ASUHAN KEPERAWATAN PADA TN.

E 42 TAHUN DENGAN DIAGNOSA POST LE ILEOSTOMI REANASTOMOSIS DI RUANG BEDAH UMUM (PRIA) RUMAH SAKIT UMUM PUSAT DR. HASAN SADIKIN BANDUNG

OLEH : ILFA KHAIRINA 220112120070

PROGRAM PROFESI NERS ANGKATAN XXIV KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH FAKULTAS ILMU KEPERAWATAN UNIVERSITAS PADJADJARAN 2012

LAPORAN KASUS TN. E DENGAN POST LE ILEOSTOMI REANASTOMOSIS DI RUANG BEDAH UMUM PRIA GEDUNG KEMUNING LANTAI 4

A. Identitas Pasien Nama Usia Jenis Kelamin Alamat Agama Diagnosa Medis Tanggal masuk RS Tanggal Pengkajian B. Identitas Keluarga Nama Jenis Kelamin Alamat Agama

: Tn. E : 42 Tahun : Laki-laki : Purwakarta : Islam : Reanastomosis + Post LE Ileostomi : 24 Agustus 2012 : 29 Agustus 2012

: Ny. E : Perempuan : Purwakarta : Islam

C. Riwayat Kesehatan 1. Keluhan Utama Klien mengeluh nyeri di daerah sekitar luka operasi dan menyatakan takut jika luka jahit akan terbuka ketika klien bergerak. Klien terlihat meringis saat nyeri terasa, dan nyeri dirasakan tiba-tiba, dalam skala 1-5 skala nyeri yang klien rasakan berada di skala 4. Sejak tanggal 29 Agustus 2012 klien mengeluh mual, kembung, dan muntah. 2. Riwayat Kesehatan Sekarang P : Nyeri dirasakan saat bergerak di sekitar daerah luka operasi Q : Nyeri yang dirasakan seperti ditusuk-tusuk R: Nyeri di daerah luka operasi S : Nyeri skala 4 (dalam skala 1-5) T : Nyeri tiba-tiba dapat dirasakan 3. Riwayat Kesehatan Dahulu Post LE Ileostomi akibat trauma, setelah 3 bulan dilakukan ileostomi, klien akan dilaksanakan tindakan penyambungan usus kembali (reanastomosis). 4. Riwayat Kesehatan Keluarga -

D. Pemeriksaan Fisik 1. Keadaan Umum Nadi : 81 x/menit Tekanan Darah : 120/80 mm/Hg Suhu : 36,9 C RR : 20 x/menit BB : 55 kg Kesadaran : Compos Mentis Pola Nutrisi : Puasa POD 3, dalam 24 jam terakhir klien sudah 2x muntah, kurang lebih 300ml dalam 1x muntah. Pola Eliminasi : Klien terpasang kateter, dalam 12 jam jumlah haluaran urin klien 500ml. Pola Tidur : Klien merasa sering mengantuk jika nyeri tidak dirasakan Pola Personal Hygiene : Personal Hygiene klien dibantu oleh istri, seperti membersihkan badan klien sehari sekali. 2. Data Biologis Kepala 1. Mata : Penglihatan jelas, konjunctiva anemis, sklera putih, pupil isokor, bola mata simetris. 2. Telinga : Pendengaran jelas, telinga simetris. 3. Hidung : (terpasang NGT) 4. Mulut : Simetris berwarna agak kecoklatan, kering, gigi lengkap, lidah berwarna merah muda, bau mulut umum. 5. Leher : Simentris, tidak ada pembersaran kelenjer, tidak ada pembesaran tonsil Thorax 1. Dada : Bentuk simetris, mamae simetris, tidak ada benjolan, tidak ada lesi. 2. Paru : Bunyi bersih 3. Jantung : Bunyi teratur 4. Ketiak : Tidak ada perbesaran kelenjer 5. Kulit : Sawo matang, turgor lembab. 6. Rambut : Penyebaran merata, sedikit beruban. 6. Abdomen : Cembung tegang, terdapat luka operasi tutup stoma dan jejas luka laparatomi, BU (-), NT (-), NL (-) 7. Genetalia : Bentuk utuh, tidak ada radang, terpasang kateter 8. Ekstremitas Atas : Bentuk simetris, tidak ada pembengkakan, kulit lembab, temperatur dingin. 9. Ekstremitas Bawah : Bentuk simeris, terdapat pengobatan alternatif/tradisional di daerah paha.

Kekuatan Otot Nilai kekuatan otot : 4 4

Keterangan kekuatan otot : 5 : kekuatan kontraksi maksimal (dapat melawan tahanan pemeriksaan dengan kekuatan maksimal). 4 : kekutan sedang (bisa bergerak melawan pemeriksaan dengan kekuatannya berkurang). 3 : kekuatan hanya cukup untuk mengatasi kekuatan gravitasi (bisa melawan gravitasi tetapi tidak dapat melawan tahanan pemeriksa). 2 : kemampuan untuk menggerakkan tapi tidak dapat mengatasi kekuatan gravitasi. 1 : kekuatan kontraksi minimal (terlihat kontraksi tapi tidak ada gerakan sendi). 0 : ketidakmampuan sama sekali dalam melakukan kontraksi. 10. Data Psikologis Non verbal : Lemas Sikap : Kooperatif Emosi : Stabil 11. Data Sosial : Saat diruangan klien dan keluarga bisa berinteraksi dengan keluarga klien lain 12. Data Spiritual : E. Pemeriksaan Diagnostik Data Laboratorium : 30 Agustus 2012 1. Hematologi Masa Protombin (PT) : 15,3 INR : 1,23 APTT : 35,1 2. Darah Rutin Hemoglobin Hematokrit Leukosit Eritrosit Trombosit

(11,5-15,5) (0,81-1,2 ) (24,8- 44,8)

detik

: 11,9 : 39 : 11.200 : 4,58 : 257.000

(13,5-17,5) (40-52) (4400-11500) (4,5-6,5) (150.000-450.000)

g/Dl % /mm3 jt/L /mm3

3. Index Eritrosit MCV MCH MCHC 4. Kimia Klinik Albumin AST (SGOT) ALT (SGPT) Protein Total Ureum Kreatinin GDS Natrium Kalium F. Terapi Injeksi : Ceftriaxone Ranitidine Ketorolac TPN

: 84,3 : 26,0 : 30,8

(80-100) (26-34) (32-36)

Fl %

: 3,5 :9 :8 : 7,0 : 42 : 0,78 : 71 : 141 : 3,4

(3,5-5) (s.d 37) (s.d 40) (6,6-8,7) (15-50) (0,7- 1,2) (<140) (135-145) (3,6 5,5)

g/Dl

g/Dl mg/ Dl mEq/L

Metacloramid Puasa POD 3

2x 1 gr IV 2x 1 ampul 2x1 ampul Aminoplasma 500cc/24 jam RL 1000 cc/ 24 jam D10 500 cc/ 24 jam 3x1 ampul

G. Analisa Data Data Data Objektif : Skala nyeri 4 (skala 1-5) Wajah klien tampak meringis Data Subjektif : Klien mengeluh nyeri pada daerah sekitar luka operasi, nyeri dirasakan secara tibatiba.

Etiologi Tindakan Reseksie Anastomosis Terputusnya kontinuitas jaringan Mengeluarkan mediator kimia (histain, bradikinin, prostaglandin, serotonin) Merangsang ujung-ujung saraf sekitar Hipothalamus, Corteks Cerebri

Masalah Keperawatan Gangguan rasa nyaman; nyeri

Dipersepsikan menjadi Nyeri Data Objektif : Klien terlihat lemas, sejak tanggal 29 agustus 2012 malam, klien muntah 2x, kurang lebih 300cc (1x muntah), Puasa POD 3 Data Subjektif : Klien mengeluh lemas, perut kembung, mual, dan muntah Tertutupnya jalan keluar pencernaan (anus) karena proses perbaikan jaringan Puasa POD 3 Tekanan intraabdominal meningkat Menekan pusat makanan di Hipothalamus N. Vagus Pusat lapar dipersepsikan Peningkatan asam lambung Mual, Muntah Kebutuhan nutrisi kurang dari kebutuhan

H. Rencana Tindakan Keperawatan No Diagnosa Keperawatan Tujuan Intervensi Rasional Gangguan rasa nyaman: nyeri Rasa nyeri klien berkurang Obervasi TTV (TD, nadi, 1 Pemantauan cermat b.d terputusnya kontinuitas atau hilang dalam jangka suhu, RR) diperlukan untuk jaringan. waktu 3 x 24 jam, dengan menentukan status dan kriteria : melacak setiap perubahan. Nyeri berkurang Catat faktor-faktor yang Membantu dalam Wajah klien tampak rileks mempercepat dan tandamenentukan kebutuhan Klien dapat bergerak bebas tanda rasa sakit yang non manajemen nyeri tanpa nyeri verbal Berikan posisi yang nyaman (semi fowler atau supine) atau tingkatkan istirahat di tempat tidur sesuai indikasi. Posisi yang nyaman dapat mengurangi stres pada area insisi. Tirah baring diperlukan untuk membatasi nyeri, dan ketidakefektifan mendorong penumpukan sekresi paru dan stasis vena Meningkatkan relaksasi, memberikan rasa dan mungkin meningkatkan kemampuan koping.

Dorong penggunaan teknik manajemen stress, misalnya: gate controled, tarik napas dalam, dan sentuhan terapetik. Ajarkan teknik distraksi : mendengarkan musik, membaca, dll.

Distraksi merangsang thalamus, yang dapat meningkatkan endofin yang mengubah transmisi nyeri.

Tunda cairan oral (Puasa POD 3)

Perapatan garis jahitan ditingkatkan bila pasien puasa, dan mencegah distensi dan nyeri. Situasi yang tenang membuat klien rileks, sehingga nyeri berkurang.

Ciptakan lingkungan yang tenang dan nyaman.

Kebutuhan nutrisi kurang Kebutuhan nutrisi klien dari kebutuhan berhubungan terpenuhi dalam 3 x 24 jam dengan tertutupnya jalan dengan kriteria hasil : keluar pencernaan (anus) Klien menyatakan lemas karena proses perbaikan berkurang jaringan Klien menyatakan keluhan mual, dan muntah berkurang

Kolaborasi pemberian Pemberian terapi analgetic analgetic sesuai indikasi dapat mengurangi rasa nyeri. dokter, pemberian ketorolac 2 x 1 ampul (Drip) Tunda pemberian cairan Penundaan pemberian oral sampai waktu yang cairan mencegah distensi diprogramkan (Puasa POD abdomen 3) Pasang NGT untuk Mengurangi penyebab mengeluarkan cairan dan distensi pada abdomen gas lambung intravena Berikan cairan intravena Cairan membantu mencegah syok sesuai program dan mempertahankan keseimbangan cairan dan elektrolit. Selama puasa berikan nutrisi parenteral total untuk memenuhi asupan Klien membutuhkan pemberian makanan tambahan bila masukan

nutrisi Setelah program puasa dilakukan, lakukan tes feeding, dan cek bising usus

oral tidak ada Tes feeding dilakukan untuk melihat apakah keadaan saluran pencernaan sudah bisa menerima pemberian makanan per oral.

Kolaborasi pemberian anti sekresi asam lambung untuk mengurangi mual - ranitidine 50 mg IV

Ranitidine merupakan antagonis histamin pada reseptor H2 yang menghambat kerja histamin secara kompetitif pada reseptor H2 dan mengurangi sekresi asam lambung. Pemberian 36-64 mg dapat menghambat pengeluaran asam lambung. Setelah saluran dan organ pencernaan sudah bisa menerima makanan, maka asupan nutrisi bisa mulai diberikan melalui oral dengan diet cair melalui 6x porsi kecil dengan jumlah kalori total 600-800 kalori

Kolaborasi pemberian diet makanan cair jika tes feeding +

I. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN No. Tanggal Diagnosa Jam 30/08/2012 07.00 08.00

10.00 10.30

11.00

12.00 13.00

14.00

Implementasi - Klien sudah terpasang NGT dari ruangan OK - Memberikan ketorolac drip dan injeksi ranitidine 50 mg - Mengobservasi tandatanda vital - Manajemen nyeri, memberikan distraksi gate controlled, dengan memijit-mijit di daerah punggung. Mengajarkan klien dan keluarga teknik nafas dalam saat nyeri dirasakan. - Memberikan posisi yang nyaman secara bergantian kepada klien (semi fowler dan supine secara bergantian) - Mengganti pemberian cairan RL, dan D5 - Mencatat jumlah cairan yang dimuntahkan dan haluaran urin - Mengkaji gerak bising

Evaluasi Paraf S : Klien menyatakan nyeri dirasakan tiba-tiba di daerah sekitar perut O : Nadi : 81 RR : 20 T : 36,9 C TD: 120/ 80 mmHg Sejak 29 Agustus 2012 malam, klien mengalami 2x muntah kurang lebih 600 cc. Cairan muntah berwarna hijau. Dalam 24 jam, haluaran urin berjumlah 500 ml. Normalnya 670 cc/ 24 jam (BB : 55 kg) BU (-), NT (-), NT (-) Distensi abdomen, abdomen cembung.

usus klien, nyeri tekan, dan nyeri lepas

31/08/2012

08.00 09.30

10.30

11.00

12.00 13.00

- Memberikan ketorolac drip dan injeksi ranitidine 50 mg - Mengobservasi tandatanda vital - Memberikan distraksi nyeri gate controlled di bagian punggung klien, dan memandu nafas dalam - Memberikan penggantian cairan TPN (aminoplasma, D10 dan RL) - Mencatat haluaran urin dan cairan muntah - Mengobservasi tandatanda vital, mengkaji bising usus, nyeri tekan, dan nyeri lepas - Observasi haluaran urin dan muntah, dan tes feeding

1/9/2012

14.00

16.00

S : Klien menyatakan nyeri kadang-kadang masih dirasakan, wajah klien tampak lebih tenang O : Nadi : 140x/ menit RR : 24 x/ menit T : 37, 8 C TD : 120/ 80 Klien muntah 2x namun dalam jumlah yang lebih sedikit dari hari pertama (+/-400 cc) Klien mengalami oliguri (+/- 50 cc/ 24 jam) BU (-), NT (-), NL (-) Distensi abdomen, abdomen cembung S : Klien menyatakan nyeri sedikit berkurang dan lebih baik dari keadaan sebelumnya Mual masih dirasakan namun agak berkurang Klien sudah BAB 1x

19.00 20.00

- Pemberian makanan cair, NGT terlepas sedikit demi sedikit - Pemberian ketorolac dan O : Nadi : 84x/ menit RR : 20x/menit ranitidine 50 mg TD : 120/ 80 mmHg T : 36,7 C Dalam 24 jam, haluaran urin klien 100cc Tes feeding (+) BU (+), NT (-), NL (-)

J. Catatan Perkembangan Nomor Tanggal SOAP Diagnosa 1 dan 2 1 September S : Klien menyatakan bahwa nyeri berkurang sesaat setelah diberi obat, dan 2012 jika nyeri timbul kembali akan berkurang jika dipijit atau di usap-usap didaerah pinggang, klien menjadi lebih tenang dengan saat nafas dalam. Klien menyatakan kembung berkurang jika muntah. O : Klien tampak lemas, NGT klien terlepas, tes feeding (+), bising usus (+), BAB (+) sedikit, diet makanan cair 6x 50cc, haluaran urin (100cc/24 jam), abdomen cembung, pemberian cairan tambahan (RL) masih diberikan. A : Masalah belum teratasI Keadaan umum klien masih tampak lemas, sensasi mual dan kembung masih terasa, muntah sesekali, dan nyeri berkurang tapi kadang-kadang masih dirasakan P : Lanjutkan intervensi - Berikan manajemen nyeri gate controled dan tenik nafas dalam kepada klien - Berikan posisi yang nyaman (semi fowler dan supine) - Berikan makanan diet cair sedikit demi sedikit namun sering untuk klien - Monitor TTV dan intake output cairan - Berikan asupan cairan tambahan dan pemberian analgesik ketorolac

Paraf