RESUME KEPERAWATAN KEPERAWATAN GAWAT

DARURAT & KRITIS PADA Tn. D DENGAN GASTRITIS

DI RUANG UGD RSUD MADANI PALU

DISUSUN OLEH :

SULFIANI ANWAR

PO7120422003

PRECEPTOR KLINIK PRECEPTOR INSTITUSI

POLITEKNIK KESEHATAN KEMENKES PALU

JURUSAN KEPERAWATAN
PRODI PROFESI NERS
T.A 2022/2023
RESUME KEPERAWATAN KEPERAWATAN GAWAT DARURAT &
KRITIS PADA Tn. D DENGAN GASTRITIS
DI RUANG UGD RSUD MADANI PALU

Nama Mahasiswa : SULFIANI ANWAR

NIM : PO7120422003
Tempat praktik : RUANG UGD RSUD MADANI PALU
Tanggal : KAMIS 13 APRIL 2023

A. IDENTITAS
1. Identitas Klien
Nama : Tn. D L/P
Tempat/tgl lahir : Wambo Upanau, 25 Desember 2001
Pendidikan terakhir : SMP
Agama : Islam
Suku : Kaili
Status perkawinan : kawin
Pekerjaan : Karyawan Swasta
Alamat : Wambo Upanau
Tanggal Masuk RS : Kamis, 13 April 2023
No. Reg : 09.32.91
Tanggal Pengkajian : Kamis, 13 April 2023
Diagnosa medik : Gastritis

2. Identitas Penanggung jawab

Nama : Ny.S
Umur : 50 Thn
Jenis kelamin : Perempuan
Agama : Islam
Suku : Kaili
Hubungan dgn pasien : Orang tua
Alamat : Wambo Panau
B. STATUS KESEHATAN
1. Primary Survey
a. Airway + Cervical Spine Control:
Tidak ada sumbatan jalan napas seperti sputum, darah atau benda
asing lainnya pada hidung dan mulut, klien tidak batuk, lidah tidak
jatuh kebelakang, tidak terpasang alat bantu pernafasan.
b. Breathing + Ventilation :
Tidak terdapat kelainan saat bernapas seperti sesak, retraksi dada,
pernapasan cuping hidung atau pernapasan dada/perut. Suara napas
vesikuler merata di lapang paru, tidak terdapat suara napas
tambahan, irama nafas teratur, pernapasan 20 x/m.
c. Circulation + Kontrol Perdarahan :
Klien tampak pucat, CRT < 2 dtk, TD : 126/106 mmHg, N : 112 x/m, SB :
36,3Oc, akral teraba hangat.
d. Disability ( Kesadaran dan Lateralisasi) :
Tingkat kesadaran GCS 15 Compos Mentis (E4V5M6), fungsi bicara
normal, tampak klien meringis menahan kesakitan, tampak gelisah.
e. Exposure :
Terpasang infus IVFD RL 20 tpm di tangan kiri.
f. Folley Catheter :
Klien tidak terpasang kateter.
g. Gastric Tube :
Klien tidak terpasang NGT.
h. Heart Monitor :
Klien tidak terpasang monitor jantung.

2. Secondary Survey :

a. Pemeriksaan Head To Toe Examination :

Data Fokus :
 1. Abdomen
 Inspeksi :
Warna coklat, tidak ada bekas luka, tidak ada benjolan
 Auskultasi:
Terdengar suara bising usus 12 x/menit
 Perkusi :
Terdengar suara timpati
 Palpasi :
Terdapat nyeri tekan pada perut bawah kanan, skala nyeri 5
b. Pemeriksaaan Tanda Vital :
Nadi : 112 x/m
Pernafasan : 20 x/m
Tekanan Darah : 126/106 mmHg
Suhu : 36,3Oc
c. History SAMPEL :
S (Sign and Symptomps) :

Klien mengatakan nyeri perut disebelah kanan, klien mengatakan nyeri

tembus belakang, nyeri yang dirasakan seperti terbakar, skala nyeri 5,
nyeri dirasakan ±2-4 menit.

A (Allegy) :
Klien mengatakan tidak ada riwayat alergi makanan dan obat.
M (Medication) :
Klien mengatakan tidak mengkonsumsi obat apapun saat ini.
P (Past Histrory) :
Klien mengatakan pernah masuk RS
L (Last Orar Intake) :
Klien mengatakan terakhir makan bubur dan air putih
E (Event Leading)
 Klien mengatakan tinggal di Jl.Wombo Panau

3. Pemeriksaan Rontgen :
a. Servical Lateral : Belum dilakukan pemeriksaan
b. Toraks (AP) : Belum dilakukan pemeriksaan
c. Pelvis (AP) : Belum dilakukan pemeriksaan
d. USG Abdomen : Belum dilakukan pemeriksaan

4. Pemeriksaan Laboratorium :
a. Darah
Tidak dilakukan pemeriksaan

5. Pengobatan

a. IUFD RL 20 tpm
b. Inj. Pantoprazole 40mg/IV
c. Inj ranitidine 1 amp/12j/iv
d. Antasida 3x1
e. Lansoprazole 2x1
 C. ANALISA DATA
Nama Klien : Tn. D
Dx Medis : Gastritis
No Data Etiologi Masalah
1. Data Subjektif :
Gastritis
Klien mengatakan nyeri perut Nyeri Akut
disebelah kanan, klien ↓

mengatakan nyeri tembus Nyeri ulu hati

belakang, nyeri yang dirasakan ↓
seperti terbakar,,, nyeri dirasakan
Terbakar
±2-4 menit.
↓

Data Objektif : Nyeri akut

- Nadi :112 x/m
Pernafasan :20x/m
Tekanan Darah :126/106
mmHg
Suhu :36,3 Oc
- Skala nyeri 5
- tampak ekspresi wajah
meringis menahan sakit,
- klien tampak gelisah,
- terdapat nyeri tekan pada
kuadran kanan bawah.
 D. PATHWAY KEPERAWATAN KASUS

Gastritis

Nyeri ulu hati

Terbakar

Nyeri Akut

E. DIAGNOSA KEPERAWATAN
1. Nyeri akut b/d agen cedera fisiologis (D.0077)

Data Subjektif :
Klien mengatakan nyeri perut disebelah kanan, klien mengatakan nyeri tembus
belakang, nyeri yang dirasakan seperti terbakar,,, nyeri dirasakan ±2-4 menit.

