ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

T DENGAN HIDRONEFROSIS DI RUANG LANGLANGBUANA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SARTIKA ASIH BANDUNG

I. PENGKAJIAN Ruang Diagnosa Tanggal Pengkajian : Langlang Buana, RS. Bhayangkara Sartika Asih, Bandung : Hidronefrosis : 6 November 2012

I. Laporan Kasus A. Biodata 1. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Suku / bangsa Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian No. Rekam medis Diagnosa Medis Alamat : Ny. T : 52 Tahun : Perempuan : Islam : SLTP : Ibu Rumah tangga : Sudah Menikah : Sunda / Indonesia : 01-11-2012 : 06-11-2012 Pukul 08.00 Wib : 54109964 : Hidronefrosis : Kp. Rancutungku rt 01/02 kalapa tilu, banjaran, bandung

2. Identitas Penanggung jawab Nama Hub. Dengan Klien Alamat : Ny. R : Anak : Jalan kebun bibit no 126

1

lauk pauk Makan habis 1/4 2 . Makan Frekuensi Makan Jenis makanan Keluhan 2x/hari. lauk pauk Makan tidak nafsu B. Keluhan utama : Sebelum masuk Rumah Sakit klien mengatakan nyeri pada bagian perut yang hebat dan punggung belakang 2. sayur.B. Minum Jenis Jumlah Keluhan Air putih¸teh 6-8 gelas (1500cc) Air putih. Riwayat kesehatan sekarang Klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat penyakit batu ginjal. Pola aktivitas sehari-hari(ADL) No Pola aktivitas Dirumah/sebelum masuk Rumah Sakit Dirumah sakit/saat sakit R : 20 x/m S : 36. sayur. dan dulu pernah di lakukan operasi batu ginjal 3. Riwayat Kesehatan Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis Tanda vital : TD : 140/90 mmHg N : 80 x/m 1. C. teh 6-8 gelas (1500cc) 3x/hari Nasi. Pola Nutrisi A.80 C 1. Riwayat kesehatan dahulu Klien mengatakan kurang lebih 1 tahun yang lalu pernah masuk Rumah Sakit dengan gejala yang sama dan pernah dilakukan penganngkatan baju ginjal. hanya menghabiskan ¼ porsi makan Nasi.

Personal hygiene a. Pola tidur a. Bak Frekuensi Warna Bau Keluhan 2-3x/hari Kuning amoniak 2-3x/hari Kuning amoniak 1-2x/hari Kuning Lembek berbentuk Bab 2x Kuning kecoklatan Lembek berbentuk 3. Pola eliminasi a. Malam Lama tidur Kualitas Keluhan c. Siang Lama tidur Kualitas Keluhan b. Oral hygiene Frekuensi Waktu 2x/hari Pada saat mandi pagi dan sebelum tidur 1x/hari Pagi hari 2x/hari 1x/hari 3 .2. Mandi Frekuensi b. Bab Frekuensi Warna Konsistensi keluhan b. Kebiasaan konsumsi obat tidak tidak 8 jam Nyenyak 8 jam Nyenyak 2-3 jam nyenyak 2-3 jam Nyenyak 4.

tidak terdapat lesi. Kepala Kepala berbentuk simetris. ketajaman penglihatan baik. tidak ada pengeluaran sekret. reflek menelan baik. tidak berketombe. Leher Leher berbentuk simetris. tidak ada luka. Rambut berwarna hitam. masa atau lesi. konjungtiva tidak anemis. Telinga Daun telinga elastis dan keras. III. 4 . letak simetris. tidak ada pembegkakan tyroid. Karena klien merasa lemas dan tidak bs melakukan sendiri D. Pemeriksaan Fisik 1. beruban.. pergerakan bola mata baik. II. Aktivitas 3x/seminggu Klien bisa beraktifitas seperti biasa hanya terasa lemas dan nyeri pada perut Klien dapat beraktifitas dengan di bantuan anak. kulit kepala bersih. tidak ada benjolan. Cuci rambut frekuensi 5. tidak ada benjolan dan masa. Sklera tidak ikterik berwarna putih kemerahan. tidak ada lesi dan benjolan. masa dan benjolan. IV. Mata Kelopak mata terdapat lingkaran hitam. distribusi merata. Head to toe I.c.

mukosa hidung berwarna merah muda. VI. Ekstremitas atas dan bawah a. karena terpasang infus RL untuk 20 gtt/ menit. tidak ada benjolan mukosa hidung. Mulut Bibir simetris atas dan bawah. tidak ada ntyeri tekan. sedangkan pergerakan pada tangan kiri terbatas. tidak terdapat benjolan atau luka. Abdomen Bentuk datar dan lembut. Hidung Letak dan bentuk simetris.V. tidak ada lesi. tidak ada perdarahan. VII. VIII. tidak ada bunyi nafas tambahan. Pergerakan tangan kanan bebas dapat digerakan. Dada Dada berbentuk simetris. IX. jari dan kuku lengkap dapat digerakan. tidak ada oedema ataupun nyeri. bibir kering. tidak ada atropi otot ataupun tremor. Ektremitas atas Bentuk simetris. Pada palpasi dalam terdapat distensi pada area ginjal atau pun nyeri tekan skala nyeri 3( skala nyeri 0-5) dan pasien sudah terpasang kateter. gusi merah muda dan tidak ada perdarahan. bibir berwarna merah kehitaman. mukosa mulut lembab dan berwarna pink. Kekuatan otot : 5 5 - Keterangan : Nilai 5 = dapat menahan tahanan ringan dari pemeriksa 5 . bising usus 12 kali permenit.

