Libatkan pasien dalam modalitas peredaan penyebab ketidaknyamanan.
(rentang skala 5 / skala nyeri. 7. Mengurangi nyeri dengan
gambar) 6. Kendalikan faktor lingkungan yang dapat farmakologis
mempengaruhi ketidaknyamanan.
7. KolaborasiPemberian analgetik
d. Implementasi dan evaluasi
No
Hari/Tgl Implementasi Evaluasi TTD
Dx
Kamis,27.09.2018 1 1. Memberikan distraksi dengan mengajak pasien S : Pasien mengatakan merasa nyaman
bermain Pasien mengatakan nyeri terasa berkurang.
2. Menjauhkan pasien dari lingkungan yang Pasien mengatakan sedikit tenang
mempengaruhi ketidaknyamanan O:
- Pasien tampak lebih tenang
- Pasien tidak gelisah
- Pasien tidak menangis
- Skala nyeri 3 (Ringan).
A : Masalah teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan.

2. Di Ruang Operasi ( Tahap Intra Operasi)

a. Pengkajian
1) Persiapan perawat:
o Perawat sudah mempersiapkan peralatan pembedahan yang steril dan obat anastesi
o Melakukan “time out”
o Membagi tugas sebagai perawat sirkuler, perawat instrumen dan perawat anestesi
2) Persiapan pasien:
Pasien terbaring tenang dengan posisi supine, infus RL sudah terpasang, dilakukan pemasangan monitor jantung, setelah termonitor
kemudian dilakukan induksi menggunakan O2, N2O dan vecuronium secara sungkup muka. Setelah klien tidur dalam, diberikan relaksan
non depolarisasi propofol 20 mg IV setelah pasien dalam pengaruh anastesi dan otot relaks kemudian dilakukan pemasangan OPA dan
intubasi orotracheal (OTT). Selanjutnya napas klien dikontrol mesin dengan VT, RR 16 x/mnt. Selama induksi, RR 16 x/mnt dan Nadi
105 x/mnt. Kemudian dilakukan pemasangan urine kateter dan pemasangan epidural.
3) Prosedur Operasi
Pada fase pembedahan, dilakukan desinfeksi dengan Povidon iodine dan alcohol yang diikuti melakukan drapping untuk mempersempit
area operasi sehingga dicapai area sesuai kebutuhan operasi. Setelah selesai, kemudian dilakukan insisi pada daerah kuadran III. Selama
pembedahan berlangsung hemodinamik stabil dengan tehnik hipotensi untuk mengurangi perdarahan selama operasi berlangsung.
a) Anastesi mulai 9.05 dan selesai 10.06.
b) Insisi dimulai pukul 09.20 dan operasi selesai pukul 10.00, pasien keluar kamar operasi 10.05.
c) Durasi operasi : 40 menit
d) Jenis anestesi : General anesthesia
e) Obat premedikasi : Midazolam 1 mg, Propofol 20 mg
f) Obat medikasi : Ceftriaxone 450 mg, vecuronium 12 mg, propofol 150 mg, fentanyl 125 mg.
g) Pemberian O2 melalui OTT 2 lpm
h) Perdarahan: 20 ml
4) Pengakhiran anestesia dan pembedahan
Setelah selesai pembedahan dilakukan penutupan luka dengan dijarit, lalu dilakukan penutupan area tempat operasi dengan menggunakan
kasa betadine, kasa kering dan di plester. Klien kemudian diberikan oksigen dengan BVM untuk menguras sisa gas anestesi yang tersisa.
5) Pengkajian 6B
a) B1 (breath) Pernafasan
o Bentuk dada : normal
o RR : 16 x/mnt
o Pola napas : teratur
o Retraksi otot bantu napas : tidak
o Alat bantu pernapasan : OPA dan OTT dengan oksigen 2 lpm
b) B2 (blood) Kardiovaskular
o Irama jantung : regular
o Akral : hangat
o Nadi : 105 x/mnt
c) B3 (brain) Saraf
o Dalam pengaruh general anastesi
d) B4 (bladder) Perkemihan
o Kebersihan : bersih
o Bentuk alat kelamin : normal
o Uretra : normal
e) B5 (bowel) Pencernaan
o Kontak langsung usus dengan lingkungan eksternal akibat incise
o Port the entry kuman ke usus akibat incise
o Terdapat luka pada kuadran 3 abdomen (kuadran kanan bawah)
o Hasil Lab. WBC 11,7
 f) B6 (bone) Muskuloskeletal/integument
o Dalam pengaruh general anastesi

b. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko infeksi berhubungan dengan daya tahan tubuh primer tidak adekuat

c. Intervensi
No.
Hari/Tgl Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional TTD
Dx
Kamis,27.09. 1 Setelah diberikan asuhan 1. Siapkan lingkungan operasi 1. Mencegah terkontaminasi kuman
2018 keperawatan selama 1 x 60 2. Lakukan general precaution 2. Menjaga kebersihan operator
menit, diharapkan infeksi 3. Siapkan alat operasi yang steril 3. Menjaga kesterilan alat
tidak terjadi dengan 4. Lakukan desinfeksi area 4. Area operasi steril
kriteria hasil : operasi 5. Area operasi yang digunakan dalam
o Tidak ada tanda infeksi 5. Lakukan penutupan area keadaan steril.
o Lingkungan operasi operasi dengan kain steril 6. Mengobati bila terjadi infeksi
steril 6. Kolaborasi pemberian
antibiotik
d. Implementasi

No
Hari/Tgl Implementasi Evaluasi TTD
Dx
Kamis, 1 1. Menyiapkan lingkungan operasi S:-
27.09.2018 2. Melakukan general precaution. O:
3. Menyiapkan alat operasi yang steril. - Tidak ada tanda infeksi
4. Melakukan desinfeksi area operasi - Area operasi steril
5. Melakukan penutupan area operasi dengan kain steril
- Lingkungan operasi steril
6. Kolaborasi pemberian antibiotik ceftriaxone 450 mg- Operator sudah memakai gaun steril
A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien
3. Di Ruang RR ( Tahap Post Operatif )
a. Pengkajian
1) Pengkajian 6 B
a) B1 (breath) Pernafasan
o Bentuk dada : normal
o RR : 16 x/mnt
o Pola napas : teratur
o Suara napas : vesikuler
o Sesak napas : tidak ada
o Batuk : tidak ada
o Retraksi otot bantu napas : tidak
o Alat bantu pernapasan : Sungkup non rebreathing O2 2 lpm
b) B2 (blood) Kardiovaskular
o Irama jantung : regular
o Nyeri dada : tidak ada
o Bunyi jantung : sonor
o Akral : hangat
o Nadi : 105 x/mnt
c) B3 (brain) Saraf
o Ekstremitas : kelemahan
o Pasien tampak lemas
o Pergerakan pasien lemas dan lesu
 o PCS : 12
d) B4 (bladder) Perkemihan
o Kebersihan : bersih
o Bentuk alat kelamin : normal
o Uretra : normal
o Produksi urin : ± 20 cc
e) B5 (bowel) Pencernaan
o Puasa
o Mulut : bersih
o Mukosa : lembab
f) B6 (bone) Muskuloskeletal/integument
o Kemampuan pergerakan sendi : lemas
o Kondisi tubuh : lemas

b. Diagnosa Keperawatan
1. Risiko cedera berhubungan dengan efek obat anastesi
c. Intervensi
No.
Hari/Tgl Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Rasional TTD
Dx
Selasa,27.09 1 Setelah diberikan asuhan 1. Identifikasi lingkungan 1. Menjauhkan pasien dari lingkungan yang
2018 keperawatan selama 1 x 2 yang berisiko bagi pasien dapat membahayakan pasien.
jam, diharapkan cedera 2. Fasilitasi lingkungan yang 2. Mengurangi kemungkinan cedera.
tidak terjadi dengan kriteria aman. 3. Meningkatkan pengetahuan pasien
hasil: 3. Ajarkan pasien tentang tentang lingkungan aman sehingga
o Pengendalian terhadap lingkungan yang aman mencegah terjadinya cedera
risiko meningkat.
o Mengenali risiko yang
dapat dialami
d. Implementasi

No
Hari/Tgl Implementasi Evaluasi TTD
Dx
Selasa, 13 1 1. Menempatkan pasien dengan posisi yang aman dan nyaman. S : Pasien mengatakan lebih merasa tenang dan
Januari 2. Menempatkan pasien pada lingkungan yang aman nyaman.
2015 3. Memasang side rail brankar O:
- Pasien lebih aman dan nyaman
- Lingkungan aman bagi pasien
A : Tujuan tercapai
P : Pertahankan kondisi pasien