DENGAN KASUS

I. PENGKAJIAN
Hari/Tanggal
Pukul
Nama Mahasiswa

A. IDENTITAS
a. Identitas Pasien

1 Nama Tn A J
2 Usia 24 Tahun
3 Jenis Kelamin Laki-Laki
4 Alamat Hualoy
5 Pekerjaan Pelajar/Mahasiswa
6 Nomor RM 11—35-46
7 Ruangan
8 Diagnosa Medis

b. Identitas Keluarga Penanggung Jawab

1 Nama Ny. A K
2 Usia
3 Hubungan dg keluarga Orang Tua

B. KELUHAN UTAMA : Klien mengeluh nyeri dada, nyeri dirasakan seperti

tertimpa beban berat, dan dirasakan hilang timbul.

C. RIWAYAT KESEHATAN
1. Riwayat Kesehatan Sekarang
Klien mengeluh nyeri dada dan nyeri di ulu hati. Nyeri dada
dirasakan sejak 3 hari yang lalu. nyeri disertai mual dan muntah.
Klien muntah sebanyak 3 kali. Klien tampak lemah. Klien compos
mentis GCS 15 : E4V5M6. Klien mengatakan nyeri muncul bermula
ketika klien bekerja.

2. Riwayat Kesehatan Dahulu

-
3. Riwayat Kesehatan Keluarga
Klien mengatakan dalam keluarganya tidak ada yang mengalami
sakit seperti yang dia alami, keluarganya juga tidak ada riwayat
penyakit
D. PEMERIKSAAN FISIK
1. Keadaan umum saat pengkajian :
2. Tanda – Tanda vital
- TD : 120/80 Mmhg
- N : 64x/menit
- RR : 18x/menit
- S : 360C
- SPO2 : 99%

3. Pemeriksaan Head to Toe

a. Kepala
Bentuk kepala normal tidak terdapat uban, tidak teraba benjolan,
warna rambut hitam dan bersih tidak terdapat ketombe.
b. Mata
Bentuk kedua bola mata simetris kiri dan kanan, tidak ada
kelainan pada mata, tidak ada icterus, konjungtiva tidak anemis.
c. Hidung
Tidak ada mucus, tidak ada polip, tidak ada sinusitis, frekwensi
pernapasan 18x/menit
d. Telinga
Bentuk simetris bagian kiri dan kanan, tidak ada kelainan pada
kedua telinga
e. Mulut
Bentuk bibir simetris bagian atas dan bawah, gigi terdapat fungsi
menelan dan mengunyah sangat baik
f. Leher
Tidak ada pembesaran kelenjar tiroid dan tidak ada kelainan
pada leher
g. Thorax
Bentuk dada simetris kiri dan kanan, frekwensi pernapasan
18x/m tidak ada kelainan pada dada
h. Abdomen
- Inspeksi
- Palpasi
- Perkusi
- Auskultasi
1. Extremitas
- Atas
- Bawah
E. PEMERIKSAAN PENUNJANG
a. Pemeriksaan Laboratorium : (Terlampir)
2. Pemeriksaan EKG: (Terlampir)

F. PROGRAM TERAPI
1. Arven 3x1
2. Amlodipin 10mg 0-1-0
3. Omeprazole 2x1
4. Hepa Q 2x1
5. Allopurinol 100mg 1-0-0
6. Sucralfat syr 3x10cc
7. Antasida 3x1
8. Alprazolam 0,5mg 0-0-1

G. ANALISA DATA

No Data Fokus Problem

1. DS : Nyeri akut
1. Klien mengeluh nyeri area dada dan ulu
hati
2. Nyeri seperti tertimpa beban berat
3. Klien mengatakan skala nyeri 4-6
DO :
1. Klien tampak meringis
2. TTV:
 TD : 120/80 mmHg
 RR : 18 x/menit
 N : 64 x/menit
 S : 360C
 Nyeri :
1. P : nyeri ketika melakukan
aktivitas berat
2. Q : nyeri seperti tertimpa
beban berat
3. R : nyeri pada dada
4. S : skala nyeri 4-6
5. T : nyeri hilang timbul
 3. Pemeriksaan EKG :
6. (Terlampir)
2 DS : Mual
1. Klien mengeluh nyeri ulu hati
2. Klien mengatakan merasa mual
3. Klien mengatakan sudah muntah
sebanyak 3 kali
DO :
1. Klien tampak lemah
2. TTV :
TD : 120/80 mmHg
RR : 18 x/menit
N : 64 x/menit
S : 360C

H. DIAGNOSA KEPERAWATAN
a. Nyeri akut b.d agen cedera biologis
b. Mual b.d distensi lambung
I. RENCANA TINDAKAN KEPERAWATAN

Hari/
NO
Tanggal/ NOC NIC
DX
Jam
1 Senin, 25 Setelah dilakukan tindakan selama 30 menit diharapkan Manajemen Nyeri:
November nyeri dapat terkontrol dengan kriteria hasil : 1. Kaji nyeri secara komprehensif
2019 1. Melaporkan gejala nyeri terkontrol 2. Monitor skala nyeri dan observasi tanda
13.25 2. Melaporkan kenyamanan fisik dan psikologis non verbal dan ketidaknyamanan
WIB 3. Mengenali faktor penyebab nyeri 3. Kontrol faktor lingkungan yang dapat
4. Melaporkan nyeri terkontrol (skala nyeri <4) mempengaruhi nyeri
5. Tidak menunjukkan respon non verbal adanya nyeri 4. Ajarkan teknik non farmakologis : teknik
6. TTV dalam batas normal relaksasi nafas dalam
5. Kolaborasi pemberian terapi dan analgesik
2. Senin, 25 Setelah dilakukan tindakan selama 30 menit diharapkan Pengawasan dan manajemen nutrisi
November mual dapat teratasi dengan kriteria hasil : 1) Kaji penyebab mual muntah
2019 1. Klien melaporkan gejala mual berkurang hingga hilang 2) Monitor asupan makan dan cairan
13:25 2. Klien melaporkan kenyamanan fisik dan psikologis 3) Monitor nutrisi dan hidrasi : konjungtiva
pucat, bibir kering pecah-pecah, turgor
tindakan elastis.
4) Lakukan pemeriksaan laboratorium
5) Kolaborasi pemberian terapi anti emetik,
dan nutrisi
 J. IMPLEMENTASI KEPERAWATAN

Tgl/jam No/dx Implementasi Respon ttd

Senin, 1, 2 Melakukan pengkajian data DS :
25/11/201 umum (Riwayat penyakit, Klien mengeluh nyeri dada dan nyeri di ulu hati. Nyeri dada dirasakan sejak 3
9 identitas, keluhan utama, dan hari yang lalu. nyeri disertai mual dan muntah. Klien muntah sebanyak 3 kali
13.25 WIB gaya hidup)
DO :
Klien tampak meringis
Klien tampak lemah

13.28WIB 1,2 1. mengkaji nyeri secara DS :

komprehensif Klien mengeluh nyeri area dada dan ulu hati.
Nyeri seperti tertimpa beban berat.
Klien mengatakan skala nyeri 4-6.
DO :
Klien tampak meringis
1. P : nyeri ketika melakukan aktivitas berat
2. Q : nyeri seperti tertimpa beban berat
3. R : nyeri pada dada
4. S : skala nyeri
5. T : hilang timbul
13.30 WIB 1,2 1. Mengkaji TTV, dan DS :
adanya sianosis Klien bersedia dilaku-kan pemeriksaan

DO :
-Klien tampak meringis
-TTV :
TD : 120/80 mmHg
RR : 18 x/menit
N : 64 x/menit
S : 360C
13.35 WIB 1 1. Melakukan pemasangan DS:
dan perekaman EKG klien bersedia untuk dilakukan tindakan

DO:
klien terpasang EKG dengan interpretasi :
6. Short PR interval
7. ST segment depression (inferior)
8. Slightly depressed ST segment (anterior)
9. T wave near baseline (lateral)
10. Negative T wave (inferior)
11. Prolonged QT
K. EVALUASI KEPERAWATAN

Tanggal No/dx Evaluasi Paraf

Senin, 1 S: Klien mengatakan nyeri berkurang dan
25/11/2019, terkontrol
13.45 WIB
O:
- Klien tampak lebih nyaman
- tidak tampak reaksi nyeri non verbal
- skala nyeri 3
- TTV :
TD : 111/70 mmHg
RR : 20 x/i
N : 82 x/i
S : 360C

A: Masalah teratasi sebagian

P: intervensi dilanjutkan:
- Anjurkan klien menggunakan
teknik nafas dalam ketika nyeri
muncul
- Kontrol faktor lingkungan yang
dapat mempengaruhi nyeri
- Kolaborasi terapi analgesik bila
perlu
Senin, 2. S: klien mengatakan mual sudah
25/11/2019, berkurang
13.45 WIB O:
-Klien masih tampak lebih relaks
-TTV :
TD : 111/70 mmHg
RR : 20 x/i
N : 82 x/i
S : 360C
- turgor kulit elastis
A: masalah teratasi
P: intervensi dihentikan