RESUME GAWAT DARURAT

PADA KLIEN Tn. S DENGAN VOMITUS & COLIC ABDOMEN

DI IGD RSUD KABUPATEN TEMANGGUNG
A. Pengkajian
1. Identitas Klien
a. Nama : Tn. S
b. Umur : 50 Tahun
c. Jenis Kelamin : Laki-laki
d. Agama : Islam
e. Alamat : Kaloran, Temanggung
f. Pekerjaan : Karyawan Swasta
g. Pendidikan’ : SLTA
h. Suku Bangsa : Jawa / Indonesia
i. NO RM : 00303xxx
j. Tanggal & jam masuk : 03 Maret 2022/13.30

2. Tingkat Triage
Level 3
3. Primary Survey
a. Airway + Cervical Spin Control
1) Tidak terdapat trauma cervikal
2) Jalan napas : Tidak terdapat sumbatan jalan napas, suara napas vesikuler kanan
kiri, tidak ditemukan suara napas tambahan
b. Breathing
1) Pola napas : Spontan dengan frekuensi napas 20x/menit (normal), irama
reguler
2) Pergerakan dinding dada simetris kanan kiri
3) Tidak ditemukan trauma thorak
4) Tidak tampak penggunaan otot bantu pernapasan & pernapasan cuping hidung
5) SPO2= 97 % (normal)
c. Circulation + haemorrhage control
1) Tidak ditemukan perdarahan
2) Nadi radialis & karotis teraba kuat, frekuensi 90x/menit
3) CRT <2 detik
4) Tidak terdapat udema pada tubuh
d. Disability
1) Kesadaran CM , GCS=> E=4, V=5, M=6 total=15
2) Pupil isokor kanan kiri ukuran 2mm
3) Kekuatan Otot 5 5
5 5
4. Secondary Survey
a. Anamnesa
1) Symptom (Gejala)
 a) Keluhan Utama :
Klien mengatakan mual muntah sejak 2 jam yang lalu sudah 3x
b) Riwayat Penyakit Sekarang :
Klien mengatakan muntah-muntah sejak 2 jam SMRS sebanyak 3x, saat ini
terasa mual. Perut bagian kiri atas terasa nyeri ketika bergerak dan
tersenggol, nyeri yang dirasakan skala 5 (sedang) seperti tertekan, nyeri
hilang timbul. Nyeri menetap tidak menjalar.
2) Riwayat Alergi
Klien mengatakan dirinya tidak memiliki riwayat alergi
3) Riwayat Pengobatan
Klien mengatakan dirinya belum melakukan periksa kemana mana
4) Riwayat Penyakit Dahulu
Klien mengatakan tidak memiliki riwayat penyakit magh
b. Pemeriksaan Fisik
a) KU = klien terlihat lemas dan gelisah menahan nyeri sedang
b) Kesadaran = CM , GCS=> E=4, V=5, M=6 total=15 (penuh)
c) TTV => TD = 130/90 mmHg, N=90x/menit, RR=20x/menit, SPO 2=97%,
S=36,2oC
d) Kepala : tidak ada cedera kepala
1) Bentuk : mesosefal
2) Rambut: hitam, lurus, bersih, pertumbuhan rambut merata
3) Mata : simetris kanan kiri, tidak terdapat ikterus, isokor, konjungtiva
tidak anemis
4) Hidung : tidak terdapat sumbatan jalan napas, tidak terdapat pernapan
cuping hidung
5) Mulut : mukosa bibir lembab, gigi sedikit kuning terdapat karies tidak
terdapat stomatitis, lidah bersih.
6) Telinga: simetris kanan kiri, tidak terdapat serumen
7) Leher : tidak tampak bendungan vena jugularis, tidak ada pembsaran
tiroid
e) Intagumen : berwarna sawo matang, lembab, tidak ditemukan pteki dan lesi
f) Dada
1) Paru
I : Tidak terdapat retraksi dinding dada dan penggunaaan otot bantu
napas
P : Vokal fremitus teraba sama kanan kiri
P : Sonor
A : Suara napas vesikuler kanan kiri, tidak ditemukan suara napas
tambahan wheezing / rhonki
2) Jantung :
I : Ictus cordis tidak tampak pada ICS 5
P : Ictus cordis teraba pada ICS 5
P : Pekak
 A : S1 dan S2 reguler, tidak ditemukan suara murmur
g) Abdomen
I : datar, tidak terdapat luka bekas operasi, tidak terdapat benjolan
A : bising usus 8 x/menit
P : tymphani
P : Nyeri tekan pada perut bagian regio 2 dan 3
h) Ekstermitas
1) Atas : CRT <2 detik, tidak terdapat oedema, tidak terdapat lesi, akaral
teraba hangat
2) Bawah : Tidak terdapat oedema, tidak terdapat lesi
i) Genetalia
1) Alat reproduksi : tidak terdapat kelainan
2) Anus : tidak terdapat haemoroid

