FORMAT LAPORAN KEGIATAN PERAWAT ASOSIET/ PELAKSANA

RUANGAN : Orchid 07-03

NAMA PESERTA DIDIK : Monika Selfi Epriani
NIM : 01503210243

Inisial Pasien/Patient’s Initial : Tn. S

Tgl Lahir / Usia/Date of Birth/Age : 23 Oktober 1968 / 53 tahun
Diagnosa Medis /Medical Diagnose : Post repair uretra posterior
Tanggal Pengkajian/Nursing Assessment Date : 08 Februari 2022
Pengkajian/Assessment
 Keluhan utama/Major compliance:
Pasien mengatakan nyeri setelah operasi pada area luka bekas operasi, nyeri di skala 3/2, nyeri paling berat berada pada area
selangkangan, nyeri terasa seperti ditarik pada area bekas operasi dan tidak menyebar. Pasien juga mengatakan rasa tidak nyaman
karena banyak terpasang selang.
 Riwayat kesehatan sebelum dirawat di RS / health history before admitted to hospital
Pasien mengatakan sebelum masuk RS, pasien jatuh dari atap saat sedang memperbaiki genteng rumah, posisi saat itu dibawah ada
kursi untuk pasien turun dari genteng, namun karena licin pasien terjatuh dalam posisi menimpa gagang kursi sehingga pasien
merasakan nyeri pada area selangkangan dan saluran kencing. Pasien mengatakan ia segera berobat ke rumah sakit terdekat karena ia
memiliki keluhan perih saat BAK. Selanjutnya pasien dirujuk ke RS Siloam untuk dilakukan tindakan ureteroskopi.
 Pengkajian data fokus dan data pendukung diagnostik (lab, xray, dll)/Focus assessments and diagnostic test (lab, xray, etc).
Permeriksaan Laboratorium
Hematologi Hasil Unit Nilai Rujukan
Hemoglobin 14.0 g/dL 12.0-16.0
Jumlah leukosit 8.2 10^3/uL 5.0-10.0
Eritrosit 5.09 10^6/uL 4.20 – 5.40
Hematokrit 41.9 % 37.0-47.0
Trombosit 316 10^3u/L 150-400
Data Subjektif Data Objektif Diagnosa Intervensi dan Rasional Implementasi dan respon Evaluasi (SOAP)
Keperawatan
- Pasien - TTV Nyeri akut 1. Observasi tanda vital pasien 1. Melakukan observasi tanda S : Pasien
mengatakan TD : 129/74 berhubungan Rasional : Untuk mengetahui vital pasien mengatakan nyeri
nyeri pada mmHg, HR dengan agen status kesehatan pasien Respon : TTV sudah berkurang
bagian bekas : 69 x/menit, cedera fisik 2. Observasi reaksi nonverbal TD : 129/74 mmHg, HR : 69 menjadi skala 2/1
operasi nyeri RR :20 ditandai dari ketidaknyamanan. x/menit, RR :20 x/menit, O : TTV : 117/65
dengan skala x/menit, dengan Rasional : Untuk mengetahui SpO2 : 97%, S : 37,0OC. mmHg, HR : 86
3/2 SpO2 : 97%, pasien tingkat nyeri yang dirasakan 2. Melakukan Observasi reaksi x/menit, RR : 18
- Pasien S : 37,0OC. menyatakan 3. Lakukan pengkajian nyeri nonverbal dari x/menit, SpO2 :
mengatakan - Pasien nyeri daerah secara komprehensif ketidaknyamanan. 98%, S : 37,1OC.
nyeri semakin terpasang bekas termasuk lokasi, Respon : Pasien tampak A : Masalah
berat ketika infus di operasi karakteristik, durasi, perlahan merubah posisi keperawatan nyeri
pasien metacarpal dengan skala frekuensi, kualitas dan faktor 3. Melakukan pengkajian nyeri akut belum
bergerak sinistra IV 3/2 terasa presipitasi. secara komprehensif teratasi, lanjutkan
- Pasien cath no.20, nyeri ketika Rasional : Untuk mengetahui termasuk lokasi, intervensi
