RESUME

PADA TN. M DENGAN DIAGNOSA GASTRITIS

DI RUANG IGD RSUD SUNDARI

1. Identitas Pasien
Nama : Tn. S
No.RM : 62 37 04
Umur : 32 Tahun
Jenis Kelamin : Laki-laki
Agama : Islam
Pekerjaan : Swasta
Alamat : Medan sunggal
Tanggal Masuk : 24 Agustus 2022
Tanggal pengkajian : 24 Agustus 2022
Diagnosa Medis : Kolik Abdomen e.c Gastritis

2. Pengkajian Primer
Pengkajian Primer
Airway : Stridor (-), Snoring (-), Gargling (-), Batuk (-). Jalan nafas tidak
ada sumbatan.
Breathing : Frekuensi 20 x/menit. Menggunakan pernapasan dada.
Circulation : Nadi 102 kali Per menit, TD 120/80 mmHg. Suhu 36.2 °C
Disability : GCS 15. Kesadaran Compos mentis

3. Pengkajian Sekunder
Riwayat Kesehatan
Keluhan Utama : Nyeri Abdomen
Riwayat Penyakit sekarang :
Pasien mengatakan merasa nyeri pada abdomen sebelah kiri sejak 2 hari yang
lalu. . Mual muntah (+), muntah lebih dari 3 kali sehari. Makanan hanya bisa
masuk sedikit ± 1 piring per hari. Minum ± 1 liter per hari.
Saat Pengkajian pasien tampak meringis kesakitan. Skala Nyeri 4 – 5 (Sedang
P : Nyeri terjadi tanpa sebab yang jelas
Q : Nyeri terasa seperti tertusuk-tusuk
R : Nyeri terasa di abdomen kiri bawah
S : Skala nyeri 4 – 5 (Sedang)
T : Nyeri dirasakan sewaktu-waktu dengan durasi yang tidak menentu (5 – 10
menit

1
 Pemeriksaan Fisik :
K/u : Lemah
Kepala : Mesochepal, tidak ada massa, kontur keras, tidak ada peradangan
Mata : Pupil isokor, Konjungtiva ananemis, sclera anikterik. Telinga, Simetris,
tidak ada lesi/ luka, lubang telinga bersih. Palpasi daun telinga tidak
ada massa, tidak ada nyeri tekan.

Hidung : Simetris, tidak ada luka, tidak ada pembengkakan,

tidak ada nyeri tekan, tidak ada tanda-tanda infeksi.

Mulut : Simetris, tidak ada siasonis, membran mukosa lembab

Leher : Simetris, tidak ada benjolan.
Dada : Suara nafas vesikuler, Ronche (-), Wheezing (-)
Abdomen :
Inspeksi : Abdomen terlihat normal.
Palpasi : Nyeri tekan abdomen (+) pada sebelah kiri abdomen
Perkusi : Timpani
Auskultasi : Bising usus (+) 10 Kali permenit.
Ekstremitas :
Rentang gerak penuh dengan melawan gaya gravitasi, tidak ada benjolan, tidak
ada massa, warna kulit normal..Turgor kulit normal
Kekuatan Otot 5 5
5 5

4. Pemeriksaan Penunjang :
-
5. Data Pengobatan Ranitidin Inj
Ketorolac Inj
Ranitidin Syr

Analisa Data
NO DATA ETIOLOGI DIAGNOSA
KEPERAWATAN
1 DS : Menurunnya barrier Nyeri b.d Mukosa
- Pasien mengatakan lambung terhadap lambung
Pasien mengatakan asam dan pepsin teriritasi
merasa nyeri pada
abdomen sebelah kiri
sejak 2 hari yang lalu. Menghancurkan
- Pasien mengatakan lapisan mukosa
pada saat BAK terasa lambung
Nyeri. Mual muntah (+ ).

DO : Menyebabkan difusi
- pasien tampak meringis kembali asam
kesakitan. lambung dan pepsin
- Skala Nyeri 4 – 5
inflamasi
(Sedang)
- TTV
TD : 120/80 mmHg

2
 N : 102 x/menit Nyeri epigastrium

P : 20 x/menit
S : 6.2 °C
Nyeri

2 DS : Menurunnya barrier Resiko

- Pasien mengatakan lambung terhadap ketidakseimbangan
Mual muntah (+), asam dan pepsin cairan kurang dari
muntah lebih dari 3 kali kebutuhan tubuh b.d
sehari. Menghancurkan Mual muntah
- Pasien mengatakan lapisan mukosa
Makanan hanya bisa lambung
masuk sedikit ± 1 piring
per hari. Minum ± 1 liter Erosi Mukosa
per hari. lambung
DO : Menurunnya tonus
K/u Lemah
dan perristaltik usus
TTV
TD : 120/80 mmHg
N : 102 x/menit Refluk isi duodenum
P : 20 x/menit ke lambung
S : 6.2 °C
Dorongan Ekspulsi isi
lambung ke mulut

Mual, Muntah

Implementasi
n Diagnosa Implementasi Evaluasi
o
1 Nyeri b.d 1. Memonitor TTV S:
. Mukosa 2. Melakukan pengkajian nyeri Pasien mengatakan
lambung secara komprehensif termasuk nyeri nya sudah
teriritasi lokasi, karakteristik, durasi, berkurang.
frekuensi nyeri. O:
3. Mengkaji tipe dan sumber nyeri Pasien tampak lebih
untuk menentukan intervensi tenang.
4. Mengatur posisi pasien supaya TD : 120/80 mmHg
lebih nyaman (kepala lebih N : 90 x/menit
tinggi) P : 20 x/menit
5. Menggunakan teknik komunikasi S : 36 °C
terapeutik untuk mengetahui A:
pengalaman nyeri pasien Masalah teratasi
6. Mengontrol lingkungan yang P:
dapat mempengaruhi nyeri Intervensi dihentikan
seperti suhu ruangan, Pasien dibolehkan
pencahayaan, dan kebisingan. pulang.

2 Resiko 1. Mengkaji Frekuensi S:

ketidaks muntah Pasien
eimbang 2. Mngkaji penyebab muntah mengatakan tidak
an 3. Memantau status nutrisi merasakan mual
cairan pasien pasien lagi. Dan belum
kurang 4. Mngatur posisi nyaman muntah sudah ±
dari kepada pasien (Semi dari 1 jam yang
kebutuh fowler) lalu.
an tubuh 5. Menganjurkan kepada O:
b.d Mual keluarga pasien untuk Pasien tampak
muntah memberikan makanan lebih tenang.

3
 sedikit tapi sering dan TD : 120/80
dalam keadaan hangat. mmHg
(Makanan encer) N : 90 x/menit
6. Mengajarkan kepada P : 20 x/menit
pasien teknik napas dalam S : 36 °C
untuk menekan refleks A:
muntah Masalah teratasi
P:
Intervensi
dihentikan
Pasien
dibolehkan pulang