ASUHAN KEPERAWATAN PADA An.

V 11 TAHUN DENGAN DIAGNOSA POST LE LAPARATOMI DI HIGH CARE CARE UNIT RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

OLEH : ILFA KHAIRINA 220112120070

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIV KEPERAWATAN KRITIS FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN 2013

LAPORAN KASUS TN. E 61 TAHUN DENGAN POST RE LAPARATOMI DI RUANG HIGH CARE UNIT-KEMUNING

A. Identitas Pasien Nama Nomer Medrec Usia Jenis Kelamin Alamat Agama Diagnosa Medis

: An. V : 0001285434 : 11 Tahun : Perempuan : Jln. Bakung VI Perum Kencana Rancaekek, Bandung : Islam : Post Re LE + Suture Primer Caecum ileostomy loop a.i peritonitis difus Tanggal masuk RS : 6 Juni 2013 Tanggal Pengkajian : 29 Juni 2013

B. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama Klien mengeluh nyeri disekitar perut termasuk area post LE. 2. Riwayat Kesehatan Sekarang Nyeri dirasakan seperti melilit, kadang-kadang dirasakan. Nyeri skala 6 (skala 1-10). Nyeri dirasakan di sekitar area perut, termasuk di sekitar lupa post LE. 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Tidak ada 4. Riwayat Kesehatan Keluarga Tidak ada C. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum Nadi Tekanan Darah Suhu RR BB Kesadaran

: 122 x/menit : 102/66 mm/Hg : 37 C : 36 x/menit : 40 kg : Compos Mentis

2. Kebutuhan Dasar Pola Nutrisi Pola Eliminasi

: Klien mendapatkan diet TKTP. Diet nasi biasa 3x/ hari. Klien tidak menghabiskan porsi makanannya, hanya - porsi. : Klien terpasang kateter urin. Dalam 24 jam urin klien +/(3150 cc/24 jam)

Pola Tidur : Jadwal tidur klien teratur. Antara tidur disiang hari dan malam hari. Pola Personal Hygiene: Klien setiap hari dibantu oleh perawat. Untuk kebutuhan mandi 1x24 jam

3. Pemeriksaan Fisik a. Sistem Kardiovaskuler Konjungtiva anemis -/- , TD : 102/ 66 mmHg, Bunyi jantung I-II : murni reguler. CRT < 3 detik, HR : 122 x/ menit. b. Sistem Respirasi Ronkhi +/+, RR : 36 x/ menit, Terpasang Binasal kanul 3 liter/menit dengan Fi02 32%. c. Sistem Integumen Turgor kulit baik d. Sistem Urinari Klien terpasang katetet folley, Intake : 3150 cc/ 24 jam, Output 3653 cc/24 jam. Balance Cairan : - 768 cc. Urine berwarna kuning jernih. e. Sistem Digestif Klien diet TKTP, diet nasi biasa 3x/hari, terdapat stoma ileostomy sebelah kanan, BU (+) 4x/ menit. Abdomen cembung, sedikit tegang, NT (-), NL (-). Keluaran ileostomy lembek-cair. f. Sistem Neurologi GCS : E4M6V5 (Kompos Mentis)

g. Sistem Muskuloskeletal Kekuatan Otot Nilai kekuatan otot : 4 4

Keterangan kekuatan otot : 5 : kekuatan kontraksi maksimal (dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan maksimal). 4 : kekutan sedang (bisa bergerak melawan pemeriksaan dengan kekuatannya berkurang). 3 : kekuatan hanya cukup untuk mengatasi kekuatan gravitasi (bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat melawan tahanan pemeriksa). 2 : kemampuan untuk menggerakkan tapi tidak dapat mengatasi kekuatan gravitasi. 1 : kekuatan kontraksi minimal (terlihat kontraksi tapi tidak ada gerakan sendi). 0 : ketidakmampuan sama sekali dalam melakukan kontraksi.

j. Sistem Reproduksi Tidak ada masalah

D. Pemeriksaan Diagnostik Data Laboratorium 1. Darah Rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Trombosit

: 19 Juni 2013

: 8,4 : 26 : 11.800 : 220.000

(12-14) (40-52) (4400-11500) (150.000-450.000)

g/Dl % /mm3 /mm3

2. Index Eritrosit MCV MCH MCHC 3. Kimia Klinik Ureum Natrium Kalium

: 81,4 : 26,5 : 32,6

(80-100) (26-34) (32-36)

Fl %

: 17 : 132 : 3,2

(15-50) (135-145) (3,6 5,5)

E. Terapi Meropenem Metronidazole Eritromicyn Ambroxol Flumucyl Nebulizer (Combivent) 3x 1 gr 3x 500 mg 4x 500mg 3x 1 cth 3x 1 sct 4x 1 IV IV PO PO PO 8-16-24 8-16-24 8-14-20-02 12-20-02 12-20-02 8-14-20-02

Cairan :