mengatakan cairan banyak spesifikasi nyeri yang karakteristik, durasi, P:
nyeri terasa asering 500 digerakkan dirasakan pasien frekuensi, kualitas dan - Motivasi
berat pada ml/12 jam, 4. Kaji tipe dan sumber nyeri faktor presipitasi. pasien untuk
bagian tetesan Rasional : Untuk Respon : pasien mengatakan melakukan
selangkangan lancar. menentukan intervensi nyeri hanya dibagian bekas teknik
- Pasien - Pasien selanjutnya yang tepat bagi luka operasi, tidak menyebar relaksasi nafas
mengatakan terpasang pasien dan nyeri terasa seperti dalam secara
nyeri hanya urine kateter 5. Bantu pasien ditarik dan kencang dengan mandiri
ada pada dan spuling memaksimalkan dukungan skala 3/2 - Berikan posisi
bagian bekas sedang dari sumber-sumber yang 4. Mengkontrol lingkungan yang nyaman
luka operasi dengan WFI klien miliki seperti keluarga, yang dapat mempengaruhi bagi pasien
dan tidak 1000 ml teman dan orang-orang nyeri seperti suhu ruangan, - Kolaborasi
menyebar, - Pasien disekitar klien. pencahayaan, kebisingan, pemberian
nyeri terasa tampak Rasional : Untuk membantu dsb analgetik jika
seperti ditarik perlahan pasien dalam mengatasi nyeri Respon : pasien mengatakan nyeri kembali
untuk dengan cara pengalihan nyeri berkurang ketika memperberat
merubah suasana cahaya cukup menyinari
posisi 6. Kontrol lingkungan yang ruangan tempat tidurnya
dapat mempengaruhi nyeri 5. Mengajarkan klien tentang
seperti suhu ruangan, pengendalian nyeri dengan
pencahayaan, kebisingan, cara non farmakologi seperti
dsb.
 Rasional : Untuk membantu teknik relaksasi, distraksi,
pasien dalam mengurangi dsb.
nyeri dengan memberikan Respon : pasien mengatakan
kenyamanan setelah melakukan relaksasi,
7. Pilih dan lakukan nyeri berkurang menjadi
penanganan nyeri baik secara skala 2/1
farmakologi (analgesik) dan 6. Memberikan posisi yang
non farmakologi. nyaman bagi pasien untuk
Rasional : Untuk mengurangi mengurangi nyeri
nyeri sesuai dengan Respon : pasien mengatakan
kebutuhan pasien supine membuat lebih rileks
8. Ajarkan klien tentang dan nyeri berkurang
pengendalian nyeri dengan
cara non farmakologi seperti
teknik relaksasi, distraksi,
dsb.
Rasional : Untuk membantu
pasien dalam mengurangi
nyeri secara mandiri
9. Berikan posisi yang nyaman
bagi pasien untuk
mengurangi nyeri
Rasional : Untuk
meningkatkan kenyamanan
bagi pasien
10. Kolaborasi pemberian terapi
anti nyeri
Rasional : Untuk mengurangi
nyeri secara komprehensif
- Pasien - TTV Kerusakan 1. Observasi TTV 1. Melakukan observasi S : Pasien
mengatakan TD : 129/74 integritas Rasional : untuk mengetahui TTV mengatakan
bekas luka mmHg, HR kulit status hemodinamik Respon : TTV setelah sudah ada
operasi terasa : 69 x/menit, berhubungan 2. Observasi kelembaban kulit TD : 129/74 mmHg, HR instruksi untuk
hangat RR :20 dengan Rasional : untuk membantu : 69 x/menit, RR :20 boleh bergerak
- Pasien x/menit, tindakan proses penyembuhan kulit. x/menit, miring kanan dan
mengatakan SpO2 : 97%, invasive 3. Monitor kulit yang sering SpO2 : 97%, S : 37,0OC. kiri, pasien segera