5. Pemeriksaan Penunjang
a. Laboratorium
6. Program Terapi

No Terapi Jenis Rute Pemberian Manfaat

1 Asering Isotonik Intra Vena Menambah cairan
2 Antrain Analgesik Intra Vena Mengurangi nyeri
3 Ranitidine Histamin Intra Vena Mengurangi jumlah
Antagonis H2 asam lambung
4 Ondacentron Anti Intra Vena Mengurangi perasaan
Emitikum mual

B. Analisa Data

Tgl/Jam No Data Etologi Problem

DK
3 Mar 22 1 Ds : Klien mengatakan Iritasi Nausea
14.00 muntah-muntah sejak 2 jam lambung
WIB SMRS sebanyak 3x, saat ini
terasa mual. Klien
mengatakan memiliki sakit
magh
Do :
KU = klien terlihat lemas
dan gelisah menahan nyeri
sedang

3 Mar 22 2 Ds : Klien mengatakan Disfungsi Risiko

14.00 muntah-muntah sejak 2 jam intestinal ketidakseimbangan
WIB SMRS sebanyak 3x, saat ini (muntah) cairan
 terasa mual. Klien
merasakan seperti ini setelah
membeli makanan di luar
rumah
Do :
 KU = klien terlihat lemas
dan gelisah menahan
nyeri sedang
 Kesadaran = CM ,
GCS=15

 TTV
TD = 130/90 mmHg,
N=90x/menit,
RR=20x/menit, S=36,2oC
 CRT < 2 detik
3 Mar 22 3 Ds : Klien mengatakan perut Agen Cedera Nyeri Akut
14.00 bagian kiri atas terasa nyeri Biologis
WIB ketika bergerak dan
tersenggol, nyeri yang
dirasakan skala 5 (sedang)
seperti tertekan, nyeri hilang
timbul.

P : klien lemas geisah, nyeri

berkurang saat dalam posisi
tidur
Q : nyeri seperti tertekan
terasa nyeri ketika bergerak
dan tersenggol
R : nyeri yang ditrasakan di
perut bagian kiri atas
S : 5 (sedang)
T : nyeri yang dirasakan
hilang timbul
Do :
 KU = klien terlihat lemas
dan gelisah menahan
nyeri sedang
 Kesadaran = CM ,
GCS=15
 TTV
TD = 130/90 mmHg,
 N=90x/menit,
RR=20x/menit, S=36,2oC

C. Diagnosa Keperawatan
1. Nausea berhubungan dengan iritasi lambung ditandai dengan mengeluh mual dan
merasa ingin muntah (SDKI, D.0076)
2. Risiko ketidakseimbangan cairan ditandai dengan disfungsi intestinal (muntah) (SDKI,
D. 0036)
3. Nyeri akut berhubungan dengan agen cedera biologis (kelelahan) ditandai dengan
keluhan nyeri, meringis dan gelisah (SDKI D.0077)
D. Rencana Keperawatan

Tgl/Jam Diagnosa Tujuan Kriteria Intervensi Rasional

Keperawatan Hasil
3 Mar Nausea Setelah dilakukan 1. Kolaborasi 1. Mengurangi
2022 berhubungan tindakan pemberian obat rasa mual dan
14.00 dengan iritasi keperawatan antiemitikum keinginan
WIB selama 1x2 jam muntah
lambung
diharapkan masah 2. Identifikasi 2. Mengetahui
ditandai dengan nausea dapat penyebab faktor pemicu
mengeluh mual teratasi dengan muntah muntah
dan merasa kriteria hasil : 3. Monitor 3. Mencegah
ingin muntah Perasaan ingin keseimbangan dehidrasi
(SDKI, D.0076) muntah menurun cairan
(SLKI, Tingkat 4. Atur posisi 4. Mencegah
Nauseaa) cegah aspirasi terjadinya
5. Ajarkan dan aspirasi cairan
anjurkan teknik 5. Mengurangi
nonfarmakologis rasa mual dan
mengelola keinginan
muntah muntah
(relaksasi nafas
dalam)
6. Anjurkan 6. Membantu
perbanyak mengurangi
istirahat pemicu
(SIKI perasaan
Manajemen muntah
muntah, I.03118)
3 Mar Risiko Setelah dilakukan 1. Kolaborasi 1. Mencegah
2022 ketidakseimbang tindakan pemberian cairan terjadinya
14.00 an cairan keperawatan intra vena dehidrasi
WIB selama 1x2 jam 2. Monitor status 2. Mengetahui
ditandai dengan
diharapkan risiko hidrasi status
disfungsi ketidakseimbangan hidrasi
intestinal cairan dapat
(muntah) teratasi dengan 3. Anjurkan untuk 3. Mencegah
kriteria hasil : perbanyak terjadinya
 (SDKI, D. 0036) 1. Dehidrasi tidak minum dehidrasi
terjadi 4. Catat intake dan 4. Mengetahui
2. Membran output intake dan
mukosa lembab (SIKI, output
3. Turgor kulit Manajemen cairan
kembali <3 Cairan, I.03098)
detik
(SLKI
Keseimbangan
Cairan,
L.05020)
3 Mar Nyeri Akut Setelah dilakukan 1. Identifikasi 1. Mengetahui
2022 berhubungan tindakan lokasi, nyeri secara
14.00 dengan agen keperawatan karakteristik, aktual
WIB cedera biologis selama 1x2 jam durasi,
(kelelahan) diharapkan masah frekuensi,
ditandai dengan nyeri akut dapat kualitas, skala,
mengeluh nyeri teratasi dengan intensitas nyeri
meringis, kriteria hasil :
gelisah (SDKI 1. Keluhan nyeri 2. Identifikasi
respon nyeri non 2. Memperoleh
D.0077) menurun dari
verbal data objektif
skala 5 (sedang)
ke 3 (ringan)
2. Melaporkan
nyeri terkontrol 3. Ajarkan &
3. Menambah
3. Kemampuan Berikan teknik
pengetahuan
menggunakan non farkologis
strategi
teknik (relakasi
mengatasi
nonfarmakologis distraksi)
nyeri
(relaksasi nafas
dalam, distraksi) 4. Anjurkan 4. Agar klien
(SLKI. Kontrol mengulangi
terbiasa
Nyeri L.08063) relaksasi
mengatasi
distraksi ketika
nyeri
measa nyeri
5. Jelaskan 5. Menambah
penyebab, pengetahuan
periode, dan terkait nyeri
pemicu nyeri
6. Kolaborasi 6. Membantu
pemberian mempercepat
analgesik penurunan
(SIKI Manajemen nyeri.
Nyeri I. 08238)

E. Catatan Keperawatan

Tgl/Jam No Implentasi Respon

Dk
3 Mar 1 1. Berkolaborasi Ds : Klien mengatakan dirinya bersedia diberikan
2022 pemberian obat terapi obat untuk mengatasi rasa ingin muntahnya,
14.00 antiemitikum setelah 1 jam diberikan obat anti mual sudah tidak
WIB (ondacentron 1 amp) merasa ingin muntah
Do : Klien kooperatif

2. Mengidentifikasi
penyebab muntah
14.05 Ds : Klien mengatakan jika dirinya memiliki riwayat
WIB magh, akhir-akhir ini makan tidak teratur. Setelah
diberikan obat saat ini sudah tidak merasakan ingin
muntah.
Do : -
3. Memonitor
keseimbangan cairan Ds : Kliem mengatakan ketika dirumah dirinya
14.10 mencoba ingin makan dan minum selalu tidak bisa
WIB pasti langsung muntah
Do : Membran mukosa lembab, turgor kulit kembali
4. Mengatur posisi cegah dalam 1 detik, klien terlihat lemas
aspirasi (semifowler)
14.20
WIB Ds : Klien bersedia untuk dibantu membuat posisi
nya saat ini nyaman, yaitu dengan menaikan bagian
kepala
5. Mengajarkan dan Do : Klien tampak merasa nyaman dengan posisi
Menganjurkan teknik semi fowler
14.20 nonfarmakologis
WIB Ds : Klien bersedia untuk diajarkan melakukan
mengelola muntah
relaksasi nafas dalam, seteleh diajarkan saat ini
(relaksasi nafas dalam)
dirinya sudah bisa dan akan mengulanginya ketika
muncul perasaan ingin muntah.
6. Menganjurkan Do : Klien tampak melakukan relaksasi nafas dalam
perbanyak istirahat
14.45 Ds : Klien mengatakan dirinya akan banyak
WIB beristirahat sampai dirinya tidak lemas dan benar-
benar vit untuk beraktivitas
Do : klien tampak lemas
3 Mar 2 1. Berkolaborasi Ds : Klien mengatakan dirinya bersedia diberikan
2022 pemberian cairan intra terapi infus untuk memenuhi kebutuhan cairannya
14.00 vena (rehidrasi asering Do : Klien tampak kooperatif tidak menunjukkan
WIB 500 cc) reaksi penolakan

14.10 2. Memonitor status Ds : Klien mengatakan dirinya lemas karena sudah

WIB muntah 3 kali sejak 2 jam yang lalu SMRS
hidrasi
Do : Membran mukosa lembab, turgor kulit kembali
dalam 1 detik. TD = 130/90 mmHg, N=90x/menit,
RR=20x/menit, S=36,2oC
14.30 3. Menganjurkan untuk
Ds : Klien bersedia untuk mencoba minum kembali
WIB perbanyak minum
setelah merasa sudah tidak ingin muntah setelah
diberikan obat
Do : Klien tampak mencoba minum perlahan
4. Mencatat intake dan
14.50 output Ds : Klien mengatakan sudah dapat minum ½ botol
WIB air mineral (300 cc). Sudah tidak ingin muntah.
Do : Air minum terlihat sisa ½ botol
3 1. Berkolaborasi Ds : Klien bersedia menerima obat terapi untuk
3 Mar pemberian injeksi mengurangi rasa nyerinya. Setelah 1 jam mendapat
2022 antrain 1 ampul extra obat rasa nyeri tekan yang dirasakan pada perut
14.00 dan ranitidine 1 ampul bagian kiri atas berkurang menjadi skala 4 (sedang)
WIB extra Do: Klien kooperatif, tidak terdapak reaksi
penolakan dan alergi