RL : D5% (2:1) 1500 cc/ 24 jam RL + Antrain 1 gr/ 24 jam

F. Analisa Data Data Data Objektif : Suara paru ronkhi (+) paru kanan, RR : 36 x/menit. Data Subjektif : Klien menyatakan batuk Etiologi Droplet Invasi ke jalan nafas dan paru menstimulus pengeluaran neutrophil Neutrophil membunuh bakteri dengan melepaskan cytokin Neutrophil, cytokin, dan cairan dari sekeliling pembuluh darah memenuhi jalan nafas Peningkatan sekret di jalan nafas Tahanan pada abdomen saat batuk Batuk tidak efektif Bersihan jalan nafas tidak efektif Luka operasi Terputusnya inkontinuitas jaringan Keluarnya mediator kimia (bradikinin, prostaglandin, dll) Rangsang nyeri Diterima oleh reseptor nyeri di otak Nyeri dipersepsikan Gangguan rasa nyaman: nyeri Masalah Keperawatan Bersihan jalan nafas tidak efektif

Data Objektif : Skala nyeri 6 (rentang 1-10)

Gangguan rasa nyaman: nyeri

Data Objektif : Adanya stoma ileostomy, ada luka post op LE. Leukosit : 11.800 Data Subjektif : -

Stoma Adanya port de entry mikroorganisme Resiko invasi mikroorganisme Resiko Infeksi

Resiko Infeksi

Diagnosa Keperawatan : 1. Bersihan jalan nafas berhubungan dengan batuk tidak efektif 2. Gangguan rasa nyaman : nyeri berhubungan dengan proses inflamasi di peritoneum 3. Resiko infeksi berhubungan dengan port de entry mikroorganisme

ASUHAN KEPERAWATAN KLIEN DENGAN POST LE Nama Klien Medrek No 1 : An. V : 0001285434 Diagnosa Keperawatan Kriteria Hasil Bersihan jalan nafas Tujuan jangka panjang : Bersihan berhubungan dengan jalan nafas klien efektif Ruangan Nama Mahasiswa : HCU Kemuning : Ilfa Khairina

batuk tidak efektif Tujuan jangka pendek : Setelah dilakukan tindakan keperawatan 3 x 24 jam bersihan jalan nafas klien efektif fengsn kriteria hasil: a. TTV normal b. Bunyi nafas dan irama nafas normal c. Sekret berkurang d. Refleks batuk +

Intervensi Rasional a. Catat frekuensi dan a. Pernafasan dangkal dan kedalaman nafas, dan cepatnya frekuensi nafas pergerakan dada klien menunjukkan tidak optimalnya pengembangan paru b. Berikan posisi yang b. Menambah ekspansi paru nyaman (semi fowler atau supine) atau tingkatkan istirahat di tempat tidur sesuai indikasi. c. Bantu klien nafas dalam c. Nafas dalam memudahkan ekspansi paru, batuk membuat silia mempertahankan jalan nafas

d. Ajarkan klien batuk d. Batuk efektif mengurangi efektif, yaitu bernafas tekanan yang terlalu besar pada dalam melalui hidung, abdominal pada saat batuk. tahan beberapa detik dan keluarkan melalui mulut. Setelah 2-3x kali lalu batukkan. e. Pemberian antibiotik e. Antibiotik berperan membunuh sesuai indikasi bakteri f. Fisioterapi dada postural drainage atau f. Membantu pengeluaran sputum

Gangguan rasa nyaman: nyeri b.d terputusnya

g. Berikan terapi nebulizer g. Membantu mengencerkan dan bila perlu memvasodilatasi jalan nafas h. Kolaborasi untuk h. Membantu mengencerkan memberikan ekspektoran sekret untuk mengencerkan dahak Tujuan jangka panjang : Rasa a. Obervasi TTV (TD, nadi, a. Pemantauan cermat diperlukan suhu, RR) untuk menentukan status dan nyeri klien hilang. melacak setiap perubahan.

kontinuitas jaringan. b. Membantu dalam menentukan Tujuan jangka pendek : setelah b. Catat faktor-faktor yang kebutuhan manajemen nyeri mempercepat dan tandatindakan dilakukan 3x 24 jam tanda rasa sakit yang non verbal tindakan keperawatan rasa nyeri c. Berikan posisi yang c. Posisi yang nyaman dapat nyaman (semi fowler atau mengurangi stres pada area klien berkurang, dengan kriteria : supine) atau tingkatkan insisi. Tirah baring diperlukan istirahat di tempat tidur untuk membatasi nyeri, dan sesuai indikasi. ketidakefektifan mendorong Skala nyeri berkurang penumpukan sekresi paru dan Wajah klien tampak rileks stasis vena. Klien dapat bergerak bebas tanpa nyeri d. Dorong penggunaan teknik d. Meningkatkan relaksasi, manajemen stress, memberikan rasa dan mungkin misalnya: gate controled, meningkatkan kemampuan tarik napas dalam, dan koping. sentuhan terapetik. e. Ajarkan teknik distraksi : e. Distraksi merangsang thalamus, mendengarkan musik, yang dapat meningkatkan membaca, dll. endofin yang mengubah transmisi nyeri.

f.