luka bekas S : 37,0OC. ditandai mendapatkan tekanan dan 2. Melakukan observasi memiringkan
sayatan tidak - Pasien dengan gesekan kelembaban kulit badannya dengan
ada rembesan terpasang kerusakan Rasional : untuk mengurangi Respon : kulit sekitar perlahan
- Pasien infus di pada lapisan adanya resiko kerusakan kulit aera balutan tampak O : TTV : 117/65
mengatakan metacarpal kulit, yang baru kering dan tidak ada mmHg, HR : 86
balutan masih sinistra IV prosedur 4. Monitor adanya kemerahan rembesan x/menit, RR : 18
kering cath no.20, insisi pada sekita daerah kerusakan 3. Memonitor kulit yang x/menit, SpO2 :
- Pasien cairan pembedahan, kulit sering mendapatkan 98%, S : 37,1OC.
mengatakan asering 500 kulit tidak Rasional : untuk mengetahui tekanan dan gesekan Pasien sudah dapat
ingin segera ml/12 jam, utuh adanya kerusakan kulit baru Respon : tidak ada luka miring kanan dan
miring kanan tetesan yang akan muncul tekan pada arean sekitar kiri dengan
dan kiri lancar. 5. Monitor temperatur kulit balutan perlahan
ataupun - Pasien Rasional : untuk mengetahui 4. Memonitor adanya A : Masalah
duduk terpasang tanda tanda kerusakan kulit kemerahan pada daerah keperawatan
- Pasien urine kateter 6. Berikan salep jika dibutuhkan kerusakan kulit resiko kerusakan
mengatakan dan spuling Rasional : untuk membantu Respon : tidak ada integritas kulit,
kulit bekas sedang proses penyembuhan kemerahan pada area lanjutkan
sayatan terasa dengan WFI kerusakan kulit sekitar kerusakan kulit intervensi
lebih kencang 1000 ml 7. Lakukan pembalutan dengan 5. Memonitor temperature P:
tidak seperti - Kulit bekas tepat kulit - Berikan
sebelumnya area luka Rasional : untuk menjaga Respon : kulit bekas bantuan jika
operasi kelembaban kulit dan luka operasi teraba pasien
teraba menghindari kulit dari bakteri hangat memerlukan
hangat 8. Bersihkan luka dengan cairan 6. Mengubah posisi setiap bantuan
- Tidak ada yang tidak berbahaya 1-2 jam sekali untuk - Kontrol
tanda-tanda Rasional : untuk menjaga mencegah adanya aktivitas yang
kemerahan kebersihan dan mengindari penekanan pada area dilakukan
pada kulit infeksi pada area kerusakan kerusakan pasien
kulit
 sekitar 9. Instruksikan pasien untuk Respon : pasien dapat - Menjaga
balutan mengubah posisi setiap 1-2 melakukan miring kanan lingkungan
- Tidak ada jam sekali untuk mencegah dan kiri perlahan secara sekitar pasien
rembesan adanya penekanan pada area mandiri tetap aman dan
pada balutan kerusakan nyaman
Rasional : untuk menghindari - Memonitor
adanya tekanan dan gesekan adanya
pada area kerusakan gesekan dan
tekanan pada
area karusakan
kulit
- Memonitor
adanya
kemerahan dan
kelembaban
area kerusakan
kulit
- Pasien - TTV Hipertermi 1. Observasi tanda tanda vital 1. Melakukan observasi S : Pasien
mengatakan TD : 129/74 berhubungan pasien tanda tanda vital pasien mengatakan kulit
demam mulai mmHg, HR dengan Rasional : untuk mengetahui Respon : TTV TD : sudah tidak teraba
dari tadi : 69 x/menit, penyakit status kesehatan pasien 129/74 mmHg, HR : 69 panas, tubuh
malam setelah RR :20 ditandai 2. Observasi warna kemerahan x/menit, RR : 20 x/menit, pasien sudah mulai
operasi x/menit, dengan suhu pada kulit SpO2 : 97%, S : 37,0OC. berkeringat, pasien
- Pasien SpO2 : 97%, tubuh Rasional : untuk mengetahui 2. Melakukan Observasi juga mengatakan
mengatakan S : 38,9OC. 38,9oC, kulit tanda-tanda kenaikan atau warna kemerahan pada sudah tidak
demam - Pasien teraba penurunan suhu pada tubuh kulit kedinginan dan
sampai terpasang hangat, kulit Respon : kulit pasien menggigil
pasien
sekarang infus di tampak tampak memerah karena O : TTV : 117/65
masih turun metacarpal kemerahan, 3. Monitor temperatur pasien demam mmHg, HR : 86
naik sinistra IV pasien paling sedikit setiap 2 jam 3. Memonitor temperatur x/menit, RR : 18
- Pasien cath no.20, tampak Rasional : Untuk memantau pasien paling sedikit x/menit, SpO2 :
mengatakan cairan menggigil suhu tubuh pasien setiap 2 jam 98%, S : 37,1OC,
kepala teraba asering 500 4. Monitor intake dan output Respon : suhu pasien kulit pasien teraba
panas ml/12 jam, pasien sesuai dengan 38,9OC setelah diberikan hangat, kemerahan
- Pasien tetesan kebutuhan sanmol via IV dilakukan pada kulit sudah
mengatakan lancar. Rasional : Untuk cek suhu 2 jam setelah berkurang
dingin dan - Pasien mengumpulkan dan diberikan terapi, suhu A : Maslaah
menggigil terpasang menganalisis data pasien menjadi 37,1OC keperawatan
- Pasien urine kateter untuk mengatur keseimbangan 4. Memonitor komplikasi hipertermi belum
mengatakan dan spuling terkait demam (kejang, teratasi, lanjutkan
cairan.
satu selimut sedang penurunan kesadaran, intervensi
masih kurang dengan WFI 5. Berikan cairan melalui IV status ketidakabnormalan P:
untuk 1000 ml dengan jumlah sesuai anjuran elektrolit, - Kolaborasi
tubuhnya - Pasien Rasional : Untuk ketidakseimbangan asam pemberian
tampak meemberikan hidrasi cairan basa) terapi
mengigil tubuh secara parenteral Respon : tidak ada tanda- antipiretik
- Mukosa 6. Berikan kompres hangat pada tanda penurunan sesuai
bibir tampak dahi pasien kesadaran pada pasien kebutuhan
pucat Rasional : untuk membantu 5. Memberikan edukasi - Anjurkan
- Akral teraba menurunkan suhu dalam pasien untuk konsumsi air pasien untuk
hangat dan tubuh yang banyak sesuai banyak minum
wajah 7. Monitor komplikasi terkait dengan kebutuhan
demam (kejang, penurunan
tampak kesadaran, status Respon : pasien meminta
kemerahan ketidakabnormalan elektrolit, air hangat karena dari tadi
ketidakseimbangan asam pagi belum minum sama
basa) sekali
Rasional : Untuk menentukan 6. Melakukan kolaborasi
intervensi selanjutnya yang pemberian obat anti
dapat dilakukan piretik dengan dosis
sesuai anjuran dokter
8. Edukasi pasien untuk
Respon : pasien sudah
konsumsi air yang banyak
tidak demam setelah
sesuai dengan kebutuhan
diberikan sanmol via IV
Rasional : untuk
mempertahankan cairan tubuh
9. Kolaborasi pemberian obat
anti piretik dengan dosis
sesuai anjuran dokter
Rasional : untuk menurunkan
panas dalam tubuh hingga
berada dalam rentang normal

Tanggal:

Nama dan Tanda tangan preseptor

Scanned by TapScanner