LAPORAN KASUS

KEPERAWATAN MEDIKAL BEDAH

ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “F” DENGAN DIAGNOSA MEDIS
GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE (GERD) DI POLI PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATRAM

OLEH :
TEGUH GAMA ZARKASYI
020.02.1135

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

SEKOLAH TINGGI ILMU KESEHATAN (STIKES) MATARAM
2021
 LAPORAN KASUS
ASUHAN KEPERAWATAN PADA NY “F” DENGAN DIAGNOSA MEDIS
GASTROESOPHAGEAL REFLUX DISEASE (GERD) DI POLI PENYAKIT DALAM
RUMAH SAKIT UNIVERSITAS MATRAM

Nama mahasiswa : Teguh Gama Zarkasyi

Tempat praktek : Rumah Sakit Universitas Mataram
Tanggal : 1 Maret 2021

A. Masalah Utama : Gastritis

B. Asuhan keperawatan
1. Pengkajian (singkat dan fokus)
a) Identifikasi klien
- Nama : Ny. F
- Agama : Islam
- Umur : 35 thn
- Pendidikan : SMA
- Pekerjaan : Wiraswasta
- Golongan darah : A
- Jenis kelamin : Perempuan
- Alamat : Karang Baru
- No. RM : 027658
- Tgl masuk : 01- 03- 2021
- Tgl pengkajian : 01- 03 - 2021
b) Alasan masuk
Pasien mengatakan nyeri uluh hati sejak 1 minggu yang lalu. Nyeri uluh hati dirasakan
menjalar hingga dada, klien juga mengatakan perutnya terasa melilit dan mual. BAB
terakhir 1 hari yang lalu berwarna kecokelatan, flatus (+), BAK tidak ada keluhan.
o P (Provocatif) : Pasien mengatakan nyeri pada uluh hati
o Q (Quality) : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan seperti ditusuk dan terbakar.
o R (Region) : Pasien mengatakan nyeri terasa pada uluh hati.
o S (Servety) : Pasien mengatakan nyeri yang dirasakan sedang dengan skala 4 dari
skala 0-10 (Smeltzer, S.C bare B.G).
 o T (Time) : Pasien mengatakan nyeri berlangsung ± 10 menit dan nyeri
bertambah hebat apabila pasien terlambat makan.
c) Data bio psiko sosial spiritual
 Vital sign:
o TD :128/ 82 mmhg
o N : 89x/ menit
o RR : 18x/ menit
o S : 36,7oC

 Data biologis :
Pasien tampak tidak segar, tampak meringis sambil memegangi perut bagian atas.

 Data psikologis :
Keadaan psikologis pasien tampak baik, Pasien istirahat/tidur ± 6-7 jam/hari. Selama di
rumah pasien beraktivitas secara normal dan sehari-harinya bekerja sebagai wiraswasta tetapi
sejak 1 minggu yang lalu pasien sering merasa lelah dan lemas saat melakukan aktivitas.

 Data sosial :
Pasien mengatakan hubungannya dengan keluarga serta tetangganya baik, pasien juga
mengatakan jika sore hari sering duduk di luar rumah dan mengobrol dengan tetangganya.

 Data spiritual :
Pasien mengatakan jika dirumah selalu melakukan kegiatan ibadah sholat 5 waktu.
ANALISA DATA
No Data (sign/symton) Etiologi Masalah

1 Ds: Aliran asam lambung ke

- Pasien mengatakan nyeri uluh esofagus Nyeri Akut
hati sejak 1 minggu yang lalu.  Berhubungan dengan
GASTROESOPHAGEAL Agen pencedera
Do:
REFLUX DISEASE fisiologis
- Pasien tampak tidak segar,
(GERD)
tampak meringis sambil 
memegangi perut bagian atas. Asam lambung
mengiritasi sel mukosa
o P : Pasien mengatakan nyeri
esofagus
pada uluh hati 
o Q : Pasien mengatakan nyeri Peradangan
yang dirasakan seperti ditusuk 
Heart burn non cardiac
dan terbakar.

o R : Pasien mengatakan nyeri Nyeri Akut
terasa pada uluh hati.
o S : Pasien mengatakan nyeri
yang dirasakan sedang dengan
skala 4 dari skala 0-10
(Smeltzer, S.C bare B.G).
o T : Pasien mengatakan nyeri
berlangsung ± 10 menit dan
nyeri bertambah hebat apabila
pasien terlambat makan.

- Vital sign:
o TD :128/ 82 mmhg
o N : 89x/ menit
o RR : 18x/ menit
o S : 36,7oC
2. Diagnosa keperawatan (masalah utama saja)
1. Nyeri akut b.d Agen pencedera fisiologis
3. Intervensi
No Hari/tgl/ Tujuan Intervensi Rasional
Dx jam
1 Senin 1 Setelah dilakukan tindakan Observasi : Observasi :
Maret keperawatan selama 2 x 15 menit, - Identifikasi lokasi, karakteristik, durasi, - Menentukan kebutuhan
2021 diharapkan rasa nyeri berkurang, kualitas, intensitas nyeri. manajemen nyeri.
(10.35) dengan kriteria hasil: - Identifikasi faktor yang memperberat
Edukasi :
dan memperingan nyeri.
- Memberikan rasa kontrol dan
- Nyeri yang dirasakan berkurang
Edukasi : kemampuan koping.
atau hilang
- Edukasi terapi nonfarmakologis nyeri. Kolaboratif :
- Membantu untuk mempereda rasa
Kolaboratif :
nyeri.
- Kolaborasi pemberian analgetik
4. Implementasi
No Hari/tgl/jam Implementasi paraf
Dx
1 Senin, Observasi :
1 Maret 2021 1. Mengidentifikasi lokasi, karakteristik, durasi, kualitas, intensitas nyeri.
(10.45) 2. Mengidentifikasi faktor yang memperberat dan memperingan nyeri.

Edukasi :
3. Mengedukasi terapi nonfarmakologis nyeri :
- Relaksasi audio.
- Relaksasi aroma terapi.
- Relaksasi nafas dalam.

Kolaboratif :
4. Berkolaborasi pemberian analgetik

5. Evaluasi
No Hari/ tgl/ jam Evaluasi Paraf
Dx
1 Senin, S:
1 Maret 2021
- Pasien mengatakan akan meminum obat sesuai dengan anjuran dokter
(10.45)
- Pasien mengatakan akan melakukan terapi non farmakologisnya dirumah setelah meminum
obat yang diberikan dokter.
O:
- Pasien mampu menjelaskan kembali terapi nonfarmakologis nyeri yang diberikan perawat
A : Nyeri akut teratasi sebagian
P : Intervensi dilanjutkan secara mandiri