Anjurkan klien untuk makan makanan lembek dan lunak

f.

Makanan lembek dan lunak tidak memperberat kerja usus pasca operasi

g. Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman. h. Berikan analgesik antrain sesuai dosis (antrain) Tujuan jangka panjang : resiko a. Obervasi TTV (TD, nadi, suhu, RR) infeksi tidak terjadi. b. Observasi keadaan stoma dari inflamasi Tujuan jangka pendek : setelah tindakan keperawatan

g. Situasi yang tenang membuat klien rileks, sehingga nyeri berkurang. h. Pemberian terapi analgetic dapat mengurangi rasa nyeri.

Resiko berhubungan port de

infeksi adanya entry

a. Pemantauan cermat diperlukan untuk menentukan status dan melacak setiap perubahan. b. Untuk melihat adanya cairan tanda-tanda inflamasi (rubor, kalor, dolor)

mikroorganisme

infeksi c. Pastikan kantung stoma c. Mengurangi invasi bakteri ke tidak penuh berisi cairan dalam tubuh tidak terjadi dalam jangka waktu 3 x 24 jam, dengan kriteria hasil : TTV klien normal Tidak ada rasa nyeri di daerah sekitar perut Tidak ada tanda-tanda inflamasi pada daerah sekitar perut dan post op d. Ganti verban 1x/ hari atau d. Pergerakan kateter akan 3x/ hari dengan duoderm membuat adanya gesekan dengan mukosa yang akan mengiritasi dan membuat resiko infeksi e. Mencuci tangan sebelum e. Menghindari terpaparnya klien merawat stoma dengan mikroorganisme lain yang ada di ruangan

f.

Buang cairan yang ada di f.

Menghindari terpaparnya klien

dalam kantong stoma setiap 3 jam atau saat kantung terlihat penuh

dengan mikroorganisme yang ada di dalam urin.

lain

IMPLEMENTASI (Hari Perawatan II)

Nama Klien Medrek No

: An. T : 0001274488 Hari/ Tanggal Minggu/ 2013 30 Juni 1 Diagnosa Jam 21.00 Implementasi

Ruangan Nama Mahasiswa Evaluasi

: HCU : Ilfa Khairina Paraf

a. Mengajarkan klien batuk efektif, yaitu bernafas dalam melalui hidung, tahan beberapa detik dan keluarkan melalui mulut. Setelah 2-3x kali lalu batukkan.

S: Klien mengatakan sudah bisa efektif mempraktekkan dengan atau batuk tanpa harus

bimbingan

namun

diingatkan b. Memberikan posisi yang nyaman (semi fowler atau supine) atau tingkatkan O : Klien kooperatif untuk istirahat di tempat tidur sesuai belajar batuk efektif indikasi. 1 21.00 a. Mencatat frekuensi kedalaman nafas, pergerakan dada klien dan S : Klien menyatakan sesak dan berkurang lebih mudah untuk mengeluarkan sekret b. Bantu klien nafas dalam O: RR : 21 x/menit Pergerakan dada

simetris,kedalaman nafas 1:2 Saturasi O2: 98- 100%

22.00

a. Mencatat frekuensi kedalaman nafas, pergerakan dada klien

dan S : Klien menyatakan sesak dan berkurang lebih mudah untuk

mengeluarkan sekret b. Mengingatkan klien nafas O: dalam jika sesak RR : 32 x/menit Pergerakan dada

simetris,kedalaman nafas 1:2 Saturasi O2: 98-100% 1 23.00 a. Mencatat frekuensi kedalaman nafas, pergerakan dada klien. dan S : Klien menyatakan sesak dan berkurang lebih mudah untuk mengeluarkan sekret b. Membimbing klien nafas dalam jika sesak O: RR : 22 x/menit Pergerakan dada

simetris,kedalaman nafas 1:2 Saturasi O2: 98-100% 1 24.00 a. Mencatat frekuensi kedalaman nafas, pergerakan dada klien dan S : Klien menyatakan sesak dan berkurang lebih mudah untuk mengeluarkan sekret. b. Mengingatkan klien nafas dalam jika sesak O:

c. Memberikan meropenem

antibiotik gr dan

memberikan 5mm gr

metronidazole RR : 20 x/menit Pergerakan dada

simetris,kedalaman nafas 1:2 Saturasi O2: 98-100% 1 01.00 a. Mencatat frekuensi kedalaman nafas, pergerakan dada klien dan S : Klien menyatakan sesak dan berkurang lebih mudah untuk mengeluarkan sekret b. Mengingatkan klien nafas dalam jika sesak O: RR : 20 x/menit Pergerakan dada

