ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

T DENGAN HIDRONEFROSIS DI RUANG LANGLANGBUANA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SARTIKA ASIH BANDUNG

I. PENGKAJIAN Ruang Diagnosa Tanggal Pengkajian : Langlang Buana, RS. Bhayangkara Sartika Asih, Bandung : Hidronefrosis : 6 November 2012

I. Laporan Kasus A. Biodata 1. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Suku / bangsa Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian No. Rekam medis Diagnosa Medis Alamat : Ny. T : 52 Tahun : Perempuan : Islam : SLTP : Ibu Rumah tangga : Sudah Menikah : Sunda / Indonesia : 01-11-2012 : 06-11-2012 Pukul 08.00 Wib : 54109964 : Hidronefrosis : Kp. Rancutungku rt 01/02 kalapa tilu, banjaran, bandung

2. Identitas Penanggung jawab Nama Hub. Dengan Klien Alamat : Ny. R : Anak : Jalan kebun bibit no 126

1

C. Keluhan utama : Sebelum masuk Rumah Sakit klien mengatakan nyeri pada bagian perut yang hebat dan punggung belakang 2. sayur. sayur. Pola Nutrisi A. Minum Jenis Jumlah Keluhan Air putih¸teh 6-8 gelas (1500cc) Air putih. Riwayat kesehatan dahulu Klien mengatakan kurang lebih 1 tahun yang lalu pernah masuk Rumah Sakit dengan gejala yang sama dan pernah dilakukan penganngkatan baju ginjal. dan dulu pernah di lakukan operasi batu ginjal 3.80 C 1. lauk pauk Makan tidak nafsu B. hanya menghabiskan ¼ porsi makan Nasi. Pola aktivitas sehari-hari(ADL) No Pola aktivitas Dirumah/sebelum masuk Rumah Sakit Dirumah sakit/saat sakit R : 20 x/m S : 36.B. Riwayat kesehatan sekarang Klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat penyakit batu ginjal. teh 6-8 gelas (1500cc) 3x/hari Nasi. Makan Frekuensi Makan Jenis makanan Keluhan 2x/hari. Riwayat Kesehatan Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis Tanda vital : TD : 140/90 mmHg N : 80 x/m 1.lauk pauk Makan habis 1/4 2 .

Mandi Frekuensi b. Oral hygiene Frekuensi Waktu 2x/hari Pada saat mandi pagi dan sebelum tidur 1x/hari Pagi hari 2x/hari 1x/hari 3 . Siang Lama tidur Kualitas Keluhan b. Kebiasaan konsumsi obat tidak tidak 8 jam Nyenyak 8 jam Nyenyak 2-3 jam nyenyak 2-3 jam Nyenyak 4. Pola tidur a. Personal hygiene a. Malam Lama tidur Kualitas Keluhan c. Pola eliminasi a. Bab Frekuensi Warna Konsistensi keluhan b.2. Bak Frekuensi Warna Bau Keluhan 2-3x/hari Kuning amoniak 2-3x/hari Kuning amoniak 1-2x/hari Kuning Lembek berbentuk Bab 2x Kuning kecoklatan Lembek berbentuk 3.

4 . III. tidak ada benjolan dan masa. masa atau lesi. kulit kepala bersih. Sklera tidak ikterik berwarna putih kemerahan. beruban. II. distribusi merata. Mata Kelopak mata terdapat lingkaran hitam. Cuci rambut frekuensi 5. tidak berketombe. Telinga Daun telinga elastis dan keras. Pemeriksaan Fisik 1. Rambut berwarna hitam. Leher Leher berbentuk simetris. tidak ada pengeluaran sekret. Karena klien merasa lemas dan tidak bs melakukan sendiri D. Kepala Kepala berbentuk simetris.c. ketajaman penglihatan baik. reflek menelan baik. IV. masa dan benjolan. Aktivitas 3x/seminggu Klien bisa beraktifitas seperti biasa hanya terasa lemas dan nyeri pada perut Klien dapat beraktifitas dengan di bantuan anak. tidak ada luka.. letak simetris. pergerakan bola mata baik. tidak ada pembegkakan tyroid. tidak terdapat lesi. tidak ada lesi dan benjolan. Head to toe I. tidak ada benjolan. konjungtiva tidak anemis.

tidak ada lesi. tidak ada benjolan mukosa hidung. Mulut Bibir simetris atas dan bawah. tidak ada atropi otot ataupun tremor. Kekuatan otot : 5 5 - Keterangan : Nilai 5 = dapat menahan tahanan ringan dari pemeriksa 5 . karena terpasang infus RL untuk 20 gtt/ menit. VII. mukosa hidung berwarna merah muda. IX. Ektremitas atas Bentuk simetris. Abdomen Bentuk datar dan lembut. mukosa mulut lembab dan berwarna pink. gusi merah muda dan tidak ada perdarahan. bibir berwarna merah kehitaman. bising usus 12 kali permenit. tidak ada bunyi nafas tambahan. Pergerakan tangan kanan bebas dapat digerakan.V. bibir kering. sedangkan pergerakan pada tangan kiri terbatas. tidak ada perdarahan. Dada Dada berbentuk simetris. Ekstremitas atas dan bawah a. VIII. tidak ada oedema ataupun nyeri. Pada palpasi dalam terdapat distensi pada area ginjal atau pun nyeri tekan skala nyeri 3( skala nyeri 0-5) dan pasien sudah terpasang kateter. Hidung Letak dan bentuk simetris. jari dan kuku lengkap dapat digerakan. tidak ada ntyeri tekan. tidak terdapat benjolan atau luka. VI.

000-400.9 20-40 0.3-1.000-10.1 14. Laboratorium A.800 24 289.000-400.5 mg/dl mg/dl Senin. 5 November 2012 Pemeriksaan Pemeriksaan Darah Hb Leukosit PVC Trombosit Pemeriksaan Kimia Ureum Kreatinin Hasil Nilai Rujukan Satuan 9. tidak ada oedem atau lesi. Laboratorium Sabtu.5 mg/dl mg/dl 6 . Kekuatan otot : 5 5 Keterangan : Nilai 5 = dapat menahan tahanan ringan dari pemeriksa.000-10.48 150.000 37.700 27 304.000 gr/dl mm3 % mm3 60 1. jari lengkap dapat digerakan.3-1.000 gr/dl mm3 % mm3 60 1. Ektremitas bawah Kedua kaki dapat digerakan.000 37.18 4.18 4.1 13. 3 November 2012 Pemeriksaan Pemeriksaan Darah Hb Leukosit PVC Trombosit Pemeriksaan Kimia Ureum Kreatinin Hasil Nilai Rujukan Satuan 9.000 12 . E.000 12 .48 150.b.9 20-40 0. Data Penunjang 1.

serotinin.F. Klien tampak meringgis menahan nyeri saat melakukan alih posisi skala nyeri 3 dari skala nyeri (1-5) Diagnosa keperawatan Gangguan rasa nyaman nyeri pada Pungsi vena arteri abdomen berhubungan dengan Trauma jaringan Merangsang pengeluaran zat istamin. Tampak adanya oedem pada bagian abdomen 3. 2 Subyektif (S) : 1. Analisa Data No 1 Data Etiologi hemodialisa Subyektif (S) : 1. muntah Obyektif (O) : 1. 7 . Klien tampak lemah 2. bradikinin. turgor kulit< 3 detik Klien mengatakan sering Gangguan keseimbangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan cairan. Therapi Terapi Farmasi Cefoperazone 2x1 amp(iv) Ranitidin 2x1 amp(iv) Ondancetron 2x1 amp(iv) pemberian terapi cairan RL G. prostaglandin Merangsang sel saraf cortec serebri nyeri Aktivasi RAA+ADH Peningkatan resorbsi H2O+NO Peningkatan volume cairan intravaskuler Oedem Sirkulasi darah terhambat obstruksi akut. mukosa bibir kering 4. klien tampak nyeri pada bagian abdomen 2. klien mengatakan bahwa nyeri pada bagian abdomen Obyektif (O) : 1.

klien mengatakan mual saat makan. mual. Diagnosa Keperawatan    Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan obstruksi akut.3 Subyektif (S) : 1. muntah Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia. muntah. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia. mual. klien tidak menghabiskan ¼ porsi makan 2. Obyektif (O) : 1. 8 . klien tampak lemas Mengiritasi mukosa empedu Aktivasi saraf simpatis Akumulasi Asam Lambung Merangsang saraf bebas anoreksia Mual. Gangguan keseimbangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan cairan. muntah.

Posisikan klien senyaman mungkin (semifowler) 4. Salah satu cara untuk dan manajemen nyeri mengalihkan perhatian tidak terfokus pada nyerinya 4. yaitu : 1.Ekspresi wajah meringis . Kaji tingkat nyeri klien 2. Observasi TTV 1. INTERVENSI RASIONAL RENCANA Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan obstruksi akut. Data Subyektif (S): Klien mengatakan nyeri dibagian abdomen kiri Data Obyektif (O) : .Nadi : 124 x/mnt .Klien tampak memegang abdomen Tupan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam rasa nyeri klien teratasi Tupen: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan klien dapat memenuhi kriteria. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN 1. Meningkatkan ekspansi paru sehingga O2 yang masuk maksimal 9 . Klien menyatakan nyeri sudah berkurang 1.ASUHAN KEPERAWATAN NO. RR : 18-20x/mnit 2. .Obyektif (O) : .TD : 100/60 mmHg. Ajarkan teknik relaksasi 3.RR: 28 x/mnt -. Mengidentifikasi tingkat dan bina hubungan saling percaya terlebih dahulu nyeri klien sehingga dapat menjadi dasar tindakan selanjutnya 3. Mengidentifikasi keadaan klien dan menentukan intervensi lebih lanjut 2.

Tirah baring dapat mengurangi kerja jantung. Kaji dan laporkan adanya tanda – tanda penurunan COP.Nadi : 124 x/menit 3. Subyektif (S): . Kolaborasi pemberian terapi:  Cefoperazone  Ranitidin  Ondancentron 2. Nadi dalam batas normal 5. 2. Gangguan keseimbangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan cairan. 1. Klien tidak tampak lemah. Obat-obatan membantu vasodilatasi pembuluh darah d jantung. Auskultasi pernafasan dan jantung sesuai indikasi 3. 10 .yang sakit 3. 4. Pertahankan tirah baring selama fase akut 2.Klien mengeluh lemah. 4. Bunyi jantung dan suara nafas tambahan mengindikasikan keadaan jantung. TTV 1. Tupan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 penurunan curah jantung dapat teratasi. Tupen: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan klien dapat memenuhi kriteria. TD dalam batas normal 4.TD : 100/60mmHg . yaitu : 1. Kenaikan tekanan darah dan COP mengindikasikan adanya peningkatan kontraktilitas jantung. Pertahankan cairan parenteral dan obatobatan sesuai advice. keringat dingin Obyektif (O) : . Memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh. Berikan oksigen sesuai kebutuhan. 5. 5.

. DS : Klien mengatakan nafsu makan kadang saat makan tiba-tiba Tupan : Setelah di lakukan perawatan selama 3 x 24 jam Klien akan mengkonsumsi secara tepat jumlah kebutuhan kalori atau nutrisi yang di 1. Cappilary refill kurang dari 2 detik. Mengidentifikasi kekurangan nutrisi 2. 4. Haluaran urin dalam batas normal 3 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia. 3. dan nadi dalam batas normal 5.Cappilary refill kurang dari 3 detik . Akral teraba hangat. RR.RR: 28x/menit . muntah. Awasi konsumsi makanan atau minuman 1.Kulit dingin . mual. JVP dalam batas normal 6. TD. Gejala yang menyertai akumulasi toksin endogen yang dapat mengubah atau menurubkan pemasukkan 11 . Perhatikan adanya mual dan muntah 2.Haluaran urin: < normal 500-1000 cc/hari 2.

4.mual programkan. Memberikan pengalihan dan meningkatkan aspek sosial 5. Menurunkan ketidaknyamanan stomatitis oral dan rasa yidak di sukai dalam mulut yang dapat mempengaruhi 1. Berikan makanan sedikit tapi sering dan memerlukan intervensi 3.Turgor kulit baik. Kolaborasi dengan ahli gizi dengan pemberian diet pemasukkan makanan 6. Tupen : 3. mengkonsumsi makanan sesuai program. Berikan perawatan mulut sering 5. Porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukkan makanan DO : Program diet 1500 kal Klien makan + ¾ porsi Setelah di lakukan perawatan selama 3 x 24 jam Klien akan mengkonsumsi secara tepat jumlah kebutuhan kalori atau nutrisi yang di programkan dengan kriteria : Peningkatan barat badan. 6. Menjaga pola diet klien 12 . Tingkatkan kunjungan oleh orang terdekat selama makan 4.

IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN Nama Klien : Ny.00 EVALUASI (SOAP) S : Klien mengatakan nyeri berkurang dan skala nyeri berkurang menjadi 3 dari skala nyeri (1-5) PARAF Ria 3 membantu klien dalam posisi nyaman O : klien tidak tampak meringis lagi TTV :130/80.30 No.00 9. suhu 37oC 11. RR: 24x/ menit. TANGGAL 6 November 2012 JAM 9.30 09. Nadi 75x/ menit. 7 November 2012 08. DX 1.15 4 menjelaskan nyeri klien dan penyebabnya nyeri. 13 . A : masalah belum teratasi 11.15 1 memantau tanda-tanda vital 2 Memonitor dan mencatat intake atau output cairan 3 Mengkaji pengeluaran urine S : : klien mengatakan tubuh terasa lemah Ria O : klien tampak lemah.00 09. T NO. Rekam Medis: 54109964 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN 1 mengobservasi TTV 2 mengkaji skala nyeri yang di alami klien 11.45 5 mengajarkan teknik relaksasi membantu dalam mengubah posisi P : lanjutkan intervensi 2.

8 November 2012 07. RR: 24x/ menit. suhu 36oC A : masalah belum teratasi. Perhatikan adanya mual dan muntah 08.30 4 Memonitor pola napas 5 Mengukur berat badan 6 Pemberian cairan sesuai dengan indikasi TTV :120/80. Nadi 80x/ menit. Tingkatkan kunjungan oleh orang terdekat selama makan 08. Kolaborasi dengan ahli gizi dengan pemberian diet 14 . Awasi konsumsi makanan atau minuman S : klien mengatakan menghabiskan ¼ porsi makannya O: klien masih tampak lemah A : masalah belum teratasi P :lanjutkan intervensi Ria 07.00 11.30 1.09.15 3. Berikan makanan sedikit tapi sering 08.45 5.30 4.45 2. P : lanjutkan intervensi 3.30 10.00 6. Berikan perawatan mulut sering 11.

15 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful