ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

T DENGAN HIDRONEFROSIS DI RUANG LANGLANGBUANA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SARTIKA ASIH BANDUNG

I. PENGKAJIAN Ruang Diagnosa Tanggal Pengkajian : Langlang Buana, RS. Bhayangkara Sartika Asih, Bandung : Hidronefrosis : 6 November 2012

I. Laporan Kasus A. Biodata 1. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Suku / bangsa Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian No. Rekam medis Diagnosa Medis Alamat : Ny. T : 52 Tahun : Perempuan : Islam : SLTP : Ibu Rumah tangga : Sudah Menikah : Sunda / Indonesia : 01-11-2012 : 06-11-2012 Pukul 08.00 Wib : 54109964 : Hidronefrosis : Kp. Rancutungku rt 01/02 kalapa tilu, banjaran, bandung

2. Identitas Penanggung jawab Nama Hub. Dengan Klien Alamat : Ny. R : Anak : Jalan kebun bibit no 126

1

lauk pauk Makan habis 1/4 2 . hanya menghabiskan ¼ porsi makan Nasi. Riwayat kesehatan sekarang Klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat penyakit batu ginjal. Riwayat kesehatan dahulu Klien mengatakan kurang lebih 1 tahun yang lalu pernah masuk Rumah Sakit dengan gejala yang sama dan pernah dilakukan penganngkatan baju ginjal. Pola aktivitas sehari-hari(ADL) No Pola aktivitas Dirumah/sebelum masuk Rumah Sakit Dirumah sakit/saat sakit R : 20 x/m S : 36.80 C 1. Riwayat Kesehatan Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis Tanda vital : TD : 140/90 mmHg N : 80 x/m 1. Pola Nutrisi A. sayur. lauk pauk Makan tidak nafsu B. Makan Frekuensi Makan Jenis makanan Keluhan 2x/hari. dan dulu pernah di lakukan operasi batu ginjal 3. sayur. C.B. Minum Jenis Jumlah Keluhan Air putih¸teh 6-8 gelas (1500cc) Air putih. teh 6-8 gelas (1500cc) 3x/hari Nasi. Keluhan utama : Sebelum masuk Rumah Sakit klien mengatakan nyeri pada bagian perut yang hebat dan punggung belakang 2.

Pola tidur a. Kebiasaan konsumsi obat tidak tidak 8 jam Nyenyak 8 jam Nyenyak 2-3 jam nyenyak 2-3 jam Nyenyak 4.2. Pola eliminasi a. Mandi Frekuensi b. Bab Frekuensi Warna Konsistensi keluhan b. Oral hygiene Frekuensi Waktu 2x/hari Pada saat mandi pagi dan sebelum tidur 1x/hari Pagi hari 2x/hari 1x/hari 3 . Siang Lama tidur Kualitas Keluhan b. Bak Frekuensi Warna Bau Keluhan 2-3x/hari Kuning amoniak 2-3x/hari Kuning amoniak 1-2x/hari Kuning Lembek berbentuk Bab 2x Kuning kecoklatan Lembek berbentuk 3. Personal hygiene a. Malam Lama tidur Kualitas Keluhan c.

tidak ada lesi dan benjolan. Pemeriksaan Fisik 1. Sklera tidak ikterik berwarna putih kemerahan. tidak ada benjolan. Mata Kelopak mata terdapat lingkaran hitam. tidak ada luka. masa atau lesi. beruban. Cuci rambut frekuensi 5. Leher Leher berbentuk simetris. tidak ada benjolan dan masa. II. Head to toe I. Telinga Daun telinga elastis dan keras. 4 . tidak ada pembegkakan tyroid. tidak terdapat lesi. tidak ada pengeluaran sekret. ketajaman penglihatan baik. kulit kepala bersih. distribusi merata. tidak berketombe. letak simetris. pergerakan bola mata baik.c. Karena klien merasa lemas dan tidak bs melakukan sendiri D. reflek menelan baik. III.. masa dan benjolan. Aktivitas 3x/seminggu Klien bisa beraktifitas seperti biasa hanya terasa lemas dan nyeri pada perut Klien dapat beraktifitas dengan di bantuan anak. IV. konjungtiva tidak anemis. Rambut berwarna hitam. Kepala Kepala berbentuk simetris.

Pada palpasi dalam terdapat distensi pada area ginjal atau pun nyeri tekan skala nyeri 3( skala nyeri 0-5) dan pasien sudah terpasang kateter. VIII. tidak ada oedema ataupun nyeri. tidak ada atropi otot ataupun tremor. Ektremitas atas Bentuk simetris. mukosa mulut lembab dan berwarna pink. tidak ada bunyi nafas tambahan. Kekuatan otot : 5 5 - Keterangan : Nilai 5 = dapat menahan tahanan ringan dari pemeriksa 5 . sedangkan pergerakan pada tangan kiri terbatas. karena terpasang infus RL untuk 20 gtt/ menit. bibir berwarna merah kehitaman. tidak ada ntyeri tekan. VI. bising usus 12 kali permenit. IX. tidak ada benjolan mukosa hidung. Ekstremitas atas dan bawah a. Pergerakan tangan kanan bebas dapat digerakan. Dada Dada berbentuk simetris. jari dan kuku lengkap dapat digerakan. tidak ada lesi. Mulut Bibir simetris atas dan bawah.V. tidak ada perdarahan. VII. Hidung Letak dan bentuk simetris. gusi merah muda dan tidak ada perdarahan. tidak terdapat benjolan atau luka. mukosa hidung berwarna merah muda. bibir kering. Abdomen Bentuk datar dan lembut.

3-1. tidak ada oedem atau lesi.9 20-40 0. 3 November 2012 Pemeriksaan Pemeriksaan Darah Hb Leukosit PVC Trombosit Pemeriksaan Kimia Ureum Kreatinin Hasil Nilai Rujukan Satuan 9.000 gr/dl mm3 % mm3 60 1. Ektremitas bawah Kedua kaki dapat digerakan.000-10. jari lengkap dapat digerakan. E.800 24 289.700 27 304.1 13.18 4.3-1.18 4.5 mg/dl mg/dl 6 . Data Penunjang 1. Laboratorium A.1 14.000 37. Laboratorium Sabtu.000 37. Kekuatan otot : 5 5 Keterangan : Nilai 5 = dapat menahan tahanan ringan dari pemeriksa.9 20-40 0.000-10.000-400. 5 November 2012 Pemeriksaan Pemeriksaan Darah Hb Leukosit PVC Trombosit Pemeriksaan Kimia Ureum Kreatinin Hasil Nilai Rujukan Satuan 9.48 150.000 12 .48 150.000-400.000 gr/dl mm3 % mm3 60 1.b.5 mg/dl mg/dl Senin.000 12 .

serotinin. prostaglandin Merangsang sel saraf cortec serebri nyeri Aktivasi RAA+ADH Peningkatan resorbsi H2O+NO Peningkatan volume cairan intravaskuler Oedem Sirkulasi darah terhambat obstruksi akut. 2 Subyektif (S) : 1. klien tampak nyeri pada bagian abdomen 2. bradikinin. klien mengatakan bahwa nyeri pada bagian abdomen Obyektif (O) : 1. Klien tampak lemah 2. Analisa Data No 1 Data Etiologi hemodialisa Subyektif (S) : 1. muntah Obyektif (O) : 1. 7 . Klien tampak meringgis menahan nyeri saat melakukan alih posisi skala nyeri 3 dari skala nyeri (1-5) Diagnosa keperawatan Gangguan rasa nyaman nyeri pada Pungsi vena arteri abdomen berhubungan dengan Trauma jaringan Merangsang pengeluaran zat istamin. Therapi Terapi Farmasi Cefoperazone 2x1 amp(iv) Ranitidin 2x1 amp(iv) Ondancetron 2x1 amp(iv) pemberian terapi cairan RL G.F. mukosa bibir kering 4. turgor kulit< 3 detik Klien mengatakan sering Gangguan keseimbangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan cairan. Tampak adanya oedem pada bagian abdomen 3.

muntah. Obyektif (O) : 1. mual. klien mengatakan mual saat makan.3 Subyektif (S) : 1. 8 . Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia. klien tampak lemas Mengiritasi mukosa empedu Aktivasi saraf simpatis Akumulasi Asam Lambung Merangsang saraf bebas anoreksia Mual. klien tidak menghabiskan ¼ porsi makan 2. mual. Diagnosa Keperawatan    Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan obstruksi akut. muntah. Gangguan keseimbangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan cairan. muntah Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia.

Obyektif (O) : .TD : 100/60 mmHg.ASUHAN KEPERAWATAN NO. Ajarkan teknik relaksasi 3. RR : 18-20x/mnit 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN 1. Kaji tingkat nyeri klien 2.Nadi : 124 x/mnt . yaitu : 1. INTERVENSI RASIONAL RENCANA Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan obstruksi akut. Observasi TTV 1. Mengidentifikasi tingkat dan bina hubungan saling percaya terlebih dahulu nyeri klien sehingga dapat menjadi dasar tindakan selanjutnya 3.Klien tampak memegang abdomen Tupan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam rasa nyeri klien teratasi Tupen: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan klien dapat memenuhi kriteria. Mengidentifikasi keadaan klien dan menentukan intervensi lebih lanjut 2. Data Subyektif (S): Klien mengatakan nyeri dibagian abdomen kiri Data Obyektif (O) : . Klien menyatakan nyeri sudah berkurang 1. Posisikan klien senyaman mungkin (semifowler) 4. .Ekspresi wajah meringis . Salah satu cara untuk dan manajemen nyeri mengalihkan perhatian tidak terfokus pada nyerinya 4.RR: 28 x/mnt -. Meningkatkan ekspansi paru sehingga O2 yang masuk maksimal 9 .

