ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Pengkaji : Azizah Nur Utami

Tanggal Dikaji : 29 mei 2023
Nama Pasien : Tn.M Umur : 27 th Jenis Kelamin : La ki-la ki
Alamat : sawangan, Depok
Diagnosa Medis : cephalgia
A. Triase
Priorotas Triase : o Merah o Kuning o Hijau o Hitam
o Trauma o Non trauma
o Sendiri o Diantar
B. Pengkajian
primer
1. Airway
Tidak terdapat trauma cervical. Jalan napas : Tidak terdapat sumbatan jalan napas,
suara napas vesikuler kanan kiri, tidak ditemukan suara napas tambahan
2. Breathing
RR : 20 x/menit, SpO2 : 99 %. Pasien bernafas dengan teratur, pasien tidak mengeluh
sesak, tidak terdapat retraksi dinding dada, tidak terdapat pernapasan cuping hidung
3. Circulation
TD = 130/80 mmHg, N=99x/menit Tidak ditemukan perdarahan. Nadi radialis &
karotis teraba kuat.
CRT <2 detik
4. Disability
pasien kooperatif, GCS 15 E4M6V5, berorientasi dengan petugas serta berbicara
dengan petugas
5. Eksposure
Tidak ditemukan adanya luka ataupun jejas

C. Pengkajian sekunder
1. Keadaan umum pasien
Pasien mengtakan kepalaya terasa nyeri selama 3 hari sampai saat ini, nyeri yang saat
ini dirasakan berdenyut, skala 6 (sedang) , nyeri dirasakan ketika bergerak dan tidur,
nyeri terasa terus menerus, dan semakin memberat. Riwayat demam selama 3 hari.
2. Riwayat alergi
Pasien mengatakan tidak ada riwayat alergi sebelumnya
3. Riwayat kesehatan
4. Klien mengatakan sebelumnya pernah merasakan penyakit seperti ini tahun lalu
5. Pemeriksaan fisik
1. Kepala : mesocepal,
2. Mata : simetris kanan kiri, tidak terdapat ikterus, isokor, konjungtiva tidak anemis
3. Mulut : mukosa bibir lembab, gigi putih, tidak terdapat stomatitis, lidah bersih
 4. Leher : tidak tampak bendungan vena jugularis, tidak ada pembsaran tiroid
5. Dada: I : simetris, tidak ada lesi, tidak tampak retraksi dinding dada
P : pengembangan dada kanan = kiri
P : bunyi fokal fremitus
A : suara vesikuler ka ki
6. Perut : I : datar, tidak terdapat luka bekas operasi, tidak terdapat benjolan
P : tidak ada distensi, nyeri tekan (-)
P : bunyi timpani
A : bising usus 12-15 x/mnt
7. Alat gerak : normal tidak ada oedema, tidak ada luka
8. Anus/genetalia : noemal tidak ada kelainan
9. Kulit : Suhu : 36,9 OC, warna kulit pasien kuning langsat, turgor kulit baik, tidak
ada luka maupun benjolan. Tidak terdapat edema.

6. Pemeriksaan penunjang

D. ANALISA DATA
NO DATA FOKUS ETIOLOGI PROBLEM
1 DS: Pasien mengatakan nyeri pada Agen pencedera Nyeri akut
bagian kepala, selama 3 hari. fisiologis
Riwayat demam 3 hari.
P : pasien kelelahan merasa nyeri
dirasakan tiba-tiba bertambah berat
jika bergerak
Q : nyeri terasa berdenyut terasa
nyeri ketika bergerak.
R : nyeri yang ditrasakan di bagian
kepala.
S : 6 (sedang)
T : nyeri yang dirasakan terus
menerus dan semakin berat.
DO :
 KU = pasien gelisah menahan
nyeri
 Kesadaran = CM , GCS=15
 TTV
TD = 130/80 mmHg, N=99x/menit,
RR=20x/menit, S=36,9oC

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisiologis. (D.00077)
F. INTERVENSI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Jam DX. KEP TUJUAN DAN KH INTERVENSI PARAF
kamis D.00077 Tujuan: Setelah Observasi:
29 mei dilakukan
2023 tindakan  Identifikasi lokasi, karakteristik,
07.20 keperawatan 1x6 durasi, frekuensi, kualitas,
jam diharapkan intensitas nyeri
tingkat nyeri  Identifikasi skala nyeri
menurun  Monitor efek samping
penggunaan analgetic
Kriteria hasil : Terapeutik:
1.Keluhan nyeri Azizah
menurun  Berikan teknik nonfarmakologi Nur
2.Pasien tampak untuk mengurangi rasa nyeri Utami
tenang  Fasilitasi istirahat dan tidur
3.Frek nadi
normal Edukasi
 Jelaskan penyebab, periode, dan
pemicu nyeri
 Jelaskan strategi meredakan
nyeri
 Ajarkan teknik nonfarmakologis
untuk mengurangi rasa nyeri

Kolaborasi
 Kolaborasi pemberian analgetik,
jika perlu
G. IMPLEMENTASI DAN EVALUASI KEPERAWATAN
Hari/Tgl/Jam DX. IMPLEMENTASI SOAP Paraf
Kep
Kamis 1 - Memonitor TTV S : Pasien mengatakan
29 mei 2023 R/ TD : 130/90 mmHg nyeri pada bagian
07.20 N : 99 x/menit kepala, sedikit
RR : 20 x/mnt berkurang
SH : 36,9 oC P : nyeri dirasakan
SPo2 : 99 % tiba tiba dan saat Azizah
- Mengidentifikasi skala bergerak. Nur
nyeri Utami
Q : nyeri terasa
07.45 R/ Pasien mengatakan dari
1-10 skala nyeri 6 berdenyut terasa nyeri
- Melakukan pemasangan letika bergerak.
infus R : nyeri yang
R/ infus terpasang di ditrasakan di bagian
07.50 tangan kiri, venflon no.20 kepala.
- Kolaborasi pemberian inj. S :4
OMZ 40 mg dan PCT drip
T : nyeri yang
500mg
R/ obat injeksi masuk via dirasakan terus
bolus menerus dan semakin
07.55
- Mengajarkan klien tehnik berat.
relaksasi napas dalam untuk O:
mengurangi nyeri  Pasien tampak
R/ pasien mampu meringis menahan
mengikuti yang diajarkan nyeri dan gelisah
08.30 perawat
 Ny. D sudah mulai
- Mengobsevasi keluhan
nyeri setelah pemberian dapat mengontrol Azizah
nyerinya Nur
terapi analgesik dan tehnik
A : MK Nyeri akut Utami
relaksasi
R/ pasien mengatakan nyeri teratasi sebagian
08.35
berkurang tetapi masih P: Lanjutkan
yeri Intervensi 1,2,4,6
- menganjurkan pasien
mengulangi relaksasi
distraksi ketika merasa
nyeri
R/ pasien terlihat melakukan
tehnik relaksasi secara mandiri

PembimbingInstitusi PembimbingRumahSakit

(……………………………………) (…………………………………)