14.05 2. Melakukan Identifikasi DS : Klien mengatakan nyeri tekan pada perut atas
WIB lokasi, karakteristik, kiri.
durasi, frekuensi, P : klien lemas geisah, nyeri berkurang saat dalam
kualitas, skala, posisi tidur
intensitas nyeri Q : nyeri seperti tertekan terasa nyeri ketika
bergerak dan tersenggol
R : nyeri yang ditrasakan di perut bagian kiri atas
S : 5 (sedang)
T : nyeri yang dirasakan hilang timbul
Do :
 KU = klien terlihat lemas dan gelisah menahan
nyeri sedang
 Kesadaran = CM , GCS=15
 TTV
TD = 130/90 mmHg, N=90x/menit, RR=20x/menit,
S=36,2oC

14.07
3. Melakukan identifikasi
WIB
respon nyeri non verbal DS :-
DO : Klien terlihat lemas dan gelisah menahan nyeri
tekan pada perut bagian kiri atas (regio 2&3),
14.20 bersikap protektif melindungi nyeri
4. Mengajarkan &
WIB memberikan teknik non
DS : Klienmengatakan bersedia melakukan relaksasi
farkologis (relakasi
distraksi, setelah melakukan merasa nyeri sedikit
distraksi)
berkurang
Do : Klien kooperatif saat melakukan relaksasi
ditraksi dan terlihat rileks
14.25 5. Menganjurkan klien
WIB mengulangi relaksasi
distraksi ketika merasa DS : Klien mengatakan akan menggunakan teknik
nyeri relaksasi distraksi yang telah diajarkan dalam
mengatasi masalah nyeri
Do : Klien terlihat melakukan relaksasi nafas dalam
 secara mandiri
14.45 6. Menjelaskan penyebab,
WIB periode, dan pemicu
nyeri Ds : Klien mengatakan nyeri pada bagian kiri atas
disebabkan oleh asam lambung yang naik, karenn
dirinya memiliki riwayat magh
Do : Klien sudah mulai dapat mengontrol nyerinya

F. Catatan Perkembangan
Tgl/ Jam No Evaluasi Paraf
Dk
3 Maret 1 S : Klien mengatakan jika dirinya memiliki riwayat magh,
2022 akhir-akhir ini makan tidak teratur. Setelah diberikan obat
15.00 WIB saat ini sudah tidak merasakan ingin muntah.
O : Membran mukosa lembab, turgor kulit kembali dalam 1
detik, klien terlihat lemas
A : Masalah nausea teratasi sebagian
P : Pertahankan intervensi 1,3,4,5,6
3 Maret 2 S : Klien mengatakan dirinya lemas karena sudah muntah 3
2022 kali sejak 2 jam yang lalu SMRS. Klien bersedia untuk
15.00 WIB mencoba minum kembali setelah merasa sudah tidak ingin
muntah setelah diberikan obat. Klien mengatakan sudah
dapat minum ½ botol air mineral (300 cc).
O : Membran mukosa lembab, turgor kulit kembali dalam 1
detik. TD = 130/90 mmHg, N=90x/menit, RR=20x/menit,
S=36,2oC
A : Masalah risiko ketidakseimbangan cairan teratasi
sebagian
P : Pertahankan intervensi 1,2,3,4

3 Maret 3 S : Klien mengatakan nyeri tekan pada perut atas kiri.

2022 P : klien lemas geisah, nyeri berkurang saat dalam posisi
15.00 WIB tidur
Q : nyeri seperti tertekan terasa nyeri ketika bergerak dan
tersenggol
R : nyeri yang ditrasakan di perut bagian kiri atas
S : 5 (sedang)
T : nyeri yang dirasakan hilang timbul
Setelah melakukan relaksasi distraksi dan setelah 1 jam
mendapat obat injeksi antrain dan ranitidine rasa nyeri tekan
yang dirasakan pada perut bagian kiri atas berkurang menjadi
skala 4 (sedang)
O:
 Klien sudah mulai dapat mengontrol nyerinya
 Klien terlihat lemas dan gelisah menahan nyeri tekan pada
perut bagian kiri atas (regio 2&3), bersikap protektif
 melindungi nyeri
A : MK Nyeri akut teratasi sebagian
P : Lanjutkan Intervensi 1,2,4,6