000 12 . Data Penunjang 1.700 27 304.1 14.b.9 20-40 0.9 20-40 0.3-1.000-400. 5 November 2012 Pemeriksaan Pemeriksaan Darah Hb Leukosit PVC Trombosit Pemeriksaan Kimia Ureum Kreatinin Hasil Nilai Rujukan Satuan 9.5 mg/dl mg/dl Senin. tidak ada oedem atau lesi.000 gr/dl mm3 % mm3 60 1.1 13.18 4. Ektremitas bawah Kedua kaki dapat digerakan. Laboratorium Sabtu.000 37.000 37. E.5 mg/dl mg/dl 6 .800 24 289. Kekuatan otot : 5 5 Keterangan : Nilai 5 = dapat menahan tahanan ringan dari pemeriksa.18 4.000-400.3-1.48 150. 3 November 2012 Pemeriksaan Pemeriksaan Darah Hb Leukosit PVC Trombosit Pemeriksaan Kimia Ureum Kreatinin Hasil Nilai Rujukan Satuan 9.000-10.000 gr/dl mm3 % mm3 60 1. Laboratorium A. jari lengkap dapat digerakan.000 12 .48 150.000-10.

F. Klien tampak lemah 2. klien mengatakan bahwa nyeri pada bagian abdomen Obyektif (O) : 1. bradikinin. 7 . prostaglandin Merangsang sel saraf cortec serebri nyeri Aktivasi RAA+ADH Peningkatan resorbsi H2O+NO Peningkatan volume cairan intravaskuler Oedem Sirkulasi darah terhambat obstruksi akut. Klien tampak meringgis menahan nyeri saat melakukan alih posisi skala nyeri 3 dari skala nyeri (1-5) Diagnosa keperawatan Gangguan rasa nyaman nyeri pada Pungsi vena arteri abdomen berhubungan dengan Trauma jaringan Merangsang pengeluaran zat istamin. 2 Subyektif (S) : 1. Therapi Terapi Farmasi Cefoperazone 2x1 amp(iv) Ranitidin 2x1 amp(iv) Ondancetron 2x1 amp(iv) pemberian terapi cairan RL G. muntah Obyektif (O) : 1. turgor kulit< 3 detik Klien mengatakan sering Gangguan keseimbangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan cairan. klien tampak nyeri pada bagian abdomen 2. serotinin. Analisa Data No 1 Data Etiologi hemodialisa Subyektif (S) : 1. Tampak adanya oedem pada bagian abdomen 3. mukosa bibir kering 4.

Obyektif (O) : 1. Gangguan keseimbangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan cairan. muntah Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia. mual. klien mengatakan mual saat makan. muntah.3 Subyektif (S) : 1. 8 . mual. klien tidak menghabiskan ¼ porsi makan 2. klien tampak lemas Mengiritasi mukosa empedu Aktivasi saraf simpatis Akumulasi Asam Lambung Merangsang saraf bebas anoreksia Mual. Diagnosa Keperawatan    Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan obstruksi akut. muntah.

Observasi TTV 1. Data Subyektif (S): Klien mengatakan nyeri dibagian abdomen kiri Data Obyektif (O) : . Salah satu cara untuk dan manajemen nyeri mengalihkan perhatian tidak terfokus pada nyerinya 4. Klien menyatakan nyeri sudah berkurang 1. . Mengidentifikasi tingkat dan bina hubungan saling percaya terlebih dahulu nyeri klien sehingga dapat menjadi dasar tindakan selanjutnya 3. Ajarkan teknik relaksasi 3. Kaji tingkat nyeri klien 2.Klien tampak memegang abdomen Tupan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam rasa nyeri klien teratasi Tupen: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan klien dapat memenuhi kriteria. INTERVENSI RASIONAL RENCANA Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan obstruksi akut.TD : 100/60 mmHg. Mengidentifikasi keadaan klien dan menentukan intervensi lebih lanjut 2. Meningkatkan ekspansi paru sehingga O2 yang masuk maksimal 9 . yaitu : 1.ASUHAN KEPERAWATAN NO. RR : 18-20x/mnit 2.Obyektif (O) : .RR: 28 x/mnt -. Posisikan klien senyaman mungkin (semifowler) 4.Nadi : 124 x/mnt .Ekspresi wajah meringis . DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN 1.

Auskultasi pernafasan dan jantung sesuai indikasi 3. Kolaborasi pemberian terapi:  Cefoperazone  Ranitidin  Ondancentron 2. Bunyi jantung dan suara nafas tambahan mengindikasikan keadaan jantung. TD dalam batas normal 4. Memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh. 4.Nadi : 124 x/menit 3. Pertahankan tirah baring selama fase akut 2. 2. 1. Berikan oksigen sesuai kebutuhan. Nadi dalam batas normal 5. Gangguan keseimbangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan cairan. 4. Pertahankan cairan parenteral dan obatobatan sesuai advice. TTV 1. 5. 10 . Tirah baring dapat mengurangi kerja jantung. Subyektif (S): .Klien mengeluh lemah. Tupan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 penurunan curah jantung dapat teratasi. Tupen: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan klien dapat memenuhi kriteria. Obat-obatan membantu vasodilatasi pembuluh darah d jantung. 5. Kenaikan tekanan darah dan COP mengindikasikan adanya peningkatan kontraktilitas jantung. Klien tidak tampak lemah. yaitu : 1. keringat dingin Obyektif (O) : . Kaji dan laporkan adanya tanda – tanda penurunan COP.yang sakit 3.TD : 100/60mmHg .

Cappilary refill kurang dari 2 detik.Haluaran urin: < normal 500-1000 cc/hari 2. JVP dalam batas normal 6.. Mengidentifikasi kekurangan nutrisi 2. RR.Cappilary refill kurang dari 3 detik . Perhatikan adanya mual dan muntah 2. mual. muntah. TD. dan nadi dalam batas normal 5. DS : Klien mengatakan nafsu makan kadang saat makan tiba-tiba Tupan : Setelah di lakukan perawatan selama 3 x 24 jam Klien akan mengkonsumsi secara tepat jumlah kebutuhan kalori atau nutrisi yang di 1.RR: 28x/menit . Haluaran urin dalam batas normal 3 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia. Awasi konsumsi makanan atau minuman 1.Kulit dingin . Gejala yang menyertai akumulasi toksin endogen yang dapat mengubah atau menurubkan pemasukkan 11 . Akral teraba hangat. 4. 3.

Berikan makanan sedikit tapi sering dan memerlukan intervensi 3. mengkonsumsi makanan sesuai program. Tupen : 3. Menjaga pola diet klien 12 . Berikan perawatan mulut sering 5.Turgor kulit baik. Menurunkan ketidaknyamanan stomatitis oral dan rasa yidak di sukai dalam mulut yang dapat mempengaruhi 1. 4. Porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukkan makanan DO : Program diet 1500 kal Klien makan + ¾ porsi Setelah di lakukan perawatan selama 3 x 24 jam Klien akan mengkonsumsi secara tepat jumlah kebutuhan kalori atau nutrisi yang di programkan dengan kriteria : Peningkatan barat badan. Tingkatkan kunjungan oleh orang terdekat selama makan 4. Kolaborasi dengan ahli gizi dengan pemberian diet pemasukkan makanan 6. Memberikan pengalihan dan meningkatkan aspek sosial 5.mual programkan. 6.

7 November 2012 08. TANGGAL 6 November 2012 JAM 9.15 1 memantau tanda-tanda vital 2 Memonitor dan mencatat intake atau output cairan 3 Mengkaji pengeluaran urine S : : klien mengatakan tubuh terasa lemah Ria O : klien tampak lemah. suhu 37oC 11. RR: 24x/ menit.00 9.IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN Nama Klien : Ny.45 5 mengajarkan teknik relaksasi membantu dalam mengubah posisi P : lanjutkan intervensi 2. A : masalah belum teratasi 11. T NO.00 EVALUASI (SOAP) S : Klien mengatakan nyeri berkurang dan skala nyeri berkurang menjadi 3 dari skala nyeri (1-5) PARAF Ria 3 membantu klien dalam posisi nyaman O : klien tidak tampak meringis lagi TTV :130/80. Rekam Medis: 54109964 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN 1 mengobservasi TTV 2 mengkaji skala nyeri yang di alami klien 11. DX 1.30 No. 13 .30 09. Nadi 75x/ menit.15 4 menjelaskan nyeri klien dan penyebabnya nyeri.00 09.

09. 8 November 2012 07.30 4 Memonitor pola napas 5 Mengukur berat badan 6 Pemberian cairan sesuai dengan indikasi TTV :120/80.00 6. RR: 24x/ menit. suhu 36oC A : masalah belum teratasi.30 1.30 4.45 5. Nadi 80x/ menit. Awasi konsumsi makanan atau minuman S : klien mengatakan menghabiskan ¼ porsi makannya O: klien masih tampak lemah A : masalah belum teratasi P :lanjutkan intervensi Ria 07. P : lanjutkan intervensi 3. Tingkatkan kunjungan oleh orang terdekat selama makan 08.15 3. Berikan makanan sedikit tapi sering 08.45 2.30 10. Kolaborasi dengan ahli gizi dengan pemberian diet 14 . Perhatikan adanya mual dan muntah 08.00 11. Berikan perawatan mulut sering 11.

15 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful