ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

T DENGAN HIDRONEFROSIS DI RUANG LANGLANGBUANA RUMAH SAKIT BHAYANGKARA SARTIKA ASIH BANDUNG

I. PENGKAJIAN Ruang Diagnosa Tanggal Pengkajian : Langlang Buana, RS. Bhayangkara Sartika Asih, Bandung : Hidronefrosis : 6 November 2012

I. Laporan Kasus A. Biodata 1. Identitas Klien Nama Umur Jenis Kelamin Agama Pendidikan Pekerjaan Status Perkawinan Suku / bangsa Tanggal Masuk Tanggal Pengkajian No. Rekam medis Diagnosa Medis Alamat : Ny. T : 52 Tahun : Perempuan : Islam : SLTP : Ibu Rumah tangga : Sudah Menikah : Sunda / Indonesia : 01-11-2012 : 06-11-2012 Pukul 08.00 Wib : 54109964 : Hidronefrosis : Kp. Rancutungku rt 01/02 kalapa tilu, banjaran, bandung

2. Identitas Penanggung jawab Nama Hub. Dengan Klien Alamat : Ny. R : Anak : Jalan kebun bibit no 126

1

teh 6-8 gelas (1500cc) 3x/hari Nasi. Keluhan utama : Sebelum masuk Rumah Sakit klien mengatakan nyeri pada bagian perut yang hebat dan punggung belakang 2.B. Pola Nutrisi A. Pola aktivitas sehari-hari(ADL) No Pola aktivitas Dirumah/sebelum masuk Rumah Sakit Dirumah sakit/saat sakit R : 20 x/m S : 36. sayur.80 C 1. Minum Jenis Jumlah Keluhan Air putih¸teh 6-8 gelas (1500cc) Air putih.lauk pauk Makan habis 1/4 2 . hanya menghabiskan ¼ porsi makan Nasi. Riwayat kesehatan dahulu Klien mengatakan kurang lebih 1 tahun yang lalu pernah masuk Rumah Sakit dengan gejala yang sama dan pernah dilakukan penganngkatan baju ginjal. Makan Frekuensi Makan Jenis makanan Keluhan 2x/hari. C. dan dulu pernah di lakukan operasi batu ginjal 3. lauk pauk Makan tidak nafsu B. sayur. Riwayat Kesehatan Keadaan umum : baik Kesadaran : compos mentis Tanda vital : TD : 140/90 mmHg N : 80 x/m 1. Riwayat kesehatan sekarang Klien mengatakan bahwa klien memiliki riwayat penyakit batu ginjal.

Pola tidur a. Bak Frekuensi Warna Bau Keluhan 2-3x/hari Kuning amoniak 2-3x/hari Kuning amoniak 1-2x/hari Kuning Lembek berbentuk Bab 2x Kuning kecoklatan Lembek berbentuk 3. Kebiasaan konsumsi obat tidak tidak 8 jam Nyenyak 8 jam Nyenyak 2-3 jam nyenyak 2-3 jam Nyenyak 4. Oral hygiene Frekuensi Waktu 2x/hari Pada saat mandi pagi dan sebelum tidur 1x/hari Pagi hari 2x/hari 1x/hari 3 . Personal hygiene a.2. Mandi Frekuensi b. Siang Lama tidur Kualitas Keluhan b. Pola eliminasi a. Malam Lama tidur Kualitas Keluhan c. Bab Frekuensi Warna Konsistensi keluhan b.

tidak ada lesi dan benjolan. tidak ada pengeluaran sekret. Cuci rambut frekuensi 5. tidak terdapat lesi. Aktivitas 3x/seminggu Klien bisa beraktifitas seperti biasa hanya terasa lemas dan nyeri pada perut Klien dapat beraktifitas dengan di bantuan anak. pergerakan bola mata baik. tidak ada benjolan. Kepala Kepala berbentuk simetris. Head to toe I. Pemeriksaan Fisik 1. Leher Leher berbentuk simetris. IV. Telinga Daun telinga elastis dan keras.c. 4 . kulit kepala bersih. masa dan benjolan. masa atau lesi. tidak ada pembegkakan tyroid. konjungtiva tidak anemis.. ketajaman penglihatan baik. tidak ada luka. Sklera tidak ikterik berwarna putih kemerahan. reflek menelan baik. tidak ada benjolan dan masa. beruban. distribusi merata. III. letak simetris. II. Rambut berwarna hitam. tidak berketombe. Mata Kelopak mata terdapat lingkaran hitam. Karena klien merasa lemas dan tidak bs melakukan sendiri D.

tidak ada lesi. tidak ada atropi otot ataupun tremor. Ekstremitas atas dan bawah a. Pada palpasi dalam terdapat distensi pada area ginjal atau pun nyeri tekan skala nyeri 3( skala nyeri 0-5) dan pasien sudah terpasang kateter. Kekuatan otot : 5 5 - Keterangan : Nilai 5 = dapat menahan tahanan ringan dari pemeriksa 5 . bising usus 12 kali permenit. VI. tidak ada ntyeri tekan. gusi merah muda dan tidak ada perdarahan. jari dan kuku lengkap dapat digerakan. karena terpasang infus RL untuk 20 gtt/ menit. VII. Ektremitas atas Bentuk simetris. mukosa mulut lembab dan berwarna pink. tidak ada perdarahan. tidak ada bunyi nafas tambahan. sedangkan pergerakan pada tangan kiri terbatas. Mulut Bibir simetris atas dan bawah. mukosa hidung berwarna merah muda. Hidung Letak dan bentuk simetris.V. tidak ada benjolan mukosa hidung. bibir berwarna merah kehitaman. Abdomen Bentuk datar dan lembut. bibir kering. tidak terdapat benjolan atau luka. Pergerakan tangan kanan bebas dapat digerakan. tidak ada oedema ataupun nyeri. Dada Dada berbentuk simetris. VIII. IX.

Kekuatan otot : 5 5 Keterangan : Nilai 5 = dapat menahan tahanan ringan dari pemeriksa.000 37. E. 5 November 2012 Pemeriksaan Pemeriksaan Darah Hb Leukosit PVC Trombosit Pemeriksaan Kimia Ureum Kreatinin Hasil Nilai Rujukan Satuan 9. jari lengkap dapat digerakan.000 12 . Data Penunjang 1.000-400. 3 November 2012 Pemeriksaan Pemeriksaan Darah Hb Leukosit PVC Trombosit Pemeriksaan Kimia Ureum Kreatinin Hasil Nilai Rujukan Satuan 9.000 12 . tidak ada oedem atau lesi.800 24 289.000 gr/dl mm3 % mm3 60 1.1 13.9 20-40 0. Laboratorium A.48 150.18 4.000-10.000 gr/dl mm3 % mm3 60 1. Ektremitas bawah Kedua kaki dapat digerakan.700 27 304.b.18 4.000 37.3-1.3-1.5 mg/dl mg/dl Senin.9 20-40 0. Laboratorium Sabtu.000-400.1 14.48 150.5 mg/dl mg/dl 6 .000-10.

Klien tampak lemah 2. Tampak adanya oedem pada bagian abdomen 3. 7 . muntah Obyektif (O) : 1. Analisa Data No 1 Data Etiologi hemodialisa Subyektif (S) : 1. serotinin. turgor kulit< 3 detik Klien mengatakan sering Gangguan keseimbangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan cairan. Klien tampak meringgis menahan nyeri saat melakukan alih posisi skala nyeri 3 dari skala nyeri (1-5) Diagnosa keperawatan Gangguan rasa nyaman nyeri pada Pungsi vena arteri abdomen berhubungan dengan Trauma jaringan Merangsang pengeluaran zat istamin. mukosa bibir kering 4. bradikinin. klien tampak nyeri pada bagian abdomen 2.F. Therapi Terapi Farmasi Cefoperazone 2x1 amp(iv) Ranitidin 2x1 amp(iv) Ondancetron 2x1 amp(iv) pemberian terapi cairan RL G. prostaglandin Merangsang sel saraf cortec serebri nyeri Aktivasi RAA+ADH Peningkatan resorbsi H2O+NO Peningkatan volume cairan intravaskuler Oedem Sirkulasi darah terhambat obstruksi akut. 2 Subyektif (S) : 1. klien mengatakan bahwa nyeri pada bagian abdomen Obyektif (O) : 1.

klien tampak lemas Mengiritasi mukosa empedu Aktivasi saraf simpatis Akumulasi Asam Lambung Merangsang saraf bebas anoreksia Mual. Diagnosa Keperawatan    Gangguan rasa nyaman nyeri berhubungan dengan obstruksi akut. Gangguan keseimbangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan cairan. klien tidak menghabiskan ¼ porsi makan 2. Obyektif (O) : 1. mual. muntah.3 Subyektif (S) : 1. mual. klien mengatakan mual saat makan. muntah Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia. muntah. Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia. 8 .

Klien menyatakan nyeri sudah berkurang 1. RR : 18-20x/mnit 2. Kaji tingkat nyeri klien 2. DIAGNOSA KEPERAWATAN TUJUAN 1.Obyektif (O) : .TD : 100/60 mmHg. Mengidentifikasi tingkat dan bina hubungan saling percaya terlebih dahulu nyeri klien sehingga dapat menjadi dasar tindakan selanjutnya 3. Data Subyektif (S): Klien mengatakan nyeri dibagian abdomen kiri Data Obyektif (O) : . Observasi TTV 1. Salah satu cara untuk dan manajemen nyeri mengalihkan perhatian tidak terfokus pada nyerinya 4. yaitu : 1.Klien tampak memegang abdomen Tupan : setelah dilakukan tindakan keperawatan 3x24 jam rasa nyeri klien teratasi Tupen: Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1 x 24 jam diharapkan klien dapat memenuhi kriteria. Meningkatkan ekspansi paru sehingga O2 yang masuk maksimal 9 . Ajarkan teknik relaksasi 3.Ekspresi wajah meringis . Posisikan klien senyaman mungkin (semifowler) 4. Mengidentifikasi keadaan klien dan menentukan intervensi lebih lanjut 2.RR: 28 x/mnt -.ASUHAN KEPERAWATAN NO.Nadi : 124 x/mnt . . INTERVENSI RASIONAL RENCANA Gangguan rasa nyaman: nyeri berhubungan dengan obstruksi akut.

TD dalam batas normal 4. 10 . Berikan oksigen sesuai kebutuhan. Kaji dan laporkan adanya tanda – tanda penurunan COP. yaitu : 1. Tupen: setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 1x24 jam diharapkan klien dapat memenuhi kriteria. keringat dingin Obyektif (O) : .Klien mengeluh lemah. 5. Bunyi jantung dan suara nafas tambahan mengindikasikan keadaan jantung. Nadi dalam batas normal 5. Auskultasi pernafasan dan jantung sesuai indikasi 3. Tirah baring dapat mengurangi kerja jantung.Nadi : 124 x/menit 3. 1. Kenaikan tekanan darah dan COP mengindikasikan adanya peningkatan kontraktilitas jantung. Pertahankan cairan parenteral dan obatobatan sesuai advice. 4. 2. Kolaborasi pemberian terapi:  Cefoperazone  Ranitidin  Ondancentron 2. Gangguan keseimbangan volume cairan berhubungan dengan pembatasan cairan. Memenuhi kebutuhan oksigen dalam tubuh. TTV 1. 4. Tupan : Setelah dilakukan tindakan keperawatan selama 3 x 24 penurunan curah jantung dapat teratasi. Obat-obatan membantu vasodilatasi pembuluh darah d jantung. Subyektif (S): . Klien tidak tampak lemah. Pertahankan tirah baring selama fase akut 2.TD : 100/60mmHg .yang sakit 3. 5.

RR. dan nadi dalam batas normal 5. Perhatikan adanya mual dan muntah 2. mual. Mengidentifikasi kekurangan nutrisi 2. Cappilary refill kurang dari 2 detik. Awasi konsumsi makanan atau minuman 1. Haluaran urin dalam batas normal 3 Perubahan nutrisi kurang dari kebutuhan tubuh berhubungan dengan anoreksia.Haluaran urin: < normal 500-1000 cc/hari 2.Cappilary refill kurang dari 3 detik . DS : Klien mengatakan nafsu makan kadang saat makan tiba-tiba Tupan : Setelah di lakukan perawatan selama 3 x 24 jam Klien akan mengkonsumsi secara tepat jumlah kebutuhan kalori atau nutrisi yang di 1. JVP dalam batas normal 6. Gejala yang menyertai akumulasi toksin endogen yang dapat mengubah atau menurubkan pemasukkan 11 . 3.RR: 28x/menit . muntah. 4.Kulit dingin . TD. Akral teraba hangat..

6. mengkonsumsi makanan sesuai program. Tingkatkan kunjungan oleh orang terdekat selama makan 4.Turgor kulit baik. Berikan perawatan mulut sering 5. Menurunkan ketidaknyamanan stomatitis oral dan rasa yidak di sukai dalam mulut yang dapat mempengaruhi 1. Menjaga pola diet klien 12 . Berikan makanan sedikit tapi sering dan memerlukan intervensi 3. Porsi lebih kecil dapat meningkatkan masukkan makanan DO : Program diet 1500 kal Klien makan + ¾ porsi Setelah di lakukan perawatan selama 3 x 24 jam Klien akan mengkonsumsi secara tepat jumlah kebutuhan kalori atau nutrisi yang di programkan dengan kriteria : Peningkatan barat badan. Tupen : 3. 4. Memberikan pengalihan dan meningkatkan aspek sosial 5. Kolaborasi dengan ahli gizi dengan pemberian diet pemasukkan makanan 6.mual programkan.

Nadi 75x/ menit. T NO.00 EVALUASI (SOAP) S : Klien mengatakan nyeri berkurang dan skala nyeri berkurang menjadi 3 dari skala nyeri (1-5) PARAF Ria 3 membantu klien dalam posisi nyaman O : klien tidak tampak meringis lagi TTV :130/80.30 09. Rekam Medis: 54109964 IMPLEMENTASI KEPERAWATAN 1 mengobservasi TTV 2 mengkaji skala nyeri yang di alami klien 11.15 1 memantau tanda-tanda vital 2 Memonitor dan mencatat intake atau output cairan 3 Mengkaji pengeluaran urine S : : klien mengatakan tubuh terasa lemah Ria O : klien tampak lemah.00 09. suhu 37oC 11. 7 November 2012 08.45 5 mengajarkan teknik relaksasi membantu dalam mengubah posisi P : lanjutkan intervensi 2.IMPLEMENTASI & EVALUASI KEPERAWATAN Nama Klien : Ny.00 9. DX 1. A : masalah belum teratasi 11.15 4 menjelaskan nyeri klien dan penyebabnya nyeri.30 No. RR: 24x/ menit. TANGGAL 6 November 2012 JAM 9. 13 .

30 1.30 4. Tingkatkan kunjungan oleh orang terdekat selama makan 08.09.30 10. P : lanjutkan intervensi 3.00 6.30 4 Memonitor pola napas 5 Mengukur berat badan 6 Pemberian cairan sesuai dengan indikasi TTV :120/80.45 2.45 5.00 11.15 3. RR: 24x/ menit. Kolaborasi dengan ahli gizi dengan pemberian diet 14 . Berikan perawatan mulut sering 11. Nadi 80x/ menit. Berikan makanan sedikit tapi sering 08. suhu 36oC A : masalah belum teratasi. 8 November 2012 07. Awasi konsumsi makanan atau minuman S : klien mengatakan menghabiskan ¼ porsi makannya O: klien masih tampak lemah A : masalah belum teratasi P :lanjutkan intervensi Ria 07. Perhatikan adanya mual dan muntah 08.

15 .

Sign up to vote on this title
UsefulNot useful