RESUME KASUS

PRAKRTEK KLINIK KEPERAWATAN GAWAT DARURAT

Nama Mahasiswa : Fitri Damayanti Nama Pasien : Ny. S

NIM : P27220020156 Jenis Kelamin : Perempuan
Semester :V Dx. Medis : kolik abdomen
Prodi : Sarjana Terapan Keperawatan Tanggal/Jam : 04-11-2022/07.45 WIB

PRIMERY SURVAY
A (Airway)
Jalan napas paten, irama napas teratur
B (Breathing)
 Sp02 : 98%

 RR : 20x/menit

 Inpeksi : tidak terdapat jejas, pengembangan dada simetris

 Palpasi : tidak terdapat krepitasi

 Perkusi : suara sonor

 Auskultasi : tidak terdapat suara tambahan

C (Circulation)
A  S: 36.5 ˚C
S  N: 78x/menit
S
 CRT : <2 detik
E
 Akral hangat
S
D (Disability)
M
 GCS: E: 4, V:5, M: 6 = 15
E
 Kesadaran : komposmentis
N
E (Exposure)
T
Tidak terdapat luka
F (Foley Catether)
Tidak terpasang foley kateter
G (Gastric Tube)
Pasien tidak terpasang gastric tube
H (Heart Monitor)
Pasien tidak terpasang heart monitor
SECONDARY SURVAY
A. TTV :

N: 78x/menit

TD: 127/84mmHg

Sp02 : 98%

S: 36,7˚C

B. KOMPAK

1. Keluhan : pasien mengatakan nyeri diperut bagian kanan dan tidak bisa tidur selama 2
hari

P : Nyeri bertambah berat ketika beraktivitas

Q : Nyeri seperti diremas-remas

R : Nyeri di perut

S:6

T : Hilang timbul

2. Obat : pasien mengatakan tidak mengkonsumsi obat-obatan sebelumya

3. Makan : pasien mengatakan makanan terakhir adalah nasi dan lauk

4. Penyakit : pasien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit

5. Alergi : pasien mengatakan tidak memiliki alergi obat

6. Kejadian: pasien mengatakan nyeri diperut bagian kanan dan tidak bisa tidur selama 2
hari lalu pasien segera dibawa ke IGD RSUD Ibu Fatmawati Soekarno oleh keluarga.

C. Pemeriksaan Penunjang
Tidak ada pemeriksaan penunjang
 D. Terapi obat
1. Injeksi saat di IGD RSUD Ibu Fatmawati Soekarno
- Injeksi ranitidine 50 mg (untuk melapisi dinding lambung)
- Injeksi ketorolac 30 mg (untuk meredakan nyeri sedang hingga berat)
- Injeksi ondansentron 4 mg (untuk meredakan mual dan muntah)
2. Obat Pulang
- Omeprazole cap 20 mg (untuk menangani penyakit asam lambung)
- Ondaxentron tab 4 mg (untuk meredakan mual dan muntah)
- Byolisin tab (suplemen multivitamin)
- Ibuprofen tab 400 mg (untuk meredakan nyeri dan peradangan)
DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut berhubungan dengan agen pencedera fisik (D.0001)
2. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang control tidur (D.0055)
RENCANA TINDAKAN
A. Nyeri akut berhubungan dengan agen pecendera fisiologis (D.0077)
1. kriteria hasil: tingkat nyeri menurun ( L.08066)
a) Kemampuan menuntaskan aktivitas meningkat
b) Keluhan nyeri menurun
c) Meringis menurun
d) Kesulitan tidur menurun
e) Gelisah menurun
2. Intervensi manajemen nyeri (I.08238)
a) Observasi
- Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, frekuensi, kualitas intesitas nyeri
- Identifikasi skala nyeri
- Identifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri
b) Terapeutik
- Berikan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri (napas dalam)
- Kontrol lingkungan yang memperberat rasa nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
c) Edukasi
- Jelaskan strategi meredakan nyeri
 - Ajarkan teknik nonfarmakologis untuk mengurangi rasa nyeri
d) Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian analgetik
B. Gangguan pola tidur berhubungan dengan kurang control tidur (D.0055)
1. Kriteria hasil : pola tidur membaik
a) Keluhan sulit tidur menurun
b) Kemampuan beraktivitas meningkat
2. Intervensi Dukungan Tidur
a) Observasi
- Identifikasi pola aktivitas dan tidur
- Identifikasi factor pengganggu tidur
b) Terapeutik
- Modifikasi lingkungan
- Fasilitasi menghilangkan stress sebelum tidur
- Lakukan prosedur untuk meningkatkan kenyamanan
c) Edukasi
- Jelaskan pentingnya tidur cukup selama sakit
- Anjurkan menepati kebiasaan waktu tidur

IMPLEMENTASI
Hari/Tanggal/Jam Dx Implementasi Respon Paraf

Jumat, 4 November 1- - Memonitor TTV dan DS : Fitri

2022 Pukul 07.50 1 mengkaji keadaan umum - Pasien besedia dilakukan
WIB - Mengidentifikasi lokasi, tindakan TTV
karakerisik, durasi, frekuensi, - Pasien mengatakan nyeri
kualitas, intensitas nyeri pada perut bagian kanan
- Mengidentifikasi skala nyeri nyeri diperut bagian
- Mengidentifikasi factor kanan dan tidak bisa
pengganggu tidur tidur selama 2 hari
- Mengidentifikasi pola - Pasien mengatakan ingin
aktivitas dan tidur diberikan obat anti nyeri
- Pengkajian nyeri
P : Nyeri bertambah
 berat ketika beraktivitas

Q : Nyeri seperti
diremas-remas

R : Nyeri di perut

S:6

T : Hilang timbul

DO :

- Pasien tampak meringis

kesakitan, kantug mata
tampak menghitam
- Tanda-tanda vital :

N: 78x/menit

TD: 127/84mmHg

Sp02 : 98%

S: 36,7˚C

Jumat, 4 November 1,2 - Mengajarkan teknik DS : Fitri

2022 Pukul 07.52 nonfarmakologi untuk
- Pasien mengatakan
WIB mengurangi nyeri
bersedia diajarkan teknik
- Jelaskan pentingnya tidur
nonfarmakologis untuk
cukup selama sakit
mengurangi nyeri
- Menganjurkan menepati
kebiasaan waktu tidur DO :

- Pasien tampak kooperatif

saat diajarkan teknik
nonfarmakologis napas
dalam
- Pasien mampu melakukan
teknik nonfarmakologis
 napas dalam dengan baik
dan akan menepati
kebiasaan waktu tidur
yang baik

Jumat, 4 November 1,2 - Kolaborasi pemberian DS:

2022 Pukul 07.58 obat sesuai indikasi :
Pasien mengatakan bersedia
WIB Injeksi ranitidine 50 mg,
diinjeksi obat
Injeksi ketorolac 30 mg,
Injeksi ondansentron 4 mg DO:

Pasien tampak kooperatif

Jumat, 4 November 1,2 - Mengidentifikasi kembali DS : Pasien mengatakan Fitri

2022 Pukul 08.25 lokasi, karakerisik, durasi, setelah diberikan injeksi obat
WIB frekuensi, kualitas, intensitas nyeri menurun dan dapat
nyeri dan skala nyeri tertidur walaupun hanya
sebentar

P : Nyeri bertambah berat

ketika beraktivitas

Q : Nyeri seperti diremas-

remas

R : Nyeri di perut

S:3

T : Hilang timbul

DO :

- Pasien tampak sedikit

tenang dan meringis
kesakitan berkurang
- Pasien tampak lebih baik
setelah istirahat dan
kantung mata tampak
 membaik

EVALUASI
Hari/Tanggal Dx Evaluasi Paraf

Jumat, 4 1 S : Pasien mengatakan nyerinya sudah berkurang Fitri

November 2022 P : Nyeri bertambah berat ketika beraktivitas
Q : Nyeri seperti diremas-remas
R : Nyeri di perut
S:3
T : Hilang timbul
O : Pasien tampak sedikit tenang dan meringis kesakitan
berkurang
Tanda-tanda vital :
N: 78x/menit
TD: 127/84mmHg
Sp02 : 98%
S: 36,7˚C
A : Masalah keperawatan nyeri akut teratasi
P : Intervensi dilanjutkan rawat jalan dan diberikan obat pulang
- Omeprazole cap 20 mg 2x1
- Ibu profen tab 400 mg 3x1
- Ondansentron tab 4 mg 2x1
- Biolysin tab 1x1
Jumat, 4 2 S : Fitri
November 2022 Pasien mengatakan merasa lebih baik setelah diberikan obat dan
bisa tidur sejenak
O:
- Pasien tampak lebih baik setelah istirahat dan pucat tampak
membaik
A : Masalah keperawatan gangguan pola tidur teratasi
P : Intervensi dihentikan