Data Objektif :
- Nadi :112 x/m
Pernafasan :20x/m
Tekanan Darah :126/106 mmHg
Suhu :36,3 Oc
- Skala nyeri 5
- tampak ekspresi wajah meringis menahan sakit,
- klien tampak gelisah,
- terdapat nyeri tekan pada kuadran kanan bawah.
F. INTERVENSI KEPERAWATAN
Nama Klien : Tn.D
Dx Medis : Gastritis
N Diagnosa Keperawatan Tujuan dan Kriteria Hasil Intervensi Keperawatan
O
1 Dx 1 : Nyeri akut b.d agen Tujuan : setelah dilakukan Manajemen nyeri I.08238
pencedera fisiologis tindakan keperawatan Observasi :
selama 1 x 8 jam
Data Subjektif :
diharapkan tingkat nyeri 1. Identifikasi lokasi, karakteristik nyeri, durasi,
Klien mengatakan nyeri perut disebelah menurun frekuensi, intensitas nyeri
kanan, klien mengatakan nyeri tembus Kriteria hasil : 2. Identifikasi skala nyeri
belakang, nyeri yang dirasakan seperti Tingkat nyeri ( L.08066) 3. Identifikasi faktor yang
terbakar,,, nyeri dirasakan ±2-4 menit. memperberat dan memperingan nyeri
1) Pasien mengatakan
Data Objektif : nyeri berkurang dari Terapeutik :
skala 5 menjadi 3 4. Berikan terapi non farmakologis untuk mengurangi
- Nadi :112 x/m 2) Pasien menunjukan rasa nyeri (mis: akupuntur, terapi musik,
Pernafasan :20x/m ekspresi wajah tenang hopnosis, bio feedback, tekniki majinasi
Tekanan Darah :126/106 3) Pasien dapat beristirahat terbimbing, kompres hangat/dingin)
mmHg dengan nyaman 5. Kontrol lingkungan yang
Suhu O
:36,3 c memperberat rasa nyeri (mis: suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
- Skala nyeri 5 Edukasi :
- tampak ekspresi wajah meringis 6. Anjurkan memonitor nyeri secara mandiri
menahan sakit, 7. Ajarkan teknik non farmakologis untuk mengurangi
- klien tampak gelisah, nyeri
- terdapat nyeri tekan pada kuadran Kolaborasi :
 kanan bawah 8. Kolaborasi pemberian analgetik, jika perlu
G. IMPLEMENTASI & EVALUASI
Nama Klien : Tn.D
Dx Medis : Gastritis
No Hari/Tanggal Dx Jam Implementasi Evaluasi Prf
Keperawatan
1. Kamis Nyeri Akut 08.00 1. Mengintifikasi lokasi, karakteristik nyeri, Kamis, 13 April 2023, Jam 10:00
13-April-2023 Wita WITA
durasi, frekuensi, intensitas nyeri
S:
Dengan hasil :
- Klien mengatakan masih nyeri
Klien mengatakan masih nyeri perut disebelah perut
kiri, klien mengatakan nyeri hilang timbul dan
- Klien mengatakan nyeri
tembus kebelakang, klien mengatakan nyeri
berkurang
timbul saat ingin bergerak, nyeri yang
O:
dirasakan seperti ditusuk-tusuk, nyeri
- Klien masih tampak tenang
dirasakan ±3-5 menit.
08.05 - Terdapat nyeri tekan pada
2. Mengidentifikasi skala nyeri kuadaran kanan bawah abdomen.
Wita
Dengan hasil : A:
Masalah nyeri akut belum teratasi
Skala nyeri klien 5 P:
3. Mengidentifikasi faktor yang Pertahankan Intervensi
08.10
Wita memperberat dan memperingan nyeri
Dengan hasil :
Klien mengatakan nyeri timbul saat ingin
08.15 bergerak.
Wita 4. Memberikan terapi non farmakologis untuk
 mengurangi rasanyeri (mis: akupuntur, terapi
musik, hopnosis, bio feedback, tekniki
majinasi terbimbing, kompres hangat/dingin)
Dengan hasil :
08.20 Klien diajarkan teknik relaksasi nafas dalam.
Wita 5. Mengontrol lingkungan yang
memperberat rasa nyeri (mis: suhu ruangan,
pencahayaan, kebisingan)
Dengan hasil :
08.25 Klien berada di UGD Madani
Wita 6. Menganjurkan memonitor nyeri secara
mandiri
Dengan hasil ;
Klien diajarkan teknik relaksasi nafas dalam
08.30 jika nyeri muncul
Wita 7. Mengajarkan teknik non farmakologis untuk
mengurangi nyeri
Dengan hasil :
Klien diajarkan teknik relaksasi nafas dalam
dengan cara klien menarik nafas lewat hidung
tahan hitung dalam hati 1, 2 ,3 kemudian
hembuskan secara perlahan-lahan lewat mulut
dilakukan berulang-ulang sampai nyeri
08.35 berkurang.
Wita 8. Mengkolaborasi pemberian analgetik, jika
perlu
Dengan hasil :
Klien di berikan Inj Dexketoprofen 1 amp/IV,