LAPORAN ASUHAN KEPERAWATAN PADA Ny.

R DENGAN COLIC
ABDOMEN

(Disusun Untuk Memenuhi Tugas Praktek Profesi Ners Stase Keperawatan Gawat Darurat)

OLEH :

FAUZIATUN NI’MAH

211030230279

PROGRAM STUDI PROFESI NERS

STIKes WIDYA DHARMA HUSADA

TANGERANG

TAHUN 2021
 LAPORAN RESUME ASUHAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT
DI RUANGAN IGD

A. Pengkajian Data Umum

Tanggal Pengkajian : 05-Oktober-2021
Oleh : Fauziatun Ni’mah
Sumber Data : Rekam medis
Metode Pengumpulan Data : Wawancara dan Observasi
Identitas Pasien
Nama : Ny. R
Umur : 38 Tahun
Status Perkawinan : Menikah
Agama : Islam
Pendidikan :-
No. RM : 120308
Dx. Medis : Colic Abdomen
Penanggung jawab
Nama : Tn. D
Alamat : Jl. Bulak wangi RT 09/03 No 2A kedaung
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Hubungan dengan pasien : Suami

B. Pengkajian Data Dasar

1. Primary
Assesment
(ABCDE)

Airway :
Tidak ada sumbatan jalan napas, tidak ada secret dan jalan napas normal, bunyi
napas veskuler

Breathing :
Pola napas teratur, Frekuensi pernapasan 27x/menit, , tidak ada bunyi napas
tambahan, tidak ada retraksi dinding dada
 Circulation:
Frekuensi nadi 80x/menit, Tekanan darah : 152/93 mmHg, turgor kulit baik, akral
hangat dan tidak ada perdarahan

Disability :
Kesadaran umum composmentis Ny. R dengan GCS 15 yaitu E4 M6 V5

Exposure :
Tidak ada jejas, tidak ada lebam pada tubuh, suhu tubuh klien 36,7°C tidak ada
tanda-tanda hipertermi maupun hipotermi, diberikan obat injeksi ketorolax 4 mg

2. Fokus Assesment
Keadaan Umum
:
Composmetis
Tingkat Kesadaran :
GCS 15 E4 M6 V5

3. Sekunder Assesment
Riwayat Penyakit Dahulu
:
Pasien mengatakan mempunyai riwayat penyakit Magh

Riwayat Penyakit Sekarang :

Pasien datang ke UGD RS Uin Syarif Hidayatullah pada senin tanggal 05 Oktober
2021, pasien mengatakan setelah makan Qetela singkong balado pasien mengeluh
mual muntah 3 kali, nyeri ulu hati
Riwayat Penyakit Keluarga : Tidak ada
Allergies : Tidak ada alergi obat
Medication : Tidak Ada
Pertinent Past History : Pasien mengatakan mepunyai riwayat
Magh Makan terakhir : Qetela singkong balado
Event Lead to Injury : Pasien mengatakan habis memakan snack
Qetela singkong balado
4. Pemeriksaan Fisik
TD: 152/93 mmHg N: 82 x/menit RR: 27x/menit S: 36,7°C GDS: -
- Kepala
Bentuk kepala simetris, tidak teraba benjolan pada kepala, tidak kelainan pada
seluruh bagian kepala
- Leher
Tidak ditemukan adanya benjolan pada leher, tidak ada benjolan pada kelenjar
getah bening dan kelenjar tiroid
- Thoraks
Inspeksi : Bentuk dada normal, pergerakan dada
normal Palpasi: Perkembangan dada kanan dan kiri simetris
Perkusi : Terdengar bunyi sonor di ke 2 paru
Auskultasi : Wheezing (-) Ronkhi (-)
- Abdomen
Inspeksi : Warna kulit merata, tidak terdapat luka maupun
jejas Auskultasi : Bising usus (+) Nyeri Tekan (+)
Palpasi : Terdapat nyeri tekan
Perkusi : Terdengar timpani pada daerah lapang perut

- Genital : Tidak terpasang cateter

- Ekstremitas : Tidak tampak edema pada ekstremitas atas dan bawah, tidak
tampak lesi, kekuatan tonus otot (tangan kanan : 5, tangan kiri : 5, kaki kanan :
5, kaki kiri 5)

5. Terapi yang didapat

Pemberian obat injeksi ketorolax 4 mg, lansoprazole 3x1, gitas plus (obat nyeri) 2x1

6. Data Penunjang : -
 ANALISA DATA

No Tgl/jam Data Penunjang Masalah Etiologi

1 05/10/21 DS:
Jam 21:30 - Klien mengatakan nyeri ulu
wib hati
pengkajian nyeri :
P : ulu hati
Q : seperti ditusuk-tusuk
R : bagian abdomen atas Nyeri akut Agen pencedera
(D.0077) fisiologis
S : skala 4
T : hilang timbul
DO:

- k/u composmentis
- klien tampak meringis

2 05/10/21 DS:
- klien mengatakan mual
Jam 22:00
muntah sudah 3 kali dalam
wib
sehari

DO:
- klien tampak mual
- klien tampak muntah
Resiko
- pemeriksaan fisik : ketidakseimbangan
TD : 152/93 mmHg elektrolit
(D.0037)
S : 36,7°C
N : 82x/menit
RR : 27x/menit

Prioritas Masalah
1. Nyeri akut b/d agen pencedera fisiologis d/d nyeri ulu hati

2. Resiko ketidakseimbangan elektrolit d/d muntah

 RENCANA KEPERAWATAN
No Diagnosa Keperawatan
1 Nyeri akut b/d agen pencedera Setelah dilakukan tindakan Manajemen nyeri (I.08238)
fisiologis d/d nyeri ulu hati
Tujuan dan Intervensi
Kriteria Hasil
keperawatan 1x24 jam, Observasi
maka klien dengan kriteria - Identifikasi lokasi,
hasil : karakteristik, durasi,
Tingkat nyeri (L.08066) frekuemsia, kualitas,
1. Keluhan intensitad nyeri
nyeri - Identifikasi skala nyeri
menurun - Identifikasi faktor yang
2. Meringis menurun memperberat dan
3. Gelisah menurun memperingan nyeri
4. Kesulitan tidur - Indentifikasi pengaruh
menurun nyeri pada kualitas hidup
- Monitor efek samping
penggunaan analgetik
Terapeutik
- Berikan teknin non
farmakologis untuk
mengurangi rasa
nyeri
- Kontrol lingkungan yang
memperberat nyeri
- Fasilitasi istirahat dan tidur
- Pertimbangkan jenis dan
sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
Edukasi
- Jelaskan penyebab, periode
dan pemicu nyeri
- Jelaskan strategi
meredakan nyeri
 - Anjurkan memonitor nyeri
secara mandiri
- Ajarkan teknik
nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
Kolaborasi
- Kolaborasi pemberian anal
getik, jika perlu

2 Resiko ketidakseimbangan Setelah dilakukan tindakan Pemantauan elektrolit

elektrolit d/d muntah keperawatan 1x24 jam, (I.03122)
maka klien dengan kriteria Observasi
hasil : - Identifikasi kemungkinan
Kesimbangan elektrolit penyebab
(L.03021) ketidakseimbangan
1. Serum natrium elektrolit
meningkat - Monitor kadar elektrolit
2. Serum kalium serum
meningkat - Monitor mual, muntah
3. Serum klorida - Monitor kehilangan cairan,
meningkat jika perlu
Terapeutik
- Atur interval waktu
prmantauan sesuai dengan
kondisi pasien
- Dokumentasikan hasil
pemeriksaan
Edukasi
- Jelaskan tujuan dan
prosedur pemantauan
- Informasikan hasil
pemantauan, jika perlu
 CATATAN PERKEMBANGAN
No/tgl Diagnosa Keperawatan
/jam
1 Nyeri akut b/d agen
05/10/21 pencedera fisiologis d/d
22:30 nyeri ulu hati
wib
Implementasi Evaluasi
1. Mengidentifikasi lokasi, S:
karakteristik, durasi, - Klien mengatakan masih
frekuemsia, kualitas, terasa nyeri di ulu hati
intensitad nyeri
- pengkajian nyeri
2. Mengdentifikasi skala
nyeri : P : ulu hati
3. Mengidentifikasi Q : seperti ditusuk-tusuk
faktor yang
R : bagian abdomen atas
memperberat dan
memperingan nyeri S : skala 4
4. Memonitor efek samping T : hilang timbul
penggunaan analgetik
O:
5. Memberikan teknin non - Klien tampak meringis
farmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri A: Masalah teratasi sebagian
6. Mengkontrol lingkungan
yang memperberat nyeri P: Intervensi diberhentikan,
7. Memfasilitasi istirahat pasien pulang
dan tidur
8. Mempertimbangkan jenis
dan sumber nyeri dalam
pemilihan strategi
meredakan nyeri
9. Menjelaskan penyebab,
periode dan pemicu
nyeri
10. Menjelaskan strategi
meredakan nyeri
11. Menganjurkan
memonitor nyeri secara
mandiri
12. Mengajarkan teknik
 nonfarmakologis untuk
mengurangi rasa nyeri
13. Mengkolaborasi
pemberian analgetik,
jika perlu

2 Resiko ketidakseimbangan 1. Mengidentifikasi S:

05/10/21 elektrolit d/d muntah kemungkinan penyebab - Klien mengatakan mual
23:00 ketidakseimbangan muntah berkurang
wib
elektrolit O:
2. Memonitor kadar - Klien tampak masih
elektrolit serum terlihat lemas
3. Memonitor mual, muntah A : Masalah teratasi sebagian
4. Memonitor kehilangan
cairan, jika perlu P : Intervensi diberhentikan,
5. Mengatur interval waktu pasien pulang
prmantauan sesuai dengan
kondisi pasien
6. Mendokumentasikan hasil
pemeriksaan
7. Menjelaskan tujuan
dan prosedur
pemantauan
8. Menginformasikan hasil
pemantauan, jika perlu