1. Kenaikan tekanan darah dan COP mengindikasikan adanya peningkatan kontraktilitas jantung. Tirah baring dapat mengurangi kerja jantung. 4.yang sakit 3. yaitu : 1.Nadi : 124 x/menit 3. Pertahankan tirah baring selama fase akut 2. Subyektif (S): . Memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh. Kolaborasi pemberian terapi:  Cefoperazone  Ranitidin  Ondancentron 2.TD : 100/60mmHg . Gangguan keseimbangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan cairan. Berikan oksigen sesuai kebutuhan. Tupan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 penurunan curah jantung dapat teratasi. TTV 1. 5.Klien mengeluh lemah. TD dalam batas normal 4. 2. Kaji dan laporkan adanya tanda – tanda penurunan COP. Obat-obatan membantu vasodilatasi pembuluh darah d jantung. Tupen: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan klien dapat memenuhi kriteria. 10 . Bunyi jantung dan suara nafas tambahan mengindikasikan keadaan jantung. 5. keringat dingin Obyektif (O) : . Pertahankan cairan parenteral dan obatobatan sesuai advice. Auskultasi pernafasan dan jantung sesuai indikasi 3. 4. Klien tidak tampak lemah. Nadi dalam batas normal 5.

Akral teraba hangat. Perhatikan adanya mual dan muntah 2.RR: 28x/menit .. Gejala yang menyertai akumulasi toksin endogen yang dapat mengubah atau menurubkan pemasukkan 11 . Cappilary refill kurang dari 2 detik. 3. 4. muntah. mual.Cappilary refill kurang dari 3 detik . JVP dalam batas normal 6. TD. dan nadi dalam batas normal 5.Haluaran urin: < normal 500-1000 cc/hari 2. Awasi konsumsi makanan atau minuman 1. RR. Mengidentifikasi kekurangan nutrisi 2. Haluaran urin dalam batas normal 3 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia.Kulit dingin . DS : Klien mengatakan nafsu makan kadang saat makan tiba-tiba Tupan : Setelah di lakukan perawatan selama 3 x 24 jam Klien akan mengkonsumsi secara tepat jumlah kebutuhan kalori atau nutrisi yang di 1.

Porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukkan makanan DO : Program diet 1500 kal Klien makan + ¾ porsi Setelah di lakukan perawatan selama 3 x 24 jam Klien akan mengkonsumsi secara tepat jumlah kebutuhan kalori atau nutrisi yang di programkan dengan kriteria : Peningkatan barat badan. 4.mual programkan. Berikan perawatan mulut sering 5. Menjaga pola diet klien 12 . Kolaborasi dengan ahli gizi dengan pemberian diet pemasukkan makanan 6. Memberikan pengalihan dan meningkatkan aspek sosial 5. Tingkatkan kunjungan oleh orang terdekat selama makan 4. mengkonsumsi makanan sesuai program. Menurunkan ketidaknyamanan stomatitis oral dan rasa yidak di sukai dalam mulut yang dapat mempengaruhi 1. Tupen : 3. Berikan makanan sedikit tapi sering dan memerlukan intervensi 3.Turgor kulit baik. 6.

T NO.00 9.00 EVALUASI (SOAP) S : Klien mengatakan nyeri berkurang dan skala nyeri berkurang menjadi 3 dari skala nyeri (1-5) PARAF Ria 3 membantu klien dalam posisi nyaman O : klien tidak tampak meringis lagi TTV :130/80. RR: 24x/ menit. DX 1. A : masalah belum teratasi 11.IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN Nama Klien : Ny. 13 . 7 November 2012 08.00 09. Nadi 75x/ menit. suhu 37oC 11.15 1 memantau tanda-tanda vital 2 Memonitor dan mencatat intake atau output cairan 3 Mengkaji pengeluaran urine S : : klien mengatakan tubuh terasa lemah Ria O : klien tampak lemah. Rekam Medis: 54109964 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN 1 mengobservasi TTV 2 mengkaji skala nyeri yang di alami klien 11.30 No.30 09.45 5 mengajarkan teknik relaksasi membantu dalam mengubah posisi P : lanjutkan intervensi 2.15 4 menjelaskan nyeri klien dan penyebabnya nyeri. TANGGAL 6 November 2012 JAM 9.

Nadi 80x/ menit. suhu 36oC A : masalah belum teratasi. Berikan perawatan mulut sering 11.30 1.00 11. Awasi konsumsi makanan atau minuman S : klien mengatakan menghabiskan ¼ porsi makannya O: klien masih tampak lemah A : masalah belum teratasi P :lanjutkan intervensi Ria 07. P : lanjutkan intervensi 3.30 10.30 4. Berikan makanan sedikit tapi sering 08.45 5. RR: 24x/ menit.45 2. Perhatikan adanya mual dan muntah 08.15 3. Kolaborasi dengan ahli gizi dengan pemberian diet 14 .09. 8 November 2012 07. Tingkatkan kunjungan oleh orang terdekat selama makan 08.00 6.30 4 Memonitor pola napas 5 Mengukur berat badan 6 Pemberian cairan sesuai dengan indikasi TTV :120/80.

15 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful