Skenario 3.

Terlalu sibuk untuk periksa

Seorang laki-laki 55 tahun datang dengan keluhan nyeri epigastrik berulang sejak 4 bulan
SMRS. Nyeri seperti sensasi terbakar, berkurang setelah makan tetapi memburuk 3-4 jam setelah
makan. Meskipun rasa sakit itu sering membangunkannya pada malam hari, pasien tidak pernah
memeriksakan dirinya ke dokter karena sibuk dengan pekerjaan dan merasa tidak mampu untuk
mengambil cuti dari pekerjaannya. Selain itu, pasien telah mengkonsumsi antasida yang dibeli di
warung, yang meredakan sebagian rasa sakit. Kemudian, 2 hari SMRS, pasien tiba tiba
mengalami nyeri hebat yang menjalar ke seluruh lapang perut dan muntahmuntah setelah makan
malam. Rasa sakit itu terus berlanjut sepanjang malam dan memburuk keesokan harinya. Nyeri
dan muntah terus menerus berlanjut sepanjang hari dan malam berikutnya, dan 1 hari SMRS,
pasien mengalami demam. Nyeri perutnya semakin memburuk selama periode ini. Keesokan
paginya, dia merasa tidak tahan lagi dan akhirnya pergi ke unit gawat darurat di rumah sakit
setempat. Tanda vital: KU/Kes = kesakitan/compos mentis, T = 38,5oC, HR = 105, RR = 24, TD
= 90/60 mmHg. Pemeriksaan fisik: cor dan pulmo Normal. Perut kesan cembung, Bising usus
tidak ada, perkusi timpani, ascites kesan (-). Palpasi abdomen rigid, nyeri tekan seluruh lapang
perut disertai defans muskuler (+), rebound tenderness (+). Tidak ada herniasi/massa. Pasien
tidak memiliki riwayat penggunaan obat resep, penyalahgunaan obat atau alkohol, trauma,
pembedahan, atau infeksi.
A. – Airway : look, feel, listen
- Breathing : RR, pola napas, tipe napas, saturasi oksigen
- Circulation : TD, nadi, akral, CTR  iv line RL 20-30 ml/kgBB 2 kolf/1-2L ,
kateter , hemorragic : tanda perdarahan eksternal
- Fluid challange 500-1000 cc dlm 10 menit lalu evaluasi
- Dissability : GCS, Reflek pupil
- Expossure
B. PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan umum, kesadaran TTV , skala nyeri 0-10
- Inspeksi wajah : konjungtiva anemis, sclera ikterik,
- Kepala,Hidung , telinga, mulut, leher(jvp), thorax(suara tambahan)-jantung dbn
- Akral : kulit ikterik? Sianosis? Edem? CRT >2 detik, akkral dingin
a. INSPEKSI
- Inspeksi permukaan dinding perut dr kanan : datar, cembung, cekung, perut papan
- Inspeksi kulit dinding perut dr kanan : warna sama dengan sekitar? Jaringan parut?
Bekas oprasi? Spider nevi? Perenktasi? Striae? Gambaran dan gerakan usus?
Ekimosis? Tanda Cullen?
- Bentuk perut : simetris? Frog like appearance? Saat napas ada rongga yg membesar?
Dumb contour dan dumb steifung(peristaltik).
b. AUSKULTASI
- 9 regio  Seluruh lapang abdomen peristaltic ? hitung frequensi diwakilkan di
daerah iliaca dextra 1 menit (n: 5-35 menit) Bunyi abnormal : hiperperistaltik,
hipoperistaltik, absent peristaltic, metallic sound??
- Bruit pada 7 titik : aorta(epigastrium/t12), a.renalis, a. iliaca, a. femoralis, bruit hepar
c. PERKUSI
- 9 regio  tymphani ? hipotympani? Hipertympani? Redup?
- Perkusi Hepar , n : 6-12 cm
- Perkusi lien : ruang troube  ICS 10 linea axillaris sinistra (timpani), tarik sapas
dalam = masih timpani?
d. PALPASI : tekuk kaki
- Palpasi ringan 9 regio abdomen : nyeri tekan kanan atas? rigid, nyeri tekan seluruh
lapang perut disertai defans muskuler, dimana? Seluruh regio/salah satu?rebound
tenderness!
- Palpasi dalam (tarik nafas dalam  lakukan saat ekspirasi): nyeri tekan dalam ?
massa(jumlah, lokasi, ukuran, sifat)? Palpasi organ tidak bisa dilakukan.
- Palpasi hepar : cara menyendok, cara hook, menangkap hepar  tangkap saat
inspirasi
- Palpasi lien : ditarik garis lurus dari SIAS dextra ke ujung lateral costa 10 dibagi 8
area . kalo ruang traube + ,dari 4 tiitk aja

e. PEMERIKSAAN KHUSUS : bila curiga ascites, dan appendicitis

- Ascites : I (frog’s like appearance), A(Fluid water test) P(Pekak sisi-pekak alih :
perkusi dr umbilical ke lateral, pasien miring kea rah berlawanan dr sisi yg diperiksa,
perkusi di tempat yg sama, (+ jika suara berubah dr pekak ke timpani lagi ) P(tes
undulasi : tangan semedi - digoyangkan)
- Appendiscitis : Mc burney sign  menekan daerah iliaca dextra (positif jika ada
nyeri di iliaca dextra), Blumberg sign nyeri tekan lepas di daerah iliaca dextra ,
rovsign sign  menekan di kuadran iliaca sinistra, + jika nyeri di iliaca dextra, Psoas
sign  pasien dibaringkan ke sisi kiri, ekstensi pinggul kanan, + jika nyeri di iliaca
dextra , obturator sign  fleksi panggul, rotrasi internal panggul, + jika nyeri
epigastrium
- Dumphy’s sign  nyeri testis kanan jika pasien batuk
- Ten horn sign  nyeri timbul saat traksi lembut pd korda spermatica
- Kocher’s sign  nyeri yg awalnya pd epigastrium/sekitar umbilicus lalu berpindah
ke region iliaca dextra
- Sitkovskiy’s sigin  nyeri bertambah pd region iliaca dextra saat pasien miring ke
kiri
- Bartoimier-Michelson’s sign  nyeri bertambah di region iliaca dextra saat pasien
miring ke kiri dibanding posisi terlentang
- Aure-Rozanova’s sign  bertambah nyeri dengan jari pada petit triangle kanan

Peritonisis tambahin colok dubur (pipis dulu):

 - Inspeksi : hiperemis, massa, fissure, nodul, fistula, jajringan parut, mengejan :
hemoroid (-)
- Palpasi luar : nyeri tekan ? massa?
- Palpasi dalam : m.sfingter ani menurun dan ampula recti colaps? berisi udara ?
mukosa licin ? nyeri di semua arah, dg tonus. Keluarkan jari : darah? Secret? Feses?
C. PEMERIKSAAN PENUNJANG : X foto polos abdomen(AP supine, ½ duduk, LLD)
ada subdiaphragmatic air dan bayangan pre-peritoneanl fat line tidak tampak, cupula
sign, free air pd LLD , darah lengkap,MRI, CT scan ,USG abdomen, elektrolit ,ginjal 
ureum kreatinin
 D. DIAGNOSIS :ileus
paralitik ,peritonitis
sekunder
generalisata ec susp
perforasi ulkus
peptikum dg syok
hipovolemik
E. DD : perforasi appendicitis , ileus obstruktif,
pankreatitis
F. TATALAKSANA AWAL
- Perbaiki keadaan umum
- Pasien puasa
- Dekompresi saluran cerna dg pipa
nasogastrik/intestinal :
1. Cuci tangan dan mengawali
dengan bismillah
2. Ambil posisi sebelah kanan (bila dominan dengan tangan kanan)
3. Meminta ijin letakkan tisuue di bawah dagu sampai ke dada pasien
4. Anjurkan pasien untuk rileks dan bernapas secara normal
5. Kenakan sarung tangan bersih.
6. Ukur panjang tube yang akan dimasukin dan beri tanda batas dengan plester yaitu
dengan mengukur dari prosessus xypoideus ke puncak hidung sampai ke telinga.
7. Olesi ujung tube dengan jelly.
8. Masukkan ujung tube ke dalam salah satu lubang hidung, dorong perlahan hingga
daerah nasopharynx dan anjurkan pasien untuk bernafas dari mulut (beri waktu istirahat
untuk menghindari rangsangan mutah).
9. Fleksikan kepala pasien, anjurkan pasien untuk menelan dan mendorong tube secara
Perlahan bersamaan setiap kali pasien menelan (beri kesempatan pasien untuk
Bernafas). Hingga tube masuk ke dalam gaster pada tanda batas yang telah di tentukan.
 Note : Jangan mendorong tube secara paksa ketika ada tahanan atau pasien batuk
batuk,muntah atau tercekik dan sianosis. Check kebenaran tube sudah berada dalam
gaster dengan cara : - Mengaspirasi isi gaster - Memasukkan udara dengan syringe 30 ml
ke dalam gaster melalui tube dengan cepat Sambil mendengarkan hembusan udara ke
dalam gaster dengan menggunakan Stetoscope.
10. Fiksasi tube dengan plester ke batang hidung pasien dengan baik (mengeringkan dulu
Tube dan kulit sekitar hidung dengan tissue agar plester dapat melekat.
11. Hubungkan pangkal NGT dengan kontainer bag bila pemasangan untuk dekompresi
Lambung dan biarkan tube dalaam keadaan terbuka.
12. Bila tube harus dalam keadaan tertutup, gunakan spuit steril sebagai pent-up,bila NGT
harus ditutup. NB : Evaluasi Cairan yang Keluar dari selang NGT (warna, jumlah, bau)
- Penggantian cairan elektrolit scr IV : RL 20 tpm, pasang kateter
- Beri antibiotik spectrum luas IV : ceftriaxon 3 x 1g
- Tindakan menghilangkan nyeri dihindari u/ tidak menyamarkan gejala
- Rujuk Sp.B utk pembedahan
G.
H. ANAMNESIS
- Keluhan : nyeri perut
- Lokasi : di seluruh perut. menjalar ? tidak dipengaruhi posisi ? tidak
- Onset : sejak kapan ? 2 hari yang lalu . mendadak/perlahan?perlahan . hilang
timbul/terus menerus?
- Kronologi : awal mulanya 4 bulan yg lalu sakit di uluh hati, kmd diminumi obat mag
sembuh, tp trus kambbuh lagi ke seluruh perut, sampai mual muntah dari kemarin .
- Kualitas : nyeri spt apa?? Nyeri sekali pokoknya
- Kuantitas : mengganggu aktifitas? ya Skala nyeri ? bertahap naik, skrg 9
- Faktor Pengubah : membaik dulu dikasih obat mag, skrg tdk mempan memburuk saat
apa? Tidak tau.Kalo jalan, bernafas, batuk, mengejan sakit? Ya Pernah diobati?
Ke rs blm pernah
- Keluhan lain : mual muntah, demam, penurunan kesadaran, diare, BAB berdarah,bisa
kentut? Mual muntah
 - RPD : dulu pernah seperti ini? Kencing manis? Darah tinggi? Usus buntu? Penyakit
pencernaan? Pernah operasi abdomen? Mag? TIDAK
- RPK : kencing manis? Darah tinggi ? seperti ini ? mag? TIDAK
- Sosek : pernah kecelakaan sebelum ini? Trauma abdomen ? makanan bersih ?
makanan tidak wajar? Sebelum sakit ini makan apa? Suka makan pedes Setelah sakit
makannya apa? Tetep pedes suka minum kopi? Ya , suka makanan yg asem”? ya
Makanannya bersih ? ya , sehari berapa kali ? 1-2x

PERITONITIS

A. Etiologi

Peritonitis adalah peradangan peritoneum (membran serosa yang melapisi rongga abdomen dan
menutupi visera abdomen) merupakan penyulit berbahaya yang dapat terjadi dalam bentuk akut
maupun kronis. Keadaan ini biasanya terjadi akibat penyebaran infeksi dari organ abdomen,
perforasi saluran cerna, atau dari luka tembus abdomen.

KLASIFIKASI

1. Peritonitis primer
Disebabkan oleh invasi hematogen dari organ peritoneal yang langsung dari rongga peritoneum.

2. Peritonitis sekunder
Peritonitis yang mengikuti suatu infeksi akut atau perforasi tractus gastrointestinal atau tractus
urinarius. Pada umumnya organisme tunggal tidak akan menyebabkan peritonitis yang fatal.
Sinergisme dari multipel organisme dapat memperberat terjadinya infeksi ini. Bakteri anaerob,
khususnya spesies Bacteroides, dapat memperbesar pengaruh bakteri aerob dalam menimbulkan
infeksi.
 3. Peritonitis Tersier
Peritonitis yang mendapat terapi tidak adekuat, superinfeksi kuman, dan akibat tindakan operasi
sebelumnya.

Faktor prediktor outcome klinis peritonitis sekunder terdiri dari:

1. Usia tua
2. Malnutrisi
3. Kanker dan keganasan
4. Skor APACHE II tinggi saat datang
5. Disfungsi organ preoperatif
6. Adanya abses kompleks dan tidak ada perbaikan dalam 24-72 jam setelah terapi adekuat
B. Patofisiologi
 C. Tanda dan gejala

1. Nyeri tekan, defans muskular

2. Nyeri saat bernafas, jalan, batuk, megejan
3. Demam temperatur lebih dari 38° C, pada kondisi sepsis berat dapat hipotermia
4. Mual dan muntah timbul akibat adanya kelainan patologis organ visera atau akibat iritasi
peritoneum
5. Adanya cairan dalam abdomen, yang dapat mendorong diafragma mengakibatkan kesulitan
bernafas.
6. Distensi abdomen dengan penurunan bising usus sampai tidak terdengar bising usus
7. Rigiditas abdomen atau sering disebut ’perut papan’, terjadi akibat kontraksi otot dinding
abdomen secara volunter sebagai respon/antisipasi terhadap penekanan pada dinding
abdomen ataupun involunter sebagai respon terhadap iritasi peritoneum
8. Nyeri tekan dan nyeri lepas (+)
9. Takikardi, akibat pelepasan mediator inflamasi
10. Tidak dapat BAB/buang angin.

D. Diagnosis banding
Peritonitis ada defans muskular, pekak hepar menghilang, absent peristaltic, rectal touche
nyeri kesegala arah(general peritonitis), shifting dullnes +,konstipasi, bab encer
1. Appendicitis : nyeri kanan bawah, rectal touche nyeri di angka jam 9-12

Jadi, gejala klinis dari app dibagi 2 :

Nyeri visceral Nyeri somatic

+ terjadi difase awal - terjadi pada fase

+ nyeri krn regangan lanjut, setelah seluruh
dinding meradang
+ tumpul - tajam
+difuse - terlokalisir
+peritoneum viscerale - peritoneum perietale
+ nyeri proyeksi (daerah - nyeri lokal
ulu hati)

2. Gastroenteritis : muntah,
diare, nyeri epigastrik,lalu ke periumbilikal,nyeri tekan berpindah, gejala
dehidrasi, BAB berdarah,
3. Pankreatitis : nyeri abdomen, bising usus meghilang, distensi perut, jaundice,
hematemesis/melena, tanda cullens, tandra gray-turner
 4. Kolesistitis : nyeri hebat di kanan atas/tengah tambah parah saat deep inhale,
menjalar ke bahu kanan/punggung, nyeri saat disentuh, mual, muntah
demam,ikterik,murphy’s sign positif,
5. Salpingitis, KET (cewek)
AKUT ABDOMEN !!!

Ileus obstruktif bising usus meningkat sampai ada metalic sound  hernia, batu empedu,
batu saluran kencing
 KASUS 2
Tidak bisa BAB, tidak bisa kentut, muntah  ileus obstruksi
I.

PEMERIKSAAN FISIK
- Keadaan umum, kesadaran TTV , skala nyeri 0-10
- Inspeksi wajah : konjungtiva anemis, sclera ikterik,
- Kepala,Hidung , telinga, mulut, leher(jvp), thorax(suara tambahan)-jantung dbn
- Akral : kulit ikterik? Sianosis? Edem? CRT >2 detik, akkral dingin
f. INSPEKSI
- Inspeksi permukaan dinding perut dr kanan : datar, cembung, cekung, perut papan
- Inspeksi kulit dinding perut dr kanan : warna sama dengan sekitar? Jaringan parut?
Bekas oprasi? Spider nevi? Perenktasi? Striae? Gambaran dan gerakan usus?
Ekimosis? Tanda Cullen?
- Bentuk perut : simetris? Frog like appearance? Saat napas ada rongga yg membesar?
Dumb contour dan dumb steifung(peristaltik).
g. AUSKULTASI
- 9 regio  Seluruh lapang abdomen peristaltic ? hitung frequensi diwakilkan di
daerah iliaca dextra 1 menit (n: 5-35 menit) Bunyi abnormal : hiperperistaltik,
hipoperistaltik, absent peristaltic, metallic sound??
- Bruit pada 7 titik : aorta(epigastrium/t12), a.renalis, a. iliaca, a. femoralis, bruit hepar
h. PERKUSI
- 9 regio  tymphani ? hipotympani? Hipertympani? Redup?
- Perkusi Hepar , n : 6-12 cm
- Perkusi lien : ruang troube +  ICS 10 linea axillaris sinistra (timpani), tarik sapas
dalam = masih timpani?
i. PALPASI : tekuk kaki
- Palpasi ringan 9 regio abdomen : nyeri tekan ? rigid, nyeri tekan seluruh lapang perut
disertai defans muskuler, dimana? Seluruh regio/salah satu?rebound tenderness!
- Palpasi dalam (tarik nafas dalam  lakukan saat ekspirasi): nyeri tekan dalam ?
massa(jumlah, lokasi, ukuran, sifat)? Palpasi organ tidak bisa dilakukan.
- Palpasi hepar : cara menyendok, cara hook, menangkap hepar  tangkap saat
inspirasi
- Palpasi lien : ditarik garis lurus dari SIAS dextra ke ujung lateral costa 10 dibagi 8
area . kalo ruang traube + ,dari 4 tiitk aja

j. PEMERIKSAAN KHUSUS : bila curiga ascites, dan appendicitis

- Ascites : I (frog’s like appearance), A(Fluid water test) P(Pekak sisi-pekak alih :
perkusi dr umbilical ke lateral, pasien miring kea rah berlawanan dr sisi yg diperiksa,
perkusi di tempat yg sama, (+ jika suara berubah dr pekak ke timpani lagi ) P(tes
undulasi : tangan semedi - digoyangkan)
- Appendiscitis : Mc burney sign  menekan daerah iliaca dextra (positif jika ada
nyeri di iliaca dextra), Blumberg sign nyeri tekan lepas di daerah iliaca dextra ,
rovsign sign  menekan di kuadran iliaca sinistra, + jika nyeri di iliaca dextra, Psoas
sign  pasien dibaringkan ke sisi kiri, ekstensi pinggul kanan, + jika nyeri di iliaca
dextra , obturator sign  fleksi panggul, rotrasi internal panggul, + jika nyeri
epigastrium
- Dumphy’s sign  nyeri testis kanan jika pasien batuk
- Ten horn sign  nyeri timbul saat traksi lembut pd korda spermatica
- Kocher’s sign  nyeri yg awalnya pd epigastrium/sekitar umbilicus lalu berpindah
ke region iliaca dextra
- Sitkovskiy’s sigin  nyeri bertambah pd region iliaca dextra saat pasien miring ke
kiri
- Bartoimier-Michelson’s sign  nyeri bertambah di region iliaca dextra saat pasien
miring ke kiri dibanding posisi terlentang
- Aure-Rozanova’s sign  bertambah nyeri dengan jari pada petit triangle kanan

colok dubur (pipis dulu):

- Inspeksi : hiperemis, massa, fissure, nodul, fistula, jajringan parut, mengejan :

hemoroid (-)
- Palpasi luar : nyeri tekan ? massa?
- Palpasi dalam : m.sfingter ani menurun dan ampula recti colaps? berisi udara ?
mukosa licin ? nyeri di semua arah, dg tonus. Keluarkan jari : darah? Secret? Feses?
Pemeriksaan penunjang : x foto polos abdomen  ladder appearance , coil spring, hearring bone