simetris,kedalaman nafas 1:2 Saturasi O2: 98-100% 1 02.00 a. Mencatat frekuensi kedalaman nafas, pergerakan dada klien dan S : Klien menyatakan sesak dan berkurang lebih mudah untuk mengeluarkan sekret b. Mengingatkan klien nafas dalam jika sesak O: Klien terlihat masih sering c. Memberikan nebulizer dengan combivent batuk RR : 23 x/menit d. Memberikan 500 mg tablet erotromicyn Pergerakan dada

simetris,kedalaman nafas 1:2

e. Memberikan Ambroxol 1 cth

Saturasi O2: 98-100%

03.00

f. Memberikan Flumucyl 1 sct a. Mencatat frekuensi dan S : Klien menyatakan sesak kedalaman nafas, dan berkurang pergerakan dada klien O: b. Mengingatkan klien nafas RR : 29 x/menit dalam jika sesak Pergerakan dada simetris,kedalaman nafas 1:2 Saturasi O2: 98-100%

04.00

a. Mencatat frekuensi kedalaman nafas, pergerakan dada klien

dan S : Klien menyatakan sesak dan berkurang O:

b. Membantu klien nafas dalam

RR : 21 x/menit Pergerakan dada

simetris,kedalaman nafas 1:2 Saturasi O2: 98-100% 1 05.00 a. Mencatat frekuensi kedalaman nafas, pergerakan dada klien dan S : Klien menyatakan sesak dan berkurang

O: b. Mengingatkan klien nafas RR : 21 x/menit dalam jika sesak Pergerakan

dada

simetris,kedalaman nafas 1:2

Saturasi O2: 98-100% 1 06.00 a. Mencatat frekuensi kedalaman nafas, pergerakan dada klien dan S : Klien menyatakan sesak dan berkurang O: b. Mengingatkan klien nafas RR : 21 x/menit dalam jika sesak Pergerakan

dada

simetris,kedalaman nafas 1:2 Saturasi O2: 98-100% 1 07.00 a. Mencatat frekuensi kedalaman nafas, pergerakan dada klien dan S : Klien menyatakan sesak dan berkurang

O: b. Mengingatkan klien nafas RR : 21 x/menit dalam jika sesak Pergerakan

dada

simetris,kedalaman nafas 1:2 Saturasi O2: 98-100%

No

Hari/ Tanggal Minggu/ 2013 30 Juni 2

Diagnosa

Jam 21.00

Implementasi

Evaluasi

Paraf

a. Mencatat faktor-faktor yang S: Klien menyatakan nyeri mempercepat dan tandaberkurang di area perut tanda rasa sakit yang non verbal O : Wajah klien terlihat sedikit meringis. Skala nyeri 5 (1-10)

14.00

a. Mengobservasi TTV (TD, S : Nyeri masih dirasakan nadi, suhu, RR) kadang-kadang, berkurang di b. Memotivasi penggunaan area perut teknik manajemen stress, misalnya: gate controled, tarik napas dalam, dan O : sentuhan terapetik. HR : 95 x/menit Suhu : 37C c. Mengajarkan teknik distraksi RR : 21 x/menit : mendengarkan musik, membaca, menonton film, EKG : Sinus Rithm dll. Saturasi O2: 98-100% TD : 102/84 mmHg d. Menganjurkan klien untuk makan makanan lembek dan lunak GCS : E4M6V5 Antrain masuk dalam larutan e. Membantu menciptakan lingkungan yang tenang dan RL 1 gr/ 24 jam, dengan nyaman. kebutuhan 21 cc/ jam. f. Memberikan analgesik

22.00

antrain sesuai dosis (antrain) melalui infus pump a. Mengobervasi TTV (TD, S : Nyeri masih dirasakan nadi, suhu, RR) kadang-kadang, berkurang di b. Menganjurkan klien untuk area perut makan makanan lembek dan lunak c. Membantu menciptakan O: lingkungan yang tenang dan nyaman. HR : 102 x/menit Suhu : 37C d. Memberikan analgesik antrain sesuai dosis (antrain) RR : 32 x/menit melalui infus pump EKG : Sinus Takhikardia Saturasi O2: 98-100% TD : 107/ 63 mmHg

GCS : E4M6V5 Antrain masuk dalam larutan RL 1 gr/ 24 jam, dengan kebutuhan 21 cc/ jam. 2 23.00 a. Mengobervasi TTV nadi, suhu, RR) (TD, S : Nyeri masih dirasakan kadang-kadang, berkurang di

b. Membantu menciptakan area perut lingkungan yang tenang dan nyaman. c. Memberikan analgesik

antrain sesuai dosis (antrain) O : melalui infus pump HR : 103 x/menit Suhu : 37C RR : 21 x/menit EKG : Sinus Takhikardia Saturasi O2: 98-100% TD : 102/63 mmHg

GCS : E4M6V5 Antrain masuk dalam larutan RL 1 gr/ 24 jam, dengan kebutuhan 21 cc/ jam. 24.00 a. Mengobervasi TTV nadi, suhu, RR) (TD, S : Nyeri masih dirasakan kadang-kadang, berkurang di

area perut b. Membantu menciptakan O: lingkungan yang tenang dan nyaman. HR : 96 x/menit Suhu : 37C c. Memberikan analgesik antrain sesuai dosis (antrain) RR : 20 x/menit melalui infus pump EKG : Sinus Rithm Saturasi O2: 98-100% TD : 106/63 mmHg

GCS : E4M6V5 Antrain masuk dalam larutan RL 1 gr/ 24 jam, dengan kebutuhan 21 cc/ jam. 2 01.00 a. Mengobervasi TTV nadi, suhu, RR) (TD, S : Nyeri masih dirasakan kadang-kadang, berkurang di

b. Memberikan analgesik area perut antrain sesuai dosis (antrain) melalui infus pump O: HR : 93 x/menit Suhu : 37C RR : 27 x/menit EKG : Sinus Rithm Saturasi O2: 98-100% TD : 107/68 mmHg

GCS : E4M6V5 Antrain masuk dalam larutan RL 1 gr/ 24 jam, dengan kebutuhan 21 cc/ jam. 2 02.00 a. Mengobervasi TTV nadi, suhu, RR) (TD, S : Nyeri masih dirasakan kadang-kadang, berkurang di

b. Menganjurkan klien untuk area perut makan makanan lembek dan

lunak O: c. Membantu menciptakan lingkungan yang tenang dan HR : 103 x/menit nyaman. Suhu : 37C d. Memberikan analgesik RR : 23 x/menit antrain sesuai dosis (antrain) EKG : Sinus Takhikardia melalui infus pump Saturasi O2: 98-100% TD : 107/ 68 mmHg

GCS : E4M6V5 Antrain masuk dalam larutan RL 1 gr/ 24 jam, dengan kebutuhan 21 cc/ jam. 2 03.00 a. Mengobervasi TTV nadi, suhu, RR) (TD, S : Nyeri masih dirasakan kadang-kadang, berkurang di

b. Membantu menciptakan area perut lingkungan yang tenang dan nyaman. O: c. Memberikan analgesik HR : 104 x/menit antrain sesuai dosis (antrain) melalui infus pump Suhu : 37C RR : 21 x/menit EKG : Sinus Takhikardia Saturasi O2: 98-100%

TD : 103/74 mmHg

GCS : E4M6V5 Antrain masuk dalam larutan RL 1 gr/ 24 jam, dengan kebutuhan 21 cc/ jam. 2 04.00 a. Mengobervasi TTV nadi, suhu, RR) (TD, S : Nyeri masih dirasakan kadang-kadang, berkurang di

b. Membantu menciptakan area perut lingkungan yang tenang dan nyaman. O: c. Memberikan analgesik HR : 100 x/menit antrain sesuai dosis (antrain) melalui infus pump Suhu : 37C RR : 21 x/menit EKG : Sinus Rithm Saturasi O2: 98-100% TD : 105/ 74mmHg

GCS : E4M6V5 Antrain masuk dalam larutan RL 1 gr/ 24 jam, dengan kebutuhan 21 cc/ jam. 2 05.00 a. Mengobervasi TTV S : Nyeri masih dirasakan (TD, nadi, suhu, RR)

kadang-kadang, berkurang di b. Membantu menciptakan area perut lingkungan yang tenang dan nyaman. O: c. Memberikan analgesik antrain sesuai dosis (antrain) HR : 93 x/menit melalui infus pump Suhu : 37C RR : 21 x/menit EKG : Sinus Rithm Saturasi O2: 98-100% TD : 105/ 69 mmHg

GCS : E4M6V5 Antrain masuk dalam larutan RL 1 gr/ 24 jam, dengan kebutuhan 21 cc/ jam. 06.00 a. Mengobervasi TTV nadi, suhu, RR) (TD, S : Nyeri masih dirasakan kadang-kadang, berkurang di

b. Membantu menciptakan area perut lingkungan yang tenang dan nyaman. O: HR : 93 x/menit c. Memberikan analgesik antrain sesuai dosis (antrain) Suhu : 37C melalui infus pump RR : 21 x/menit

EKG : Sinus Rithm Saturasi O2: 98-100% TD : 105/ 69 mmHg

GCS : E4M6V5 Antrain masuk dalam larutan RL 1 gr/ 24 jam, dengan kebutuhan 21 cc/ jam. 07.00 a. Mengevaluasi skala nyeri b. Mengobervasi TTV nadi, suhu, RR) (TD, S : Nyeri masih dirasakan kadang-kadang, berkurang di area perut. O: c. Mengingatkan klien untuk HR : 93 x/menit makan makanan lembek dan Suhu : 37C lunak RR : 21 x/menit d. Membantu menciptakan EKG : Sinus Rithm lingkungan yang tenang dan nyaman. Saturasi O2: 98-100% TD : 105/ 69 mmHg e. Memberikan analgesik Skala nyeri 4 (1-10) antrain sesuai dosis (antrain) GCS : E4M6V5 melalui infus pump Antrain masuk dalam larutan RL 1 gr/ 24 jam, dengan kebutuhan 21 cc/ jam.

No

Hari/ Tanggal Minggu/ 2013 30 Juni 3

Diagnosa

Jam 21.00

Implementasi a. Mengobservasi keadaan stoma dari inflamasi S: -

Evaluasi

Paraf

O : tidak ada tanda-tanda b. Memastikan kantung stoma tidak penuh berisi cairan infeksi (Rubor, kalor, dolor, pain) c. Mencuci tangan merawat stoma sebelum stoma. pada daerah sekitar stoma

Keadaan

berwarna merah muda. Cairan stoma berbentuk sedikit

d. Membuang cairan yang ada lembek dan berisi cairan di dalam kantong stoma berwarna coklat. setiap 3 jam atau saat kantung terlihat penuh Keluaran stoma +/- 100 cc

05.00

a. Mengobservasi keadaan stoma dari inflamasi

S: -

O : tidak ada tanda-tanda b. Memastikan kantung stoma tidak penuh berisi cairan infeksi (Rubor, kalor, dolor, pain) c. Mencuci tangan merawat stoma sebelum stoma. pada daerah sekitar stoma

Keadaan

berwarna merah muda. Cairan stoma berbentuk sedikit

d. Membuang cairan yang ada lembek dan berisi cairan di dalam kantong stoma berwarna coklat. setiap 3 jam atau saat kantung terlihat penuh Keluaran stoma +/- 300 cc

e. Memandikan klien f. Mengganti linen klien pampers dan

IMPLEMENTASI (Hari Perawatan I)

Nama Klien Medrek No

: An. T : 0001274488 Hari/ Tanggal Sabtu/ 29 Juni 2013 1 Diagnosa Jam 14.00 Implementasi

Ruangan Nama Mahasiswa Evaluasi

: HCU : Ilfa Khairina Paraf

c. Mengajarkan klien batuk S: Klien mengatakan bisa efektif, yaitu bernafas dalam mempraktekkan batuk efektif melalui hidung, tahan beberapa detik dan keluarkan dengan bimbingan melalui mulut. Setelah 2-3x kali lalu batukkan. O : Klien kooperatif untuk d. Memberikan posisi yang belajar batuk efektif nyaman (semi fowler atau supine) atau tingkatkan istirahat di tempat tidur sesuai indikasi. c. Mencatat frekuensi kedalaman nafas, pergerakan dada klien dan S : Klien menyatakan sedikit dan lebih mudah untuk mengeluarkan sekret d. Bantu klien nafas dalam O: RR : 36 x/menit e. Memberkan fisioterapi Pergerakan dada dada atau postural drainage simetris,kedalaman nafas 1:2 setelah klien di nebulizer dengan combivent Saturasi O2: 98- 100%

14.00

15.00

c. Mencatat frekuensi kedalaman nafas, pergerakan dada klien

dan S : Klien menyatakan sedikit dan lebih mudah untuk mengeluarkan sekret

d. Mengingatkan klien nafas dalam jika sesak O: RR : 32 x/menit Pergerakan dada

simetris,kedalaman nafas 1:2 Saturasi O2: 98-100% 1 16.00 c. Mencatat frekuensi kedalaman nafas, pergerakan dada klien. dan S : Klien menyatakan sedikit dan lebih mudah untuk mengeluarkan sekret d. Membimbing klien nafas dalam jika sesak O: RR : 29 x/menit e. Pemberian antibiotik Meropenem 1 gr dan Pergerakan dada metronidazole 500mg. simetris,kedalaman nafas 1:2 Saturasi O2: 98-100% 1 17.00 d. Mencatat frekuensi kedalaman nafas, pergerakan dada klien dan S : Klien menyatakan sedikit dan lebih mudah untuk mengeluarkan sekret e. Mengingatkan klien nafas dalam jika sesak

O: RR : 31 x/menit Pergerakan dada

simetris,kedalaman nafas 1:2 Saturasi O2: 98-100% 1 18.00 c. Mencatat frekuensi kedalaman nafas, pergerakan dada klien dan S : Klien menyatakan sedikit dan lebih mudah untuk mengeluarkan sekret d. Mengingatkan klien nafas dalam jika sesak O: RR : 34 x/menit Pergerakan dada

simetris,kedalaman nafas 1:2 Saturasi O2: 98-100% 1 19.00 c. Mencatat frekuensi kedalaman nafas, pergerakan dada klien dan S : Klien menyatakan sedikit dan lebih mudah untuk mengeluarkan sekret d. Mengingatkan klien nafas dalam jika sesak O: Klien terlihat masih sering batuk RR : 29 x/menit Pergerakan dada

simetris,kedalaman nafas 1:2 Saturasi O2: 98-100% 1 a. Mencatat frekuensi kedalaman nafas, pergerakan dada klien dan S : Klien menyatakan sesak dan berkurang O: b. Membantu klien nafas dalam RR : 29 x/menit

c. Memberkan fisioterapi dada Pergerakan dada atau postural drainage simetris,kedalaman nafas 1:2 setelah klien di nebulizer dengan combivent. Saturasi O2: 98-100% d. Memberikan ambroxol 1x 1cth e. Memberikan erytromicyn 500 mg tablet 1 21.00 c. Mencatat frekuensi kedalaman nafas, pergerakan dada klien dan S : Klien menyatakan sesak dan berkurang O: d. Membantu klien nafas dalam RR : 29 x/menit Pergerakan dada

simetris,kedalaman nafas 1:2 Saturasi O2: 98-100%

No

Hari/ Tanggal Sabtu/ 29 Juni 2013 2

Diagnosa

Jam 14.00

Implementasi

Evaluasi

Paraf

b. Mencatat faktor-faktor yang S: Klien menyatakan nyeri mempercepat dan tandaterasa saat sesudah makan tanda rasa sakit yang non verbal O : Wajah klien terlihat sedikit meringis. Skala nyeri 6 (1-10)

14.00

g. Obervasi TTV (TD, nadi, S : Nyeri masih dirasakan suhu, RR) kadang-kadang h. Memotivasi penggunaan teknik manajemen stress, O: misalnya: gate controled, tarik napas dalam, dan HR : 122 x/menit sentuhan terapetik. Suhu : 37C RR : 36 x/menit i. Mengajarkan teknik distraksi EKG : Sinus Rithm : mendengarkan musik, membaca, menonton film, Saturasi O2: 98-100% dll. TD : 102/66 mmHg Menganjurkan klien untuk GCS : E4M6V5 makan makanan lembek dan lunak Antrain masuk dalam larutan

j.

RL 1 gr/ 24 jam, dengan k. Membantu menciptakan lingkungan yang tenang dan kebutuhan 21 cc/ jam. nyaman.

l.

15.00

Memberikan analgesik antrain sesuai dosis (antrain) melalui infus pump e. Mengobervasi TTV (TD, S : Nyeri masih dirasakan nadi, suhu, RR) kadang-kadang f. Menganjurkan klien untuk makan makanan lembek dan O: lunak HR : 126 x/menit g. Membantu menciptakan Suhu : 37C lingkungan yang tenang dan nyaman. RR : 32 x/menit EKG : Sinus Rithm h. Memberikan analgesik antrain sesuai dosis (antrain) Saturasi O2: 98-100% melalui infus pump TD : 109/ 71 mmHg

GCS : E4M6V5 Antrain masuk dalam larutan RL 1 gr/ 24 jam, dengan kebutuhan 21 cc/ jam. 16.00 d. Mengobervasi TTV nadi, suhu, RR) (TD, S : Nyeri masih dirasakan kadang-kadang

e. Menganjurkan klien untuk makan makanan lembek dan O: lunak HR : 121 x/menit f. Membantu menciptakan

lingkungan yang tenang dan Suhu : 37C nyaman. RR : 29 x/menit g. Memberikan analgesik EKG : Sinus Rithm antrain sesuai dosis (antrain) Saturasi O2: 98-100% melalui infus pump TD : 112/75 mmHg

GCS : E4M6V5 Antrain masuk dalam larutan RL 1 gr/ 24 jam, dengan kebutuhan 21 cc/ jam. 17.00 d. Mengobervasi TTV nadi, suhu, RR) (TD, S : Nyeri masih dirasakan kadang-kadang

e. Menganjurkan klien untuk makan makanan lembek dan O: lunak HR : 126 x/menit f. Membantu menciptakan Suhu : 37C lingkungan yang tenang dan nyaman. RR : 31 x/menit EKG : Sinus Rithm g. Memberikan analgesik antrain sesuai dosis (antrain) Saturasi O2: 98-100% melalui infus pump TD : 106/67 mmHg

GCS : E4M6V5 Antrain masuk dalam larutan

RL 1 gr/ 24 jam, dengan kebutuhan 21 cc/ jam. 18.00 c. Mengobervasi TTV nadi, suhu, RR) (TD, S : Nyeri masih dirasakan kadang-kadang

d. Menganjurkan klien untuk makan makanan lembek dan O: lunak HR : 118 x/menit e. Membantu menciptakan Suhu : 37C lingkungan yang tenang dan nyaman. RR : 34 x/menit f. EKG : Sinus Rithm Memberikan analgesik antrain sesuai dosis (antrain) Saturasi O2: 98-100% melalui infus pump TD : 105/ 66 mmHg

GCS : E4M6V5 Antrain masuk dalam larutan RL 1 gr/ 24 jam, dengan kebutuhan 21 cc/ jam. 19.00 e. Mengobervasi TTV nadi, suhu, RR) f. (TD, S : Nyeri masih dirasakan kadang-kadang

Menganjurkan klien untuk makan makanan lembek dan O: lunak HR : 118 x/menit g. Membantu menciptakan Suhu : 37C lingkungan yang tenang dan nyaman.

RR : 29 x/menit h. Memberikan analgesik EKG : Sinus Rithm antrain sesuai dosis (antrain) melalui infus pump Saturasi O2: 98-100% TD : 108/ 71 mmHg

GCS : E4M6V5 Antrain masuk dalam larutan RL 1 gr/ 24 jam, dengan kebutuhan 21 cc/ jam. 20.00 f. Mengobervasi TTV nadi, suhu, RR) (TD, S : Nyeri masih dirasakan kadang-kadang

g. Menganjurkan klien untuk makan makanan lembek dan O: lunak HR : 117 x/menit h. Membantu menciptakan Suhu : 37C lingkungan yang tenang dan nyaman. RR : 29 x/menit i. EKG : Sinus Rithm Memberikan analgesik antrain sesuai dosis (antrain) Saturasi O2: 98-100% melalui infus pump TD : 106/65 mmHg

GCS : E4M6V5 Antrain masuk dalam larutan RL 1 gr/ 24 jam, dengan

kebutuhan 21 cc/ jam. d. Mengevaluasi skala nyeri e. Mengobervasi TTV nadi, suhu, RR) f. (TD, S : Nyeri masih dirasakan kadang-kadang

O: Menganjurkan klien untuk makan makanan lembek dan Skala nyeri 5 (1-10) lunak HR : 115 x/menit

g. Membantu menciptakan Suhu : 37C lingkungan yang tenang dan RR : 29 x/menit nyaman. EKG : Sinus Rithm h. Memberikan analgesik Saturasi O2: 98-100% antrain sesuai dosis (antrain) melalui infus pump TD : 106/65 mmHg

GCS : E4M6V5 Antrain masuk dalam larutan RL 1 gr/ 24 jam, dengan kebutuhan 21 cc/ jam.

No

Hari/ Tanggal Sabtu/ 29 Juni 2013 3

Diagnosa

Jam 14.00

Implementasi e. Mengobservasi keadaan stoma dari inflamasi S: -

Evaluasi

Paraf

O : tidak ada tanda-tanda f. Memastikan kantung stoma tidak penuh berisi cairan infeksi (Rubor, kalor, dolor, pain) g. Mencuci tangan merawat stoma sebelum stoma. pada daerah sekitar stoma

Keadaan

berwarna merah muda. Cairan stoma berbentuk sedikit

h. Membuang cairan yang ada lembek dan berisi cairan di dalam kantong stoma berwarna coklat. setiap 3 jam atau saat kantung terlihat penuh Keluaran stoma +/- 100 cc

17.00

g. Mengobservasi keadaan stoma dari inflamasi

S: -

O : tidak ada tanda-tanda h. Memastikan kantung stoma tidak penuh berisi cairan infeksi (Rubor, kalor, dolor, pain) i. Mencuci tangan merawat stoma sebelum stoma. pada daerah sekitar stoma

Keadaan

berwarna merah muda. Cairan stoma berbentuk sedikit

j.

Membuang cairan yang ada di dalam kantong stoma

lembek

dan

berisi

cairan

setiap 3 jam atau saat kantung terlihat penuh

berwarna coklat. Keluaran stoma +/- 200 cc

20.00

a. Mengobservasi keadaan stoma dari inflamasi

S: -

O : tidak ada tanda-tanda b. Memastikan kantung stoma tidak penuh berisi cairan infeksi (Rubor, kalor, dolor, pain) c. Mencuci tangan merawat stoma sebelum stoma. pada daerah sekitar stoma

Keadaan

berwarna merah muda. Cairan stoma berbentuk sedikit

d. Membuang cairan yang ada di dalam kantong stoma setiap 3 jam atau saat kantung terlihat penuh

lembek

dan

berisi

cairan

berwarna coklat. Keluaran stoma +/- 50 cc

CATATAN PERKEMBANGAN

No Dx 1,2, dan 3

Tanggal 30 2013

SOAP

Paraf

Juni S : Klien menyatakan nyeri perut berkurang, dan sesak juga berkurang, refleks batuk ada

O: HR : 93- 126 x/menit Suhu : 27C RR : 20-36 x/menit EKG : Sinus Rithm- Sinus Takhikardia Saturasi O2: 98- 100% TD : 102/66- 112/ 75 mmHg

Skala nyeri 4 (1-10)

Balance Cairan : Hari perawatan I : 2061- 1421 = +640 Hari perawatan II : 3534-3110 = -424

Keadaan luka stoma baik, tidak ada tanda-tanda infeksi. GCS : E4M6V5 :

A : masalah teratasi sebagian Irama EKG masih diantara sinus rithm sampai sinus takhikardia Skala nyeri 4 (1-10)

P : lanjutkan intervensi Monitor TTV dan intake output, balance cairan Evaluasi skala nyeri dan bersihan jalan nafas Berikan posisi semi fowler Therapy antibiotic, dekongestan, dan analgesik Bantu ADL (eliminasi, aktivitas, nutrisi, hygiene, dll)